Congenitale kyfose

Kyphosis - kromming van de wervelkolom in het sagittale vlak waarbij de convexiteit naar achteren wijst.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Wat veroorzaakt congenitale kyfose?

Volgens de classificatie van R. Winter et al. Congenitale kyfose is verdeeld in drie hoofdgroepen:

• kyphose op de grond van anomalieën van de formatie;
• kyphose op basis van segmentatieafwijkingen;
• kyfose op basis van gemengde anomalieën.

McMaster et al. Introduceerde daarin een groep niet-classificeerbare vervormingen. Dubousset selecteerde in een aparte groep speciale kyfotische vervormingen, die hij een rotationele dislocatie van de wervelkolom noemde.

Kyfose op basis van vertebrale anomalieën is het meest voorkomende type aangeboren kyfose, variërend van 61 tot 76%. Deze vervormingen zijn gebaseerd op de volgende typen anomalieën; voorste en antero-laterale sphenoïde wervels, posterieure halfwervels, posterolateraal kwadrant van het wervellichaam, een vlinderwervel en agenesis van het wervellichaam.

Kyphosis op basis van segmentatieafwijkingen. Anomalieën van segmentatie in frequentie staan op de tweede plaats na anomalieën van de formatie en bedragen 11-21%. Patiënten met deze misvormingen kunnen worden onderverdeeld in twee subgroepen, afhankelijk van de symmetrie van het laesie-anterieure of anterolaterale niet-gesegmenteerde blok. De lengte van het blok kan variëren van twee tot acht of negen wervellichamen. Het kan op elk niveau worden gelokaliseerd, maar vaker in de thoracolumbale en lumbale wervelkolom.

Als het segmentatiedefect zich vooraan bevindt, wordt een "schone" kyfose gevormd, indien asymmetrisch - kyphoscoliosis. De progressie van deformatie is variabel en hangt af van de symmetrie van het blok en de veiligheid van de achterste delen.

Kyfose op basis van gemengde anomalieën is het resultaat van het gelijktijdige bestaan van een niet-gesegmenteerd wervellichaam met verminderde vorming op één of twee aangrenzende niveaus, en meestal in de plaats daarvan gelegen. De frequentie van dergelijke kyfose varieert van 12 tot 15%.

Kyphose op basis van niet-classificeerbare afwijkingen kan worden gevonden in elk deel van de wervelkolom. De zuiverheid is 5-7%.

Rotatie van de wervelkolom. Elke anomalie kan de basis zijn voor vervorming. Het belangrijkste kenmerk - kyfose is gelegen tussen twee congenital lordoskolioticheskimi multidirectionele bogen. Ontmoet op elk niveau, maar vaker in de bovenste thoracale en thoracolumbale delen. De kyfose heeft de vorm van een eiland, meestal grof, de ontwikkeling gaat gepaard met de ineenstorting van de wervelkolom. Het ruggenmerg is vervormd volgens de vervorming van het wervelkanaal, dat wil zeggen, het is in een korte lengte verwrongen en scherp.

Symptomen van kyfose

Kifotische vervorming (kyfose) kan een top op bijna elk niveau hebben, vlak of puntig zijn, vaak (tot 70% van de gevallen) heeft een scoliotische component. Congenitale kyfose is bijna altijd rigide en de meeste gevallen gaan gepaard met neurologische symptomen van verschillende ernst. Heel vaak (tot 13% van de gevallen) worden gecombineerd met een verscheidenheid aan aangeboren afwijkingen buiten de gelokaliseerde lokalisatie.

Klinische en röntgenklassificatie van kyfose

De classificatie is gebaseerd op literatuurgegevens.

Het type anomalie op de bodem waarvan de vervorming paste

• Posterior (posterolaterale) tics (halve wervels).
• De afwezigheid van het wervellichaam is asoma.
• Mikrospondiliya.
• Concentratie van wervellichamen is gedeeltelijk of volledig.
• Meerdere anomalie.
• Gemengde anomalieën.

Type vervorming.

• Kifoz,
• Kyphoscoliosis.

Lokalisatie van de vervormingspiek.

• Cervicothoracale.
• Bovenste borst.
• De middelste borst.
• Lagere borst.
• De thoracolumbale lob.
• Lumbale.

De grootte van de kyfotische vervorming.

• Tot 20 ° - I graden.
• Tot 55 ° - II graden.
• Tot 90 ° - de derde graad.
• Meer dan 90 ° - IV graad.

Typ progressieve vervorming.

• Langzaam vordert (tot 7 ° en in het jaar).
• Snel progressief (meer dan 7 ° per jaar).

Leeftijd van primaire detectie van vervorming.

• Infant Kyphosis.
• Kyphosis van jonge kinderen.
• Kyfose bij adolescenten en jonge mannen.
• Kyphosis van volwassenen.

De aanwezigheid van de inhoud van het wervelkanaal in het proces.

• Kyfose met neurologisch tekort.
• Kyfose zonder neurologisch tekort.

Bijbehorende abnormaliteiten van het wervelkanaal.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Dermoid cysten.
• Neuro-enricrische cysten.
• dermale sinussen.
• Vezelige vernauwingen.
• Abnormale spinale wortels.

Gelijktijdige afwijkingen van extrinsieke lokalisatie.

• Anomalieën van het cardiopulmonale systeem.
• Anomalieën van de thoracale en buikwand.
• Anomalieën van het urinestelsel.
• Anomalieën van de extremiteiten.

Secundaire degeneratieve veranderingen in de wervelkolom.

1. Geen.
2. Aanwezig in de vorm:
   • degeneratieve ziekte;
   • spondilёza;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

Diagnose van kyfose

Radiografisch beeld van congenitale kyfose is heel karakteristiek en er zijn geen speciale problemen bij de diagnose.

Het profiel van de spondylogrammen wordt bepaald met behulp van de Cobb-methode, de grootte van de kyfotische vervorming.

Diagnose van kyfose is niet alleen in het uitvoeren van de spondylografie van de enquête. MRI en CT kunnen hier handig zijn. Om de functies van tussenwervelschijven in de parasagittale delen van de wervelkolom te bepalen, wordt functionele spondylografie gebruikt - in de laterale projectie, in de positie van de maximaal mogelijke buiging en rekbaarheid van de wervelkolom van de patiënt. In alle gevallen van congenitale misvorming van de wervelkolom, studie van de inhoud van het wervelkanaal - contraststudie, MPT, KT. Neurologisch onderzoek is verplicht.

[9], [10], [11]

Behandeling van kyfose

Conservatieve behandeling van kyfose wordt ondubbelzinnig erkend als ineffectief, omdat het in het beste geval de progressie van de misvorming slechts enigszins kan vertragen.

Moderne chirurgische behandeling van congenitale kyfose is gebaseerd op de collectieve ervaring van toonaangevende wereldklinieken.

Congenitale kyfose type I (op basis van formatieanomalieën)

[12],

Behandeling van vroege misvormingen

Gewoonlijk worden patiënten jonger dan 5 jaar met kyphose van minder dan 75 ° effectief behandeld met alleen een posterieure spinale fusie. De methode is gebaseerd op het principe van behoud van het groeipotentieel van wervellichamen tijdens de "arrestatie" van hun rugdelen. De zone van de posterieure spinale fusie moet groter zijn dan de abnormale zone door een normaal segment craniaal en caudaal. Dit is nodig voor de vorming van lordose boven en onder de kyphosezone, ter compensatie van eventuele resterende kyfose.

Als er geen kyfose is, maar kyfoscoliose, is de behandeling vergelijkbaar. Zelfs met een goed achterliggend blok kan de groei van de apicale wervels lateraal en horizontaal doorgaan. Dit is het fenomeen van de krukas, beschreven door Dubousset. De ontwikkeling van deze complicatie betekent progressie van deformatie. In dit geval zijn er dringende indicaties voor anteroposterieure epifyse aan de convexe zijde van de vervorming.

Een ander probleem is de leeftijd van de patiënt. Gezien de aard van congenitale kyfose is het zinloos om de patiënt in de dynamiek te volgen. Een vroege gnostische bodem en een betrouwbare posterieure fusie zijn noodzakelijk voordat de ontwikkeling van grove misvorming optreedt. Hoe eerder de patiënt wordt bediend, hoe beter. De vroegste toegestane leeftijd voor chirurgische ingreep is 6 maanden.

Het principe van het oplossen van het probleem, afhankelijk van de grootte van deformatie (volgens Cobb) met betrekking tot Kyphoses is niet betrouwbaar. De licht hellende kyfose van 30 ° in het middelste thoracale gebied is bijna normaal, dezelfde kyfose in het thoracolumbale gebied is al pathologie, en de kyfose van 10 ° in het lumbale gebied is een ruwe pathologie. Ostrovershinny-kyfose 50 ° in het middelste thoracale gebied - pathologie en licht hellende kyfose van dezelfde omvang in dezelfde sectie - alleen de bovengrens van de norm. De verkregen resultaten wijzen op een hoog rendement van de werkwijze. Niet alleen is er geen vooruitgang, maar voortdurend onthullen zelfcorrectie van vervorming. Maar zelfs bij kinderen jonger dan 5 jaar is het mogelijk en zeer reëel om een valse gewrichtsblokken te ontwikkelen. Daarom wordt na 6 maanden in alle gevallen een herhalingsoperatie met revisie van de zone van spondylodesis en het leggen van extra botplastic materiaal getoond. Er werden geen gevallen van hypercorrectie opgemerkt, maar als dat wel zo is, wordt blokkering van de voorste wervelkolom aangegeven. Kritiek op de methode is gebaseerd op het feit dat vroege siondilodez enige afknotting van de romp veroorzaakt. Er treedt echter een groot verlies aan hoogte van de romp op tijdens de groei van de vervormde wervelkolom en wordt onderstreept door progressieve kyfose.

Behandeling van laat gevormde misvormingen

Deze gevallen lijken veel ingewikkelder, omdat ze een tweestapsbehandeling vereisen - ventrale en dorsale spondylodesis. Dienovereenkomstig neemt het risico op complicaties toe.

Voorlopige tractie uitgevoerd om de vervorming vóór anterior spondylodesis te "verzachten" is zinloos. Het ligamenteuze apparaat en het kraakbeenweefsel in het gebied van de tip van de kyfose zijn niet elastisch, daarom kan er, behalve de correctie die wordt bepaald op de functionele spondylogrammen in de hyperextensieve toestand, niets worden verkregen. Traces worden slechts bij enkele patiënten getoond, waarvan de vermindering van de longfunctie wordt gecombineerd met voldoende beweeglijkheid van de wervelkolom, wat enige correctie mogelijk maakt tijdens de periode van pulmonale revalidatie. De beste vorm is halo-bekken tractie, waardoor de patiënt zelfstandig kan bewegen, wat erg belangrijk is in de zin van het voorkomen van trombo-embolische complicaties en osteoporose. Gewoonlijk is de tractieduur niet langer dan 2 weken. Aangezien bij congenitale kyfose de toepassing van tractie gevaarlijk is vanwege het hoge risico op paraplegie als gevolg van de spanning van het ruggenmerg, moet het zelden worden gebruikt en minstens twee keer per dag worden vergezeld door neurologische controle.

Het type ventrale spinale fusie hangt af van de ernst en mate van kyfose. Relatief structureel onstabiele vervormingen, het minimum van die welke vatbaar zijn voor ventrale interferentie, kunnen effectief worden gecorrigeerd door de werking van anterieure spondylversnelling door het type gedeeltelijke vervanging van het wervellichaam. Het is uiterst belangrijk om de voorste secties adequaat bloot te stellen met verwijdering van het voorste longitudinale ligament, schijven en kraakbeenweefsel op de top van vervorming. Proximaal en caudaal uit de kyphosezone, één normale schijf is verwijderd. Daarna wordt de vervorming mobieler. Om een implantaat-spacer te installeren, hebt u een gelijktijdige trekkracht nodig voor het hoofd van de patiënt en handmatige druk op de top van de kyphose van achteren. Bovendien wordt het ruggenmerg in de tussenwervelruimtes gelegd. Spondylodese aan de achterzijde wordt op dezelfde dag uitgevoerd. Voor grovere kyphosen is het gebruik van een spacer noodzakelijk. Hoe meer uitgesproken kyphose, hoe meer botplastic materiaal wordt gebruikt. Voor grote vervormingen is een grove fout het gebruik van een transplantaat-spacer door een "lege" ruimte tussen hem en de top van de Kyphosis te vormen. Het is in dergelijke gevallen noodzakelijk om verschillende rigide autografts te gebruiken vanaf de top van de tibia.

Dorsale interventie omvat fixatie van de wervelkolom met segmentale instrumentatie (CDI) en autonome spondylodesis. De planning van de dorsale fase omvat de identificatie van haakpunten.

Behandeling van intermediaire vervormingen

Een patiënt met een dergelijke vervorming levert een serieus probleem op, aangezien een posterieure spondylversie voldoende is voor vroege misvormingen en voor gecombineerde kyfose is een gecombineerde kyfosebehandeling noodzakelijk. In geval van twijfel is het beter om een rugspondyl-acteus uit te voeren en na 6 maanden om het blok te inspecteren en aan te vullen met botplastic materiaal, ongeacht hoe sterk het voor de chirurg lijkt Immobilisatie met het korset wordt gedurende een periode van 1 jaar uitgevoerd. Als het foute gewricht van het blok zich vervolgens ontwikkelt, is anterieure spondylodese aangewezen.

De keuze van de ventrale en dorsale fusion zone - in wezen biomechanische probleem, omdat het doel van de werking van de centrale fusie zet een solide bottransplantaat in de positie van de meest biomechanisch gunstige aan de wervelkolom kan effectief weerstaan aan de verticale belastingen als je de ervaring die is opgedaan in de chirurgische behandeling van patiënten met scoliose, de ideale oppervlakte-eenheid te gebruiken moet zich langs de lijn van het zwaartepunt van boven naar beneden verspreiden, d.w.z. En de bovenste en onderste uiteinden van het blokgebied moeten op dezelfde lijn liggen.

Congenitale kyfose is het meest rigide in zijn centrale deel, de paragambarsecties zijn mobieler. De lengte en grenzen van deze gebieden (star en mobiel) kunnen worden bepaald op een spondylogram gemaakt in de positie van hyperextensie. Ventrale spinale fusie zou de hele zone van structurele veranderingen moeten vangen, maar zou de eindwervels niet moeten bereiken als de middellijn van het zwaartepunt dorsaal naar het spondylogram gaat in de positie van de overgevoeligheid. Het achterste botblok moet de zwaartepuntlijn bereiken, zelfs als het ver verwijderd is van de eindwervels van de kyfotische boog. Na anteroposterieure spondylodesis wordt een enkel botconglomeraat gevormd, waarvan de einden langs de lijn van het zwaartepunt liggen.

Congenitale kyfose II tila (op basis van segmentatieafwijkingen)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Vroege behandeling

Bij jonge kinderen is de basis van de behandeling een vertraging van de groei van de achterste delen van de wervels. Totdat de grove kyfose is ontstaan, is de keuze voor een bilaterale bilaterale spondyl-instelling. De lengte is een normale wervel boven en onder de zone van het voorste aangeboren blok.

[19], [20], [21]

Latere behandeling

Correctie van de gevormde vervorming is een zeer moeilijke taak. Het is noodzakelijk om het frontblok te osteotomiseren op de niveaus die overeenkomen met de verdwenen schijven. De ervaring leert dat deze niveaus meestal door spondylograms of intraoperatief bepaald kunnen worden - door de elementen van vezelringen. Vervolgens worden interbody fusion en dorsale spondylodesis uitgevoerd met behulp van moderne segmentale CPI-instrumenten of de analogen daarvan.

Operatie Tomita

In 1994 ontwikkelde en implementeerde een groep Japanse orthopedisten onder leiding van K. Tomita een operatie met de naam "totale spondylomectomie". De auteurs gingen ervan uit dat de gebruikelijke tweestapsinterventie op de voorste en achterste delen van de wervelkolom het niet mogelijk maakt om een voldoende mate van correctie te verkrijgen vanwege de stijfheid van de thorax.

De operatie bestaat uit twee fasen: een enkele blokresectie van het achterste wervelelement, resectie met een enkel blok van de voorste kolom.

Ik speel. Resectie van de achterste delen van de wervels.

Access. De patiënt bevindt zich in de buikpositie. Een lineaire mediane incisie over de lengte van de noodzakelijke voor toekomstige betrouwbare fixatie van de wervelkolom met de Cotrel-Dubousset instrumentatie. De paraspinale musculatuur wordt lateraal verplaatst met de uitsteeksel van de gewrichtsgewrichten en transversale processen. Op geselecteerde niveaus worden de ribben 3-4 cm lateraal ten opzichte van de rib en transversale gewrichten gekruist, waarna het borstvlies aan beide zijden zorgvuldig wordt gescheiden van de wervellichamen. Om de bovenste articulaire processen van het bovenste deel van de verwijderde wervels bloot te leggen, worden de processus spinosus en onderste gewricht van de aangrenzende wervel osteotomisch en samen met de gele bundel verwijderd.

Introductie van een geleider voor een flexibele zaag. Zorg ervoor dat u de wervelkolom niet beschadigt en scheid de zachte weefsels van het onderste deel van de rar- interarticularis. Op deze manier wordt de ingang voor de geleider van de zaag voorbereid. Vervolgens wordt een flexibele C-vormige gebogen geleider ingebracht in het intervertebrale foramen in de craniocaudale richting. De punt van de geleider moet dan langs de mediale sluitplaat van de halve boog en de wortel van de boog bewegen, om het ruggenmerg en de wervelkolom niet te beschadigen. Ten slotte verschijnt de punt van de gids onder de onderkant van de pars interarticularis. Vervolgens wordt een dunne flexibele multifilamentdraadzaag met een diameter van 0,54 mm door de geleider gevoerd en zijn de einden ervan vastgezet met grijpers. De geleider wordt verwijderd, de zaag wordt getrokken, deze spanning wordt ondersteund.

Overschrijden van de wortels van de boog en resectie van de achterste elementen van de wervels. Als de zaag blijft worden getrokken, wordt deze onder de bovenste gewrichts- en dwarse processen rond de wortel van de boog geplaatst. De laatste wordt gekruist door zwaaiende zagen op alle noodzakelijke niveaus. Daarna worden de achterste elementen van de wervels verwijderd door een enkel blok, met inbegrip van gewrichtsafhankelijke, transversale processen en wortels van de boog. Om de stabiliteit van de wervelkolom te behouden, worden de bovenste en onderste "knieën" van de kyfose met de CDI-instrumentatie gefixeerd.

II fase. Resectie van de voorste kolom van de wervelkolom.

Saaie selectie van wervellichamen. Aan het begin van deze fase is het noodzakelijk om segmentale slagaders van beide kanten te identificeren. De wervelkolomtak van de segmentale arterie die langs de ruggengraat loopt, wordt geligeerd en doorsneden. In de thoracale wervelkolom wordt de rugwortel gekruist aan de zijde waardoor de wervelkolomelementen zouden moeten worden verwijderd. De botte selectie gaat verder in de anterieure richting tussen het borstvlies (of m. Psoas major) en de wervellichamen. Gewoonlijk worden de zijoppervlakken van de wervellichamen gemakkelijk belicht met een gekromde spinspaan. Dan is het noodzakelijk om de segmentale vaten van het wervellichaam te scheiden - slagaders en aders. Verder is de aorta zorgvuldig gescheiden van het voorste oppervlak van het wervellichaam met een spatel en vingers. Het achteroppervlak van de vinger van de linkerhand van de chirurg voelt de pulsaties van de aorta. Wanneer de vingertoppen van de rechter- en linkerhand van de chirurg elkaar raken op het vooroppervlak van het wervellichaam, gebruik dan een reeks spatels van verschillende groottes, die opeenvolgend worden geïnjecteerd (van een kleinere) om de toegang te verbeteren. De twee grootste spatels worden tussen de wervellichamen en inwendige organen gehouden om schade aan de laatste te voorkomen en om maximale bewegingsvrijheid te verkrijgen.

Een draadzaag uitvoeren. Twee van dergelijke zagen worden ingebracht op de niveaus van de proximale en distale delen van de voorste kolom van de wervelkolom. De juistheid van de geselecteerde niveaus wordt gespecificeerd met behulp van markeringsradiografie, in het botweefsel worden kleine incisies gemaakt door de beitel, zodat de zaag niet beweegt.

Bevrijding van het ruggenmerg en verwijdering van de elementen van de voorste kolom. Met een dunne spatel wordt het ruggenmerg gemobiliseerd uit de omliggende veneuze plexus en ligamenten. Vervolgens wordt een beschermer geïntroduceerd, die aan de randen is voorzien van tanden, om te voorkomen dat de zaag wegglijdt. Met behulp van de laatste wordt de voorste wervelkolom met langsbeenderen gekruist. Controleer vervolgens de mobiliteit van het uitgesneden segment om ervoor te zorgen dat de kruising is voltooid. Het uitgesneden fragment van de voorste kolom wordt geroteerd rond de durale zak en verwijderd.

Correctie van kyfotische vervorming. De CDI-gereedschapstangen worden bovenaan de vervorming gekruist. De gevormde fragmenten, die elk aan een van de "knieën" van de kyfose zijn bevestigd, zijn in de vervormingscorrectiepositie verbonden door connectoren van het "domino" -type. Tijdens de correctie heeft de durale zak een constante visuele controle. Juiste berekening van het benodigde volume van de resectie van de voorste en achterste kolommen van de wervelkolom zal als gevolg van correctie toelaten om de benige oppervlakken van de wervellichamen te sluiten en de continuïteit van de achterwand van het wervelkanaal te herstellen. Als dit niet mogelijk is, moet vóór de correctiefase de voorste "lege" ruimte worden gevuld met een implantaat zoals een kooi of toewijzing. Het is verplicht om posterieure spinale fusie met autotransplantaten uit te voeren of in de hele CDI-toolkit.

Postoperatief management. De patiënt mag een week na de operatie opstaan en lopen. Bereid vervolgens een hard corset voor op de thoracale en lumbosacrale wervelkolom, het moet gedurende 6 maanden worden gedragen.