Correctie van bloedverlies bij chirurgie

Bloedverlies tijdens een operatie is een onvermijdelijk aspect van een chirurgische ingreep. In dit geval is niet alleen de lokalisatie van de chirurgische ingreep belangrijk, maar ook het volume, de diagnose, de aanwezigheid van bijkomende pathologie en de initiële toestand van de bloedparameters. Daarom is het noodzakelijk om de omvang van het verwachte bloedverlies, het risico op bloedingen en het compensatievermogen van het lichaam te voorspellen. Al deze factoren beïnvloeden de prognose en de uitkomst van de ziekte voor een bepaalde patiënt. Daarom is de strategie van tijdige en accurate correctie van de bloedconditie in de perioperatieve periode van groot belang.

Verhoogd bloedverlies is kenmerkend voor een aantal chirurgische disciplines. Dit omvat met name neurochirurgie, hartchirurgie, oncologie, urologie, verloskunde en traumatologie. Daarom zijn er bepaalde aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het compenseren en corrigeren van de bloedhomeostase tijdens chirurgische ingrepen.

Het succesvol oplossen van deze taak wordt bepaald door de noodzaak om te focussen op een aantal sleutelposities. In deze situatie gaat het om tijdige compensatie van bloedverlies met inachtneming van de fysiologische verhouding tussen plasma en de gevormde cellulaire samenstelling van bloed om de oncotische balans tussen het volume van het vasculaire en extravasculaire bed te behouden, het voorkomen van schade aan de vaatwand en het voorkomen en behandelen van stollingsstoornissen. Elke nosologische eenheid heeft zijn eigen kenmerken en schademechanismen die aandacht vereisen bij de keuze van de tactiek van de transfusioloog.

Een van de meest toegankelijke en wijdverbreide procedures is het gebruik van ingevroren autogene erytrocyten. De mogelijkheid van langdurige opslag van ingevroren autogene erytrocyten kan de resultaten van geplande chirurgische ingrepen verbeteren bij patiënten met verhoogde eisen aan de kwaliteit van de getransfundeerde media. Het principe van transfusietherapie is ook toepasbaar op autogene transfusies. Fractionering van het bereide autobloed om autogene rode bloedcelmassa (auto-EM) en vers ingevroren autoplasma (auto-FFP) te verkrijgen, verbetert het therapeutische effect van hun gebruik bij het aanvullen van chirurgisch bloedverlies aanzienlijk. Bereiding van vers ingevroren autoplasma op de bloedtransfusieafdeling (of -praktijk) van een medische instelling met behulp van plasmaferese maakt het mogelijk om het in de vereiste hoeveelheden te accumuleren en het te gebruiken om zowel het intravasculaire volume te compenseren als het tekort aan plasmastollingsfactoren aan te vullen. De aanwezigheid van 1-3 doses autogeen vers ingevroren plasma biedt extra mogelijkheden voor de correctie van acute stollingsstoornissen bij massaal intraoperatief bloedverlies en/of intraoperatieve terugval van erytrocyten. Ontdooide en gewassen erytrocyten zijn areactogeen en bevatten geen plasma-eiwitten, leukocyten en bloedplaatjes. Transfusies ervan zijn daarom met name geïndiceerd voor reactieve, allo-geïmmuniseerde patiënten.

Aanbevelingen van ESMO (European Society for Medical Oncology) voor rode bloedceltransfusie: daling van het hemoglobinegehalte tot minder dan 80 g/l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - aanwezigheid van klinische cardiale tekenen van bloedarmoede (tachycardie), bij aanpassing aan lage hemoglobinewaarden (80 g/l) is het mogelijk dat er geen tachycardie meer optreedt; hierbij worden niet de vastgestelde referentiewaarden beoordeeld, maar de toestand van de patiënten.

Het klinische gebruik van erytropoëtine heeft een nieuw tijdperk in de transfusiegeneeskunde ingeluid met de integratie van farmacologische middelen in bloedconserveringsstrategieën. Recombinant humaan erytropoëtine kan een belangrijke rol spelen bij electieve operaties met aanzienlijk bloedverlies, waaronder complexe revisies en bilaterale totale gewrichtsvervangingen. Preoperatief gebruik van erytropoëtine (epoëtine alfa) verhoogt de kans op preoperatieve autologe bloedafname en perioperatieve rode bloedcelmassa.

Klinische aanbevelingen voor het werken met erytropoëtinen wijzen op de voordelen van het gebruik ervan bij een hemoglobinegehalte van 90 tot 110 g/l. Bij lagere waarden is voorafgaande transfusie van rode bloedcellen met daaropvolgende toediening van erytropoëtinen noodzakelijk, omdat de rode bloedcellen die met rode bloedcellen worden ingebracht, worden vernietigd en de patiënt opnieuw bloedarmoede krijgt. Er bestaat een tactiek van vroege interventie, dat wil zeggen: hoe eerder (bij een hemoglobinegehalte van 90-110 g/l) de toediening van erytropoëtinen wordt gestart, hoe beter, zonder te wachten tot de hemoglobine-indicator daalt tot 80-90 g/l, met name bij cardiovasculaire pathologie of bij aanwezigheid van cardiale symptomen van bloedarmoede (tachycardie). Intraveneuze toediening van erytropoëtinen helpt niet alleen de effectiviteit van de behandeling van bloedarmoede te verhogen, maar vermindert ook de incidentie van trombose. Er bestaat een verband tussen trombose en bloedarmoede. Orgaanhypoxie verhoogt de incidentie van trombose. Behandeling met alleen erytropoëtines speelt echter een rol bij het ontstaan van trombose. Het is noodzakelijk om intraveneus ijzer toe te dienen op de 7e tot 10e dag van de behandeling met erytropoëtines, aangezien het ijzer dan geen tijd heeft om het depot in het bloed te verlaten en het ijzer van de patiënt zelf al opgebruikt is. Er ontstaat dan een functioneel ijzertekort. Er ontstaat een plateau - hemoglobine lijkt te bevriezen, wat wordt beschouwd als de ineffectiviteit van de behandeling met erytropoëtines, en de therapie wordt stopgezet. Het belangrijkste doel van erytropoëtines is niet het herstellen van de hemoglobinespiegel, maar het elimineren van andere mogelijke oorzaken van bloedarmoede. Als de endogene erytropoëtinespiegel 1 IE bereikt, lost toediening van buitenaf het probleem niet op; bij een tekort is dit een absolute indicatie voor toediening. Bloedarmoede is niet alleen een probleem van een dalende hemoglobinespiegel, maar ook van de overleving van rode bloedcellen. Dit geldt met name voor kankerpatiënten. De mogelijke bezorgdheid dat erytropoëtinen pro-oncogenen zijn, is ongegrond vanwege het gebrek aan substraat en expressiereceptoren voor dit substraat in erytropoëtinen.

Daarmee zijn drie voorstanders van de behandeling van perioperatief bloedverlies gegrond: rode bloedcelmassa, erytropoëtinen en intraveneus ijzer.

Een van de gemakkelijkst te implementeren, goedkope en effectieve methoden voor bloedbesparing is echter acute isovolemische hemodilutie (AIHD). De isovolemische hemodilutiemethode wordt momenteel veelvuldig en succesvol toegepast in diverse chirurgische disciplines, waaronder de neurochirurgie. Hier wordt significant bloedverlies voorspeld op basis van een reeks klinische en radiologische gegevens: een groot tumorvolume, de nabijheid van grote bloedvaten, een sterke ophoping van contrastmiddel (computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming), de aanwezigheid van het eigen vasculaire netwerk van de tumor (cerebrale angiografie), intraventriculaire tumoren, en bij patiënten met uitgebreide cranioplastie-reconstructies. Deze methode maakt het mogelijk om het daadwerkelijke chirurgische bloedverlies en daarmee de benodigde transfusiebelasting voor de patiënt aanzienlijk te verminderen.

Dit probleem is met name relevant bij neurochirurgische ingrepen bij kinderen: lage absolute waarden van het BCC en tolerantie voor bloedverlies, snelle ontwikkeling van circulatoire decompensatie, systemische hemodynamische en metabole stoornissen. Bij kinderen werd, vanwege de omvang van het bloedverlies, een combinatie van isovolemische hemodilutie en de methode van hardwarematige reïnfusie van autoerytrocyten (Cell Saver Fresenius CATS) gebruikt. Deze methode maakt het mogelijk om het volume van het daadwerkelijke chirurgische bloedverlies en daarmee de benodigde transfusiebelasting voor de patiënt aanzienlijk te verminderen.

Hemotransfusie is nog steeds een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van acuut bloedverlies, omdat het het enige transfusiemedium is dat hemoglobine bevat.

Van de vier belangrijkste soorten bloedtransfusie (transfusie van geconserveerd bloed, directe transfusie, reïnfusie en autohemotransfusie) is directe bloedtransfusie momenteel verboden volgens besluit nr. 363 van het Russische Ministerie van Volksgezondheid. Bloedreïnfusie vermindert het risico op complicaties bij bloedtransfusie, elimineert het risico dat de patiënt besmet raakt met door bloed overgedragen infecties en vergroot de mogelijkheden voor uitgebreide chirurgische ingrepen. Autohemotransfusie, of omgekeerde transfusie van eerder bereid bloed, is de laatste jaren steeds meer geaccepteerd in de verloskundige praktijk. Dit omvat zowel de inkoop van autoloog plasma (de verzameling begint meestal 1-2 maanden vóór de bevalling met behulp van plasmaferese) als de cryopreservatie van erytrocyten door vóór de zwangerschap een autologe bloedbank op te zetten.

Natuurlijke dragers van bloedgassen zijn onder meer erytrocytenmassa en erytrocytensuspensie: één dosis donorerytrocyten verhoogt het hemoglobinegehalte met 10 g/l en de hematocriet met 3-4%. De volgende hemogramwaarden duiden op een adequaat aangevuld volume circulerende erytrocyten, wat zorgt voor effectief zuurstoftransport: hematocriet - 27%, hemoglobine - 80 g/l.

Momenteel wordt de voorkeur gegeven aan erytrocytensuspensie, omdat bij gebruik van erytromas bij de behandeling van acuut bloedverlies het niveau van 2,3-difosfoglyceraat daarin binnen 2-3 dagen van opslag scherp daalt; onder omstandigheden van algemene endotheelschade, die optreedt bij gedecompenseerde shock, verschijnt het zeer snel in de interstitiële ruimte; het risico op het ontwikkelen van acuut longletselsyndroom (ALIS) bij gebruik ervan bij massaal bloedverlies met 2-3 keer zal toenemen in vergelijking met volbloed.

Plasma en albumine spelen een bijzondere rol bij de aanvulling van het BCC. De voordelen van plasma zijn onder andere dat het een universele hemocoagulatiecorrector is. Een negatief aspect is de contaminatie van het plasma van de patiënt met microstolsels, bloedcellenaggregaten en hun fragmenten, die de blokkade van de microcirculatie en disfunctie van de doelorganen versterken; een toename van de concentratie van stollingsactieve fosfolipidematrices in plasma, die de hypercoagulatie zelfs bij intensieve anticoagulatie in stand houden; en een verhoging van de spiegels van antiplasmine en weefselplasminogeenactivator.

Albumine heeft een hoge oncotische activiteit en handhaaft de colloïd-osmotische druk, wat het hoge hemodynamische effect van het geneesmiddel bepaalt. Het vermogen van het geneesmiddel om verschillende stoffen te binden, waaronder bilirubine (in dit opzicht is albumine met een verhoogd sorptievermogen bijzonder effectief), bepaalt de transportfunctie ervan en maakt het onmisbaar voor de eliminatie van vreemde stoffen en vervalproducten. Het effect van 100 ml van een 20% albumine-oplossing komt overeen met het oncotische effect van ongeveer 400 ml plasma. Het gebruik van albumine bij een sterk verminderde vasculaire permeabiliteit als gevolg van een verandering in de reflectiehoek als gevolg van ernstige hypoproteïnemie kan leiden tot longoedeem en verergerende hypovolemie door vochtmigratie in het interstitium.

Van de bloedvervangers en zuurstofdragers zijn hemoglobineoplossingen zonder stroma (Erygem) en fluorkoolwaterstoffen (Perftoran, Perfukol) de belangrijkste. Hun gebruik wordt nog steeds beperkt door praktische tekortkomingen zoals een lage zuurstofcapaciteit, een korte circulatietijd in het lichaam en reactogeniciteit. Gezien de steeds toenemende dreiging van aids en de talrijke tekortkomingen van geconserveerd bloed, is de toekomst in de transfusiologie aan zuurstofdragers.

Bij de behandeling van hypovolemie met colloïden of kristalloïden is het raadzaam de volgende regel in acht te nemen: colloïdale oplossingen moeten minimaal 25% van het geïnfundeerde volume uitmaken.

Aanvullende hemodynamische en inotrope ondersteuning met adrenomimetica dopamine en dopamine heeft een positief effect op de nierdoorbloeding en minimaliseert microcirculatiestoornissen; daarnaast is een kortdurende kuur met glucocorticoïden en, indien geïndiceerd, fibrinolyse-remmers, recombinante bloedstollingsfactoren (Novoseven) noodzakelijk.

Het is belangrijk om rekening te houden met de noodzaak van een verfijnde, individuele combinatie van optimale methoden voor de behandeling van bloedarmoede tijdens de operatie, die bestaat uit het vermogen om continu dynamisch te reageren. Correctie van bloedverlies tijdens de perioperatieve periode is dan ook een vrij delicate kwestie in de bekwame handen van een bloedtransfusiespecialist, in wiens rol zich meestal die van anesthesist-reanimator manifesteert, met behoud van de constanten van klassieke bloedtransfusie, die de vrijheid van creatief experimenteren niet verstoren, maar er juist organisch mee samengaan.

Doctor in de medische wetenschappen, professor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Correctie van bloedverlies tijdens de operatie // Praktische Geneeskunde. 8 (64) december 2012 / Deel 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]