Correctie van bloedverlies bij operaties

Het bloedverlies bij chirurgie is een onvermijdelijk aspect van chirurgische interventie. Tegelijkertijd is het belangrijk om niet alleen de chirurgische ingreep te lokaliseren, maar ook het volume, de diagnose, de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie, de initiële toestand van de bloedindicatoren. Daarom is het noodzakelijk om het volume van vermeend bloedverlies, het risico op bloeding, compenserende mogelijkheden van het organisme te voorspellen. Al het bovenstaande heeft invloed op de prognose en de uitkomst van de ziekte voor deze patiënt. Vandaar het grote belang van de strategie van tijdige en nauwkeurige correctie van de bloedtoestand in de peri-operatieve periode.

Een aantal operatiegebieden gekenmerkt door verhoogd bloedverlies. Dit is met name neurochirurgie, cardio-chirurgie, oncologie, urologie, verloskunde, traumatologie. Daarom zijn er bepaalde aspecten waarmee rekening moet worden gehouden bij het vergoeden en corrigeren van de homeostase van bloed tijdens chirurgische ingrepen.

De succesvolle oplossing van dit probleem wordt bepaald door de behoefte aan oriëntatie op een aantal sleutelposities in deze situatie - het tijdig compensatie van bloedverlies uit de naleving van de fysiologische verhouding van plasma en gevormde bloedcelsamenstelling om de oncotische evenwicht tussen de hoeveelheid vasculaire en extravasculaire kanaal voorkomen van beschadiging van de vaatwand, de preventie en behandeling handhaven stollingsstoornissen. Elke nosologische eenheid heeft zijn eigen kenmerken en mechanismen van schade, die aandacht verdienen bij het kiezen van de tactiek van de transfusioloog.

Een van de meest toegankelijke en veel voorkomende procedures is het gebruik van ingevroren autogene rode bloedcellen. Langdurige opslag van gecryopreserveerde autologe erytrocyten die in staat is het verbeteren van de resultaten van de geplande chirurgische ingreep bij patiënten met verhoogde eisen aan kwaliteit transfusie media. Het componentprincipe van transfusietherapie is behoorlijk toepasbaar op autologe transfusies. Fractionering van de geoogste autoloog bloed te verkrijgen gepakte rode bloedcellen autoloog (auto EM) en bevroren autoplasma (auto FFP) aanzienlijk versterkt het therapeutisch effect daarvan bij het aanvullen operatieve bloedverlies. Het oogsten van de afdeling (of kantoor) transfusie van vers bevroren ziekenhuis autoplasma plasmaferese methode maakt het mogelijk om het in de vereiste hoeveelheden op te slaan en wordt gebruikt als compensatie als intravasculaire volume, en goed te maken voor tekort aan plasma stollingsfactoren. Beschikbaarheid 1-3 doses autoloog vers bevroren plasma biedt extra mogelijkheden correctie acute stollingsstoornissen optreden wanneer intraoperatieve massaal bloedverlies en / of terugkeer van intraoperatieve rode bloedcellen. Ontdooid en gewassen erytrocyten areaktogenny ontnomen plasmaproteïnen, leukocyten en bloedplaatjes, zodat ze bijzonder geschikt transfusie reactieve alloimmunizirovannym patiënten.

Aanbevelingen ESMO (European Society for Medical Oncology) Transfusion rode bloedcellen: verlaagd hemoglobine minder dan 80 g / l, ASCO (American Society for Clinical Oncology) - aanwezigheid van klinische cardiale symptomen van anemie (tachycardie), en aanpassing aan lage tarieven van hemoglobine (80 g / l ) tachycardie kan niet, hier zijn geschatte niet vastgestelde referentiewaarden, maar de toestand van de patiënten.

Het klinische gebruik van erythropoëtine markeerde het begin van een nieuw tijdperk van transfusiegeneeskunde met de opname van farmacologische middelen in de strategie van bloedbesparing. Recombinant humaan erytropoëtine kan een belangrijke rol spelen bij routinematige operaties met aanzienlijk bloedverlies, waaronder complexe revisie en bilaterale totale artroplastiek. Preoperatief gebruik van erytropoëtine (Epoetin alfa) verhoogt de mogelijkheid van pre-operatief oogsten van autoloog bloed en peri-operatieve massa van erytrocyten.

Klinische richtlijnen voor het werken met erythropoëtine de voordelen van hen hemoglobinegehalte 90 tot 110 g / l, bij lagere tarieven voor een pre-transfusie van rode bloedcellen met de introductie vervolgens erytropoëtinen erytrocyten ingevoerd seritromassoy worden vernietigd en de patiënt terug te bloedarmoede. Tactiek Er vroegtijdige interventie, dat wil zeggen, hoe eerder (wanneer de hemoglobinewaarden 90-110 g / l) het toedienen van erytropoëtine gestart, hoe beter, zonder te wachten op de vermindering index van hemoglobine tot 80-90 g / l, in het bijzonder in hart- en vaatziekten, of in de aanwezigheid van hartsymptomen van bloedarmoede (tachycardie). Intraveneuze erytropoëtines verhoogt niet alleen de effectiviteit bij de behandeling van bloedarmoede, maar vermindert ook de frequentie van trombose. Er is een verband tussen trombose en bloedarmoede. Hypoxie van de organen verhoogt de frequentie van trombose. Behandeling met alleen erytropoëtines is echter een factor in de ontwikkeling van trombose. Het is noodzakelijk voor 7-10 dagen van de behandeling epoëtine verbinden intraveneus ijzer, omdat ijzer heeft geen tijd uit het depot in het bloed te komen hebben, en een eigen ijzer in het bloed al is besteed, dus er is functioneel ijzertekort. Vormden de plateau - hemoglobine als het vriest, wordt het beschouwd als een falen van de behandeling erytropoëtine, en de therapie gestaakt. Het belangrijkste doel van erytropoëtine - niet het niveau van hemoglobine, en de eliminatie van andere mogelijke oorzaken van bloedarmoede te herstellen. Als de indicator het niveau van endogeen erytropoietine 1 IU bereikt, maakt de invoering van de buitenzijde niet het probleem oplossen door het ontbreken van het absolute indicatie voor de toediening. Bloedarmoede probleem - het is niet alleen een probleem van de afname van hemoglobine, maar ook het voortbestaan van de rode bloedcellen. Dit geldt vooral voor oncologische patiënten. Potentiële bezorgdheid over het feit dat erythropoëtine proonkogenami, onredelijk, vanwege het gebrek aan erytropoëtine voor dit substraat en expressieve receptoren.

Zo zijn drie apologeten gerechtvaardigd in de behandeling van peri-operatief bloedverlies: erytromie, erytropoëtines en intraveneus ijzer.

Echter, een van de meest eenvoudig te implementeren, goedkope en doeltreffende middelen krovosberezheniya isovolemische acute hemodilutie (IVGD). Isovolemische hemodilutie werkwijze wordt nu op grote schaal met succes gebruikt in verschillende gebieden van de chirurgie zoals neurochirurgie, waarbij de verwachte grote hoeveelheid bloedverlies op basis van ingewikkelde klinische en radiologische gegevens - het grote tumorvolume, van grote vaten gemarkeerde accumulatie van contrastmedium ( computertomografie, magnetische resonantie), de aanwezigheid van zijn eigen tumorvasculatuur (cerebrale angiografie), intraventriculaire tumoren, en patiënten met obshi GOUVERNEMENTELE kranioplasticheskimi reconstructies. Met deze methode kunt u de hoeveelheid daadwerkelijk operationeel bloedverlies en daarmee de noodzakelijke transfusielast voor de patiënt aanzienlijk verminderen.

Dit probleem is vooral belangrijk voor neurochirurgische interventies bij kinderen - lage absolute waarden van BCC en tolerantie voor bloedverlies, snelle ontwikkeling van decompressie van de bloedsomloop, systemische hemodynamische en metabolische aandoeningen. Bij kinderen werd, vanwege het massale bloedverlies, een combinatie van isovolemische hemodilutie en de methode voor herinfusie van hardware van auto-erytrocyten (Cell Saver Fresenius CATS) gebruikt. Met deze methode kunt u de hoeveelheid daadwerkelijk operationeel bloedverlies en daarmee de noodzakelijke transfusielast voor de patiënt aanzienlijk verminderen.

Hemotransfusie en vandaag de dag is nog steeds een van de belangrijkste methoden voor de behandeling van de rand van het bloedvat, aangezien dit het enige transfusiemedium is dat hemoglobine bevat.

Van de vier belangrijkste opties gemotpansfuzii (pepelivanie konsepvipovannoy kpovi, p.pyamo pepelivanie, peinfuziya en autogemotpansfuziya) p.pyamo pepelivanie kpovi nu volgens de volgorde ministerie van Volksgezondheid van de Russische Federatie № 363 is verboden. Herinfusie van bloed vermindert het risico van bloedtransfusie complicaties elimineert het risico van infectie van de patiënt bloodborne infecties, breidt de mogelijkheden om een grote operatie uit te voeren. Autogemotpansfuziya of ob.patno pepelivanie zapanee kpovi in de afgelopen jaren geoogst wordt steeds ppiznanie in akushepskoy ppaktike. VARIATIES deze ppedusmatpivaetsya voorvorm autoplasma (zabop begint gewoonlijk 1-2 maanden voor abdominale podopazpesheniya werkwijze plazmafepeza) en kpiokonsepvatsiya epitpotsitov door het creëren bank autokpovi voor bepemennosti.

De natuurlijke bloedgas transporters omvatten erytrocyten en erytrocytensuspensie: waarin één dosis donor rode bloedcellen verhoogt hemoglobine bij 10 g / l en hematocriet - 3-4%. De volgende waarden van het hemogram geven het voldoende gevulde volume van circulerende erythrocyten aan, dat zorgt voor een effectief zuurstoftransport: hematocriet - 27%, hemoglobine - 80 g / l.

Momenteel de voorkeur omdat wanneer eritrovzvesi epitpomassy VARIATIES De toegepaste behandeling ostpoy kpovopotepi 2-3 dagen th hpaneniya difosfoglitsepata 2,3-nd niveau daarin sterk daalt; in omstandigheden van een gegeneraliseerde endotheliale schade, die plaatsvindt in gedecompenseerde shock, blijkt het zeer snel in een tussenruimte te zijn; Het risico op het optreden van een acuut longverwondigingssyndroom (SSSL) bij toepassing in het geval van een massief bloedvat in vergelijking met volbloed zal 2-3 keer toenemen.

Plasma en albumine nemen een speciale plaats in bij de vervanging van bcc. De verdiensten van plasma omvatten het feit dat het een universeel hulpmiddel is voor hemocoagulatie. Negatief punt - verstopte plasmapatiënt met mikrogosgustkami, aggregaten van bloedcellen en hun fragmenten, vergroting van de blokkade van de microcirculatie en disfunctie van doelorganen; een verhoging van de concentratie in het plasma van coagulerende actieve fosfolipide-matrices die hypercoagulatie ondersteunen, zelfs tegen de achtergrond van intensieve anticoagulanttherapie; evenals een verhoging van het niveau van antiplasmine en weefselactivator plasminogeen.

Albumine heeft een hoge oncotische activiteit hoposho poddepzhivaya colloïd osmotische druk, die hoog hemodynamische effect ppepapata veroorzaakt. Het vermogen ppepapata verschillende stoffen zoals bilipubin (hierbij bijzonder effectief albumine verhoogd sopbtsionnoy capaciteit), die wordt bepaald uit de t.panspo.ptno functie en voelt onmisbaar voor het elimineren chuzhepodnyh stoffen MACHINES verval ppichem behandeling 100 ml 20% pastvopa albumine overeenkomt met binden op koticheskomu effect van ongeveer 400 ml plasma. Men mag niet vergeten De albumine toegepast die een verminderde drastisch zuig-kyaniet pponitsaemosti gevolg van de verandering van reflectiehoek verkregen vypazhennoy gipoppoteinemiii kan longoedeem veroorzaken en verergeren hypovolemie vanwege fluïdamigratie, intepstitsy.

Van bloedvervangers zijn zuurstoftranspeaters, hemoglobine-oplossingen zonder struma (erigem) en fluorkoolstoffen (perfluoraan, perfukol) van het grootste belang. Voorlopig wordt hun gebruik beperkt door praktische nadelen zoals een lage zuurstofcapaciteit, een korte circulatietijd in het organisme en reactogeniciteit. In het licht van de groeiende AIDS-epidemie, evenals talrijke tekortkomingen van het geconserveerde bloed, ligt de toekomst in de transfusiologie achter zuurstofdragers.

Bij de behandeling van de hypovolemie van colloïden of kristalloïden is het raadzaam de volgende regel te volgen: colloïdeoplossingen moeten ten minste 25% van het toegediende volume zijn.

Extra hemodynamische en inotrope ondersteuning dopamineagonisten en dopamine een positieve invloed op de renale bloedstroom en vermindert microcirculatie stoornissen Ook moet een korte behandeling met glucocorticoïden op indicaties omvatten - fibrinolyse remmers, recombinant stollingsfactoren (NovoSeven).

Het is belangrijk om rekening te houden met de noodzaak van individuele fijne combinatie van optimale methoden voor de patiënt de behandeling van bloedarmoede in activiteiten, die is de mogelijkheid om continue dynamische respons. Zo correctie van bloedverlies in de peri-operatieve periode is een mooi sieraad score in de bekwame handen van geneeskunde van de transfusie, zoals vaak is anesthesist, met behoud van een constante klassieke haemotransfusiology zonder zich te bemoeien, en biologisch combineert de vrijheid van creatieve experimenten.

Doctor in de medische wetenschappen, professor Zyatdinov Kamil Shagarovich. Correctie van bloedverlies bij operaties // Praktische geneeskunde. 8 (64) december 2012 / deel 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]