Correctie van cognitieve stoornissen bij patiënten met cerebrale vasculaire aandoeningen

De principes voor de correctie van cognitieve stoornissen bij patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen worden besproken. De effectiviteit van memantinehydrochloride op cognitieve functies, dagelijkse activiteiten, emotionele en somatische toestand is bewezen; toediening ervan aan patiënten met deze pathologie wordt aanbevolen.

Trefwoorden: hersenaandoeningen, memantinehydrochloride.

Cognitieve stoornissen (CI) worden waargenomen bij 20-50% van de patiënten die een beroerte hebben gehad en hebben een negatieve impact op hun sociale activiteiten en kwaliteit van leven. Er is een nauwe correlatie aangetoond tussen kwaliteit van leven en de prognose van de mate van invaliditeit van de patiënt.

Volgens epidemiologische gegevens ontwikkelt 4-6% van de patiënten die een beroerte hebben gehad binnen zes maanden dementie. Na vijf jaar loopt dit percentage op tot 20-25%. Matige cognitieve stoornissen of milde dementie komen nog vaker voor.

Cognitieve stoornis na een beroerte (PSCI) moet worden begrepen als elke cognitieve stoornis die een tijdelijk verband heeft met een beroerte, d.w.z. die wordt ontdekt in de eerste drie maanden na de beroerte (vroege PSCI) of later, maar meestal uiterlijk een jaar na de beroerte (late PSCI). Het interval van drie maanden werd geïntroduceerd in de NINDS-AIREN-criteria voor vasculaire dementie als een van de bewijsstukken voor een causaal verband tussen cerebrovasculaire aandoeningen en dementie.

In 1993 stelde V. Hachinski de term "vasculaire cognitieve stoornissen" (VCD) voor om cognitieve stoornissen aan te duiden die het gevolg zijn van cerebrovasculaire aandoeningen. De VCD-structuur stelde voor om vasculaire dementie als zodanig te beschouwen: cognitieve stoornissen veroorzaakt door een combinatie van vasculaire en neurodegeneratieve pathologie van de hersenen (gemengde dementie met een vasculaire component), en vasculaire cognitieve stoornissen die niet het niveau van dementie bereiken.

Op basis van de mate en prevalentie van cognitieve tekorten kunnen drie typen cognitieve stoornissen worden onderscheiden die na een beroerte optreden:

• focale (monofunctionele) cognitieve stoornissen, meestal geassocieerd met focale hersenschade en die slechts één cognitieve functie aantasten (afasie, amnesie, apraxie, agnosie); in dergelijke gevallen is het na verloop van tijd mogelijk om het cognitieve tekort in zekere mate te compenseren dankzij de plasticiteit van de hersenen en het behoud van cognitieve functies;
• meervoudige cognitieve stoornissen die niet het niveau van dementie bereiken (lichte cognitieve stoornis na een beroerte);
• meervoudige cognitieve stoornissen die een verstoring van de sociale aanpassing veroorzaken (ongeacht de bestaande motorische of andere focaal neurologisch tekort) en dienovereenkomstig de diagnose van dementie (post-beroertedementie) mogelijk maken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomen van vasculaire cognitieve stoornissen

Het klinische beeld van vasculaire cognitieve stoornissen, die een disfunctie van de frontale kwabben van de hersenen weerspiegelen als gevolg van het ontstaan van een syndroom van ontkoppeling van de cortex van de frontale kwabben en subcorticale ganglia, omvat vaak traagheid van denken, moeite met concentreren, verminderde vrijwillige aandacht en het schakelen van de ene taak naar de andere, verhoogde afleidbaarheid, doorzettingsvermogen en verhoogde impulsiviteit, verminderde spraakactiviteit, analytische vermogens, planning, organisatie en controle van activiteiten.

Primaire geheugenstoornissen (verminderde memorisatie van nieuwe informatie, moeite met het herinneren van eerder geleerde informatie) zijn niet typisch voor vasculaire cognitieve stoornissen, maar er kunnen wel stoornissen in het werkgeheugen worden waargenomen: patiënten vinden het moeilijk om grote hoeveelheden informatie te onthouden en om te schakelen tussen het waarnemen van de ene informatie en de andere. Dit compliceert het leren en verwerven van nieuwe vaardigheden, maar strekt zich niet uit tot het onthouden en reproduceren van levensgebeurtenissen. Patiënten met arteriële hypertensie (AH) laten lagere resultaten zien op alle neuropsychologische tests (reactietijd, ruimtelijk, auditief en visueel geheugen, directe en vertraagde reproductie van gememoriseerde woorden, snelheid van keuzereactie, informatieanalyse, probleemoplossing, het identificeren van overeenkomsten en verschillen, generalisatie, activiteit, motivatie, programmaconstructie, gevolgtrekking, vrijwillige aandacht).

De morfologische basis voor de ontwikkeling van cognitieve stoornissen kan zijn:

• beroerte in strategische hersengebieden die geheugen en andere belangrijke mentale functies verzorgen; wanneer deze beschadigd raken, treedt er een ernstig cognitief defect op;
• meervoudige vasculaire laesies (lacunae), waarbij uitgebreide hersenschade leidt tot een verbreking van de verbindingen tussen de frontale cortex en andere belangrijke centra, wat cognitieve tekorten veroorzaakt;
• leukoaraiose - verdunning van de witte stof, wat de oorzaak is van cognitieve stoornissen bij patiënten met hypertensie, tijdens het ontstaan van cerebrovasculaire insufficiëntie.

Schade aan de bloedvaten in de hersenen gaat gepaard met een verstoring van de werking van neurotransmittersystemen die betrokken zijn bij de regulatie van cognitieve functies. Het glutamaterge systeem is hierbij van bijzonder belang.

Het is bekend dat glutamaatreceptoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel. Ze moduleren de processen van neuronale migratie en zorgen zo voor hun overleving en de vorming van neuronale netwerken. Deze receptoren worden onderverdeeld in ionotrope receptoren, die geassocieerd zijn met ionkanalen, en metabolotrope receptoren, die veranderingen in metabolische processen teweegbrengen. Een karakteristiek kenmerk van ionotrope receptoren van de NMDA-klasse is hun inherente functie: het reguleren van de geleidbaarheid van ionkanalen voor CA2+. Hierdoor spelen NMDA-receptoren een belangrijke rol bij het reguleren van de duur van het exciterende potentiaal en nemen ze deel aan de implementatie van cognitieve functies en bemiddelen ze processen in de hersenen zoals leren, coördinatie en geheugen.

Behandeling van vasculaire cognitieve stoornissen

Het spectrum aan therapeutische interventies gericht op de behandeling en preventie van progressieve cognitieve stoornissen is vrij breed en omvat de volgende soorten therapie: plaatjesremmers, bloeddrukverlagende therapie, en therapie gericht op het stimuleren van neuroplasticiteitsprocessen en het corrigeren van neurotransmitterstoornissen. Deze laatste omvatten cholinerge therapie, het gebruik van neurotrofische geneesmiddelen en het corrigeren van glutamaterge neurotransmissiestoornissen. Een van de geneesmiddelen die de toestand van het glutamaterge systeem corrigeert, is memantinehydrochloride.

Memantinehydrochloride is een potentiaalafhankelijke, niet-competitieve NMDA-receptorantagonist met een gemiddelde affiniteit. Het blokkeert calciumstromen, verbetert het glucosegebruik in de hersenen en de dopamineafgifte, heeft neuroprotectieve eigenschappen, verhoogt de mitochondriale weerstand tegen hypoxie en vertraagt neurodegeneratieve processen. Door de activiteit van ionkanalen bij lage glutamaatconcentraties te blokkeren en met de receptor te interageren wanneer deze zich in de "open" toestand bevindt, verstoort memantinehydrochloride de fysiologische activering van de NMDA-receptor niet, wat noodzakelijk is voor het effect van langdurige potentiatie en geheugenconsolidatie. De klinische werkzaamheid van het geneesmiddel is waargenomen bij veel patiënten met verschillende gradaties van cognitieve stoornissen.

Zo werd memantinehydrochloride, dat neuroprotectieve eigenschappen bezit, in de klinische praktijk gebracht als een medicijn dat de toestand van patiënten met cognitieve stoornissen kan verbeteren.

Het doel van het werk is om de effectiviteit van het medicijn memantinehydrochloride te bestuderen bij patiënten met cognitieve stoornissen die zich ontwikkelden na een acuut cerebrovasculair accident (2-3 maanden na een beroerte) en na een ischemische of hersenbloeding (1-2 jaar na een beroerte).

De verdraagzaamheid, werkzaamheid en veiligheid van een behandeling met memantinehydrochloride (Mema, Actavis) werden onderzocht volgens het volgende schema: 5 mg alleen in de ochtend gedurende 5 dagen, daarna 5 mg 2 maal daags gedurende 3 maanden bij patiënten met een acuut cerebrovasculair accident en bij patiënten met een voorgeschiedenis van ischemische of hersenbloeding met cognitieve stoornissen.

De studie omvatte 60 personen van 47 tot 78 jaar die een acuut cerebraal voorval hadden doorgemaakt, tegen de achtergrond waarvan zij diverse cognitieve stoornissen hadden. De patiënten werden verdeeld in twee groepen: de hoofdgroep (n = 30) kreeg memantinehydrochloride volgens het schema tegen de achtergrond van basistherapie; de controlegroep (n = 30) kreeg basistherapie (metabolisch, anti-oedeem).

Neuropsychologisch onderzoek was gericht op het identificeren van cognitieve stoornissen zoals geheugen, aandacht, concentratie, mentale prestaties en psychomotorische functiestoornissen. Objectieve beoordeling van cognitieve stoornissen werd uitgevoerd met behulp van een reeks neuropsychologische tests. De mentale toestand werd bepaald met behulp van de MMSE (Mini Mental State Examination), de 10-woordentest, de Isaac-test en de 3A33O-ZCT-test aan het begin van de therapie, na 1 maand en na 3 maanden. Bijwerkingen van het medicijn werden gedurende de gehele observatieperiode geregistreerd.

Bij patiënten in het ziekenhuis werd een MRI-scan van de hersenen gemaakt om te bevestigen of zij in het verleden een ischemische beroerte of hersenbloeding hadden gehad.

Bij patiënten in beide groepen ontwikkelden vasculaire complicaties zich tegen de achtergrond van hypertensie, hartritmestoornissen, diabetes mellitus en atherosclerose. Er werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen de groepen voor de bovengenoemde indicatoren.

In de hoofdgroep werd cognitieve stoornissen waargenomen tegen de achtergrond van een hersenbloeding in 4,5% van de gevallen, ischemische beroerte in 22,7% van de gevallen, lacunaire aandoeningen in 18,2% van de gevallen, bij aanwezigheid van gevolgen van een hersenbloeding in 9,1% van de gevallen, gevolgen van ischemische beroerte in 31,8% van de gevallen, tegen de achtergrond van chronisch cerebrovasculair accident van de 2e-3e graad in 13,6% van de gevallen.

Bij opname klaagden patiënten over zwakte in de ledematen met een verminderde motoriek, spraakproblemen (onduidelijke uitspraak van bepaalde klankcombinaties), duizeligheid, hoofdpijn van verschillende aard en lokalisatie, die toenam met psycho-emotionele en fysieke stress, geheugenverlies, verminderde aandacht, stemmingswisselingen, concentratieproblemen, snelle vermoeidheid en psycho-emotionele instabiliteit met een overwegend depressieve achtergrond. Sommige patiënten merkten een verstoring van het slaapritme op, die oppervlakkig werd en gepaard ging met frequent ontwaken.

De focale symptomen werden vertegenwoordigd door motorische stoornissen: mono- en hemiparese van wisselende ernst, sensorische stoornissen (hypesthesie van pijngevoeligheid door mono- of hemitype), spraakstoornissen (elementen van motorische afasie, dysartrie), oculomotorische stoornissen, verminderde faryngeale reflex; er werden symptomen van cerebellaire stoornissen (diffuse spierhypotonie, statisch-locomotie ataxie) en oraal automatisme waargenomen.

De dynamiek van de cognitieve functies bij patiënten met vasculaire complicaties tijdens behandeling met memantinehydrochloride werd beoordeeld met behulp van MMSE. Tijdens de behandeling werden betrouwbare veranderingen in de ernst van de cognitieve stoornis waargenomen.

Het langetermijngeheugen, de vermoeidheid en de aandachtsactiviteit werden beoordeeld met behulp van de 10-woordentest. Een groot aantal "extra" woorden duidt op ontremming of bewustzijnsstoornissen. Bij volwassenen kan een proefpersoon met een normaal geheugen bij de derde herhaling doorgaans tot 9 of 10 woorden correct reproduceren. De memorisatiecurve kan wijzen op een verzwakking van de aandacht en ernstige vermoeidheid. Toenemende vermoeidheid wordt geregistreerd als de proefpersoon direct 8-9 woorden reproduceert, en vervolgens steeds minder. Bovendien kan het reproduceren van steeds minder woorden wijzen op vergeetachtigheid en verstrooidheid. In de hoofdgroep patiënten die vóór aanvang van de behandeling memantinehydrochloride kregen, verbeterden de resultaten significant.

In de controlegroep was de verbetering minder uitgesproken.

De Isaac spraakactiviteitstest werd gebruikt om het vermogen te beoordelen om woordenlijsten in vier semantische categorieën te reproduceren. De maximale score was 40 punten. Patiënten in de hoofdgroep vertoonden een afname in spraakactiviteit vóór de behandeling, maar na drie maanden bereikte deze de norm. Alle patiënten herhaalden dezelfde woorden en gebruikten woorden uit andere semantische categorieën.

Uit de Zazzo-proefleestest bleek dat de snelheid waarmee de taak werd afgerond vóór de start van de behandeling een afname in concentratie en algemene prestatie liet zien. In de derde maand van de behandeling was dit juist toegenomen.

De verkregen resultaten wijzen op de effectiviteit van memantinehydrochloride bij de complexe behandeling van cognitieve stoornissen bij patiënten met acute (2-3 maanden na een beroerte) cerebrovasculaire aandoeningen en de gevolgen daarvan (1-2 jaar na een beroerte). Het gebruik van memantinehydrochloride is veilig en gaat niet gepaard met ernstige bijwerkingen. Het beïnvloedt de centrale mediatorprocessen, bevordert de regressie van bestaande cognitieve stoornissen, vermindert bijkomende emotioneel-affectieve en gedragsstoornissen en verbetert de kwaliteit van leven van patiënten.

Na de behandeling waren er veranderingen in de cognitieve status van de patiënten. Volgens de MMSE-schaal verbeterden de indices met gemiddeld 4,5 punten (tot 29,45 ± 0,19 punten) in de hoofdgroep en met 1,8 punten (tot 27,44 ± 0,27 punten) in de controlegroep. Er werd geen dynamiek van de symptomen van organische hersenschade waargenomen. Sommige patiënten merkten een toename van de algemene motorische activiteit op. In de Isaac-test stopten herhalingen van dezelfde woorden, de snelheid van de testuitvoering nam significant toe bij patiënten die memantinehydrochloride kregen. Ook werd bij de patiënten van deze groep, in de Zazzo-proefleestest, in alle gevallen een significante toename van de snelheid van taakuitvoering en een afname van fouten geregistreerd, wat wijst op een toename van de concentratie en een verbetering van de prestaties in het algemeen in vergelijking met de controlegroep. De verkregen resultaten duiden op een hoge efficiëntie, goede verdraagbaarheid en een voldoende langdurig therapeutisch effect van memantinehydrochloride.

Het gebruik van NMDA-receptorantagonisten is daarom een gerechtvaardigde en effectieve methode voor complexe therapie van cognitieve stoornissen. Gezien de complexe aard van het effect van memantinehydrochloride op cognitieve functies, dagelijkse activiteit, emotionele en somatische toestand, kan toediening ervan aan patiënten met cerebrale vasculaire aandoeningen worden aanbevolen voor een breed gebruik.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Michaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - nr. 4 - 2012