Cranioplastiek

Cranioplastie is een operatie waarbij de schedel wordt hersteld die beschadigd is geraakt door decompressie-ingrepen, ingedeukte fracturen, penetrerende wonden en andere traumatische en pathologische processen.

Cranioplastie werd voor het eerst beschreven in de 16e eeuw: het was een methode om een botdefect in de schedel te vervangen door een gouden plaat. In de loop der tijd evolueerde de techniek en werd goud eerst vervangen door celluloid en aluminium, vervolgens door platina, zilver en vitallium (kobalt-chroomlegering), tantaal, roestvrij staal en polyethyleen. Momenteel gaat de ontwikkeling van cranioplastietechnologieën door: de keuze van materialen en technieken voor het uitvoeren van de operatie wordt verbeterd. [ 1 ]

Indicaties voor de procedure

De belangrijkste indicatie voor cranioplastiek is de aanwezigheid van een schedeldefect. Er zijn geen beperkingen aan de grenzen van de laesie waarvoor chirurgische ingreep geïndiceerd is. Voor elk specifiek geval wordt rekening gehouden met de locatie van het defecte gebied, cosmetische en esthetische factoren, de psychische gesteldheid van het slachtoffer en de aanwezigheid en kenmerken van gecombineerde neurologische aandoeningen.

Afhankelijk van het tijdstip van de ingreep kan de cranioplastie primair, primair uitgesteld (ongeveer 7 weken na het letsel) of uitgesteld (meer dan 3 maanden) zijn. Primaire cranioplastie heeft de voorkeur omdat deze gelijktijdig kan worden uitgevoerd met de ingreep voor het directe hersenletsel of trauma. Vaak wordt cranioplastie uitgevoerd in combinatie met een huidtransplantatie (dura mater).

Reconstructieve huidherstelchirurgie wordt uitgevoerd door littekenweefsel te verwijderen en huidgebieden te verplaatsen en te vervangen. Bij een uitgebreide laesie kan een voorlopige subcutane expansie-implantatie nodig zijn.

Als bot- en schedeldefecten gepaard gaan met schade aan de dura mater, wordt plastische reconstructieve cranioplastie uitgevoerd met behulp van autotransplantaten, allotransplantaten en xenotransplantaten. Delen van het periost en de aponeurose worden gebruikt als autotransplantaten, en synthetische membranen zijn vaker de xenotransplantaten van keuze. [ 2 ]

Voorbereiding

Nederlands Wanneer een patiënt wordt opgenomen op een neurochirurgische of neuroreanimatie-eenheid, voert de arts een grondig klinisch en neurologisch onderzoek uit, indien nodig met behulp van de Glasgow Coma Scale (spraak, reactie op pijn, het openen van de ogen bij acute craniocerebrale verwondingen worden geëvalueerd). Afhankelijk van de indicaties ontdekt de specialist het mechanisme van het ontstaan van het schedeldefect, de omvang van de laesie en de distributie. Het gebruik van computervisualisatiemethoden helpt om de pathofysiologische kenmerken van het defect beter te begrijpen, primaire en secundaire hersenschade te identificeren en de specifieke kenmerken van cranioplastie voorlopig te beoordelen. [ 3 ]

Röntgendiagnostiek wordt gebruikt om schade aan botstructuren, penetrerende wonden en detectie van intracraniële radiografische vreemde voorwerpen te beoordelen. In deze situatie heeft een CT-scan echter de voorkeur. CT-scans worden gebruikt om het volgende te bepalen:

• Aanwezigheid, locatie en omvang van de bloedingen;
• De aanwezigheid en verspreiding van hersenoedeem;
• De aanwezigheid, locatie en structuur van hersenweefselletsels;
• Mogelijke verplaatsing van de mediale structuren van de hersenen;
• De toestand van het dranksysteem en de cisternen, sulci en spleten van de hersenen;
• Conditie van de botten van het schedeldak en de schedelbasis, soorten breuken;
• De toestand en inwendige inhoud van de sinussen;
• Conditie van het zachte weefsel.

Herhaalde CT-scans worden aangevraagd als neurologische problemen verergeren of de intracraniële druk stijgt.

Magnetic resonance imaging (MRI) heeft de voorkeur bij schade aan hersenstructuren grenzend aan de botten van de schedel en de schedelbasis. MRI kan acute hypoxische of ischemische hersenletsels, subacute en chronische bloedingen detecteren en differentiëren tussen verschillende soorten hersenoedeem.

Het modelleren van de ontbrekende delen van de schedel is gebaseerd op informatie verkregen tijdens preoperatieve diagnostische onderzoeken - met name computertomografie en craniografie. Het implantaat kan worden vervaardigd door middel van vloeibare monomeerfotopolymerisatie met behulp van laserstereolithografie (indien de cranioplastiek geen spoedoperatie is). Deze methode wordt met name aanbevolen bij complexe of meervoudige botbeschadigingen. De vervaardigde implantaten worden direct tijdens het cranioplastiekproces gefinaliseerd en "aangepast".

Techniek cranioplastie

Vóór opname op de operatiekamer wordt het verband van de patiënt verwijderd, wordt de bloeddruk gemeten en gecontroleerd. Positie op de operatietafel: liggend, met behulp van een speciale cervicale rol.

Cranioplastiek wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie of infiltratieregionale anesthesie met premedicatie met ataralgesie of neuroleptanalgesie en 0,5% novocaïnehydrochloride (40 ml).

De cranioplastiek zelf begint met het verwijderen van het hersenschachtlitteken met minimale traumatisering van het onderliggende hersenweefsel. De chirurg disseceert het gebied waar het litteken is vastgegroeid aan de randen van het botdefect. Bij gebruik van allotransplantaten, autotransplantaten of hydroxyapatietcomposities moeten de randen van de defecte gebieden worden vrijgelegd. Dit zorgt voor een optimale vastgroei van het implantaat met de schedelbeenderen.

Tijdens cranioplastische modellering probeert de neurochirurg de vorm van het ontbrekende segment zo nauwkeurig mogelijk te reproduceren. Het gevormde element mag geen uitstekende randen of scherpe randen hebben. De installatie ervan wordt nauwkeurig ten opzichte van de aangrenzende botten uitgevoerd. [ 4 ]

Het is belangrijk om er rekening mee te houden dat bij beschadiging van de temporale regio de gelijknamige spier geleidelijk atrofieert. Daarom zal zelfs een volledige cosmetisch defect door vervorming van het zachte weefsel niet voorkomen worden door het inbrengen van het ingebrachte slaapbeenelement. Dit probleem kan worden opgelost door een aansluitende contourplastiek van het zachte weefsel: in het gebied van de geatrofieerde spieren wordt het implantaat iets dikker gemaakt, zodat het boven het oppervlak van de schedel uitsteekt, met een zachte overgang van de hechtplaats van het ingebrachte element aan het bot.

De gefabriceerde en gemodelleerde implantaten worden langs de randen van de laesie geplaatst en gefixeerd. Fixatie van het element is verplicht, anders bestaat het risico op latere verschuiving.

De moderne neurochirurgie heeft toegang tot een scala aan materialen, technieken en methodologieën voor cranioplastiek, waarmee schedelletsels van vrijwel elke configuratie en grootte kunnen worden verborgen, met een bevredigend esthetisch en functioneel resultaat.

Aan het einde van de operatie worden drains in de interstitiële ruimte van de postoperatieve wondzone geplaatst. Deze worden op de tweede dag na de ingreep verwijderd. Er wordt een verband aangelegd.

De duur van een operatieve cranioplastie varieert van 3 tot 4 uur. De postoperatieve opnameduur van de patiënt in het ziekenhuis bedraagt ongeveer 7 tot 10 dagen. De hechtingen worden op de 8e tot 10e dag verwijderd.

Cranioplastie van een schedeldefect

Tegenwoordig bestaat de mogelijkheid om verschillende materialen te gebruiken voor cranioplastiek. Dit zijn autotransplantaten, allotransplantaten en xenotransplantaten. De selectie van het geschikte materiaal wordt door een arts uitgevoerd, individueel voor elk geval. [ 5 ], [ 6 ]

In de moderne transplantologie wordt ervan uitgegaan dat het gebruikte materiaal noodzakelijkerwijs aan een aantal eisen moet voldoen, waaronder:

• Biocompatibiliteit;
• Gebrek aan kankerverwekkendheid;
• Sterilisatiemogelijkheden;
• Plasticiteit;
• De mogelijkheid tot combinatie met stereolithografie;
• Mogelijkheid van osteointegratie - fusie met aangrenzend botweefsel zonder vorming van bindweefsellittekens;
• Neuroimaging-capaciteit;
• Mechanische weerstand;
• Lage elektrische en thermische geleidbaarheid;
• Voldoende productiekosten;
• Weerstand tegen infectie.

Tot op heden bestaat er geen transplantaat dat aan al deze eisen voldoet. De enige uitzondering is autoloog bot – het eigen botweefsel van de patiënt. Daarom is het belangrijk om alle elementen van de benige schedel te behouden, wat verdere reconstructieve ingrepen (schedelreconstructie) mogelijk maakt. Dit wordt vaak toegepast bij het herstellen van een ingedeukte fractuur.

Cranioplastie van de schedel met een titanium plaat is geschikt voor de correctie van verzakkingen met behulp van bothechtingen. Een contra-indicatie wordt beschouwd als een uitpuilende hersenschors door het trepanatievenster en een intensieve infectie van weefsels in het letselgebied. [ 7 ]

Autotransplantaten (van het Griekse "autos" - eigen) hebben de meeste voorkeur. Het autotransplantaat kan tijdens de primaire ingreep (decompressietrepanatie) behouden blijven. De verwijderde botfragmenten worden getransplanteerd in het onderhuidse vetweefsel van de voorste buikwand of in het antero-interne oppervlak van het dijbeen. Indien het materiaal niet behouden is gebleven tijdens de primaire ingreep, of in geval van een klein botdefect, wordt een autotransplantaat gebruikt door botfragmenten te splitsen (het bot van de schedelholte splitsen met verdere implantatie in het defecte gebied).

Een auto-implantaat kan worden vervaardigd uit een deel van de rib of het iliacale bot. Nadelen van deze techniek zijn onder meer: het optreden van een cosmetisch defect in het gebied waar het materiaal wordt geëxtraheerd, moeilijkheden bij het vormen van het benodigde implantaatgebied en een hoog risico op resorptie. Deze methode wordt echter vaker aanbevolen in de pediatrische praktijk, vanwege de maximale benadering van de chemische en plastische eigenschappen van het bot.

Esthetische cranioplastie met behulp van allo-implantaten (van het Griekse "allos" - een ander - dat wil zeggen, genomen van een ander persoon) heeft een aantal voordelen:

• Eenvoudige verwerking van het materiaal;
• Laag risico op lokale complicaties;
• Aanvaardbaar esthetisch effect.

Nadelen van deze methode zijn onder meer de juridische problemen met het verzamelen van biomateriaal en het risico op overdracht van een specifieke infectie.

Momenteel wordt de meest voorkomende cranioplastie met een kunstmatige botvervanging - de zogenaamde xenotransplantatie (van het Griekse "xenos" voor alien) - als de meest voorkomende beschouwd. Tot de meest populaire xenotransplantaties behoren:

• Methylmethacrylaten;
• Hydroxyapatiet implantaten;
• Metalen implantaten.

Methylmethacrylaat cranioplastie

Methylmethacrylaten worden in meer dan 70% van de cranioplastieken gebruikt. [ 8 ] Deze implantaten bieden een aantal voordelen:

• Gemakkelijk te modelleren;
• Kan eenvoudig worden aangepast aan elke maat;
• Relatief betaalbaar.

Er zijn echter ook "minpunten": relatief hoge risico's op postoperatieve complicaties. Lokale ontstekingen kunnen ontstaan door allergene en toxische effecten van de actieve samenstelling van methylmethacrylaten, waardoor ze met speciale voorzichtigheid worden gebruikt bij cranioplastiek bij personen met een belaste immunoallergische voorgeschiedenis. [ 9 ], [ 10 ]

Cranioplastie met hydroxyapatiet

Het gebruik van hydroxyapatiet-implantaten is mogelijk in de vorm van zuiver hydroxyapatietcement indien de defectgrootte niet groter is dan 30 cm². Indien de defectgrootte groter is, wordt extra versteviging met titaniumgaas toegepast. [ 11 ]

Cranioplastie met hydroxyapatiet veronderstelt vrijwel volledige biocompatibiliteit, implantaten veroorzaken geen antilichaamreacties of ontstekingstoxische reacties, zijn niet carcinogeen en beïnvloeden de immuunrespons niet. Kleine botdefecten bedekt met hydroxyapatiet worden volledig geresorbeerd en binnen anderhalf jaar vervangen door botweefsel. Als het defect aanzienlijk van omvang is, wordt de periferie van het implantaat stevig met het weefsel vergroeid en gedeeltelijk geresorbeerd, met stabiliteit van het centrale geïmplanteerde gebied. [ 12 ]

Infectieuze postoperatieve complicaties komen zeer zelden voor (minder dan 3% van de gevallen). Nadelen:

• Hoge productiekosten;
• Vaak behoefte aan extra versterking;
• Geen mogelijkheid tot cranioplastie met dit materiaal in de delen van de schedel die een functionele belasting dragen.

Tegenwoordig bestaan er biokeramische materialen van hydroxyapatiet, die met behulp van stereolithografie worden vervaardigd. Ze zijn ontworpen om grote schedeldefecten te bedekken en hebben een macro- en microporeuze structuur die lijkt op de structuur van menselijk bot. [ 13 ]

Cranioplastie met metalen en andere implantaten

Het gebruik van metaalsystemen bij cranioplastiek komt steeds vaker voor. Roestvrij staal, chroom-, titanium- en kobaltlegeringen, en zuiver titanium worden actief gebruikt. De laatste optie is het meest optimaal, omdat deze een hoge biologische compatibiliteit, corrosiebestendigheid en plasticiteit heeft en niet interfereert met computer- of magnetische resonantiebeeldvorming. [ 14 ]

Contourcranioplastie kan ook worden uitgevoerd met implantaten die met behulp van 3D-technologie zijn vervaardigd, met name stereolithografie. Het element dat nodig is om het schedeldefect te bedekken, wordt laag voor laag gereproduceerd door middel van depressieve uitharding van vloeibaar fotomonomeer met behulp van fotopolymerisatie.

• Het implantaat kan worden gemaakt op basis van een plastisch model van de menselijke schedel. Hiermee kan het gewenste gebied met de hand worden gevormd.
• Het is mogelijk om een mal te maken: eerst wordt het ontbrekende element opgebouwd uit plakjes en contouren, waarna de verkregen informatie wordt omgezet in een volumetrisch model.

3D-modellen kunnen niet altijd worden gebruikt. Zo moet bij een aantal acute hersenletsels met spoed een cranioplastie worden uitgevoerd, terwijl de productie van een stereolithografisch element relatief lang duurt. [ 15 ]

Contra-indicaties voor de procedure

Cranioplastiek is gecontra-indiceerd:

• Bij acute gecombineerde craniocerebrale letsels en craniomaxillofaciale letsels van ernstige aard;
• Bij gedecompenseerde cardiovasculaire pathologieën;
• Bij bloedziekten: hypercoagulabiliteitssyndroom;
• Ziekten of pathologische aandoeningen waarbij het gebruik van bepaalde medicijnen of medische materialen die bij cranioplastiek worden gebruikt, gecontra-indiceerd is.

Andere contra-indicaties zijn onder meer: aanhoudende verhoging van de intracraniale druk, infectieuze processen in de zachte weefsels van het hoofd, vreemde voorwerpen, evenals de algemene ernstige toestand van de patiënt (als er risico bestaat dat de patiënt de operatie niet zal overleven).

Tijdelijke contra-indicaties zijn actieve purulente ontstekingsprocessen, longontsteking en urineweginfectie. In een dergelijke situatie is het noodzakelijk om de ontsteking te elimineren, waarna er geen belemmeringen meer zijn voor een cranioplastiek.

Gevolgen na de procedure

Cranioplastiek is bedoeld om te voorkomen dat er nadelige effecten optreden als gevolg van schedelbeschadiging. De ingreep kan niet alleen cosmetische imperfecties wegnemen, maar ook het risico op ernstige neurologische complicaties verminderen.

De cranioplastiek is een ingrijpende chirurgische ingreep die een speciale aanpak en kwalificaties van neurochirurgen vereist.

Mogelijke complicaties na de procedure:

• Secundaire infectie;
• Implantaatafstoting;
• Bloeden.

Als de aanbevelingen voor infectieveiligheid niet zijn nageleefd, kunnen zich in de eerste dagen na de cranioplastiek infectieuze en ontstekingsprocessen ontwikkelen. Deze ontwikkeling kan worden voorkomen door zorgvuldige antiseptische behandeling en door de steriliteit van de gebruikte weefsels en materialen te waarborgen.

De vroege postoperatieve periode kan gepaard gaan met ophoping van reactief effusie in het gebied van de huid-aponeurotische flap. In dit geval wordt punctie en exsudaatafzuiging uitgevoerd.

In zeldzame gevallen kan verplaatsing van het implantaat optreden als het implantaat niet goed is vastgezet. [ 16 ]

Indien infectieuze-inflammatoire complicaties optreden, kan de plaat worden afgestoten tegen de achtergrond van de vorming van een purulent-inflammatoire focus. In dat geval wordt een tweede interventie uitgevoerd met verwijdering van de geïmplanteerde structuur en intensieve antibiotische therapie.

De kans op het ontstaan van nasleep op afstand na een cranioplastiek hangt van veel factoren af, zoals:

• Vanuit de kenmerken van het letsel (grootte, ernst, gecombineerde letsels, enz.);
• De individuele kenmerken van de patiënt (leeftijd, algemene gezondheidstoestand, eerdere schedelletsels of operaties, enz.);
• Over het verloop van de vroege postoperatieve periode, de duur van het coma en de aanwezigheid van aanvallen;
• Over de kwaliteit van revalidatiemaatregelen.

In de regel geldt: hoe lichter het letsel en hoe jonger de patiënt, hoe minder vaak er complicaties optreden en hoe minder ernstig de gevolgen na een cranioplastie zijn.

Tot de langetermijngevolgen van een operatie voor ernstig schedelletsel behoren chronisch progressieve aandoeningen die gepaard gaan met neurologische symptomen (parese, verlamming, coördinatie- en spraakstoornissen), mentale en cognitieve stoornissen, problemen met de alcoholcirculatie en het falen van inwendige organen.

De meest voorkomende psychiatrische aandoeningen na cranioplastie zijn depressie, asthenische en neurotische aandoeningen die actieve psychotherapeutische ondersteuning vereisen. Het voorkomen van de ontwikkeling van dergelijke gevolgen ligt in het tijdig detecteren en behandelen van de eerste tekenen van pathologie. Met behulp van speciale tests wordt de kwaliteit van cognitieve functies (aandacht, denkactiviteit, geheugen) bepaald en indien nodig wordt een behandeling uitgevoerd. Op deze manier is het mogelijk de ontwikkeling van dementie te voorkomen, die in het actieve stadium vrijwel onbehandelbaar is (het is alleen mogelijk om de progressie te vertragen en sommige symptomen van de ziekte te verlichten). [ 17 ]

Zorg na de procedure

Nadat de vitale functies van het organisme op de intensive care zijn gestabiliseerd, worden er vroegtijdig revalidatiemaatregelen gestart. Deze maatregelen hebben als doel de ontwikkeling van complicaties na een cranioplastiek te voorkomen en het organisme voor te bereiden op actievere herstelmaatregelen.

De revalidatie begint pas na de acute postoperatieve periode (d.w.z. ten minste 14 dagen na de operatie). De aanvang van dergelijke activiteiten wordt bepaald door de behandelend arts. Ga door met de revalidatie zolang er een positieve dynamiek te zien is.

Revalidatie wordt voorgeschreven in kuren van ongeveer 3 weken. De frequentie en het aantal kuren zijn afhankelijk van de toestand van de patiënt. De belangrijkste resultaten worden behaald in de eerste 6-12 maanden na de cranioplastiek.

Om het herstelpotentieel adequaat te kunnen beoordelen, worden routinematig aanvullende onderzoeken uitgevoerd:

• Bloedonderzoek;
• ECG, Holter-bewaking;
• Een MRI van de hersenen;
• Elektro-encefalografie;
• Echocardiografie, echografisch onderzoek van inwendige organen, echo-Doppler;
• Beoordeling van opgewekte potentialen, elektroneuromyografie.

Indien nodig vinden er consulten plaats bij een psychotherapeut, psychiater, logopedist, etc.

Aanbevelingen voor patiënten die een cranioplastiek ondergaan:

• Patiënten die een cranioplastiek hebben ondergaan, kampen vaak met diverse lichamelijke, cognitieve, psychologische en psychosociale problemen waarmee rekening moet worden gehouden bij het plannen van herstelinterventies.
• De eerste keer na een cranioplastie-operatie wordt de patiënt afgeraden om met het vliegtuig te reizen, zware lichamelijke inspanningen te verrichten en drukschommelingen te ervaren.

Als bij een patiënt neurologische uitvalsverschijnselen worden vastgesteld, heeft hij of zij meer tijd nodig om te herstellen. Cranioplastiek omvat meestal langdurige follow-up door een team van revalidatie- en neurologische specialisten, evenals artsen uit andere specialismen.