Cranioplastie

Cranioplastiek is een operatie om de schedel te herstellen die is beschadigd door decompressie-interventies, depressieve fracturen, doordringende wonden en andere traumatische en pathologische processen.

Cranioplastiek werd voor het eerst beschreven in de 16e eeuw: het was een methode voor het vervangen van een benig craniaal defect door een gouden plaat. Na verloop van tijd evolueerde de techniek en werd goud eerst vervangen door celluloid en aluminium, vervolgens met platina, zilver en vitallium (kobalt-chromiumlegering), tantaal, roestvrij staal en polyethyleen. Momenteel wordt de ontwikkeling van cranioplastiektechnologieën voortgezet: de keuze van materialen en technieken voor het uitvoeren van de operatie wordt verbeterd. [1] ]

Indicaties voor de procedure

De belangrijkste indicatie voor cranioplastiek is de aanwezigheid van een defect in de schedel. Er zijn geen beperkingen op de grenzen van de laesie waarvoor chirurgische interventie is aangegeven. Voor elk specifiek geval wordt rekening gehouden met de locatie van het defecte gebied, cosmetische en esthetische factoren, de psychologische toestand van het slachtoffer, de aanwezigheid en kenmerken van gecombineerde neurologische aandoeningen.

Afhankelijk van de timing van de interventie kan cranioplastiek primair zijn, primair vertraagd (ongeveer 7 weken na letsel) en vertraagd (meer dan 3 maanden). Primaire cranioplastiek heeft de voorkeur omdat het gelijktijdig kan worden uitgevoerd met interventie voor het onmiddellijke hersenletsel of trauma. Vaak wordt cranioplastiek uitgevoerd in combinatie met huidtransplantatie, dura mater.

Reconstructieve huidreparatiechirurgie wordt uitgevoerd door littekenweefsel te verslaan, huidgebieden te verplaatsen en te vervangen. Als het een uitgebreide laesie is, kan voorlopige subcutane expansie-implantatie vereist zijn.

Als benige en craniale defecten worden gecombineerd met schade aan de dura mater, wordt plastic reconstructieve cranioplastiek uitgevoerd met behulp van autografts, allografts en xenotransplantaten. Delen van periosteum en aponeurose worden gebruikt als autografts, en synthetische membranen zijn vaker de xenotransplantaten bij uitstek. [2]

Voorbereiding

Wanneer een patiënt wordt opgenomen in een neurochirurgische of neuroresuscitatie-eenheid, voert de arts een grondig klinisch en neurologisch onderzoek uit, met behulp van de Glasgow Coma-schaal indien nodig (spraak, reactie op pijn, oogopening in acute craniocerebrale verwondingen worden geëvalueerd). Afhankelijk van de indicaties ontdekt de specialist het uiterlijk mechanisme van het schedel defect, de omvang van de laesie, de verdeling. Het gebruik van computervisualisatiemethoden helpt om de pathofysiologische kenmerken van het defect beter te begrijpen, primaire en secundaire hersenschade te identificeren en vooraf de details van cranioplastiek te beoordelen. [3]

Röntgendiagnostische methode wordt gebruikt om schade aan benige structuren, doordringende wonden, detectie van intracraniële radiografische vreemde lichamen te beoordelen. CT-scanning heeft echter de voorkeur in deze situatie. CT-scans worden gebruikt om te bepalen:

• Aanwezigheid, locatie en volume bloedingen;
• De aanwezigheid en verspreiding van cerebraal oedeem;
• De aanwezigheid, locatie en structuur van laesies van de hersenmateriaal;
• Mogelijke verplaatsing van de mediale structuren van de hersenen;
• De toestand van het dranksysteem en de reservoirs, sulci en spleten van de hersenen;
• Conditie van de botten van de schedelkluis en schedelbasis, soorten fracturen;
• De toestand en interne inhoud van de sinussen;
• Zachte weefselconditie.

Herhaal CT-scans worden geordend als neurologische problemen verergeren of intracraniële druk stijgen.

Magnetische resonantiebeeldvorming heeft de voorkeur als het gaat om schade aan hersenstructuren grenzend aan de botten van de schedelkluis en de schedelbasis. MRI kan acute hypoxische of ischemische hersenletsels, subacute en chronische bloedingen detecteren en onderscheid maken tussen verschillende soorten cerebraal oedeem.

Modellering van de ontbrekende delen van de schedel is gebaseerd op informatie verkregen tijdens preoperatieve diagnostische studies - in het bijzonder computertomografie, craniografie. Het implantaat kan worden gemaakt door fotopolymerisatie van vloeibare monomeer, met behulp van laserstereolithografie (als de Cranioplasty-operatie geen noodgeval is). Deze methode wordt vooral aanbevolen als er complexe of meerdere botschade is. De gefabriceerde implantaten worden afgerond en "aangepast" direct tijdens het cranioplastiekproces.

Techniek Cranioplastie

Vóór de opname in de operatiekamer wordt de patiënt uit het verband verwijderd, wordt de bloeddruk gemeten en onderzocht. Positie op de operatietabel: liggend, met behulp van een speciale cervicale rol.

Cranioplastiek wordt uitgevoerd onder endotracheale anesthesie of infiltratie regionale anesthesie met premedicatie met ataralgesie of neuroleptanalgesie en 0,5% novocaine hydrochloride (40 ml).

De cranioplastiekoperatie zelf begint met excisie van het schede-cerebrale litteken met minimale traumatisering van het onderliggende hersenweefsel. De chirurg ontleedt het fusiegebied van het litteken met de grenzen van het botdefect. Als allografts of autografts worden gebruikt, of als hydroxyapatietsamenstellingen worden gebruikt, moeten de randen van de defecte gebieden worden blootgesteld. Dit zorgt voor een optimale fusie van het implantaat met de schedelbotten.

Tijdens cranioplastische modellering probeert de neurochirurg de vorm van het ontbrekende segment zo nauw mogelijk te reproduceren. Het gevormde element mag geen uitstekende randen of scherpe randen hebben. De installatie ervan wordt duidelijk uitgevoerd naar de aangrenzende botten. [4]

Het is belangrijk om rekening te houden met dat wanneer het tijdelijke gebied wordt beschadigd, de spier met dezelfde naam geleidelijk atrofieën. Daarom zal zelfs een volledig toeval van het ingevoegde tijdelijke botelement de vorming van een cosmetische fout veroorzaakt door weke delen vervorming niet voorkomen. Dit probleem kan worden opgelost door daaropvolgende plazing voor zacht weefselcontour: in het gebied van geatrofieerde spieren wordt het implantaat iets dikker gemaakt zodat het uitsteekt boven het oppervlak van de craniale kluis, met een zachte overgang van de plaats van hechting van het ingevoegde element naar het bot.

De gefabriceerde en gemodelleerde implantaten worden geplaatst en gefixeerd langs de grenzen van de laesie. Fixatie van het element is verplicht, anders is er een risico op latere verplaatsing.

Moderne neurochirurgie heeft toegang tot een reeks materialen, technieken en methoden voor cranioplastiek, waardoor craniale laesies van vrijwel elke configuratie en grootte kunnen worden verborgen, met een bevredigend esthetisch en functioneel resultaat om te volgen.

Aan het einde van de operatie worden de afvoeren ingevoegd in de postoperatieve wondzone in de interstitiële ruimte. Ze worden op de 2e dag na de interventie verwijderd. Een verband wordt toegepast.

De duur van de operatieve cranioplastiek varieert binnen 3-4 uur. Het postoperatieve verblijf van de patiënt in het ziekenhuis is ongeveer 7-10 dagen. Verdrukken worden verwijderd op de 8e-10e dag.

Cranioplastiek van een schedel defect

Tegenwoordig is er een mogelijkheid om verschillende materialen voor cranioplastiek te gebruiken. Dit zijn autografts, allografts, xenotransplantaten. Selectie van het juiste materiaal wordt uitgevoerd door een arts, afzonderlijk voor elk geval. [5], [6]

In moderne transplantologie wordt geacht dat het gebruikte materiaal noodzakelijkerwijs moet voldoen aan een aantal vereisten, waaronder:

• Biocompatibiliteit;
• Gebrek aan carcinogeniteit;
• Sterilisatiemogelijkheden;
• Plasticiteit;
• De mogelijkheid om te combineren met stereolithografie;
• Mogelijkheid van osteo-integratie - fusie met aangrenzend botweefsel zonder de vorming van bindweefsellittekens;
• Neuroimaging-vermogen;
• Mechanische weerstand;
• Lage elektrische en thermische geleidbaarheid;
• Adequate productiekosten;
• Weerstand tegen infectie.

Tot op heden is er geen transplantaat dat aan al deze vereisten voldoet. De enige uitzondering is autologe bot - het inheemse botweefsel van de patiënt. Daarom is het belangrijk om alle elementen van de benige schedel te behouden, die verdere reconstructieve interventie mogelijk maakt (reconstructie van de schedel). Dit wordt vaak beoefend bij het repareren van een depressieve breuk.

Cranioplastiek van de schedel met een titaniumplaat is redelijk voor correctie van depressieve verwondingen met het gebruik van bothechtingen. Een contra-indicatie wordt beschouwd als hersenbuigend door het trepanatievenster en intensieve infectie van weefsels in het gebied van letsel. [7]

Autografts (van de Griekse "auto's" - eigen) hebben de meeste voorkeur. De autograft kan worden bewaard tijdens de primaire interventie (Decompressietrepanatie). De verwijderde botfragmenten worden getransplanteerd in het subcutane vetweefsel van de voorste buikwand, of in het anterinternale oppervlak van de dij. Als het materiaal niet werd opgeslagen tijdens de primaire interventie, of in het geval van een klein botdefect, wordt een autograft gebruikt door botfragmenten te splitsen (het bot van de schedelkluis splitsen met verdere implantatie in het defecte gebied).

Een auto-implantaat kan worden gemaakt van een deel van de rib- of iliacale bot. Onder de nadelen van deze techniek zijn: het uiterlijk van een cosmetisch defect op het gebied van materiaalextractie, moeilijkheden bij het vormen van het noodzakelijke gebied van het implantaat en een hoog risico op resorptie. Deze methode wordt echter meer aanbevolen in de pediatrische praktijk, wat te wijten is aan de maximale benadering van de chemische en plastic eigenschappen van het bot.

Esthetische cranioplastiek met behulp van allo-implantaten (van de Griekse "Allos" - een andere - dat wil zeggen van een andere persoon) heeft een aantal voordelen:

• Ongecompliceerde verwerking van het materiaal;
• Laag risico op lokale complicaties;
• Acceptabel esthetisch effect.

Onder de nadelen van deze methode zijn juridische problemen van biomateriaalverzameling, het risico op overdracht van specifieke infectie.

Momenteel wordt de meest voorkomende cranioplastiek met een kunstmatige botvervanger - zogenaamde xenotransplantatie (van de Griekse "Xenos" Alien) - beschouwd als de meest voorkomende. Een van de meest populaire xenotransplantaten zijn:

• Methylmethacrylaten;
• Hydroxyapatiet-implantaten;
• Metalen implantaten.

Methylmethacrylaat cranioplastiek

Methylmethacrylaten worden gebruikt in meer dan 70% van de cranioplastiekgevallen. [8] Deze implantaten bieden een aantal voordelen:

• Gemakkelijk te modelleren;
• Kan gemakkelijk worden aangepast aan elke grootte;
• Relatief betaalbaar.

Er zijn echter ook "minnen": relatief hoge risico's van postoperatieve complicaties. Lokaal ontstekingsproces kan zich ontwikkelen als gevolg van allergene en toxische effecten van de actieve samenstelling van methylmethacrylaten, dus ze worden met speciale voorzichtigheid voor cranioplastiek gebruikt bij personen met een belaste immunoallergische anamnese. [9], [10] ]

Cranioplastiek met hydroxyapatiet

Het gebruik van hydroxyapatiet-implantaten is mogelijk in de vorm van puur hydroxyapatietcement als de defectgrootte niet groter is dan 30 cm². Als de grootte groter is, wordt extra versterking met titanium gaas uitgevoerd. [11]

Cranioplastiek met hydroxyapatiet veronderstelt bijna volledige biocompatibiliteit, implantaten veroorzaken geen antilichaamreacties of inflammatoire-toxische reacties, ze zijn niet carcinogeen en hebben geen invloed op de immuunrespons. Kleine botdefecten bedekt met hydroxyapatiet worden binnen anderhalf jaar volledig geresorbeerd en vervangen door botweefsel. Als het defect aanzienlijk in grootte is, is de periferie van het implantaat strak gefuseerd met het weefsel en gedeeltelijk geresorbeerd, met stabiliteit van het centrale geïmplanteerde gebied. [12] ]

Infectieuze postoperatieve complicaties zijn uiterst zeldzaam (minder dan 3% van de gevallen). Onder de nadelen:

• Hoge productiekosten;
• Frequente behoefte aan extra versterking;
• Gebrek aan de mogelijkheid van cranioplastiek met dit materiaal in de delen van de schedel die een functionele belasting dragen.

Tegenwoordig zijn er hydroxyapatiet bioceramische materialen, die worden vervaardigd door stereolithografie. Ze zijn ontworpen om grote craniale defecten te dekken en hebben een macro- en microporeuze structuur die lijkt op de structuur van menselijk bot. [13]

Cranioplastiek met metaal en andere implantaten

Het gebruik van metaalsystemen in cranioplastiek wordt steeds vaker voor. Roestvrij staal, chroom, titanium en kobaltlegeringen en puur titanium worden actief gebruikt. De laatste optie is de meest optimale, omdat het een hoge biologische compatibiliteit, corrosieweerstand, plasticiteit heeft en de computer- of magnetische resonantiebeeldvorming niet verstoort. [14]

Contour cranioplastiek kan ook worden uitgevoerd met implantaten geproduceerd door 3D-technologie, met name door stereolithografie. Het element dat nodig is om het schedelafwijking te bedekken, wordt gereproduceerde laag door laag door depressieve uitharding van vloeibare fotomonoom met behulp van fotopolymerisatie.

• Het implantaat kan worden gemaakt op basis van een plastic model van de menselijke schedel. Dit wordt gebruikt om het vereiste gebied met de hand vorm te geven.
• Het is mogelijk om een mal te maken: ten eerste is het ontbrekende element gebouwd op plakjes en contouren, waarna de verkregen informatie wordt omgezet in een volumetrisch model.

3 D-modellen kunnen niet altijd worden gebruikt. Bij een aantal acute hersenletsel moet bijvoorbeeld een chirurgie van cranioplastiek dringend worden uitgevoerd, terwijl de productie van een stereolithografisch element relatief lang duurt. [15]

Contra-indicaties voor de procedure

Cranioplastiek is gecontra-indiceerd:

• Bij acute gecombineerde craniocerebrale verwondingen en cranio-maxillofaciale verwondingen van ernstige aard;
• In gedecompenseerde cardiovasculaire pathologieën;
• Bij bloedziekten, hypercoaguleerbaar syndroom;
• Ziekten of pathologische aandoeningen waarvoor het gebruik van bepaalde medicijnen of medische materialen die in cranioplastiek worden gebruikt, is gecontra-indiceerd.

Onder andere contra-indicaties: aanhoudende toename van de intracraniële druk, infectieuze processen in de zachte weefsels van het hoofd, vreemde lichamen, evenals de algemene ernstige toestand van de patiënt (als er risico's zijn dat de patiënt de operatie niet zal overleven).

Tijdelijke contra-indicaties worden beschouwd als actieve etterende ontstekingsprocessen, longontsteking, urine-infectie. In een dergelijke situatie is het noodzakelijk om ontstekingen te elimineren, waarna er geen obstakels zijn voor cranioplastiek.

Gevolgen na de procedure

Cranioplastiek omvat het voorkomen van de ontwikkeling van nadelige effecten veroorzaakt door schade aan de schedel. De interventie kan niet alleen cosmetische onvolkomenheden elimineren, maar ook het risico op ernstige neurologische complicaties verminderen.

Ondertussen is de cranioplastiekoperatie zelf een ernstige chirurgische interventie die een speciale aanpak en kwalificaties van neurochirurgen vereist.

Mogelijke complicaties na de procedure:

• Secundaire infectie;
• Afwijzing van implantaat;
• Bloeden.

Als de aanbevelingen voor de veiligheid van infecties zijn geschonden, kunnen infectieuze en inflammatoire processen zich de eerste paar dagen na cranioplastiek ontwikkelen. Deze ontwikkeling kan worden voorkomen door aandacht te schenken aan antiseptische behandeling, waardoor de steriliteit van weefsels en gebruikte materialen wordt gewaarborgd.

Vroege postoperatieve periode kan gepaard gaan met accumulatie van reactieve effusie in het gebied van de huid-aponeurotische flap. In deze situatie worden lekke band en zuiging van exsudaat uitgevoerd.

Zelden, maar zelden, kan de verplaatsing van implantaat optreden als het implantaat niet correct is beveiligd. [16]

Als infectieuze inflammatoire complicaties zich ontwikkelen, kan de plaat worden afgewezen tegen de achtergrond van de vorming van etterende inflammatoire focus. Als dit gebeurt, wordt een tweede interventie uitgevoerd met verwijdering van de geïmplanteerde structuur en intensieve antibioticatherapie.

De kans op het ontwikkelen van verse gevolgen na cranioplastiek hangt af van vele factoren, zoals:

• Uit de kenmerken van het letsel (grootte, ernst, gecombineerde laesies, enz.);
• De individuele kenmerken van de patiënt (leeftijd, algemene gezondheidstoestand, eerdere schedelletsels of operaties, enz.);
• In de loop van de vroege postoperatieve periode, duur van coma en de aanwezigheid van epileptische aanvallen;
• Over de kwaliteit van revalidatiemaatregelen.

In de regel, hoe milder het letsel en hoe jonger de patiënt, hoe minder vaak complicaties vormen en hoe minder ernstig de gevolgen na cranioplastiek.

Een van de langdurige gevolgen van chirurgie voor ernstige schedelletsel zijn chronische progressieve aandoeningen die gepaard gaan met neurologische symptomen (parese, verlamming, coördinatie en spraakstoornissen), mentale en cognitieve aandoeningen, problemen met drankcirculatie en falen van interne organen.

De meest voorkomende psychiatrische aandoeningen na cranioplastiek worden beschouwd als depressie, asthenische en neurotische aandoeningen die actieve psychotherapeutische ondersteuning vereisen. Preventie van de ontwikkeling van dergelijke gevolgen ligt in de tijdige detectie en behandeling van de initiële tekenen van pathologie. Met behulp van speciale tests wordt de kwaliteit van cognitieve functies (aandacht, denkactiviteit, geheugen) bepaald en wordt de behandeling indien nodig uitgevoerd. Op deze manier is het mogelijk om de ontwikkeling van dementie te voorkomen, die in de actieve fase vrijwel onbehandelbaar is (het is alleen mogelijk om de progressie te vertragen en enkele symptomen van de ziekte te verlichten). [17]

Zorg na de procedure

Na stabilisatie van vitale functies van het organisme in het stadium van de intensive care worden vroege revalidatiemaatregelen gestart, waarvan het doel is om de ontwikkeling van complicaties na cranioplastiek te voorkomen en het organisme voor te bereiden op actievere herstelmaatregelen.

De belangrijkste revalidatie wordt gestart nadat de acute postoperatieve periode voorbij is (d.w.z. ten minste 14 dagen na de operatie). Het begin van dergelijke activiteiten wordt bepaald door de behandelend arts. Ga door met revalidatiemaatregelen zolang de positieve dynamiek kan worden getraceerd.

Revalidatie wordt voorgeschreven in cursussen van ongeveer 3 weken. De frequentie en het aantal van dergelijke cursussen zijn afhankelijk van de toestand van de patiënt. De belangrijkste resultaten zijn die verkregen tijdens de eerste 6-12 maanden na cranioplastiek.

Om het herstelpotentieel adequaat te beoordelen, worden aanvullende studies routinematig uitgevoerd:

• Bloedtesten;
• EKG, Holter Monitoring;
• Een MRI van de hersenen;
• Elektro-encefalografie;
• Echocardiografie, echografie van interne organen, echografie Doppler;
• Beoordeling van opgeroepen potentialen, elektroneuromyografie.

Indien nodig worden overleg met een psychotherapeut, psychiater, logopedist, etc. uitgevoerd.

Aanbevelingen voor patiënten die cranioplastiek ondergaan:

• Patiënten die een cranioplastiekchirurgie hebben ondergaan, hebben vaak een reeks fysieke, cognitieve, psychologische en psychosociale problemen waarmee rekening moet worden gehouden bij het plannen van herstelinterventies.
• De eerste keer na een chirurgie van cranioplastiek wordt de patiënt niet aanbevolen om per vliegtuig te reizen, aanzienlijke fysieke inspanning en drukschommelingen toe te staan.

Als een patiënt neurologische tekorten blijkt te hebben, hebben hij meer tijd nodig om te herstellen. Cranioplastiek omvat meestal langdurige follow-up door een team van revalidatie en neurologische specialisten, evenals artsen uit andere specialiteiten.