Cryptococcosis: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Cryptococcose is een ziekte veroorzaakt door een vertegenwoordiger van gistachtige schimmels van het geslacht Cryptoccocus, die verwijst naar opportunistische infecties. Bij immunocompetente personen is het pathogeen gelokaliseerd in de longen, met immunodeficiëntietoestanden wordt het proces gegeneraliseerd met de betrokkenheid van de hersenvliezen, nieren, huid en botapparatuur. Cryptococcosis verwijst naar AIDS-marker-ziekten.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologie van cryptokokkose

Schimmels van het geslacht Cryptoccocus zijn alomtegenwoordig, ze worden voortdurend in de externe omgeving aangetroffen. De neoformans- variant is voornamelijk te vinden in Noord-Amerika, Europa en Japan. De gatti-variant is gebruikelijk in Australië, Vietnam, Thailand, Cambodja, Nepal, Midden-Amerika. Champignons werden geïsoleerd van melk, boter, verschillende groenten en fruit, vanuit de lucht van het terrein. Men gelooft dat de belangrijkste bron van infectie van mensen de duifuitwerpselen en overvloedig verontreinigde grond is. Infectie vindt aerogeen plaats door het inademen van kleine gistcellen met stofdeeltjes, maar onder bepaalde omstandigheden is het mogelijk om te infecteren en door beschadigde huid, slijmvliezen, spijsverteringskanaal. Intra-uteriene transmissie, evenals de overdracht van een persoon naar een persoon worden niet beschreven. Gezien de wijdverspreide distributie van cryptococcen, wordt algemeen aangenomen dat vrijwel alle mensen zijn geïnfecteerd, maar het risico op het ontwikkelen van manifeste klinische vormen is erg klein. Groepen met een risico op het ontwikkelen van klinisch tot expressie gebrachte vormen van de ziekte zijn mensen met verschillende immunodeficiëntie-omstandigheden.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Wat veroorzaakt cryptokokkose?

Cryptokokkose wordt veroorzaakt door gistachtige schimmels van het geslacht Cryptoccocus, dat een groot aantal soorten omvat, waarvan alleen C. Neoformans als pathogeen voor mensen wordt beschouwd. Het groeit goed op de meeste voedingsmedia, in een breed temperatuurbereik van -20 ° C tot + 37 ° C. Het veroorzakende agens heeft een aanzienlijke weerstand tegen omgevingsfactoren, het blijft lang in de bodem bestaan.

Er zijn twee varianten van C. Neoformans. In Europa en Noord-Amerika, C. Neoformans var. Neoformanen, en in de tropische en subtropische zones - C. Neoformans var. Gatti. Beide varianten zijn pathogeen voor mensen. Bij patiënten met AIDS, C. Neoformans var. Neoformanen (zelfs in tropische gebieden waar alleen C. Neoformans var. Gatti eerder verspreid was, worden nu C. Neoformans var. Neoformans aangetroffen bij met HIV geïnfecteerde personen). De gistfase van C. Neoformans heeft een bolvormige, ronde of ovale vorm, een gemiddelde celgrootte van 8 μm tot 40 μm, met zowel kleine als grote variëteiten bij dezelfde patiënt. Het veroorzakende agens vermenigvuldigt zich met ontluiken. De dikke wand van de schimmel is omgeven door een licht-brekende mucopolysaccharide capsule, waarvan de afmetingen variëren van praktisch niet-detecteerbaar tot een dikte gelijk aan twee diameters van de schimmelcel zelf. Het fenomeen van filamentatie van S. Neoformans in delen van hersenen en longweefsel wordt beschreven. In kweek is de vorming van mycelia en pseudomycelia mogelijk. Perfecte vormen hebben hyfen, waarop zich een groot aantal laterale en terminale basidia vormen, waaruit haploïde basidiosporen worden gevormd.

De meest voorkomende vorm in de weefsels zijn ronde, ingekapselde cellen. Hoewel de veroorzaker van cryptokokkose het vermogen heeft om alle weefsels van het lichaam te beïnvloeden, maar voornamelijk voortplanting vindt plaats in het centrale zenuwstelsel. Er zijn verschillende aannames die het neurotropisme van deze parasiet verklaren. Er wordt aangenomen dat het serum van een persoon een anti-cryptococcus bevat (volgens andere bronnen een meer universele - fungistatische) factor, die afwezig is in het hersenvocht. De groei van het pathogeen wordt ook vergemakkelijkt door de aanwezigheid in een hoge concentratie thiamine, glutaminezuur, koolhydraten, meer dan die aanwezig zijn in het hersenvocht. In het centrale zenuwstelsel zijn er geen cellulaire immuniteitsfactoren die een leidende rol spelen bij het beperken van de groei van de schimmelflora. De belangrijkste factor van pathogeniteit bij cryptococcen is echter een polysaccharide-capsule, die bijdraagt aan de introductie, reproductie en generalisatie in het geïnfecteerde organisme. Naast capsulaire antigenen heeft het pathogeen somatische antigenen die de eigenschappen van endotoxine van gram-negatieve bacteriën bezitten. Opgemerkt moet worden dat alle antigenen van cryptokokken, ondanks het uitgesproken pathogene effect, een lage immunogeniciteit hebben.

Pathogenese van cryptokokkose

De toegangspoort van de infectie is de luchtwegen. Aërosol pathogeen (stof, slijmafscheiding uit de patiënt of drager) die het ademhalingskanaal, wat leidt tot de vorming van de primaire focus in de long, die immunosuppressieve afzonderlijke bron van verdere hematogene verspreiding in organen en weefsels kan worden. Aangenomen wordt dat kleine Infectueuze, beskapsulnye, gistcellen met een diameter kleiner dan 2 micron, staat luchtstroom naar de alveoli bereiken. Er wordt aangenomen dat basidiosporen vanwege hun kleine omvang ook als pathogeen kunnen worden beschouwd. In het menselijk lichaam kunnen er ook Cryptococcus doorgebroken huid, slijmvliezen, maagdarmkanaal. Bij immunocompetente individuen wordt de ziekte gewist, plaatselijk en eindigt spontaan met de sanering van het lichaam. De factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van een cryptokokkeninfectie is aangeboren of verworven immunodeficiëntie, voornamelijk vanwege de cellulaire link. Bij patiënten met gekonfijte immuunstatus pathogeen Cryptococcus, raken in de longen, deze aanhoudt maanden of jaren, en alleen als de gewijzigde omstandigheden (immunosuppressie) begint te vermenigvuldigen en te verspreiden in het lichaam, waardoor het verschil van weefsels en organen. Indirect bewijs van deze situatie is de hoge incidentie van cryptokokkose bij AIDS-patiënten.

Symptomen van Cryptococcosis

Symptomen van cryptokokkose worden bepaald door de toestand van het immuunsysteem van de geïnfecteerde. Onder de manifeste vormen onderscheidt het chronische verloop van infectie bij praktisch gezonde personen (chronisch terugkerende meningoencephalitis) en acute, vaak bliksem, bij personen met verschillende immuunsysteemdefecten.

Tijdens infectie in immuuncompetente personen zijn meestal vaag, cryptokokkose specifieke symptomen - hoofdpijn, begin periodieke, en daarna permanent, duizeligheid, misselijkheid, braken, prikkelbaarheid, vermoeidheid, geheugenverlies, psychische stoornissen. Als gevolg van verhoogde intracraniale druk geïdentificeerd congestieve papil, meningisme symptomen. Vanwege het verslaan van de craniale zenuwen kan gezichtsscherpte, diplopie ontstaan, neyroretinity, nystagmus, anizokariya, ptosis, optische atrofie, gezichtszenuw verlamming te verminderen. De temperatuur kan iets hoger zijn, maar soms aangeduid bestendig subfebrilitet; er zijn nachtelijk zweten, pijn op de borst. Bij gezonde individuen kan soms manifestaties van de luchtwegen - de kleine hoest, soms met slijm. In veel gevallen is de ziekte zelf te elimineren, die voornamelijk in preventieve X-ray onderzoek in de vorm van de resterende effecten in de longen. Bij mensen zonder immune deficiency kan resulteren in de huid wanneer ze beschadigd zijn. In het algemeen cryptococcal infectie bij mensen met een normale immuunsysteem de status van een goedaardige eindigt herstel en laat een residuele veranderingen, vooral na meningoencefalitis.

Het beloop van cryptokokkose bij personen met immunosuppressie is acuut. Meestal is de ziekte begint met cryptokokkose verschijnselen van acute meningoencephalitis met koorts en snel toenemende tekenen van hersendisfunctie: apathie, ataxie, verminderd bewustzijn, slaperigheid, coma. Het proces gaat snel uit van een gegeneraliseerd karakter. De patiënt ontwikkelt snel het fenomeen van hypotensie, acidose met een snel toenemende onbalans van perfusie-beademingsindicatoren, wat gepaard gaat met de secundaire betrokkenheid van longinterstitium bij het proces. Soms is de primaire laesie gelokaliseerd in de longen, in dit geval begint het proces met het verschijnen van doffe, pijnlijke pijnen in de borst, hoesten met sputum en bloedstroken. Aangezien het proces het interstitium van het longweefsel bedekt, komt de zich snel ontwikkelende respiratoire insufficiëntie (tachypnoe, verstikking, snel oplopende acrocyanosis) naar voren. De röntgenstralen van pulmonale cryptokokkose gedetecteerde geïsoleerd parenchymale infiltratie, karakteristieke uitstraling van infiltraten geïsoleerd in de vorm van "coins" zijn goed gedefinieerd in de middelste of onderste lobben van de long (2-7 cm in diameter). Maar er kunnen grote, wazige infiltraten zijn, die vaak doen denken aan kwaadaardige longbeschadiging. Holte caviteiten zijn uiterst zeldzaam en niet typisch, maar soms lijken kleine focale longlaesies op miliaire tuberculose. Tegelijkertijd wordt cryptokokkose niet gekenmerkt door verkalking en is er ook geen fibrose. Bij patiënten met een gegeneraliseerde vorm kan worden beïnvloed door de huid op het gezicht, nek, romp, ledematen in de vorm van kleine papels, puisten, maagzweren vegeteren laesies of zweren, vergelijkbaar met basale celcarcinoom van de huid. Lymfeknopen worden niet vergroot. Met uitgezaaide laesies is het mogelijk om cryptokokken in de schedelbotten, ribben en grote tubulaire botten te introduceren. In de plaats van laesie, zwelling en tederheid worden onthuld, de zogenaamde koude abcessen kunnen verschijnen, zoals bij tuberculose van botten. Bij röntgenonderzoek worden in de regel destructieve focale veranderingen gevisualiseerd. Met verspreide cryptokokkose kunnen bijnier, myocard, lever, nier en prostaat worden beïnvloed.

Het verloop van de infectie bij HIV-patiënten is uniek. Het aandeel van cryptokokkose in het CZS is verantwoordelijk voor 60 tot 90% van alle gevallen van cryptokokkose bij HIV. CNS-laesie ontvouwt zich bij HIV-patiënten in het stadium van AIDS tegen de achtergrond van een gegeneraliseerde vorm van cryptokokkose. De temperatuurreactie overschrijdt zelden 39 ° C, het belangrijkste symptoom is een uitgesproken, uitputtende hoofdpijn. Snelle tekenen van cryptokokkose treden toe: misselijkheid, braken, convulsies, hyperesthesie (licht, auditief, tactiel). Symptomen van meningitis kunnen al dan niet aanwezig zijn. De kliniek met meningitis lijkt op de kliniek van bacteriële meningitis. Wanneer cryptokokkose CNS werkwijze omvat meningeale omhulsel, de subarachnoïde ruimte, de perivasculaire gebieden, die typisch is voor meningo. Kenmerkend cryptococcen meningo is een karakteristiek patroon van drank: hij licht troebel of crème kleur en niet etterende karakter, bij aanwezigheid van een groot aantal cryptokokken een gelatineachtige karakter krijgen. Als gevolg van al deze veranderingen in de cerebrospinale vloeistof verstoorde uitstroom van cerebrospinale vloeistof van de ventrikels in de subarachnoïdale ruimte van de ontwikkeling van hydrocephalus en ependimatita. Gelokaliseerde laesies van het centrale zenuwstelsel kunnen de vorm aannemen van een goed gedefinieerd granuloom dat lijkt op gom.

Cryptokokkose van de longen bij patiënten met HIV optreedt met gewichtsverlies, koorts, hoesten, soms met weinig scheiding van sputum, kortademigheid, de verschijning van pijn in de borst als gevolg van de betrokkenheid van de pleura. X-ray onthult zowel enkele als diffuse interstitiële infiltraten met laesies van de wortels van de long en soms de aanwezigheid van pleurale effusie. In het geval van verspreide cryptokokkose longen ontwikkelen acute interstitiële pneumonie met ophoping in de alveolaire interstitiële cryptokokken.

Huidlaesies in cryptococcus bij patiënten met HIV worden vertegenwoordigd door gepigmenteerde papels, puisten, ulceratieve necrotische foci. Huidlaesies zijn zowel lokaal als diffuus.

Bij patiënten met HIV worden de nieren vaak aangetast en verloopt het proces asymptomatisch, maar kan worden voortgezet volgens het type pyelonefritis met medullaire necrose van de nieren. En na de primaire behandeling kan de focus van een aanhoudende infectie de prostaatklier zijn.

Diagnose van Cryptococcosis

De symptomen van cryptokokkose zodat polymorfe de differentiële diagnose moet worden uitgevoerd, afhankelijk van de locatie van de laesie, en men moet bedenken dat deze ziekte alleen tijdens een immunosuppressieve aandoening veroorzaakt door onderliggende ziekte of nadelige factoren die leiden tot immuunsuppressie, of het kan fungeren als een marker voor HIV -infektsii. Cryptokokkenmeningitis wordt gedifferentieerd tuberculeuze meningitis, virale meningo, metastatische proces diverse mycotische meningitis aard, bacteriële meningitis. Pulmonaire laesies worden gedwongen om longtumor metastasen van kwaadaardige tumoren, tuberculose, Kaposi uit te sluiten. Huidbeschadigingen bij cryptokokkose vanwege hun nepatognomonichnosti vereisen de eliminatie van syfilis, tuberculose van de huid, basaalcelcarcinoom. Botziekte moet worden onderscheiden van osteomyelitis, periostitis bacteriële of tuberculeuze aard.

De diagnose van cryptokokkose is gebaseerd op een complex van klinische en laboratoriumgegevens. Bij patiënten met een HIV-infectie, met de ontwikkeling van meningoencephalitis en meningitis, wordt altijd een test voor cryptokokkose aangetoond, het is deze ziekteverwekker die een van de belangrijkste oorzaken is van CZS-schade bij deze patiënten. Laboratorium diagnostische methoden omvatten een microscopisch onderzoek van mascotte gedoseerde preparaten van spinale vloeistof, sputum, pus, andere biologische afneembare en lichaamsweefsels. Het is mogelijk om het C. Neoformans- antigeen te detecteren door de latexagglutinatiereactie in dezelfde biologische media.

De diagnose wordt gesteld bij het detecteren van ontluikende gistcellen omgeven door een transparante capsule bij het kleuren met inkt. De diagnose kan worden bevestigd door een zuivere kweek te verkrijgen en het veroorzakende agens te identificeren, aangezien C. Neoformans gemakkelijk kan worden geïsoleerd uit het bloed van AIDS-patiënten.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandeling van cryptokokkose

Aanbevolen amfotericine B / in 0,7-1,0 mg / kg 1 keer per dag in combinatie met flucytosine in / 25 mg / kg 4 maal per dag bij de ontwikkeling cryptokokkenmeningitis patiënten zonder HIV - 2 weken, dan fluconazol binnen 0,4 g eenmaal daags - 10 weken, dan wordt onderhoudstherapie met fluconazol gegeven binnen 6-12 maanden met 0,2-0,4 g eenmaal daags of met intraconazol binnen 0,2 g 2 keer per dag of Amphotericin B in IV 1 mg / kg 1-3 keer per week. Op de achtergrond van HIV toegediende amfotericine B / a 0,7-1,0 mg / kg 1 keer per dag in combinatie met flucytosine in / 25 mg / kg 4 keer per dag - 3 weken, vervolgens toegediend fluconazol binnenwaarts 0,4 g eenmaal daags - 10 weken, daarna wordt de onderhoudsbehandeling van cryptokokkose met fluconazol aan de binnenkant 0,2 g eenmaal daags gedurende het leven gebruikt. Pulmonale cryptokokkose zonder HIV-infectie wordt behandeld met fluconazol binnen 0,2 - 0,4 g eenmaal daags gedurende 3-6 maanden. In het geval van pulmonale cryptokokkose tegen de achtergrond van HIV-infectie wordt fluconazol eenmaal per dag binnen getoond met 0,2-0,4 g of itraconazol binnen 0,2 g 2 maal per dag gedurende de levensduur.