Sarcoom van Kaposi

Kaposi-sarcoom (synoniemen: idiopathisch multipel hemorragisch sarcoom, Kaposi-angiomatose, Kaposi-hemangiosarcoom) is een multifocale, kwaadaardige tumor van vasculaire oorsprong die de huid en de slijmvliezen aantast.

Mannen worden veel vaker ziek dan vrouwen. De incidentie is hoog in Afrika: in Congo is het 9% van alle kwaadaardige tumoren.

Kaposi-sarcoom komt voor bij mensen tussen de 40 en 70 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oorzaken van Kaposi-sarcoom

De oorzaken en pathogenese van het Kaposi-sarcoom zijn nog niet volledig onderzocht. Er zijn meldingen van een vermoedelijk virale aard van de ziekte. Er is een speciaal, nog niet geïdentificeerd virus dat zowel een immunosuppressief als oncogeen effect heeft. AA Kalamkaryan et al. (1986) observeerden het optreden van het Kaposi-sarcoom bij patiënten die immunosuppressieve therapie kregen voor andere ziekten. De klinische kenmerken van deze vorm van het Kaposi-sarcoom komen tot uiting in de snelle progressie van het proces met schade aan inwendige organen, wat aanleiding gaf om een immunosuppressieve (immuunafhankelijke) vorm te onderscheiden. Dit wordt ook bevestigd door het frequent voorkomen van het Kaposi-sarcoom bij aids: van 10 tot 25%, volgens IL Ziegler et al. (1987). DNA van een nieuw virus, humaan herpesvirus type 8, is geïsoleerd uit tumorweefsel bij patiënten met het Kaposi-sarcoom. Zo wordt de aanwezigheid van een cytomegalovirus (CMV)-infectie bevestigd door serologisch en virologisch onderzoek, evenals door de tropisme van CMV voor endotheelcellen en het oncogene potentieel ervan. Aan de andere kant geloven sommige wetenschappers dat de "transformatie" van endotheelcellen mogelijk wordt gemedieerd door de secretie van een specifieke tumorgroeifactor (TGF). Endogene productie van TGF kan dienen als een constante stimulus voor continue celdeling, wat resulteert in de vorming van lokale of wijdverspreide foci van endotheelproliferatie.

Er wordt gesproken over de belangrijke rol van het T-lymfotroopvirus (HTLV-III), dat werd geïsoleerd bij patiënten met Kaposi-sarcoom en aids. In dit geval is de sleutelrol weggelegd voor de beschadiging van T-lymfocyten.

Sommige wetenschappers zijn van mening dat het Kaposi-sarcoom zich ontwikkelt in het endotheel van de bloed- en lymfevaten en dat het kennelijk geen echte kwaadaardige neoplasie is, maar een uitgesproken woekering van endotheelcellen die optreedt onder invloed van humorale factoren.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathomorfologie van Kaposi-sarcoom

Het beeld is polymorf, afhankelijk van de duur van het bestaan van het element en de overheersing van een of andere morfologische component. In de beginfase van de ziekte (gevlekte elementen, oppervlakkige plaques) in de reticulaire laag van de dermis bevinden zich perivasculaire proliferaten van verschillende groottes, bestaande uit ronde cellen met grote kernen, waaronder lymfoïde elementen, histiocyten en soms plasmacellen. In de proliferaten worden vaak vaten gevormd, clusters van concentrisch gelegen langwerpige cellen. Plaatselijk worden foci van bloedingen en hemosiderine-afzettingen aangetroffen, wat pathognomonisch is voor de vroege stadia van het Kaposi-sarcoom. Bij meer volwassen elementen (noduli, geïnfiltreerde plaques, noduli) vertoont het histologische beeld verschillende varianten, afhankelijk van de overheersing van een of andere component van prolifererende cellen en nieuwgevormde spoelvormige cellen. Bij overheersing van de vasculaire component (angiomateuze variant) wordt een groot aantal vaten in de laesie aangetroffen – zowel reeds bestaande als nieuw gevormde, in verschillende stadia van differentiatie. Deze laatste kunnen van verschillende typen zijn: capillairen, arteriolen, venulen en lymfatische spleten. Veel dunwandige vaten zijn sterk verwijd en gevuld met bloed, waardoor lacunes van het type "bloedmeer" ontstaan. Soms overheerst de proliferatie van lymfevaten, waardoor het beeld kan lijken op dat van een lymfangioom, vooral als sommige vaten cystisch verwijd zijn.

In de proliferatiehaarden vormen langwerpige cellen (fibroblastvariant) bundels die in verschillende richtingen met elkaar verweven zijn. Deze cellen hebben langwerpige kernen, qua structuur vergelijkbaar met die van fibroblasten. Elektronenmicroscopisch onderzoek toonde aan dat hun cytoplasma een groot aantal ribosomen en polysomen, vacuolen, vergrote cisternen van het enloplasmatisch reticulum en lysosomale structuren bevat. Kernen met grote, langwerpige nucleoli. Heterochromatine is verspreid rond het kernmembraan.

Onder de cellen bevindt zich een aanzienlijk aantal zeer actieve vormen, gekenmerkt door de aanwezigheid van een groot aantal lysosomale structuren in het cytoplasma, sterk vergrote cisternen van het endoplasmatisch reticulum. Er vinden vrij veel mitoses plaats. De proliferatie van spoelvormige cellen kan diffuus zijn, waarbij ze de gehele dikte van de dermis beslaan, of beperkt in de vorm van knopen omgeven door een bindweefselkapsel. Vrijliggende erytrocyten, lumina van nieuw gevormde vaten en bloedingen zijn zichtbaar tussen de spoelvormige cellen.

In de gemengde variant worden histologisch zowel angiomateuze veranderingen als proliferatie van spindelcellen gedetecteerd. In deze gevallen is er veel hemosiderine in het weefsel aanwezig.

In regressieve haarden nemen de fibroblastveranderingen geleidelijk toe met desolatie van de vaten, homogenisatie en soms hyalinose van de collageensubstantie. Echter, zelfs in dergelijke gevallen kunnen vaak perivasculaire proliferaties van jonge, ongedifferentieerde, ronde cellen met een mengsel van lymfoïde elementen en plasmacellen worden waargenomen, evenals nieuwe vorming van vaten, wat een morfologische uiting is van verdere progressie van het proces.

Opgemerkt dient te worden dat er in het histologische beeld van het Kaposi-sarcoom geen parallellisme is met het klinische beeld en het beloop van de ziekte; er is slechts sprake van een overwicht van één of meerdere structurele componenten (angiomateus, fibroblastisch en gemengd).

Histogenese van Kaposi-sarcoom

Ondanks het grote aantal studies over de histogenese van het Kaposi-sarcoom, zijn de oorsprong en convergentie van de typische spoelvormige cellen nog niet volledig opgehelderd. Ultrastructurele gegevens tonen aan dat de tumor voornamelijk bestaat uit cellen met endotheelkenmerken en fibroblastachtige elementen, waaronder zich overwegend atypische lymfocyten bevinden. Cellen van endotheeloorsprong zijn meestal omgeven door een basaalmembraan, fibroblastachtige cellen met tekenen van hoge functionele activiteit, en lymfocyten hebben een zeer smal cytoplasma met een hoge elektronendichtheid, vrijwel zonder organellen, en een elektronendichte kern, wat wijst op hun zwakke activiteit. Dit laatste wordt ook bevestigd door het feit dat lymfocyten door lichtruimtes van tumorelementen gescheiden zijn en er geen contact mee hebben.

Recente studies gebaseerd op het concept van het mononucleaire fagocytensysteem wijzen op de mogelijkheid dat endotheelcellen en stromafibroblasten betrokken zijn bij de processen van de immuunrespons en tumorproliferatie. ER Aschida et al. (1981) ontdekten dat endotheelcellen deelnemen aan immuunreacties door T-lymfocyten te activeren. Ze hebben receptoren voor het Fc-fragment van IgG en de C3-component van complement op hun oppervlak. Ze kunnen interageren met immunocompetente cellen die verschillende mediatoren afscheiden, waaronder prostaglandine E1 en heparine, die de angiogenese kunnen stimuleren. Immunomorfologische detectie van de endotheelmarker - factor VIII-antigeen (een eiwit specifiek voor endotheelcellen) in veel Kaposi-sarcoomcellen geeft hun endotheliale oorsprong aan. IA Kazantseva et al. (1986) bevestigden, als resultaat van een uitgebreide studie van biopten van de laesie met behulp van elektronenmicroscopische, immunomorfologische en radioautografische methoden, de oorsprong van tumorelementen uit het endotheel en perivasculaire fibroblastachtige cellen met een hoge functionele activiteit. De auteurs vonden ook, met name in nodulaire elementen met een groot aantal spoelvormige cellen, een hoog gehalte aan type IV collageen, d.w.z. collageen van de basale membranen, geproduceerd door zowel endotheliocyten als pericyten. Radioautografisch onderzoek stelde de auteurs in staat de actieve incorporatie van ^3H -thymidine vast te stellen, zowel in de endotheliocyten van prolifererende capillairen als in perivasculaire cellen, wat wijst op actieve DNA-synthese en hun vermogen om de mitose te bereiken.

Analyse van de gepresenteerde gegevens geeft aanleiding om aan te nemen dat zowel endotheelcellen als perivasculaire pluripotente ongedifferentieerde cellen deelnemen aan de histogenese van Kaposi-sarcoom.

Histopathologie

Histologisch worden twee hoofdkenmerken onderscheiden: ongeordende vaatvorming en proliferatie van spoelvormige cellen.

In een vroeg stadium (in gevlekte elementen, oppervlakkige plaques) worden perivasculaire infiltraten gedetecteerd in de reticulaire laag van de dermis, die bestaat uit ronde cellen met grote kernen (lymfoïde elementen, histiocyten, zelden plasmacellen). Vaten, kleine bloedingshaarden en hemosiderine-afzettingen worden vaak aangetroffen in proliferaten, wat zelfs pathognomonisch is voor de vroege stadia van het Kaposi-sarcoom. Meer volwassen elementen (noduli, infiltratieve plaques, nodulaire tumorformaties) worden gekenmerkt door vasculaire proliferatie (angiomateuze variant) en de vorming van spoelvormige cellen (fibroblastische variant). In de proliferatiehaarden bevinden zich spoelvormige cellen, die zich in de vorm van strengen bevinden die in verschillende richtingen met elkaar verweven zijn. Deze cellen hebben langwerpige kernen die qua structuur vergelijkbaar zijn met die van fibroblasten. Focale bloedingen met hemosiderine-afzetting, evenals angiomateuze veranderingen en proliferatie van spoelvormige cellen zijn mogelijk.

Symptomen van Kaposi-sarcoom

De klinische symptomen van Kaposi-sarcoom variëren en zijn afhankelijk van de duur van de ziekte. In de beginfase verschijnen roodachtig-blauwachtige vlekken van verschillende grootte en vorm, nodulaire elementen van roze en vervolgens blauwachtige kleur. Later neemt de uitslag de vorm aan van geïnfiltreerde nodulaire elementen van verschillende grootte, roodachtig-blauwachtige kleur met een bruinachtige tint. Noduli kunnen samensmelten, grote hobbelige foci vormen, ulcereren met de vorming van scherp pijnlijke ulcera. Vaak is de huid in het gebied van de laesie dicht, oedemateus, paars-blauwachtig van kleur. De foci zijn voornamelijk gelokaliseerd op de huid van de distale delen van de extremiteiten, meestal gelegen in de buurt van de oppervlakkige aderen. Volgens AA Kalamkaryan et al. (1986), IL Ziegler (1987), zijn ze in 93,8% van de gevallen gelokaliseerd op de onderste extremiteiten, voornamelijk op de voeten en anterolaterale oppervlakken van de schenen. De symmetrie van de laesie is kenmerkend. Ook andere huidgebieden en slijmvliezen kunnen worden aangetast.

Het beloop van de ziekte kan acuut, subacuut en chronisch zijn. Het acute beloop wordt gekenmerkt door snel progressieve symptomen met koorts en gegeneraliseerde huidafwijkingen in de vorm van multipele nodulaire afwijkingen aan de ledematen, het gezicht en de romp. Dit gaat gepaard met afwijkingen aan de lymfeklieren en inwendige organen. De ziekteduur varieert van 2 maanden tot 2 jaar. Bij het subacute beloop komt generalisatie van huiduitslag minder vaak voor. Bij het chronische beloop is er een geleidelijke progressie van huiduitslag in de vorm van gevlekte nodulaire en plaque-achtige elementen. De ziekteduur is 8-10 jaar of langer.

Klinische vormen van Kaposi-sarcoom

Momenteel worden de volgende klinische vormen van Kaposi-sarcoom onderscheiden: klassiek (sporadisch, Europees); endemisch (Afrikaans); epidemisch; iatrogeen (immuunafhankelijk, immunosuppressief). Naar gelang het beloop worden acute, subacute en chronische vormen van Kaposi-sarcoom onderscheiden.

De meest voorkomende vorm van de ziekte is de klassieke vorm, gekenmerkt door de aanwezigheid van vlekken, knobbeltjes, infiltratieve plaques, knooppunten en tumoren.

Bij de meeste patiënten begint de huiduitslag met het verschijnen van vlekjes, bij 1/3 met het verschijnen van knobbeltjes en bij een klein aantal patiënten met oedeem.

Primaire laesies bevinden zich meestal op de huid van de ledematen, met name de onderste ledematen, op de rug van de benen en op de voorkant van de scheenbenen. Er kunnen echter ook huiduitslagen op andere huidgebieden voorkomen (oorschelpen, oogleden, wangen, harde gehemelte, penis). Tijdens de volledige ontwikkeling van de ziekte is het proces bij bijna alle patiënten (95%) wijdverspreid en symmetrisch. De karakteristieke kenmerken van het Kaposi-sarcoom zijn daarom: multifocaliteit, prevalentie en symmetrie van de huiduitslag.

Het Kaposi-sarcoom begint met de verschijning van roodachtig-blauwachtige of roodachtig-bruinachtige, duidelijk afgebakende vlekken ter grootte van een linze tot 1 cm of meer. Na verloop van tijd nemen ze langzaam in omvang toe en bereiken ze een diameter tot 5 cm. Hun kleur verandert meestal: de roodachtig-blauwachtige kleur verandert in donkerbruin. Het oppervlak van de vlekken is glad, slechts in sommige gevallen zijn ze bedekt met grijsachtige schilfers. Later verschijnen er geïnfiltreerde plaques, knobbeltjes en knobbeltjes tegen de achtergrond van de vlekken.

De resulterende knobbeltjes zijn zo groot als een kleine erwt en zijn bolvormig of plat van vorm, aanvankelijk roze en uiteindelijk bruin. De knobbeltjes kunnen geïsoleerd of in groepjes voorkomen en samensmelten tot grote plaques of knopen.

Infiltratieve plaques van 1 cm tot de grootte van een kinderhandpalm en hebben vaker een ronde, zelden ovale vorm. Het oppervlak van de plaques is aan het begin van de ziekte oneffen en raakt na verloop van tijd bedekt met papillomateuze gezwellen. Halfronde tumoren, variërend van een grote erwt tot een hazelnoot, steken duidelijk uit boven de normale huid. Hun kleur is aan het begin van de ziekte roodachtig blauwachtig en krijgt later een blauwachtig bruinachtige tint. Als gevolg van het verval van de tumoren verschijnen er zelden infiltratieve plaques, diepe ulcera met onregelmatige contouren, licht naar buiten gekeerde randen met een blauwachtig paarse kleur en een klonterige, bloederige, gangreenachtige onderkant. Karakteristieke tekenen zijn zwelling van de aangedane ledemaat en de ontwikkeling van lymfostase, elefantiasis.

Soms kan zwelling de eerste symptomen van de ziekte zijn. Subjectief hebben patiënten last van jeuk en een branderig gevoel, en in geval van ulceratie van de elementen - scherpe, ondraaglijke pijn. De slijmvliezen van de mondholte zijn vaak betrokken bij het pathologische proces. In dit geval bevindt de uitslag zich op het zachte en harde gehemelte, de wangen, de lippen, de tong, in de keelholte en het strottenhoofd. Nodulaire, tumorachtige en infiltratieve formaties verschillen sterk in kleur van het omringende slijmvlies en hebben een kersenrode kleur. Laesies van inwendige organen, lymfeklieren en het bewegingsapparaat kunnen ook worden waargenomen.

Bij een langdurig ziekteverloop nemen individuele haarden af. Volledige spontane remissie wordt zeer zelden waargenomen (bij 2% van de patiënten).

Endemisch Kaposi-sarcoom wordt voornamelijk waargenomen bij jonge mensen, vaker bij mannen. Deze vorm manifesteert zich door nodulaire, infiltratieve en tumorformaties, voornamelijk gelegen aan de extremiteiten; lymfeklieren worden zelden aangetast. De lymfadenopathische variant van endemisch Kaposi-sarcoom komt vooral voor bij Afrikaanse kinderen van 10 jaar en jonger. Er wordt een maligne beloop met uitgesproken polyadenopathie en snelle aantasting van inwendige organen in het pathologische proces opgemerkt. De huiduitslag is zeer gevoelig voor bestraling en chemotherapie. Recidieven treden sneller op dan bij de klassieke vorm. De prognose is ongunstig: patiënten overlijden binnen 5 maanden tot 2 jaar.

Epidemisch Kaposi-sarcoom is een soort aids-marker. De epidemische vorm van Kaposi-sarcoom onderscheidt zich van de klassieke vorm door een agressiever beloop en manifesteert zich door meerdere huidafwijkingen die de lymfeklieren aantasten en een snelle uitbreiding van het proces naar de inwendige organen.

De iatrogene (immunosuppressieve) vorm van Kaposi-sarcoom komt voor bij kankerpatiënten die cytostatica hebben gekregen en bij personen die immunosuppressiva hebben gekregen na een niertransplantatie.

Er worden ook zeldzame en kenmerkende vormen van Kaposi-sarcoom beschreven: hypertrofisch, callusachtig, pyogeen granuloom, etc.

De acute vorm van het Kaposi-sarcoom wordt gekenmerkt door een snelle progressie met generalisatie van het proces en aantasting van de inwendige organen. Er wordt een duidelijke verslechtering van de algemene toestand van de patiënt opgemerkt, met een mogelijke fatale afloop enkele maanden na het begin van de ziekte.

Bij de subacute vorm wordt, in tegenstelling tot de acute vorm, een langzame generalisatie van de huiduitslag waargenomen. De afloop is fataal binnen 3-5 jaar.

De chronische vorm van Kaposi-sarcoom verloopt goedaardig en kan 10 jaar of langer duren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Differentiële diagnose van Kaposi-sarcoom

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen Kaposi-sarcoom en pseudo-Kaposi-sarcoom, pyogeen granuloom, melanoom, leiomyoom en angioleiomyosarcoom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling van Kaposi-sarcoom

Afhankelijk van het klinische beeld van de ziekte wordt momenteel mono- of polychemotherapie toegepast (cyclofosfamide, vincristine, vinblastine, prospidine). De effectiviteit van de behandeling neemt toe met het gebruik van interferon-a-2 (viferon), interferon-inductoren.

Voor lokale behandeling wordt radiotherapie gebruikt, die wordt uitgevoerd bij tumorvorming in een groot aangetast gebied. Een enkele dosis is 8 g, de totale dosis is maximaal 30 g. Een injectie met cytostatica in de laesie wordt voorgeschreven (vinblastine - 0,1 mg van het geneesmiddel per 1 cm² ^van het tumoroppervlak). Chirurgische excisie of cryodestructie wordt gebruikt om lymfeklieren die boven het oppervlak uitsteken te verwijderen.