Behandeling van cystalgie

Niet-farmacologische benaderingen voor de behandeling van cystalgie omvatten methoden die patiënten kunnen gebruiken om de ernst van de symptomen van de ziekte te verminderen, zoals het verminderen van stress en angst, oefeningen en fysiotherapie, sekstherapie en -advies, blaastraining, revalidatie van de bekkenbodem en veranderingen in het dieet [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Medicamenteuze behandeling

De medicamenteuze behandeling van cystalgie bestaat uit orale toediening van pijnstillers, antihistaminica, antidepressiva, prostaglandinen, immunosuppressiva, enz. Bij hormonale disbalans wordt substitutietherapie toegepast.

1. Antiallergische medicijnen

Antihistaminica. Omdat mestcellen en hun mediatoren, zoals histamine, een belangrijke rol spelen bij ontstekingen en de pathogenese van cystalgie [Moldwin en Sant, 2002], is aangetoond dat therapieën die de werking van histamine blokkeren de symptomen verbeteren. Hiertoe behoren de H1-blokker hydroxyzinehydrochloride [Moldwin en Sant, 2002], [ 2 ] en H2-blokkers zoals cimetidine, waarvan in een beperkt onderzoek onder patiënten met interstitiële cystitis is aangetoond dat ze leiden tot een significante vermindering van pijn en nycturie [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Cimetidine is een antidepressivum met centrale en perifere werking. Het wordt driemaal daags ingenomen in een dosering van 300 mg, voor of tijdens de maaltijd. Het kan angst, winderigheid, diarree, spierpijn, verhoogde leverenzymen, bloedarmoede en impotentie veroorzaken. Het geneesmiddel is niet voorgeschreven aan kinderen jonger dan 14 jaar, zwangere vrouwen, vrouwen die borstvoeding geven en bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen.

Leukotrieen D4-receptorantagonisten montelukast. De aanwezigheid van leukotrieenreceptoren in detrusorspiercellen [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] en verhoogde leukotrieen E4-spiegels in de urine bij patiënten met cystalgie suggereren een rol voor deze pro-inflammatoire mediatoren bij interstitiële cystitis. Bouchelouche en collega's rapporteerden hun ervaring bij 10 vrouwen met cystalgie [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] die werden behandeld met de leukotriene antagonist montelukast. Ze ontdekten dat er na 1 maand behandeling met montelukast een statistisch significante vermindering was van de 24-uurs urinefrequentie, nycturie en pijn, die gedurende 3 maanden van de behandeling aanhield. Na 3 maanden daalde de 24-uurs urinefrequentie van 17,4 naar 12 mictiepogingen (p = 0,009), de nycturie van 4,5 naar 2,8 (p = 0,019) en de pijn van 46,8 naar 19,6 mm op de visuele analoge schaal (p = 0,006). Er werden geen bijwerkingen waargenomen tijdens de behandeling.

2. Blaasslijmvliesbeschermers

Pentosanpolysulfaat (Elmiron). Pentosanpolysulfaat werkt door het slijmvlies van de blaas te bedekken en de normale functie van de glycosaminoglycaanlaag (GAG) te herstellen [Moldwin en Sant, 2002]. Parsons en collega's voerden een dubbelblinde, multicenterstudie uit waarin patiënten met cystaligia die pentosanpolysulfaat kregen, een vermindering van de symptomen van interstitiële cystitis ervoeren [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Pentosanpolysulfaatnatrium is een synthetisch sulfaatpolysaccharide dat defecten in het epitheel van het blaasslijmvlies elimineert. Een dosis van 300-400 mg per dag is effectief voor de behandeling. Het wordt toegediend via subcutane en intraveneuze injecties. Het kan een hematoom op de injectieplaats veroorzaken, evenals pijn, huidreacties, misselijkheid, braken en koorts. Het medicijn wordt niet aanbevolen na beroertes, bloedende ulcera, spinale anesthesie en tijdens de zwangerschap, omdat het placenta-abruptie en een miskraam kan veroorzaken.

3. Pijnmodulatoren

Tricyclische antidepressiva. Amitriptyline is effectief gebleken bij de behandeling van chronische pijnsyndromen, waaronder cystalgie [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptyline moduleert nociceptieve transmissie door de presynaptische heropname van serotonine en noradrenaline te remmen [Tura en Tura, 1990]. [ 8 ] Er is vastgesteld dat amitriptyline een vermindering van 50% in pijn en urinaire frequentie teweegbrengt [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Onlangs werd in een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische proef met amitriptyline bij 44 vrouwen en 6 mannen met cystalgie, waarbij gebruik werd gemaakt van een zelftitratieprotocol (tot 100 mg/dag voor het slapengaan gedurende 4 maanden), in alle gevallen significante verbeteringen in cystalgiesymptomen gemeld. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsiva. Anticonvulsiva zoals gabapentine worden vaak voorgeschreven bij neuropathische pijn [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Deze medicijnen kunnen worden gebruikt om patiënten met refractaire cystalgie te behandelen die niet hebben gereageerd op andere behandelingen [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonale modulatoren

Leuprolide-acetaat. Veel vrouwen in de vruchtbare leeftijd met cystalgie melden vaak een verergering van de symptomen tijdens de menstruatiecyclus [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Dit kan verband houden met het feit dat estradiol oestrogeenreceptoren activeert die tot expressie komen op blaasmestcellen, wat op zijn beurt de secretie van het pro-inflammatoire molecuul verhoogt [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] In dergelijke gevallen kan leuprolide-acetaat nuttig zijn omdat het een agonist is van het gonadotropine-releasing hormone (GAH) dat een afname van de estradiolsecretie veroorzaakt. Bij 15 patiënten met prikkelbare blaassymptomen en bekkenpijn zonder endometriose verbeterden de symptomen bij acht van de negen patiënten die met leuprolide-acetaat werden behandeld en bij vijf van de zes patiënten die met orale anticonceptiva werden behandeld (Lentz et al. 2002). [ 15 ]

5. Ontstekingsremmende medicijnen

Anti-TNF-therapie. Recentelijk hebben diverse studies zich gericht op het neuro-inflammatoire mechanisme van pijn om specifieke pathogene verbanden met therapie verder te kunnen aanpakken. Er is een hypothetisch model van een cholinerge ontstekingsremmende route voorgesteld, gebaseerd op bacteriële LPS als stimulator, en er worden therapieën ontwikkeld om deze neuro-inflammatoire lus specifiek te richten en te verstoren, zoals anti-NGF om SP te verminderen of anti-TNF-α, of neuromodulatie om de lus te doorbreken en symptomatische verlichting te bereiken [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Uit dierstudies is gebleken dat door virussen veroorzaakte neurogene ontstekingen kunnen leiden tot een twintigvoudige toename van gedegranuleerde mestcellen in de lamina propria, die primair afhankelijk is van TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Bovendien kan TNF-α de vergroting van mestcellen bevorderen en urotheliale ontstekingen induceren [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Deze gegevens hebben geleid tot de suggestie dat anti-TNF-therapie nuttig kan zijn, hoewel er geen klinische gegevens zijn die het gebruik ervan ondersteunen.

Pijnverlichting. De meeste patiënten met cystalgie ervaren chronische pijn, zij het in wisselende mate. Pijn kan worden behandeld met opioïden, alleen of in combinatie met hydroxyzine, om de pijnstillende werking te versterken en de bijwerkingen te verminderen [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunosuppressiva. Immunosuppressiva kunnen worden gebruikt als tweedelijnstherapie bij de behandeling van cystalgie. Prednison kan bijvoorbeeld worden gebruikt bij behandelingsresistente gevallen [Soucy en Gregoire, 2005]. [ 20 ] Andere medicijnen zoals cyclosporine blijken de symptomen van ernstige cystalgie te verlichten [Sairanen et al. 2005]. In een open-labelonderzoek onder 11 patiënten met hardnekkige cystalgie verminderde behandeling met cyclosporine gedurende maximaal 6 maanden de urinaire frequentie en blaaspijn aanzienlijk bij de meerderheid van de patiënten [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Onlangs ontvingen patiënten in een gerandomiseerde studie onder 64 patiënten met cystalgie die voldeden aan de NIDDK-criteria, gedurende 6 maanden cyclosporine of pentosanpolysulfaat. Het klinische responspercentage werd bepaald met behulp van de Global Response Assessment en bleek 75% te zijn voor ciclosporine, vergeleken met 19% voor pentosanpolysulfaat (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Blaasslijmvliesbeschermers

Hyaluronzuur. Intravesicale toediening van hyaluronzuur zou het blaasoppervlak beschermen. Morales en collega's rapporteerden een symptomatische verbetering van 56% in week 4 en 71% in week 7 bij 25 patiënten die behandeld werden met intravesicale toediening van hyaluronzuur [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Na week 24 nam de werkzaamheid af.

7. Andere medicijnen

L-arginine. Patiënten met cystalgie hebben verlaagde stikstofoxidesynthase- en stikstofoxidespiegels in de urine [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Deze patiënten reageren op behandeling met orale L-arginine, een voorloper van stikstofoxidesynthese. In een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie kregen 21 van de 27 patiënten met cystalgie 1500 mg L-arginine gedurende 3 maanden en vergeleken met 25 van de 26 patiënten die placebo kregen: grotere algehele verbetering in de L-argininegroep (48%, 10 van 21) vergeleken met de placebogroep (24%, 6 van 25) na 3 maanden (p = 0,05) met een afname van de pijnintensiteit (p = 0,04) [ Korting et al. 1999]. [ 25 ] In een ander gerandomiseerd, dubbelblind, cross-over onderzoek waarbij 2,4 gram L-arginine werd gebruikt bij 16 patiënten met interstitiële cystitis gedurende 1 maand, was er een vermindering van 2,2 gram in de totale symptoomscore, maar geen significant verschil in de urinaire frequentie of nycturie [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginine is een injectievloeistof die intraveneus wordt toegediend met een snelheid van 10 druppels per minuut. Na 10-15 minuten wordt de dosering verhoogd tot 30 druppels. De dagelijkse dosis is 1,5 tot 2,5 gram gedurende 3 maanden. Kinderen kunnen het gebruiken vanaf 3 jaar. Gecontra-indiceerd voor mensen met een allergie voor de bestanddelen van het product of ernstige nierfunctiestoornissen. Bijwerkingen zijn onder andere lichaamspijn, gewrichtspijn, misselijkheid, braken, duizeligheid en hoge bloeddruk.

Anticholinergica. Oxybutynine en tolterodine zijn veelgebruikte anticholinergica voor de behandeling van symptomen die gepaard gaan met een overactieve blaas bij interstitiële cystitis. Ze werken beide voornamelijk op het muscarine-3 (M3) receptor-subtype, dat samentrekking van de blaasdetrusor veroorzaakt. Helaas hebben de speekselklieren ook een M3-receptor, waardoor een droge mond een belangrijke bijwerking is, vooral bij oxybutynine [Cannon en Chancellor, 2002]. [ 27 ] De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft een formulering van tolterodine met verlengde afgifte voor eenmaal daags gebruik (Detrol LA) goedgekeurd. [ Van Kerrebroeck et al. 2001 ] [ 28 ]

Dimethylsulfoxide (DMSO). DMSO kan pijnstillende, ontstekingsremmende, collagenolytische en spierontspannende effecten hebben en is vrijwel een standaardbehandeling voor cystalgie. In een gecontroleerde cross-overstudie werden 33 patiënten met interstitiële cystitis willekeurig toegewezen aan ofwel 50% DMSO ofwel placebo (zoutoplossing). Het medicijn werd elke 2 weken intraveneus toegediend gedurende twee sessies van elk vier procedures. De resultaten werden urodynamisch en symptomatisch beoordeeld. Subjectieve verbetering werd opgemerkt bij 53% van de patiënten die DMSO kregen, vergeleken met 18% die placebo kregen, en objectieve verbetering bij respectievelijk 93% en 35% [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG wordt het meest gebruikt voor de behandeling van recidiverende of multifocale blaaskanker. Een prospectief, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek bij patiënten met cystalgie toonde een responspercentage van 60% bij patiënten die BCG kregen, vergeleken met 27% bij patiënten die placebo kregen [Peters et al. 1997]. [ 30 ] In een ander gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek bij 260 patiënten met refractaire cystalgie toonde BCG een algeheel responspercentage van 21% versus 12% voor placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Andere multicenteronderzoeken zijn gaande om de rol van BCG bij de behandeling van patiënten met interstitiële cystitis te definiëren.

Andere geneesmiddelen, zoals chondroïtinesulfaat, vanilloïde en intravesicale botulinetoxine, kunnen ook afzonderlijk worden gebruikt of gecombineerd tot een "medicijnencocktail" voor intravesicale instillatie. Intravesicale therapie is noodzakelijk voor patiënten die niet reageren op orale behandeling of die ernstige bijwerkingen ervaren van medicamenteuze therapie [Forrest en Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginal vaginale capsules worden gebruikt voor de behandeling van cystalgie. Het oestrogeen estriol in de capsule helpt het slijmvlies te herstellen en te vernieuwen. De vaginale capsule wordt eenmaal daags ingebracht en vooraf bevochtigd met een kleine hoeveelheid water. Lokale reacties zijn mogelijk: irritatie, jeuk, evenals spanning in de borstklieren, verhoogde vaginale afscheiding. Niet gebruiken bij verdenking op kanker, endometriose, trombose, geelzucht, zwangerschap, borstvoeding, overgevoeligheid voor een van de bestanddelen van het geneesmiddel, en bij kinderen jonger dan 18 jaar.

Fysiotherapiebehandeling

Manuele therapie wordt als onderdeel van een uitgebreide behandeling ingezet ter versterking van de hoofdbehandeling en als ondersteunende behandeling. Meerdere keren per dag wordt het gebied van de projectie op het orgaan met lichte bewegingen gemasseerd, waardoor de spierspanning afneemt.

Effectief bij cystalgie zijn gymnastiek, zachte weefselmassage, inclusief myofasciale release en blaastraining, die gewoonlijk worden toegepast bij patiënten met weinig of geen pijn [Whitmore, 1994], [ 33 ], waardoor de bekkenbodemspieren kunnen worden getraind. Dit zijn beenzwaaien, draaibewegingen rond de taille, handstanden zoals bij push-ups, "brug"-oefeningen en buikspieroefeningen. Intensieve fysiotherapie moet worden toegepast aan het begin van een verergering van de ziekte en minstens eenmaal per jaar worden herhaald.

Gynaecoloog Arnold Kegel heeft ook een speciale techniek ontwikkeld. Na het legen van de blaas moet je de spieren aanspannen, even in deze toestand blijven en dan ontspannen. Herhaal dit meerdere keren. Span vervolgens de bekkenbodemspieren aan en laat ze direct weer los, waarbij je de snelheid opvoert. Tien keer per dag elke oefening doen, vijf keer per dag, zal resultaat opleveren en de symptomen van urine-incontinentie verminderen.

Goede resultaten worden verkregen door het gebruik van amplipulstherapie, acupunctuur, reflexologie [ 34 ], biofeedback om disfunctie van de bekkenbodem onder controle te krijgen [ 35 ].

Volksremedies

Van de traditionele methoden worden voornamelijk afkooksels en infusies van kruiden gebruikt, die een kalmerende werking hebben. Munt, citroenmelisse en oregano worden gebruikt voor de behandeling. Giet kokend water over de grondstoffen en laat het 20-30 minuten trekken. Drink driemaal daags 100 ml. Tincturen van valeriaan, hop en hartgespan zijn verkrijgbaar bij de apotheek; gebruik ze volgens de instructies. Half-half, berendruif, duizendknoop en maïszijde bestrijden ontstekingen.

Homeopathie

Homeopathische middelen worden ook gebruikt voor de behandeling van cystalgie, waaronder cystosan. Neuroregulerende, ontstekingsremmende korrels, waaronder belladonna, equiset, clematis en himafila. Bij acute aandoeningen worden 3-5 korrels 6 keer per dag gebruikt, daarna 1-3 met een frequentie van 2-3 keer, met een pauze van 1-2 dagen per week. Er zijn geen gegevens over contra-indicaties en bijwerkingen.

Homeopaten schrijven bij deze diagnose Sepia (zeekat) voor. Het vrouwentype wordt gedefinieerd als moe, mager en prikkelbaar tijdens de menopauze.

Voor jongeren, na een bevalling of andere verwondingen aan de geslachtsorganen is Staphysagria (Stephanszaad) geschikt. Bij pijn boven de schaamstreek wordt Natrium muriaticum voorgeschreven, tegen de achtergrond van een gynaecologische aandoening - Platina.

De dosering van de medicijnen en de voorschriften voor het innemen ervan worden bepaald door een homeopathisch arts.

Chirurgische behandeling van cystalgie

Chirurgische interventie wordt toegepast bij ernstige gevallen die niet reageren op conservatieve therapie. De chirurgische behandeling kan bestaan uit:

• sacrale neuromodulatie - door in te werken op de neuronen van het ruggenmerg wordt de pijn geëlimineerd;
• transurethrale resectie - via een kleine punctie in de urethra wordt een cystoscoop ingebracht, waarmee niet alleen diagnostiek wordt verricht, maar ook cauterisatie en verwijdering van tumoren;
• laserfulguratie - vernietiging van pathologische foci met behulp van een laser; De studie [ 36 ] bewees de effectiviteit van lasertherapie bij de behandeling van cystalgie. Er werden geen intra- of postoperatieve bijwerkingen gevonden. Bij de behandeling van cystalgie werd straling van een helium-neon optische laser AFL-1 met een golf van 632,8 mM en een uitgangsvermogen van 18-20 mW gebruikt.
• cystectomie met vorming van een darmreservoir - verwijdering van de blaas, gebruikt bij kanker;
• urine-afleiding.

Een operatie wordt als laatste redmiddel gebruikt als conservatieve opties niet effectief zijn.

• Blaasinstillaties

Hoewel blaasdistensie gebruikt kan worden als een diagnostische procedure voor cystalgie, kan het ook gebruikt worden voor therapeutische doeleinden [Moldwin en Sant, 2002]. De meeste patiënten rapporteerden verergering van symptomen gedurende 2-3 weken na hydrodistensie, maar ervoeren daarna een afname van de symptomen na deze periode. Glemain en collega's testten de effectiviteit van hydrodistensie voor de symptomatische behandeling van interstitiële cystitis met follow-up na 6 en 12 maanden [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Het succespercentage van de behandeling was 60% na 6 maanden, afnemend tot 43,3% na 12 maanden. Erickson en collega's rapporteerden dat de gemiddelde symptoomscore bij nieuw gediagnosticeerde patiënten daalde na hydrodistensie, maar slechts een klein aantal patiënten ervoer een vermindering van ten minste 30% van de symptomen [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Het inbrengen van heparine en dimexide in de blaas levert goede resultaten op.

Dimexide - heeft een antiseptische, pijnstillende werking en wordt gebruikt in een 50% waterige oplossing. Het geneesmiddel in een volume van 50 ml wordt 1-2 keer per week toegediend gedurende 4-8 kuren. Gecontra-indiceerd bij atherosclerose, cardiovasculaire insufficiëntie, glaucoom, cataract, beroerte en hartaanval. Kan een branderig gevoel en jeuk veroorzaken.

• Transurethrale resectie van zichtbare laesies

Transurethrale resectie (TUR) is gereserveerd voor patiënten met zichtbare Hunner-laesies. Fall rapporteerde zijn ervaring met TUR bij 30 patiënten met klassieke cystalgie en ontdekte dat volledige TUR van alle zichtbare laesies resulteerde in initiële pijnverlichting bij alle patiënten en een afname van de frequentie bij 21 patiënten [Fall, 1985]. [ 39 ] Hoewel terugkeer van de ziekte werd gerapporteerd bij een derde van de patiënten, waren de resterende twee derde nog steeds pijnvrij, zelfs na 2-20 maanden. In een andere studie voerden Peeker en collega's 259 TUR's uit bij 103 patiënten met cystalgie [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Verbetering werd gezien bij 92 en symptoomverlichting duurde meer dan 3 jaar bij 40%.

• Lasercoagulatie

Transurethrale ablatie van blaasweefsel is gericht op het verwijderen van zichtbare Hunner-ulcera. Het gebruik van neodymium:YAG-laser is voorgesteld als alternatief voor TUR voor patiënten met cystalgie. Shanberg en collega's behandelden aanvankelijk vijf patiënten met refractaire cystalgie met neodymiumlaser, van wie er vier binnen enkele dagen een einde aan de pijn en de urinaire frequentie ervoeren [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Follow-up na 3-15 maanden toonde geen recidief, behalve milde recidiverende urinaire symptomen.

• Neuromodulatie

Recentelijk is unilaterale sacrale zenuwstimulatie (S3) naar voren gekomen als een veelbelovende behandelingsoptie voor cystalgie. Peters toonde aan dat patiënten met interstitiële cystitis die ongevoelig zijn voor conventionele therapie goed reageerden op sacrale zenuwstimulatie [Peters, 2002]. [ 42 ] Meer recent bevestigde Comiter de positieve resultaten van sacrale neuromodulatie op mictie- en bekkenpijn bij patiënten met cystalgie [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystectomie

Wanneer alle conservatieve pogingen mislukken, is chirurgische verwijdering van de blaas de laatste en meest extreme behandelingsoptie [Moldwin en Sant, 2002]. Er kunnen drie soorten cystectomie voor cystalgie worden uitgevoerd: supratrigonale, subtrigonale cystectomie of radicale cystectomie inclusief urethrale verwijdering. Van Ophoven en collega's rapporteerden bijvoorbeeld hun ervaring met trigon-behoudende cystectomie en orthotope substitutie-enteroplastie bij 18 patiënten met behulp van ileocecale (n = 10) of ileale (n = 8) segmenten [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Na 5 jaar waren 14 (77,78%) patiënten pijnvrij, 15 (83,33%) rapporteerden een volledige remissie van dysurie.