Eerste epileptische aanval bij volwassenen

De eerste epileptische aanval betekent niet altijd dat epilepsie als ziekte begint. Volgens sommige onderzoekers krijgt 5-9% van de bevolking in het algemeen op enig moment in zijn leven te maken met ten minste één niet-koortsachtige aanval. De eerste aanval bij volwassenen zou echter aanleiding moeten zijn om te zoeken naar organische, toxische of metabole hersenziekten of extracerebrale aandoeningen die aanvallen kunnen veroorzaken. Epilepsie is in zijn etiopathogenese een multifactoriële aandoening. Daarom moet een patiënt met epilepsie verplicht elektro-encefalografie en neuroimaging ondergaan, en soms ook een algemeen somatisch onderzoek.

Wanneer de eerste aanval plaatsvindt op volwassen leeftijd, moet u de hieronder genoemde lijst met ziektes zeer serieus nemen. Dit betekent dat u de patiënt meerdere keren moet onderzoeken als de eerste onderzoeken geen uitsluitsel hebben gegeven.

Uiteraard moet eerst worden vastgesteld of de aanvallen daadwerkelijk epileptisch van aard zijn.

De differentiële diagnose van het syndroom omvat flauwvallen, hyperventilatie-aanvallen, cardiovasculaire aandoeningen, sommige parasomnieën, paroxysmale dyskinesieën, hyperekplexie, gezichtshemispasmen, paroxysmale vertigo, voorbijgaande globale amnesie, psychogene aanvallen en minder vaak aandoeningen zoals trigeminusneuralgie, migraine en sommige psychotische stoornissen.

Helaas zijn er vaak geen getuigen van de aanval, of hun beschrijving is niet informatief. Waardevolle symptomen zoals tong- of lipbijten, urineverlies of een verhoogde serumcreatinekinasespiegel ontbreken vaak, en het EEG registreert soms slechts aspecifieke veranderingen. Video-opnames van de aanval (ook thuis) kunnen zeer nuttig zijn bij het herkennen van de aard van de aanval. Als er geen twijfel bestaat over de epileptische aard van de eerste aanval, is het noodzakelijk om rekening te houden met de volgende reeks onderliggende aandoeningen (epileptische aanvallen kunnen worden veroorzaakt door bijna alle hersenziekten en -letsels).

De belangrijkste oorzaken van de eerste epileptische aanval bij volwassenen:

1. Ontwenningsverschijnselen (van alcohol of drugs).
2. Hersentumor.
3. Hersenabcessen en andere ruimte-innemende letsels.
4. Traumatisch hersenletsel.
5. Virale encefalitis.
6. Arterioveneuze misvorming en hersenmisvormingen.
7. Trombose van de hersenbijholten.
8. Herseninfarct.
9. Carcinomateuze meningitis.
10. Metabole encefalopathie.
11. Multiple sclerose.
12. Extracerebrale ziekten: hartpathologie, hypoglykemie.
13. Idiopathische (primaire) vormen van epilepsie.

Ontwenningssyndroom (alcohol of drugs)

Tot nu toe zijn de meest voorkomende oorzaken van een eerste epileptische aanval bij volwassenen nog steeds alcohol- of kalmeringsmiddelenmisbruik (en ook een hersentumor of abces).

Alcoholgerelateerde ("toxische") aanvallen komen meestal voor tijdens de ontwenningsperiode, wat wijst op een langdurig en regelmatig gebruik van grote hoeveelheden alcohol of drugs.

Een waardevol ontwenningsverschijnsel is de lichte tremor van de gestrekte vingers en handen. Veel patiënten melden een toename in amplitude (niet frequentie) van de tremor in de ochtend na een nacht zonder alcohol en een afname gedurende de dag door alcohol of drugs. (Familiaire of "essentiële" tremor wordt ook verminderd door alcohol, maar lijkt meestal grover en is vaak erfelijk; het EEG is meestal normaal.) Neuroimaging laat vaak globaal hemisferisch volumeverlies en ook cerebellaire "atrofie" zien. Het volumeverlies wijst eerder op dystrofie dan op atrofie en is bij sommige patiënten reversibel bij aanhoudend alcoholgebruik.

Ontwenningsaanvallen kunnen een voorbode zijn van een psychose, die zich binnen 1-3 dagen ontwikkelt. Deze aandoening is potentieel gevaarlijk en intensieve medische zorg moet vroeg genoeg worden geboden. Het ontwenningssyndroom is moeilijker te herkennen, zowel aan de hand van de anamnese als aan het lichamelijk onderzoek. Bovendien duurt de behandeling hier langer en is volledige intensieve zorg vereist.

Hersentumor

De volgende aandoening die bij een eerste epileptische aanval in aanmerking moet worden genomen, is een hersentumor. Aangezien de meeste histologisch goedaardige, langzaam groeiende gliomen (of vasculaire malformaties) aanwezig zijn, biedt de anamnese vaak weinig hulp, net als het routinematige neurologische onderzoek. Contrastversterkte neuroimaging is de adjuvante methode van keuze en dient te worden herhaald als de eerste bevindingen normaal zijn en er geen andere oorzaak voor de aanvallen wordt gevonden.

Hersenabces en andere ruimte-innemende letsels (subduraal hematoom)

Een hersenabces (zoals een subduraal hematoom) zal nooit over het hoofd worden gezien als neuroimaging wordt uitgevoerd. De benodigde laboratoriumonderzoeken wijzen mogelijk niet op de aanwezigheid van een ontstekingsziekte. Een EEG laat meestal focale afwijkingen zien in het zeer langzame deltagebied, plus algemene afwijkingen. Minimaal zijn een keel-, neus- en ooronderzoek en een röntgenfoto van de borstkas vereist. Bloed- en hersenvochtonderzoek kunnen ook nuttig zijn.

Traumatisch hersenletsel

Epilepsie na een traumatisch hersenletsel (THL) kan na vele jaren terugkeren, waardoor de patiënt vaak vergeet de arts hierover te informeren. Het verzamelen van anamnese is daarom in deze gevallen extra belangrijk. Het is echter belangrijk om te onthouden dat het optreden van epileptische aanvallen na een THL niet betekent dat het letsel de oorzaak is van de epilepsie; dit verband moet in twijfelgevallen worden aangetoond.

Het volgende bewijsmateriaal ondersteunt de traumatische oorsprong van epilepsie:

1. ernstig TBI; het risico op epilepsie neemt toe als de duur van het bewustzijnsverlies en geheugenverlies langer duurt dan 24 uur, er zijn ingedeukte schedelfracturen, intracraniaal hematoom, focale neurologische symptomen;
2. de aanwezigheid van vroege aanvallen (die optreden binnen de eerste week na het letsel);
3. gedeeltelijke aard van de aanvallen, met inbegrip van aanvallen met secundaire generalisatie.

Daarnaast is de periode vanaf het moment van het letsel tot het optreden van de aanvallen van belang (50% van de posttraumatische aanvallen treedt op binnen het eerste jaar; als aanvallen pas na vijf jaar optreden, is het onwaarschijnlijk dat ze een traumatische oorsprong hebben). Ten slotte kan niet elke paroxysmale activiteit op het EEG als epileptisch worden beschouwd. EEG-gegevens moeten altijd worden gecorreleerd met het klinische beeld.

Virale encefalitis

Elke virale encefalitis kan beginnen met aanvallen. De meest kenmerkende symptomen zijn de triade van aanvallen: algemene traagheid en onregelmatigheid op het EEG, desoriëntatie of ronduit psychotisch gedrag. Het hersenvocht kan een verhoogd aantal lymfocyten bevatten, hoewel de eiwit- en lactaatspiegels normaal of licht verhoogd zijn (lactaatspiegels stijgen wanneer de bacteriën de glucosespiegel verlagen). Een zeldzame maar zeer gevaarlijke aandoening is encefalitis veroorzaakt door het herpes simplexvirus (herpes simplex encefalitis). Het begint meestal met een reeks aanvallen, gevolgd door verwardheid, hemiplegie en afasie als de temporaalkwab is aangetast. De toestand van de patiënt verslechtert snel tot coma en decerebrate rigiditeit als gevolg van de enorme zwelling van de temporaalkwabben, wat druk uitoefent op de hersenstam. Neuroimaging onderzoek toont een verminderde dichtheid in het limbisch gebied van de temporaalkwabben en later de frontaalkwabben, die na de eerste week van de ziekte betrokken raken. Gedurende de eerste paar dagen worden aspecifieke stoornissen op het EEG geregistreerd. Het verschijnen van periodieke, langzame hoogspanningscomplexen in beide temporale afleidingen is zeer kenmerkend. Onderzoek van het cerebrospinaalvocht toont duidelijke lymfocytaire pleiocytose en verhoogde eiwitniveaus. Onderzoek naar het herpes simplexvirus in het cerebrospinaalvocht is gerechtvaardigd.

Arterioveneuze misvorming en hersenmisvormingen

De aanwezigheid van een arterioveneuze malformatie kan worden vermoed wanneer contrastversterkte neuroimaging een rond, heterogeen gebied met hypodensiteit op het convexitale oppervlak van een hemisfeer laat zien, zonder oedeem van het omliggende weefsel. De diagnose wordt bevestigd door angiografie.

Met behulp van neuroimagingmethoden kunnen hersenafwijkingen ook eenvoudig worden opgespoord.

Trombose van de hersensinus(sen)

Trombose van de cerebrale sinussen kan de oorzaak zijn van epileptische aanvallen, aangezien hypoxie en diapedetische bloedingen ontstaan in het gebied van de hemisfeer waar de veneuze uitstroom geblokkeerd is. Het bewustzijn is meestal verminderd voordat focale symptomen optreden, wat de herkenning van trombose tot op zekere hoogte vergemakkelijkt. Het EEG vertoont een overwicht van gegeneraliseerde trage activiteit.

Een herseninfarct als oorzaak van de eerste epileptische aanval komt in ongeveer 6-7% van de gevallen voor en is gemakkelijk te herkennen aan het bijbehorende klinische beeld. Bij een herseninfarct zijn echter ook enkelvoudige en meervoudige (herhaalde) "stille" infarcten mogelijk, die soms leiden tot het optreden van epileptische aanvallen ("late epilepsie").

Carcinomateuze meningitis

Bij onverklaarbare hoofdpijn en lichte nekstijfheid dient een lumbaalpunctie te worden verricht. Indien de liquoranalyse een lichte toename van het aantal atypische cellen (cytologisch aantoonbaar), een significante stijging van de eiwitconcentratie en een daling van de glucoseconcentratie laat zien (glucose wordt door tumorcellen gemetaboliseerd), dan dient men carcinomateuze meningitis te vermoeden.

Metabole encefalopathie

De diagnose metabole encefalopathie (meestal uremie of hyponatriëmie) is meestal gebaseerd op een karakteristiek patroon van laboratoriumbevindingen dat hier niet in detail kan worden beschreven. Het is belangrijk om metabole aandoeningen te vermoeden en hierop te screenen.

Multiple sclerose

Het is belangrijk om te onthouden dat multiple sclerose in zeer zeldzame gevallen kan beginnen met epileptische aanvallen, zowel gegeneraliseerde als partiële. Nadat andere mogelijke oorzaken van epileptische aanvallen zijn uitgesloten, is het noodzakelijk om verhelderende diagnostische procedures uit te voeren (MRI, opgewekte potentialen, immunologisch onderzoek van hersenvocht).

Extracerebrale ziekten: hartpathologie, hypoglykemie

Epileptische aanvallen kunnen worden veroorzaakt door tijdelijke verstoringen in de zuurstoftoevoer naar de hersenen als gevolg van hartafwijkingen. Recidiverende asystolie, zoals bij de ziekte van Adams-Stoke, is een bekend voorbeeld, maar er zijn andere aandoeningen, dus zorgvuldig hartonderzoek is nuttig, vooral bij oudere patiënten. Hypoglykemie (waaronder hyperinsulinisme) kan ook een factor zijn bij het uitlokken van epileptische aanvallen.

Idiopathische (primaire) vormen van epilepsie ontwikkelen zich meestal niet bij volwassenen, maar tijdens de zuigelingentijd, kindertijd of adolescentie.

Epileptische syndromen bij bepaalde degeneratieve ziekten van het zenuwstelsel (bijvoorbeeld progressieve myoclonische epilepsie) ontwikkelen zich gewoonlijk tegen de achtergrond van progressieve neurologische tekorten en worden hier niet besproken.

Diagnostische tests voor de eerste epileptische aanval

Algemene en biochemische bloedanalyse, urineonderzoek, screening op stofwisselingsstoornissen, identificatie van toxische stoffen, onderzoek van hersenvocht, MRI van de hersenen, EEG met functionele belastingen (hyperventilatie, slaapdeprivatie; gebruik van slaapelektropolygrafie), ECG, opgewekte potentialen van verschillende modaliteiten.