Ziekte van Bechterew: behandeling en prognose

De behandeling van de ziekte van Bechterew heeft verschillende doelen: het verminderen van de ernst van de ontsteking en pijn, en het voorkomen van de ontwikkeling en progressie van mobiliteitsstoornissen van de wervelkolom en gewrichten. Met de komst van TNF-α-remmers wordt een belangrijker doel van de therapie veelbelovend: het vertragen van de progressie van de ziekte in het algemeen. Overtuigend bewijs voor de implementatie van een dergelijke mogelijkheid is echter nog niet verkregen.

[ 1 ]

Indicaties voor ziekenhuisopname

• De onmogelijkheid om een volledig onderzoek poliklinisch uit te voeren, vooral wanneer de zelfstandige mobiliteit van de patiënt is beperkt.
• De noodzaak om de toestand van de patiënt te bewaken tijdens pulstherapie met glucocorticoïden of tijdens de eerste infusen met infliximab (in sommige gevallen).
• Ontwikkeling van een volledig atrioventriculair blok (met het oog op het plaatsen van een kunstmatige pacemaker).
• Uitsluiting van een wervelfractuur bij aanhoudende lokale toename van de pijn in de wervelkolom na verwondingen en valpartijen.
• Het uitvoeren van chirurgische ingrepen aan gewrichten, wervelkolom of hart.

Indicaties voor overleg met andere specialisten

• Alle patiënten dienen door een fysiotherapeut te worden geraadpleegd.
• Indien uveïtis ontstaat, is het noodzakelijk om onmiddellijk een oogarts te raadplegen.
• Indien er sprake is van aortaklepinsufficiëntie of atrioventriculaire geleidingsstoornissen, is een consult bij een cardioloog (hartchirurg) geïndiceerd.
• Bij aanhoudende, ernstige functiestoornissen van de heup- en kniegewrichten en een uitgesproken kyfose is overleg met een orthopedist noodzakelijk.

Niet-medicamenteuze behandeling van de ziekte van Bechterew

Een verplicht onderdeel van de behandeling van de ziekte van Bechterew is het dagelijks uitvoeren van een reeks oefeningen gericht op het behoud van een zo groot mogelijk bewegingsbereik in de wervelkolom en grote gewrichten en het versterken van de skeletspieren. Patiënten met een lage activiteit van het proces kunnen radonbaden en moddertherapie voorgeschreven krijgen als aanvullende methode om pijn in de wervelkolom te verminderen. Regelmatige massage van de rugspieren is nuttig.

[ 2 ]

Medicamenteuze behandeling van de ziekte van Bechterew

NSAID's zijn van primair belang bij de behandeling van de ziekte van Bechterew bij de overgrote meerderheid van de patiënten. Indometacine en diclofenac worden als eerste gebruikt, nimesulide en aceclofenac minder vaak, en slechts in incidentele gevallen worden andere NSAID's voorgeschreven. Aan het begin van de behandeling wordt de maximale dagelijkse dosis aanbevolen. Een voldoende aantal doses van het cervixmiddel overdag wordt individueel gekozen. Bij nachtelijke pijn en ernstige ochtendstijfheid is het raadzaam het medicijn 's avonds apart in te nemen. Mits ze goed worden verdragen en effectief zijn, worden NSAID's constant in een individueel gekozen dosis gebruikt of (in geval van spontane of andere door de behandeling veroorzaakte verlichting van pijn en stijfheid) naar behoefte.

Als NSAID's onvoldoende effectief zijn, krijgen patiënten met perifere artritis (enthesitis) lokale toediening van glucocorticosteroïden voorgeschreven. Als er geen verbetering optreedt, wordt sulfasalazine gebruikt in een dosis van 2-3 g / dag gedurende ten minste 4 maanden. Methotrexaat, leflunomide en andere geneesmiddelen uit de DMARD-groep (ciclosporine, hydroxychloroquine, goudzouten en andere) zijn over het algemeen niet effectief bij de behandeling van de ziekte van Bechterew. Als het klinische beeld wordt gedomineerd door spondylitissymptomen (hevige pijn, ook 's nachts, stijfheid, hoge BASDAI-index), kunnen hoge doses glucocorticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason in een eenmalige dosis van respectievelijk 500-1000 mg of 60-120 mg) intraveneus worden toegediend via een infuus (infusieduur - 40-45 minuten) gedurende 1-3 dagen. Deze behandeling van de ziekte van Bechterew is bij de meeste patiënten effectief en verbetering is al op de eerste dag van de behandeling merkbaar, maar de werkingsduur is meestal niet langer dan 2-4 weken. Indien de gezondheidstoestand gedurende langere tijd verbetert (6 maanden of langer), kan deze behandeling van de ziekte van Bechterew worden herhaald (tijdens exacerbaties).

Orale toediening van glucocorticosteroïden in kleine doses aan patiënten met de ziekte van Bechterew is meestal niet effectief. Ze worden alleen gebruikt bij acute anterieure uveïtis (bij onvoldoende effect van lokale therapie), soms ook bij carditis, valvulitis, aortitis en IgA-nefritis, en bij hoge koorts veroorzaakt door de onderliggende ziekte.

In geval van aanhoudend hoge activiteit van het proces (BASDA1-indexwaarde van 40 of meer), die aanhoudt ondanks adequate behandeling van ankyloserende spondylitis, of bij een slechte tolerantie ervan, met name bij patiënten met factoren die de prognose van de ziekte ongunstig beïnvloeden, is toediening van TNF-α-remmers (infliximab, enz.) geïndiceerd. Infliximab wordt gebruikt in een enkele dosis van 5 mg/kg lichaamsgewicht. De eerste drie intraveneuze infusen worden toegediend met tussenpozen van 2 en 4 weken. Indien de toestand van de patiënt significant is verbeterd (vermindering van pijn en ernst van andere ontstekingsverschijnselen, afname van de algehele ziekteactiviteit met ten minste 50%), wordt infliximab herhaald met individueel vastgestelde tussenpozen (meestal na 6-8 weken) om remissie te handhaven. Indien er na de eerste drie infusen geen significante verbetering optreedt, wordt de behandeling van ankyloserende spondylitis met infliximab gestaakt. De ernst van het effect van het geneesmiddel varieert: bij de meeste patiënten worden een significante verbetering van het welbevinden en een positieve dynamiek van alle belangrijke ontstekingsverschijnselen waargenomen, maar remissies ontwikkelen zich zelden en het staken van de behandeling voor de ziekte van Bechterew leidt bijna altijd tot een geleidelijke verergering. Infliximab kan een positief effect hebben bij frequent terugkerende uveïtis, die traag reageert op conventionele therapie. De verdraagbaarheid van infliximab, de reeks bijwerkingen en de contra-indicaties voor toediening zijn vergelijkbaar met die bij andere aandoeningen (bijvoorbeeld reumatoïde artritis en artritis psoriatica). Adalimumab heeft een vergelijkbaar therapeutisch effect bij patiënten, met als kenmerk de mogelijkheid tot subcutane injecties.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Chirurgische behandeling van de ziekte van Bechterew

Patiënten kunnen chirurgische ingrepen aan gewrichten nodig hebben, met name heupgewrichten (endoprothesen). Bij aanhoudende synovitis van de kniegewrichten is synovectomie geïndiceerd. Chirurgische ingrepen zijn bekend bij ernstige kyfotische deformiteiten van de wervelkolom, evenals bij subluxatie van het mediane atlantoaxiale gewricht. Bij patiënten met ernstige hartklepinsufficiëntie zijn prothesen geïndiceerd en bij een volledig atrioventriculair blok de plaatsing van een pacemaker.

Verder beheer

Spondylitis ankylopoetica is een chronische ziekte die zowel door de patiënt als door specialisten moet worden gecontroleerd. Als de ziekte van Bechterew wordt vastgesteld, moet een behandeling worden gestart. In de meeste gevallen is de prognose relatief gunstig. Een zekere aanpassing van de levensstijl en fysieke activiteit van de patiënt is noodzakelijk. Van bijzonder belang zijn speciale oefeningen om maximale mobiliteit in alle delen van de wervelkolom en de grote gewrichten te behouden. De oefeningen moeten dagelijks minstens 30 minuten worden uitgevoerd. Tegelijkertijd is het noodzakelijk om fysieke activiteit die gepaard gaat met overbelasting van de spieren van het spalkje en sporten te vermijden. Regelmatig zwemmen in het zwembad is nuttig. Tijdens het slapen wordt het gebruik van een harde matras en kleine kussens aanbevolen. De werkplek moet zo worden ingericht dat onderuitgezakt zitten wordt vermeden. Langdurig dragen van korsetten of ortheses voor de wervelkolom leidt tot verzwakking van de rugspieren en wordt daarom afgeraden. Dieetbeperkingen zijn niet nodig. Algemene maatregelen ter voorkoming van acute darm- en urogenitale infecties, die kunnen verergeren, moeten strikt worden nageleefd. Indien er een oogontsteking ontstaat, is het noodzakelijk om onmiddellijk een oogarts te raadplegen.

Geschatte perioden van arbeidsongeschiktheid

Wordt individueel bepaald.

[ 6 ], [ 7 ]

Voorspelling

Het beloop van de ziekte en de snelheid van progressie zijn moeilijk te voorspellen. Extreme varianten van het beloop (te snelle of zeer langzame progressie) worden zelden waargenomen, maar de meeste patiënten vertonen een golfvormig beloop en de activiteit kan spontaan afnemen, zonder therapie. Het is vastgesteld dat hoe ernstiger de disfunctie van de wervelkolom en gewrichten 10 jaar na het begin van het pathologische proces, hoe ernstiger het daaropvolgende beloop. De prognose is slechter als de ziekte van Bechterew zich ontwikkelt in de kindertijd, evenals bij vroege (en de eerste jaren van de ziekte) schade aan de heupgewrichten, ogen en aorta, met het optreden van radiologische veranderingen en disfunctie van de wervelkolom, en bij een zwak effect van NSAID's.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]