Ankyloserende spondylitis en rugpijn

Spondylitis ankylopoetica, of de ziekte van Bechterew, is een systemische ziekte die wordt gekenmerkt door ontsteking van het axiale skelet en de grote perifere gewrichten, nachtelijke rugpijn, rugstijfheid, verergering van de kyfose, constitutionele symptomen en uveïtis anterior. De diagnose vereist radiografisch bewijs van sacro-iliitis. De behandeling omvat NSAID's of tumornecrosefactorantagonisten en fysieke ondersteuning om de gewrichtsmobiliteit te behouden.

Spondylitis ankylopoetica komt drie keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen, met een aanvang tussen de 20 en 40 jaar. Het komt 10 tot 20 keer vaker voor bij eerstegraadsverwanten dan bij de algemene bevolking. Het risico op het ontwikkelen van spondylitis ankylopoetica bij eerstegraadsverwanten die drager zijn van het HLA-B27-allel is ongeveer 20%. Een verhoogde frequentie van HLA-B27 bij blanken of HLA-B7 bij zwarten wijst op een genetische aanleg. De concordantie bij eeneiige tweelingen is echter ongeveer 50%, wat suggereert dat omgevingsfactoren een rol spelen. Immuungemedieerde ontsteking wordt gesuggereerd in de pathofysiologie van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hoe manifesteert de ziekte van Bechterew zich?

In het begin is rugpijn het meest voorkomende symptoom, maar de ziekte kan ook beginnen in de perifere gewrichten, vooral bij kinderen en vrouwen, zelden met acute iridocyclitis (iritis of anterieure uveïtis). Andere vroege symptomen en tekenen kunnen zijn: verminderde bewegingsvrijheid van de borstkas als gevolg van algemene schade aan de costovertebrale gewrichten, subfebriele aandoening, vermoeidheid, gebrek aan eetlust, gewichtsverlies en bloedarmoede.

Rugpijn treedt vaak 's nachts op en varieert in intensiteit, maar wordt na verloop van tijd constanter. Ochtendstijfheid, die meestal afneemt door activiteit, en paraspinale spierspasmen ontwikkelen zich geleidelijk. Buigen of voorover leunen verlicht de pijn en paraspinale spierspasmen. Kyfose komt daarom vaak voor bij onbehandelde patiënten. Ernstige artritis van het heupgewricht kan zich ontwikkelen. In de latere stadia ervaren patiënten een verergering van de kyfose, verlies van lumbale lordose en een gefixeerde voorovergebogen houding die de ventilatiecapaciteit van de longen belemmert en het onmogelijk maakt om op de rug te liggen. Deformerende artrose en achillespeesontsteking kunnen zich ontwikkelen.

Systemische manifestaties van de ziekte komen voor bij 1/3 van de patiënten. Recidiverende acute anterieure uveïtis komt vaak voor, maar verdwijnt meestal vanzelf. Minder vaak heeft de ziekte een langdurig beloop en veroorzaakt een verminderd gezichtsvermogen. Neurologische symptomen worden soms veroorzaakt door compressieradiculopathie of ischias, wervelfracturen of subluxaties, of caudasyndroom. Cardiovasculaire manifestaties kunnen aorta-insufficiëntie, aortitis, pericarditis en hartgeleidingsstoornissen omvatten, die asymptomatisch kunnen zijn. Dyspneu, hoesten en hemoptysis kunnen het gevolg zijn van niet-tuberculeuze fibrose en holten in de bovenste longkwabben, waarbij secundaire infectie (aspergillose) kan optreden. In zeldzame gevallen veroorzaakt ankyloserende spondylitis secundaire amyloïdose. Subcutane noduli komen niet voor.

Andere spondyloarthropathieën

Andere spondylartropathieën kunnen zich ontwikkelen in combinatie met gastro-intestinale aandoeningen (ook wel gastro-intestinale artritis genoemd), zoals inflammatoire enteritis, chirurgische anastomose en de ziekte van Whipple. Juveniele spondylartropathie is asymmetrisch, het meest uitgesproken in de onderste ledematen en manifesteert zich meestal tussen de leeftijd van 7 en 16 jaar. Spondylartropathie kan zich ontwikkelen bij patiënten zonder de karakteristieke kenmerken van andere specifieke spondylartropathieën (ongedifferentieerde spondylartropathie). De behandeling van artritis bij deze spondylartropathieën is dezelfde als bij reactieve artritis.

Hoe herken je de ziekte van Bechterew?

Spondylitis ankylopoetica dient te worden vermoed bij patiënten, met name jongvolwassenen, met nachtelijke rugpijn en kyfose, verminderde thoracale excursie, achillespeesontsteking of niet-gespecificeerde anterieure uveïtis. Eerstegraads familieleden van personen met spondylitis ankylopoetica dienen de grootste zorg te krijgen. De volgende tests dienen te worden uitgevoerd: bezinkingssnelheid (ESR), C-reactief proteïne (CRP), leukocytenformule. Immunoglobuline M, reumafactor en antinucleaire antilichamen worden alleen bepaald wanneer perifere artritis een vermoeden van een andere ziekte doet ontstaan. Er zijn geen specifieke laboratoriumtests, maar de resultaten kunnen de zaak versterken of uitsluiten ten gunste van ziekten die lijken op spondylitis ankylopoetica. Indien na onderzoek het vermoeden van de ziekte blijft bestaan, dient de patiënt een lumbosacrale röntgenfoto te laten maken om sacroiliitis vast te stellen en de diagnose te bevestigen.

Als alternatief kan de diagnose ankyloserende spondylitis worden gesteld met behulp van de aangepaste criteria van New York. Volgens deze criteria moet de patiënt radiografisch bewijs hebben van sacro-iliitis en een van de volgende:

1. beperking van de mobiliteit van de lumbale wervelkolom zowel in het sagittale vlak (onderzoek van opzij) als in het frontale vlak (onderzoek van op de rug);
2. beperking van de borstuitwijking ten opzichte van de leeftijdsnorm;
3. Geschiedenis van inflammatoire rugpijn. Anamnestische verschillen tussen inflammatoire en niet-inflammatoire rugpijn zijn: aanvang vóór de leeftijd van 40 jaar, geleidelijke toename, ochtendstijfheid, verbetering door fysieke activiteit, duur van meer dan 3 maanden voordat medische hulp werd gezocht.

BSE en andere acutefasereactanten (bijv. C-reactief proteïne) zijn inconsistent verhoogd bij patiënten met actieve ziekte. Tests op reumafactor en antinucleaire antilichamen zijn negatief. De HLA-27-marker heeft geen diagnostische waarde.

Vroege radiologische afwijkingen zijn pseudoverbredingen als gevolg van subchondrale erosies, gevolgd door sclerose of latere vernauwing en zelfs overgroei van het sacro-iliacale gewricht. De veranderingen zijn symmetrisch. Vroege veranderingen in de wervelkolom worden gekenmerkt door accentuering van de randen van het wervellichaam met sclerose van de hoeken, vlekkerige verkalking van de ligamenten en één of twee ontwikkelende syndesmofyten. Late veranderingen leiden tot de vorming van een "bamboe wervelkolom" door prominente syndesmofyten, diffuse paraspinale verkalking van de ligamenten en osteoporose; deze veranderingen worden opgemerkt bij patiënten die al meer dan 10 jaar ziek zijn.

Veranderingen die typisch zijn voor de ziekte van Bechterew, worden mogelijk pas na enkele jaren op röntgenfoto's opgemerkt. CT- of MRI-scans kunnen veranderingen eerder detecteren, maar er is geen consensus over het gebruik ervan in routinematige diagnostiek.

Een hernia kan pijn en radiculopathie veroorzaken die lijken op die van de ziekte van Bechterew, maar de pijn beperkt zich tot de wervelkolom, is meestal acuter symptomatisch en heeft geen bijbehorende systemische manifestaties of afwijkingen in laboratoriumonderzoek. CT of MRI kan indien nodig worden gebruikt om een hernia te differentiëren van de ziekte van Bechterew. Betrokkenheid van alleen het sacro-iliacale gewricht kan lijken op de ziekte van Bechterew bij een infectie. Tuberculeuze spondylitis kan lijken op de ziekte van Bechterew.

Diffuse idiopathische skeletale hyperostose (DISH) komt voornamelijk voor bij mannen ouder dan 50 jaar en kan klinische en radiologische overeenkomsten vertonen met de ziekte van Bechterew. De patiënt merkt pijn in de wervelkolom, stijfheid en latente bewegingsbeperking op. Radiologisch gezien toont DISH massieve ossificatie vóór het ligamentum longitudinale anterior (verkalking die lijkt op druppels gesmolten kaarsvet aan de voor- en zijkanten van de wervels), en het verschijnen van botbruggen tussen de wervels, meestal met aantasting van de cervicale en onderste thoracale wervels. Het ligamentum longitudinale anterior is echter intact en vaak teruggetrokken, en de sacro-iliacale en vertebrale apofysaire gewrichten vertonen geen erosies. Aanvullende differentiële criteria zijn stijfheid, die 's ochtends niet geaccentueerd is, en een normale bezinkingssnelheid.

Hoe wordt de ziekte van Bechterew behandeld?

De ziekte van Bechterew wordt gekenmerkt door afwisselende periodes van matige tot ernstige ontsteking en periodes met weinig tot geen ontsteking. Met de juiste behandeling ervaren de meeste patiënten minimale of geen beperkingen en kunnen ze ondanks de rugstijfheid een volwaardig leven leiden. Bij sommige patiënten is de ziekte ernstig en progressief, wat leidt tot ernstige, invaliderende misvormingen. De prognose is slecht bij patiënten met refractaire uveïtis en secundaire amyloïdose.

Het doel van de behandeling is om de pijn te verminderen, de functionele staat van de gewrichten te behouden en viscerale complicaties te voorkomen.

NSAID's verminderen pijn, onderdrukken gewrichtsontstekingen en spierspasmen, waardoor de bewegingsvrijheid toeneemt, oefentherapie wordt vergemakkelijkt en contracturen worden voorkomen. Veel NSAID's zijn effectief bij een ziekte zoals de ziekte van Bechterew, maar de verdraagbaarheid en toxiciteit van de medicijnen bepalen de keuze. De dagelijkse dosis NSAID's moet de minimaal effectieve dosis zijn, maar maximale doses kunnen nodig zijn bij een actieve ziekte. Het stoppen van de medicatie moet geleidelijk gebeuren, over een periode van enkele maanden, mits er geen gewrichtssymptomen of ziekteactiviteit zijn.

Sulfasalazine kan perifere gewrichtssymptomen en laboratoriumwaarden voor ontsteking verminderen. Perifere gewrichtssymptomen kunnen ook worden verminderd met methotrexaat. Systemische corticosteroïden, immunosuppressiva en andere gemodificeerde antireumatische middelen hebben geen bewezen werkzaamheid en dienen over het algemeen niet te worden gebruikt. Er is steeds meer bewijs dat biologische middelen (bijv. etanercept, infliximab, adalimumab) effectief zijn bij de behandeling van inflammatoire rugpijn.

Voor een correcte uitvoering van therapeutische oefeningen zijn oefeningen voor de houdingsspieren nodig (bijv. houdingstraining, therapeutische gymnastiek), en een maximale activering van de spieren die mogelijke vervormingen tegengaan (bijv. extensoren hebben de voorkeur boven flexoren). Lezen in rugligging met steun op de ellebogen of een kussen, waardoor de rug wordt gestrekt, kan helpen de mobiliteit van de rug te behouden.

Intra-articulaire depotcorticosteroïden kunnen nuttig zijn, vooral wanneer een of twee perifere gewrichten ernstiger ontstoken zijn dan andere, waardoor oefeningen en revalidatie mogelijk zijn. Dit kan effectief zijn wanneer systemische medicatie niet effectief is. Injecties met corticosteroïden in het sacro-iliacale gewricht kunnen soms de ernst van sacroiliitis verminderen.

Acute uveïtis wordt meestal behandeld met lokale corticosteroïden en mydriatica. Bij ernstige heupartrose kan een totale heupartroplastiek de beweeglijkheid aanzienlijk verbeteren.