Ziekte van Behterev

De ziekte van Bechterew is een chronische ontstekingsziekte van de wervelkolom (spondylitis) en de sacro-iliacale gewrichten (sacroiliitis), die vaak gepaard gaat met schade aan de perifere gewrichten (artritis) en entheses (enthesitis) en in sommige gevallen aan de ogen (uveïtis) en de aortakolf (aortitis).

De ziekte van Bechterew is beter bekend als de ziekte van Bechterew, hoewel de volledige naam 'ziekte van Strumpell-Bechterew-Marie' is. Deze ziekte is een auto-immuunziekte, heeft een chronisch progressief beloop en kan jaren en decennia duren.

De ziekte van Bechterew, ook wel de ziekte van Bechterew genoemd, tast meestal kraakbeenachtige gewrichten aan, met name de sternoclaviculaire, costosternale, sacro-iliacale, heup- en schoudergewrichten, en tast ook kleine tussenwervelgewrichten aan. Gezond gewrichtsweefsel wordt geleidelijk vervangen door vezelig littekenweefsel en er ontstaat gewrichtsstijfheid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

De prevalentie van de ziekte van Bechterew correleert met de frequentie waarmee HLA-B27 in de bevolking wordt aangetroffen en varieert (onder volwassenen) van 0,15% (Finland) tot 1,4% (Noorwegen). De ziekte ontwikkelt zich voornamelijk tussen de 20 en 30 jaar en bij mannen 2 tot 3 keer vaker.

De ziekte van Bechterew komt vaak voor op jonge leeftijd, rond de 20-30 jaar, en mannen worden er vaker door getroffen. Er bestaan veel theorieën over het ontstaan van deze ziekte, maar de genetische theorie krijgt meestal de voorkeur. Aangenomen wordt dat de ziekte van Bechterew erfelijk is vanwege de aanwezigheid van het histocompatibiliteitsantigeen HLA-B27. Hierdoor beschouwt het immuunsysteem kraakbeenweefsel als vreemd en richt het zijn immuunreactie daarop, wat leidt tot ontsteking, pijn, bewegingsbeperking en stijfheid in de gewrichten.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hoe ontstaat de ziekte van Bechterew?

De enige algemeen aanvaarde risicofactor voor het ontwikkelen van ankyloserende spondylitis is genetische aanleg. Meer dan 90% van de patiënten heeft HLA-B27, een van de klasse I-genen van het major histocompatibiliteitscomplex. Er is een verband vastgesteld tussen de frequentie van dit gen in verschillende populaties en de prevalentie van de ziekte. De aanwezigheid van HLA-B27 kan echter niet worden beschouwd als een teken van het obligaat optreden van ankyloserende spondylitis, en de ziekte ontwikkelt zich niet bij de meeste dragers van dit gen. Volgens familie- en tweelingstudies bedraagt het aandeel van HLA-B27 in de aanleg voor het ontwikkelen van ankyloserende spondylitis niet meer dan 20-50%. Daarnaast zijn er minstens 25 allelen van HLA-B27 (B27001-B2723), die slechts één nucleotide van elkaar verschillen in de DNA-samenstelling en daarmee ook veranderingen in 17 aminozuren in de herkenningsgroef van het eiwit. Niet alle HLA-B27-allelen zijn geassocieerd met een predispositie voor ankyloserende spondylitis (bijvoorbeeld B2706 in Zuidoost-Aziatische landen of B2709 op Sardinië). De ziekte kan zich ook ontwikkelen zonder dit antigeen. De meeste hypothesen over het ontstaan van ankyloserende spondylitis zijn echter gebaseerd op de aanname dat HLA-B27 betrokken is bij de pathogenese van de ziekte.

Er zijn twee hoofdhypotheses over het ontstaan van de ziekte.

1. De eerste is gebaseerd op de aanname van de antigeenpresenterende functie van het eiwit dat gecodeerd wordt door HLA-B27. Het is bekend dat dit eiwit regio's bevat die lijken op epitopen van sommige enterobacteriën (met name Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), evenals Chlamydia trachomatis. Aangenomen wordt dat door deze gelijkenis auto-immuunreacties kunnen optreden met de vorming van antilichamen en cytotoxische T-lymfocyten tegen eigen weefsel (het fenomeen van moleculaire mimicry). Circulerende antilichamen die kruisreageren met HLA-B27 en antigenen van de aangegeven micro-organismen, evenals cytotoxische T-lymfocyten, werden aangetroffen bij patiënten met AS. Er is echter nog geen klinisch bewijs voor de rol van deze immuunreacties bij de ontwikkeling van de ziekte van Bechterew.
2. Volgens de tweede hypothese wordt aangenomen dat er om onbekende redenen afwijkingen kunnen optreden in de assemblage van de zware keten van het eiwitmolecuul HLA-B27 in het endoplasmatisch reticulum van cellen. Als gevolg hiervan ontstaan er accumulatie en afbraak van conformationeel veranderde moleculen van dit eiwit, wat leidt tot de ontwikkeling van intracellulaire "stress" met overmatige synthese van pro-inflammatoire mediatoren.

Deze hypothesen verklaren echter niet waarom de ziekte van Bechterew bij de meeste mensen met HLA-B27 afwezig is en evenmin waarom de wervelkolom, gewrichten en enthesen hierbij voornamelijk betrokken zijn.

De bijzonderheid van de spinale laesie bij de ziekte van Bechterew is de ontsteking van verschillende structuren: botweefsel (osteïtis), gewrichten (tussenwervelschijven, facetten, costovertebraal), evenals enthesen (aanhechtingsplaatsen van tussenwervelschijven aan de wervellichamen, ligamenten tussen de wervels). Op de plaatsen waar spinale ontsteking optreedt, treedt chondroïde metaplasie op met daaropvolgende ossificatie van deze zones en ankylose van de beschadigde structuren.

Artritis bij de ziekte van Bechterew is morfologisch niet-specifiek, maar heeft een karakteristieke lokalisatie; vrijwel altijd wordt er schade aan de sacro-iliacale gewrichten opgemerkt, en het pathologische proces betreft vaak de sternocostale en costovertebrale gewrichten, en ook de symfysen (de symfyse van het manubrium van het borstbeen, de schaambeensymfyse).

De ziekte van Bechterew wordt gekenmerkt door een ontsteking van de entheses (de aanhechtplaatsen van veel banden, pezen, aponeurosen en gewrichtskapsels aan de botten, vooral in de schouder-, heup-, knie- en hielgewrichten) die vezelig kraakbeen bevatten.

Symptomen van de ziekte van Bechterew

Heel vaak is er sprake van een centrale vorm van de ziekte, waarbij de wervelkolom voornamelijk is aangetast. De ziekte van Bechterew ontwikkelt zich onopgemerkt door de patiënt en kan zich lange tijd alleen uiten in de vorm van pijn bij inspanning of actieve bewegingen. De pijn is aanvankelijk gelokaliseerd in het heiligbeen en verplaatst zich geleidelijk omhoog langs de wervelkolom. De houding van de patiënt begint langzaam te veranderen, na een tijdje neemt hij een "smekende houding" aan - het hoofd kantelt naar voren, de kin nadert het borstbeen, de thoracale wervelkolom wordt boller naar achteren, er ontstaat een voorovergebogen houding, de armen zijn gebogen in de ellebogen en de benen in de knieën. Voor deze vorm, evenals voor alle andere vormen, zijn nachtelijke pijn en pijn in rust kenmerkend, en tegen het midden van de dag neemt de pijn af, de persoon "loopt rond" en de pijn is aanzienlijk verminderd.

Geleidelijk neemt de bewegingsvrijheid in de wervelkolom echter af, waardoor het voor een persoon moeilijk wordt om voorover, achterover of opzij te buigen. Na verloop van tijd begint het looppatroon aanzienlijk te veranderen - dit komt niet alleen door schade aan de wervelkolom, maar ook door de betrokkenheid van de heupgewrichten.

Met de ontwikkeling van ankylose – vergroeiing van gewrichten in de wervelkolom – wordt het moeilijk om het hoofd zijwaarts te draaien. Om te zien wat er achter gebeurt, moet men het hele lichaam draaien. De ziekte van Bechterew heeft één van de karakteristieke symptomen: het verdwijnen van de lumbale kromming en het verschijnen van een sterke kromming in de thoracale regio.

Daarnaast heeft de ziekte van Bechterew extra-articulaire symptomen - schade aan de ogen, het hart en de nieren. De ziekte komt voornamelijk voor in de vorm van exacerbaties en remissiefasen, maar is nog steeds een chronisch progressieve ziekte.

Classificatie

Er wordt onderscheid gemaakt in de volgende vormen van de ziekte.

• Idiopathische ziekte van Bechterew.
• Secundaire ziekte van Bechterew als één van de manifestaties van andere ziekten uit de groep van seronegatieve spondyloartritis (psoriasisartritis, reactieve artritis, spondyloartritis geassocieerd met niet-specifieke colitis ulcerosa bij de ziekte van Crohn).

De oorzaken van de ziekte van Bechterew zijn onbekend.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Screening

Screening bij personen met een aanleg voor het ontwikkelen van ankyloserende spondylitis wordt momenteel als ongerechtvaardigd beschouwd. Screening voor vroege opsporing van ankyloserende spondylitis kan echter wel zinvol zijn bij personen jonger dan 30 jaar met chronische lage rugpijn die een verhoogd risico lopen op het ontwikkelen van de ziekte (bijvoorbeeld acute unilaterale anterieure uveïtis of een voorgeschiedenis van ankyloserende spondylitis of andere seronegatieve spondyloartritis bij eerstegraads familieleden).

Wanneer kan men de ziekte van Bechterew vermoeden?

Rugpijn die langer dan 3 maanden aanhoudt, vooral als deze verergert na langdurige rust. De pijn kan uitstralen naar de bil, achterkant van de dij, lies, stijfheid in de wervelkolom in de ochtend, spierspanning in de lumbale regio, pijnlijke sensaties in de borstspieren, een aanzienlijke toename van de bezinkingssnelheid (ESR) - tot 30 mm/uur.

In de regel gaan alle patiënten met dergelijke klachten naar een reumatoloog of vertebroloog. Het stellen van de juiste diagnose is afhankelijk van hen. De vroege diagnose van de ziekte van Bechterew en het voorschrijven van verdere behandeling hangen af van hoe goed het onderzoek is uitgevoerd, de klachten zijn verzameld en de juiste onderzoeksmethoden zijn voorgeschreven. Hoe eerder de behandeling wordt gestart, hoe groter de kans dat de patiënt langer kan werken, langdurige, hevige pijnklachten kunnen uitstellen en complicaties kunnen optreden.

Welke diagnostische methoden zijn nodig?

Dit omvat een röntgenonderzoek van de wervelkolom, MRI (Magnetic Resonance Imaging), klinische bloed- en urinetests, biochemische bloedanalyse en bloed voor de detectie van het HLA-B27-antigeen.

De ziekte van Bechterew is een chronische ontstekingsziekte die gekenmerkt wordt door schade aan de sacro-iliacale, synoviale (intervertebrale en costotransversale) en niet-synoviale (discovertebrale) gewrichten van de wervelkolom, evenals aan de aanhechtingsplaatsen van ligamenten en pezen aan de wervellichamen en gasbotten. De primaire schadeplaatsen zijn de sacro-iliacale gewrichten, de thoracolumbale en lumbosacrale wervelkolom. Vervolgens kunnen veranderingen in alle delen van de wervelkolom worden vastgesteld. De betrokkenheid van perifere gewrichten bij het pathologische proces is matig uitgesproken. In dit geval spreekt men van de perifere vorm van de ziekte van Bechterew. Veranderingen in de heup- en schoudergewrichten komen het vaakst voor in vergelijking met andere perifere gewrichten.

Sacro-iliacale gewrichten

Om de ziekte van Bechterew te diagnosticeren, zijn veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten vereist. De afwezigheid van sacro-iliitis veroorzaakt grote moeilijkheden bij het vaststellen van deze ziekte en doet twijfels rijzen over de diagnose. Zeer zelden kunnen er veranderingen in de wervelkolom optreden zonder overtuigende radiologische symptomen van schade aan de sacro-iliacale gewrichten. In dit geval is dynamische monitoring van veranderingen in deze gewrichten en differentiële diagnostiek met andere aandoeningen uit de groep van seronegatieve sionodyloartrose vereist. Sacro-iliitis bij ankyloserende spondylitis treedt op in de vroegste stadia van de ziekte en wordt in typische gevallen gekenmerkt door bilaterale en symmetrische verspreiding.

Wervelkolom bij de ziekte van Bechterew

De primaire locaties van wervelkolomletsels, vooral bij mannen, zijn de thoracolumbale en lumbosacrale wervelkolom; bij vrouwen kan de cervicale wervelkolom in de vroege stadia van de ziekte worden aangetast. Anterieure spondylitis, geassocieerd met lokale erosieve veranderingen in de voorste wervellichamen en ontsteking in het voorste longitudinale ligament van de wervelkolom, leidt tot een afname van de concaviteit van het wervellichaam.

Het resultaat van deze veranderingen is de voor de ziekte van Bechterew typische "vierkante" wervellichaam, duidelijk zichtbaar op de laterale röntgenfoto van de wervelkolom. Deze veranderingen zijn te vinden in de lumbale wervelkolom, aangezien de thoracale wervels normaal gesproken een bijna rechthoekige configuratie hebben. Syndesmofyten zijn verticaal georiënteerde botossificaties die zich buiten de vezelring van de tussenwervelschijf bevinden. Ze domineren het gebied van de voorste en laterale delen van de wervellichamen en vormen botbruggen tussen de wervellichamen. In de late stadia van de ziekte zijn meerdere syndesmofyten over een groot gebied met elkaar verbonden en vormen een "bamboe" stekel die kenmerkend is voor de ziekte van Bechterew. Het is belangrijk om op te merken dat syndesmofyten, die kenmerkend zijn voor ankyloserende spondylitis, evenals enterogene spondylitis, verschillen van syndesmofyten en osteofyten die zich bij andere ziekten op de hoeken van de wervellichamen bevinden. Ze hebben een duidelijke, gelijkmatige contour die soepel van het ene wervellichaam naar het andere overgaat. Osteofyten bij deformerende spondylose zijn driehoekig van vorm, hebben de vorm van een "kruikgreep" en zijn tot 10 mm lang. Ze bevinden zich aan de voorste en laterale hoeken van de wervellichamen. Bij diffuse idiopathische bothyperostose van de wervelkolom (Forestiersyndroom) wordt verkalking van het voorste longitudinale ligament over een groot gebied aangetroffen, met de vorming van grove, vervormde osteofyten op de voorste en laterale hoeken van de wervellichamen met een wanddikte tot 4-6 mm en een lengte tot 20-25 mm. Dit onderscheidt hen van syndesmofyten bij AS, waarvan de breedte niet groter is dan 1-2 mm. Bovendien zijn er bij ankyloserende hyperostose geen veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten. Erosie van de gewrichtsvlakken en vernauwing van een of meer tussenwervelschijven (spondylodiscitis) zijn karakteristieke radiologische symptomen van de ziekte van Bechterew. Deze veranderingen kunnen worden onderverdeeld in lokaal en wijdverspreid. Het gevolg van spondylodiscitis kan verkalking van de tussenwervelschijf zijn. Indien spondylodiscitis gepaard gaat met destructieve veranderingen in de gewrichtslichamen van de wervels, is in dit geval de vorming van botankylose van aangrenzende wervels mogelijk. Laesies van de tussenwervelgewrichten treden later op, maar ankylose kan ook het gevolg zijn van artritis. Naast laesies van het voorste longitudinale ligament wordt ossificatie van de achterste longitudinale en interossale ligamenten van de wervelkolom vastgesteld. Erosies in het gebied van de processus odontoideus en atlantoaxiale subluxatie kunnen worden vastgesteld bij de ziekte van Bechterew, zij het met een lagere frequentie dan bij RA. Ankylose in het gebied van het atlantoaxiale gewricht kan ook worden vastgesteld. In andere delen van de cervicale wervelkolom zijn, als er al veranderingen worden vastgesteld, dezelfde als die in de thoracolumbale wervelkolom.

Een onderscheidend kenmerk van radiologische veranderingen kan een combinatie zijn van erosieve en proliferatieve veranderingen op de aanhechtingsplaatsen van het ligament. Hierdoor is het mogelijk om differentiële diagnostiek uit te voeren met andere inflammatoire en niet-inflammatoire ziekten en om de ziekte van Bechterew te diagnosticeren.

Het is echter belangrijk om te zeggen dat er geen specifieke diagnostische tekenen zijn voor de aanwezigheid van ankyloserende spondylitis. Er is alleen een complex van symptomen en gegevens uit laboratorium- en andere onderzoeken. Hiermee kunnen we andere ziekten, bijvoorbeeld reumatoïde artritis, uitsluiten en op betrouwbare wijze de diagnose van de ziekte van Bechterew stellen.

Behandeling van de ziekte van Bechterew

De behandeling van de ziekte van Bechterew is complex. Deze omvat medicamenteuze therapie, oefentherapie, sanatoriumbehandeling en, indien nodig, zelfs chirurgische ingrepen. Medicijnen zijn voornamelijk gericht op pijnverlichting en ontstekingsremming. Hiervoor worden niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen gebruikt, zoals ibuprofen, indometacine, diclofenacnatrium, enz. Maar oefentherapie en, in het algemeen, de motoriek van de zieke spelen nog steeds een grote rol.

Een fysiotherapeut kan de patiënt een individuele set oefeningen aanbieden die stijfheid verlichten, de bewegingsvrijheid vergroten, spieren versterken, de flexibiliteit van gewrichten vergroten en pijn verlichten. In het begin zullen de oefeningen moeten worden gedaan terwijl de pijn wordt overwonnen, maar geleidelijk aan zullen ze minder worden, zal de bewegingsvrijheid toenemen en zal de stijfheid afnemen. Natuurlijk is fysiotherapie geen wondermiddel, maar de grote rol ervan bij deze ziekte kan niet worden ontkend.

Mensen bij wie de ziekte van Bechterew is vastgesteld, maar die hun lichamelijke conditie op peil houden en een actieve levensstijl leiden, kunnen veel langer blijven werken en het ontstaan van complicaties vertragen.

Preventie

De ziekte van Bechterew is niet te voorkomen. Medisch genetisch advies kan worden gegeven om het risico op de ziekte te bepalen bij een kind van ouders met de ziekte.