De ziekte van Bechterew: diagnose

Vroege diagnose van de ziekte van Bechterew bestaat uit het analyseren van de informatie over de aanwezigheid van ziekten geassocieerd met HLA-B27 in directe familieleden van de patiënt. En informatie over de aanwezigheid van episodes van uveïtis, psoriasis, tekenen van chronische inflammatoire darmaandoening in het verleden is belangrijk voor een meer gedetailleerd onderzoek van de patiënt en het bepalen van de vorm van de ziekte.

[1],

Klinische diagnose van de ziekte van Bechterew

Bijzondere aandacht moet worden besteed aan het beoordelen van de conditie van de wervelkolom, gewrichten en entecies, evenals die organen en systemen die vaak worden getroffen door as (ogen, hart, nieren, enz.).

[2], [3]

Diagnostiek van de ziekte van Bechterew: onderzoek van de wervelkolom

Beoordeel de houding, buigingen in de sagittale (cervicale en lumbale lordose, thoracale kyfose) en het frontale vlak (scoliose). Meet het volume van bewegingen.

Om bewegingen in het cervicale gebied te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd om consequent maximale flexie en extensie (norm niet minder dan 35 °), laterale neigingen (norm niet minder dan 45 °) en hoofdwindingen (norm niet minder dan 60 °) uit te voeren.

Beweging in de thoracale wervelkolom geëvalueerd door Ott deeg uit de processus spinosus van de 7e halswervel afgeteld tot 30 cm en aangebracht op de huid markering, dan wordt de patiënt gevraagd maximale buiging naar beneden buigkop en nieuw gemeten afstand (normale ontwikkeling niet minder dan 5 cm) werd ook gemeten th respiratoire excursie van de borst tot aan de mobiliteit edge-wervelgewrichten beoordelen (normale volwassen man in jonge en middelbare leeftijd is niet minder dan 6 cm en niet minder dan 5 cm bij vrouwen).

De mobiliteit van de lumbale wervelkolom in het sagittale vlak wordt beoordeeld met behulp van de Wright-Schober-test. In de staande positie van de patiënt wordt een punt genoteerd op de kruising van de middelste lijn van de rug met een denkbeeldige lijn die de asteroïden achteraan van het ileum verbindt. Dan is een tweede punt 10 cm boven het eerste punt gemarkeerd. De patiënt wordt gevraagd om zoveel mogelijk voorover te buigen, zonder zijn knieën te buigen. Meet in deze positie de afstand tussen twee punten. Gewoonlijk wordt verhoogd met ten minste 5 cm. Volume mutaties in het frontale vlak wordt bepaald door de afstand van de vloer aan het uiteinde van de middelvinger in staande positie van de patiënt, en terwijl strikt maximale zijwaartse buiging op beide zijden van het lichaam (zonder de knieën te buigen). De afstand moet met minstens 10 cm afnemen.

[4], [5], [6]

Onderzoek van gewrichten

Beschrijf het uiterlijk (de aanwezigheid van een ontgraving), bepaal de pijn bij palpatie en het volume van bewegingen in alle perifere gewrichten. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de gewrichten van de onderste ledematen, evenals temporomandibulaire, sternoclaviculaire, sternocostale gewrichten en articulatie van het sternum met zijn lichaam.

[7], [8], [9]

Entezisı

Palpatie wordt geschat (de aanwezigheid van lokale pijn) van de bevestiging van pezen en ligamenten in die gebieden waaruit pijn wordt opgemerkt. Vaker onthullen entesites in de regio van de iliac crest, ischiale tubercles, grote trochanteres van de femurs, tuberositas van de tibia, de hiel gebied (van onderen en van achteren).

Men constateert al lang dat bij veel patiënten laboratoriumindicatoren die traditioneel worden gebruikt om de activiteit van systemische ontsteking (ESR, CRP en andere) te beoordelen, niet significant veranderen. Daarom, om de activiteit van de ziekte voornamelijk gericht op klinische indicatoren evalueren: de ernst van pijn en stijfheid in de wervelkolom, gewrichten en enthese de aanwezigheid van systemische manifestaties, wordt de werkingsgraad van NSAIDs door de volledige dagelijkse dosis en progressie van functionele en radiologische veranderingen aangewezen de wervelkolom. Om te kwantificeren van de totale activiteit van AC worden op grote schaal gebruikt index BASDAI (Bath Ankylosing spondilitis Disease Activity Index). De vragenlijst voor het bepalen van de BASDAI-index bestaat uit 6 vragen, waarop de patiënt onafhankelijk antwoordt. Voor elke vraag aangeboden 100 mm visueel analoge schaal (linker extreme komt overeen met de afwezigheid van dit kenmerk, rechts uiterste punt overeenkomt met een extreme mate van expressie van, en voor de laatste vraag over de duur constraint - 2 uur of meer).

1. Hoe beoordeelt u het niveau van algemene zwakte (vermoeidheid) in de afgelopen week?
2. Hoe beoordeelt u de pijn in de nek, rug of heupen van de afgelopen week?
3. Hoe beoordeelt u de mate van pijn (of mate van zwelling) in de gewrichten (met uitzondering van de nek, rug of heupgewrichten) in de afgelopen week?
4. Hoe zou je de mate van ongemak die optreedt als je een pijnlijke plek aanraakt of onder druk zet (de afgelopen week) ongedaan maken?
5. Hoe beoordeelt u de ernst van de ochtendstijfheid die optreedt na het ontwaken (de afgelopen week)?
6. Hoe lang duurt de ochtendstijfheid die na de ontwaking vorige week optreedt?

Gebruik de liniaal om de lengte van de gemarkeerde lijnsegmenten te meten. Eerst wordt de gemiddelde rekenkundige waarde van de antwoorden op de 5e en 6e vragen berekend, vervolgens wordt de resulterende waarde toegevoegd aan de resultaten van de antwoorden op de resterende vragen en wordt de gemiddelde waarde van de som van deze vijf waarden berekend. De maximale waarde van de BASDAI-index is 100 eenheden. De waarde van de BASDAI-index van 40 of meer eenheden duidt op een hoge activiteit van de ziekte. De dynamiek van deze index wordt beschouwd als een gevoelige indicator voor de effectiviteit van de behandeling.

Om de mate van functionele stoornissen in Ac te kwantificeren, wordt de BASFI-index (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) gebruikt. De vragenlijst voor het bepalen van deze index bestaat uit 10 vragen, die elk op een schaal van 100 millimeter zijn bevestigd. Links van zijn extreme punt is het antwoord "eenvoudig" en het meest extreem-rechtse punt is "onmogelijk". De patiënt wordt gevraagd om alle vragen te beantwoorden door de pen op elke schaal te markeren.

Kun je het volgende doen in de afgelopen week?

1. draag sokken of panty's zonder hulp of hulpmiddelen (aanvullende uitrusting van een voorwerp of apparaat dat wordt gebruikt om de uitvoering van een actie of beweging te vergemakkelijken):
2. buig naar voren, buig in de taille om de hendel van de vloer te tillen zonder gereedschap;
3. reik uit zonder hulp of apparaten VOORDAT ZEER HOOGST op een plank staat;
4. sta op van een stoel zonder armleuningen, zonder op zijn handen te leunen, zonder hulp van buitenaf en met hulpmiddelen;
5. van de vloer opstaan vanuit de positie van op je rug liggen zonder hulp of enig ander middel;
6. zonder ondersteuning of extra ondersteuning 10 minuten staan zonder ongemak te ervaren;
7. 12-15 treden beklimmen, zonder op een leuning of wandelstok te leunen, één voet voor elke stap;
8. Draai je hoofd en kijk achter je rug zonder je torso te draaien;
9. deelnemen aan fysiek actieve activiteiten (bijvoorbeeld lichamelijke oefening, sport, tuinieren):
10. Blijf de hele dag actief (thuis of op het werk).

Gebruik de liniaal om de lengte van de gemarkeerde lijnsegmenten te meten en bereken de gemiddelde rekenkundige waarde van de antwoorden op alle vragen. De maximale waarde van de BASFI-index is 100 eenheden. Functionele overtredingen worden als significant beschouwd als de waarde van deze index meer dan 40 eenheden bedraagt.

[10], [11], [12]

Bekhterev's laboratoriumdiagnose

Specifieke laboratoriumindicatoren die van belang zijn voor de diagnose van de ziekte van Bechterew daar. Hoewel HLA-B27 wordt aangetroffen bij meer dan 90% van de patiënten, wordt dit antigeen vaak aangetroffen in gezonde (in de Europese bevolking in 8-10% van de gevallen), daarom heeft de definitie ervan geen onafhankelijke diagnostische waarde. In afwezigheid van HLA-B27 kan de ziekte van Bechterew niet worden uitgesloten. Bij het identificeren van HLA-B27 verhoogt de kans op de ziekte alleen in die gevallen waarin op basis van het klinisch beeld er een vermoeden van de aanwezigheid van de ziekte (bijvoorbeeld specifieke rugpijn, familiegeschiedenis), maar ontbreekt nog steeds duidelijke tekenen van radiografische sacroiliitis.

Laboratoriumdiagnostiek van de ziekte van Bechterew maakt het mogelijk om de indices van activiteit van het systemische ontstekingsproces te bepalen, in het bijzonder het gehalte aan CRP in het bloed en de ESR, is minder verhoogd dan bij patiënten met een klinisch actieve vorm van de ziekte. De mate van stijging in het laboratorium indicatoren van systemische ontsteking is meestal klein en niet correleren met klinische indices van de ziekte-activiteit en het effect van de therapie, om zo te beoordelen van de ziekte en de behandeling resultaten van laboratoriumdiagnostiek gegevens zijn slechts van secundair belang.

Een bepaald deel van de patiënten vertoont een toename van de IgA-concentratie in het bloed, die geen significant klinisch belang heeft.

[13], [14], [15],

Instrumentele diagnose van de ziekte van Bechterew

Van de instrumentele methoden is radiografie van de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom van primair belang bij de diagnose en evaluatie van AS-progressie. Voor vroege diagnose van sacroiliitis kunnen röntgen-CT en MRI worden voorgeschreven. Deze methoden worden ook gebruikt om de toestand van de wervelkolom te bepalen, indien nodig, differentiële diagnose, evenals om de toestand van individuele anatomische structuren van de wervelkolom te beschrijven met een reeds vastgestelde diagnose van de ziekte. In CT is het, naast visualisatie in het axiale vlak, raadzaam gereconstrueerde beelden in het coronaire vlak te verkrijgen. Bij MRI wordt het aanbevolen om 3 soorten signalen te gebruiken: Т1, Т2 en Т2 met onderdrukking van een signaal uit een vetweefsel.

Alle patiënten moeten regelmatig een ECG benoemen. Als er geluiden in het hartgebied worden gevonden, is echocardiografie geïndiceerd.

Vroege diagnose van de ziekte van Bechterew

Vermoeden dat de aanwezigheid van de ziekte noodzakelijk is in de volgende klinische situaties (voornamelijk bij jongeren).

• Chronische pijn in de onderrug van de mond is ontstekingsremmend.
• Aanhoudende monoarthritis of oligoarthritis met predominante laesie van grote en middelste gewrichten van de onderste ledematen, vooral in combinatie met zntesites.
• Terugkerende anterieure uveïtis.

De inflammatoire aard van chronische pijn in de onderrug wordt meestal gezegd als ze minstens 3 maanden duurt en de volgende symptomen hebben:

• Vergezeld door ochtendstijfheid gedurende meer dan 30 minuten.
• Vermindering na inspanning en verzwak niet in rust.
• Ontwaken door pijn 's nachts (uitsluitend in de tweede helft).
• Afwisselende pijn in de billen.

In aanwezigheid van twee van deze symptomen is de kans op inflammatoire laesie van de wervelkolom (bij patiënten met chronische pijn in het onderste deel van de band) 10,8%, in de aanwezigheid van drie of vier tekens - 39,4%.

Waarschijnlijkheid AS diagnose bij deze patiënten eveneens verhoging detectie tijdens een inspectie of een voorgeschiedenis van dergelijke manifestaties van ziekte van Bechterew als asymmetrische artritis van grote en middelgrote gewrichten van de onderste ledematen, hielpijn, dactylitis (sosiskoobrazny opzwellen van de vingers door een vinger pees ontsteking van de voet of hand) anterior uveitis, psoriasis, ulceratieve colitis, evenals het verkrijgen van informatie over de aanwezigheid van de AU of andere seronegatieve spondyloartritis hebben directe familieleden.

Cruciaal bij de diagnose van de ziekte van Bechterew hebben tekenen van sacroiliitis gedetecteerd door X-ray SI-gewrichten. De eerste radiografische veranderingen typisch sacroiliitis, overwegen continuïteit verlies (vervagen) van het afsluitorgaan botplaat in één of meer delen van het gewricht, individuele erosie of specifieke dilatatievoeg spleet (vanwege osteïtis) en strookvormige of gevlekt periarticulaire osteosclerosis (overmaat osteogenese in zones osteïtis) . De combinatie van deze tekens is van diagnostische waarde. Bijna altijd de eerste overtreding kennisgeving van de ilium. Merk op dat de spleetbreedte van de SI-gewricht radiografieën normaal (na ossificatie van het bekken) 3-5 mm, en de breedte van de reflex botplaat van 0,6 mm II ilium en niet meer dan 0,4 mm in het heiligbeen.

Bij het opsporen van sakroileitis wordt aanbevolen de aanwezigheid te bepalen van de zogenaamde gewijzigde New York-criteria voor spondylitis ankylopoetica.

• Klinische criteria.

Pijn en stijfheid in de onderrug (gedurende ten minste 3 maanden), afnemend na het sporten, maar blijven rusten.

Beperkingen bewegingen van de lumbale wervelkolom in het sagittale en frontale vlakken (voor bewegingsschatting en sagittale vlak behulp Wright testen Schober en zijdelingse hellingshoeken van de stam in het frontale vlak).

Beperkingen van respiratoire thoraxexcursie in vergelijking met while nagels bij gezonde individuen (afhankelijk van leeftijd en geslacht).

• Het röntgencriterium sakroileit [bilateraal (II en meer fasen volgens de Kellgren-classificatie) of eenzijdig (III-IV-fase volgens de Kellgren-classificatie) |.

Als er een röntgenfoto en ten minste één klinisch criterium is, wordt de diagnose als betrouwbaar beschouwd.

Er moet rekening worden gehouden met het feit dat deze criteria als indicatief worden beschouwd en dat het bij de diagnostiek van de ziekte van Bechterew noodzakelijk is andere vergelijkbare ziekten uit te sluiten. Röntgenstadia van sacroiliitis volgens de Kellgren-classificatie worden hieronder weergegeven.

• 0 fase - geen verandering.
• Ik speel - vermoeden van veranderingen (geen specifieke wijzigingen).
• II fase - minimale veranderingen (kleine, lokale gebieden van erosie of sclerose in afwezigheid van vernauwing van de spleet).
• III fase - onvoorwaardelijke veranderingen: matige of significante sacroileitis met erosies, sclerose, vergroting, vernauwing of gedeeltelijke ankylose.
• IV stadium - ingrijpende veranderingen (complete ankylose).

Röntgensignalen van sacroileitis kunnen verschijnen met een "vertraging" van 1 jaar of langer. In de vroege stadia van de ziekte van Bechterew, met name voor de volledige sluiting van de jonge groei in het bekken (21 jaar oud), hebben vaak moeite met het interpreteren van de toestand van de SI-gewrichten. Deze problemen kunnen worden overwonnen met de hulp van CT. In die gevallen waarin geen radiologische tekenen van sacroiliitis en verdenking van de aanwezigheid van de ziekte is nog steeds aanwezig, MRI is een diagnostische SI voegen (via T1, T2 en T2-mode-mode onderdrukkingssignaal uit vetweefsel) waar vertonen tekenen oedeem van verschillende structuren van de iliacale articulatie tot de ontwikkeling van zichtbare radiografische veranderingen.

In situaties waarin de symptomen van perifere artritis de overhand hebben in het klinische beeld, worden dezelfde symptomen, classificatiecriteria en diagnostische methoden voor sakroileitis zoals hierboven beschreven gebruikt om de ziekte van Bechterew te diagnosticeren. Er dient rekening te worden gehouden met het feit dat typische perifere artritis bij kinderen en adolescenten gedurende vele jaren mogelijk niet gepaard gaat met sakroileitis en spondylitis. In deze gevallen is de definitie van HLA-B27 van extra belang, waarvan de detectie, hoewel deze geen onvoorwaardelijke diagnostische waarde heeft, nog steeds een hoge waarschijnlijkheid van seronegatieve spondylitis, waaronder AS, aangeeft. In deze gevallen wordt de diagnose alleen in de loop van de latere observatie van de patiënt met een regelmatig gericht onderzoek verduidelijkt.

Bij patiënten met recidiverende anterieure uveïtis, als er geen bewijs is voor spondylitis ankylopoetica en andere seronegatieve spondyloartritis in een gerichte studie, wordt de definitie van HLA-B27 weergegeven. Bij detectie van dit antigeen gaf een verdere observatie van de patiënt op de reumatoloog (hoewel mogelijk geïsoleerde HLA-B27-geassocieerde uveïtis), en de afwezigheid van HLA-B27 wordt beschouwd als een teken van uveïtis etiologie.

[16]

De ziekte van Bechterew: differentiële diagnose

Bij kinderen en adolescenten pijn in de rug en bewegingsstoornissen, en zijn vergelijkbaar met die van de AU opgemerkt ziekte Scheuermann Mao (juveniele kyfose), osteoporose, evenals bij ernstige juveniele osteochondrose. Bij deze aandoeningen worden karakteristieke radiografische veranderingen van de wervelkolom gedetecteerd, die worden bevestigd door osteodensitometrie in het geval van osseoporose. Bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek moeten twee omstandigheden in overweging worden genomen.

1. In de kindertijd begint de ziekte meestal niet met een laesie van de wervelkolom, maar met perifere artritis en / of enthesitis. Spondylitis komt meestal alleen op 16-jarige leeftijd bij elkaar; AC is een zeldzame oorzaak van geïsoleerde pijn in de wervelkolom bij kinderen.
2. Patiënten met een significante ziekte vertonen vaak ruggengraat radiografische veranderingen typisch voor de ziekte Scheuermann Mau (anterior wig misvorming, hernia SHmorlja), een extra bron van pijn en beperking verkeer kunnen vallen.

Differentiële diagnose van de ziekte van Bechterew wordt uitgevoerd met een infectieuze spondylodiscitis. Spondylodiscitis radiografische manifestaties van infectieuze en niet-infectieuze (b.v. AC) ontstaan in de vroege stadia kan soortgelijk zijn: snelle ontwikkeling van achteruitgang van aangrenzende wervellichamen en het verminderen van de hoogte van daartussen tussenwervelschijf vastgesteld races. De belangrijkste differentiële diagnostische waarde heeft tomografische studie (voornamelijk MRI), waarmee het eigenaardige infecties wervelkolom vorming "natochnikov" kunt vinden in de paravertebrale zachte weefsels. Ook belangrijk zijn maatregelen invoeren "gate" van tuberculose en andere bacteriële infecties te detecteren. Onder de chronische infecties die optreden bij letsels van het bewegingsapparaat Markeer brucellose. In deze ziekte ontwikkelt spondylitis, artritis en van perifere gewrichten van grote en vaak sacroiliitis (meestal eenzijdig), die een foutieve diagnose spondylitis ankylopoetica kan veroorzaken. In de meeste gevallen brutsellozny spondylitis, en artritis veroorzaakt door hematogene verspreiding van de infectie aan het uiterlijk spondylodiscitis. Hoge cytosis en neutrofilie in de cerebrospinale vloeistof worden genoteerd. Typisch, een toename van de lichaamstemperatuur. De diagnose wordt gesteld op basis van laboratoriumtests (serologische reacties).

Individuele klinische en radiologische tekenen van de rug, zijn vergelijkbaar met de symptomen van AS, kan de ziekte Forestier (Ziekte van Forestier), acromegalie, axiale osteomalacie, fluorosis, aangeboren of verworven kyfoscoliose, pyrofosfaat artropathie, ochronosis. In al deze gevallen, de spreker opgemerkt criteria niet en radiografische veranderingen, in de regel alleen de wijzigingen die voortvloeien uit de AU, maar niet identiek lijken.

Radiologische afbeelding sacroiliitis waargenomen bij verschillende ziekten, zoals reuma, zoals RA (meestal in de latere stadia van de ziekte), jicht, lupus, BB, sarcoïdose en andere ziekten, en m bij controle verlies deze gewrichten. Radiografische veranderingen lijken sacroiliitis mogelijk osteoartritis sacro-iliacale gewrichten, pyrofosfaat artropathie, condenseren ileite, ziekte van Paget, hyperparathyroïdie, osteomalacie, renale osteodystrofie, polyvinyl chloride en fluoride toxiciteit. Bij paraplegie van elke genese ontstaat er een ziekte van Bechterew van de sacro-iliacale gewrichten.

Ankyloserende spondylitis diagnose kan worden toegeschreven aan de ziektegroep seronegatieve spondylartritis, tevens omvattende reactieve arthritis, psoriatische arthritis, spondidoartrity in colitis ulcerosa en ongedifferentieerde spondylitis. Al deze ziekten worden gekenmerkt door algemene klinische en radiologische manifestaties. In tegenstelling tot andere seronegatieve spondyloartritis spreker karakteristiek aanhoudende en progressieve ontsteking van de wervelkolom, prevaleert boven de andere symptomen van de ziekte van Bechterew. Echter kunnen andere seronegatieve spondylartritis komen soms op deze wijze en in dergelijke gevallen ankyloserende spondylitis wordt beschouwd als een van de uitingen van deze ziekten.

[17], [18], [19]