De ziekte van Behterev: diagnose

Vroege diagnostiek van de ziekte van Bechterew omvat het analyseren van informatie over de aanwezigheid van aandoeningen die verband houden met HLA-B27 bij de directe familieleden van de patiënt. Informatie over de aanwezigheid van episodes van uveïtis, psoriasis en tekenen van chronische inflammatoire darmziekten in het verleden is belangrijk voor een gedetailleerder onderzoek van de patiënt en het bepalen van de vorm van de ziekte.

[ 1 ]

Klinische diagnostiek van de ziekte van Bechterew

Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het beoordelen van de toestand van de wervelkolom, gewrichten en enthesen, maar ook aan de organen en systemen die meestal worden aangetast door AS (ogen, hart, nieren, enz.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnose van de ziekte van Bechterew: onderzoek van de wervelkolom

Ze beoordelen de houding, de krommingen in het sagittale vlak (cervicale en lumbale lordose, thoracale kyfose) en het frontale vlak (scoliose). Ze meten de bewegingsuitslag.

Om de bewegingen in de cervicale wervelkolom te beoordelen, wordt de patiënt gevraagd om consequent maximale flexie en extensie uit te voeren (de norm is niet minder dan 35°), zijwaartse buigingen (de norm is niet minder dan 45°) en hoofddraaien (de norm is niet minder dan 60°).

Bewegingen in de thoracale wervelkolom worden beoordeeld met de Ott-test: er wordt 30 cm gemeten vanaf het doornuitsteeksel van de 7e halswervel en er wordt een markering op de huid gemaakt. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd zo ver mogelijk voorover te buigen, met het hoofd gebogen, en wordt deze afstand opnieuw gemeten (normaal gesproken is de toename minimaal 5 cm). De ademhalingsuitslag van de borstkas wordt ook gemeten om de beweeglijkheid van de costovertebrale gewrichten te beoordelen (de norm voor volwassen mannen op jonge en middelbare leeftijd is minimaal 6 cm en voor vrouwen minimaal 5 cm).

De mobiliteit van de lumbale wervelkolom in het sagittale vlak wordt beoordeeld met de Wright-Schober-test. Markeer, terwijl de patiënt staat, het punt op de kruising van de middellijn van de rug met een denkbeeldige lijn die de spina iliaca posterior superior verbindt. Markeer vervolgens, 10 cm boven het eerste punt, het tweede punt. De patiënt wordt gevraagd zo ver mogelijk voorover te buigen zonder de knieën te buigen. Meet in deze positie de afstand tussen de twee punten. Normaal gesproken neemt deze met minstens 5 cm toe. Het bewegingsbereik in het frontale vlak wordt bepaald door de afstand van de vloer tot het topje van de middelvinger te meten terwijl de patiënt staat, en vervolgens tijdens maximale strikte laterale flexie van de romp in beide richtingen (zonder de knieën te buigen). De afstand moet met minstens 10 cm afnemen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Onderzoek van gewrichten

Beschrijf het uiterlijk (aanwezigheid van defiguratie), bepaal de pijn bij palpatie en de bewegingsuitslag in alle perifere gewrichten. Bijzondere aandacht moet worden besteed aan de gewrichten van de onderste ledematen, evenals aan de kaakgewrichten, sternoclaviculaire gewrichten, sternocostale gewrichten en de articulatie van het manubrium van het sternum met het lichaam.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

De aanhechtingsplaatsen van pezen en ligamenten in de gebieden waar pijn wordt opgemerkt, worden beoordeeld door middel van palpatie (de aanwezigheid van lokale pijn). Enthesitis wordt meestal vastgesteld in het gebied van de bekkenkam, de zitbeenknobbels, de trochanters major van het dijbeen, de knobbels van het scheenbeen en het gebied van de hielen (billen en rug).

Het is al lang bekend dat bij veel patiënten de laboratoriumparameters die traditioneel worden gebruikt om de activiteit van systemische ontsteking te beoordelen (ESR, CRP, enz.) niet significant veranderen. Om deze reden laten ze zich bij het beoordelen van de activiteit van deze ziekte voornamelijk leiden door klinische parameters: de ernst van het pijnsyndroom en de stijfheid in de wervelkolom, gewrichten en enthesen, de aanwezigheid van systemische manifestaties, de mate van effectiviteit van NSAID's die in een volledige dagelijkse dosis worden voorgeschreven, evenals de snelheid van progressie van functionele en radiografische veranderingen in de wervelkolom. Voor een kwantitatieve beoordeling van de algehele activiteit van AS wordt veel gebruikgemaakt van de BASDAI-index (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). De vragenlijst voor het bepalen van de BASDAI-index bestaat uit 6 vragen die de patiënt zelfstandig beantwoordt. Een visueel analoge schaal van 100 mm is beschikbaar om elke vraag te beantwoorden (het uiterste linkerpunt komt overeen met de afwezigheid van een bepaald symptoom, het uiterste rechterpunt komt overeen met de extreme mate van ernst van het symptoom; voor de laatste vraag over de duur van de stijfheid - 2 uur of meer).

1. Hoe beoordeelt u uw algemene zwakte (vermoeidheid) in de afgelopen week?
2. Hoe beoordeelt u de mate van pijn in uw nek-, rug- of heupgewrichten gedurende de afgelopen week?
3. Hoe beoordeelt u de mate van pijn (of zwelling) in uw gewrichten (behalve uw nek, rug of heupen) in de afgelopen week?
4. Hoe beoordeelt u de mate van ongemak die u ervaart bij het aanraken of drukken op pijnlijke plekken (gedurende de afgelopen week)?
5. Hoe beoordeelt u de ernst van uw ochtendstijfheid na het wakker worden (gedurende de afgelopen week)?
6. Hoe lang heeft u al last van ochtendstijfheid nadat u wakker werd (gedurende de afgelopen week)?

Meet met een liniaal de lengte van de gemarkeerde lijnstukken. Bereken eerst het rekenkundig gemiddelde van de antwoorden op vraag 5 en 6, tel de resulterende waarde vervolgens op bij de resultaten van de antwoorden op de overige vragen en bereken de gemiddelde waarde van de som van deze vijf waarden. De maximale waarde van de BASDAI-index is 100 eenheden. Een BASDAI-indexwaarde van 40 eenheden of meer duidt op een hoge ziekteactiviteit. De dynamiek van deze index wordt beschouwd als een gevoelige indicator voor de effectiviteit van de behandeling.

Om de mate van functionele beperking bij AS kwantitatief te beoordelen, wordt de BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) gebruikt. De vragenlijst voor het bepalen van deze index bestaat uit 10 vragen, elk met een schaal van 100 mm. Het meest linkse punt komt overeen met het antwoord "gemakkelijk" en het meest rechtse punt met "onmogelijk". De patiënt wordt gevraagd alle vragen te beantwoorden en met een pen een streepje op elke schaal te zetten.

Heeft u de afgelopen week het volgende kunnen doen?

1. zonder hulp of hulpmiddelen sokken of panty's aantrekken (een hulpmiddel is een voorwerp of apparaat dat wordt gebruikt om de uitvoering van een handeling of beweging te vergemakkelijken):
2. voorover buigen, vanuit de taille buigen, om de handgreep van de vloer op te pakken zonder hulp van gereedschap;
3. reik met uw hand, zonder hulp of hulpmiddelen van buitenaf, NAAR een HOGE plank;
4. opstaan uit een stoel zonder armleuningen, zonder op uw handen te leunen, zonder hulp of hulpmiddelen van buitenaf;
5. opstaan van de vloer vanuit een liggende positie zonder hulp of hulpmiddelen van buitenaf;
6. 10 minuten zonder steun of extra ondersteuning staan zonder ongemak te ervaren;
7. beklim 12-15 treden zonder op de leuning of wandelstok te leunen, door op elke trede één voet te plaatsen;
8. draai je hoofd en kijk achterom zonder je romp te draaien;
9. deelnemen aan lichamelijk actieve activiteiten (bijv. bewegen, sporten, tuinieren):
10. de hele dag door actief blijven (thuis of op het werk).

Meet met een liniaal de lengte van de gemarkeerde lijnstukken en bereken het rekenkundig gemiddelde van de antwoorden op alle vragen. De maximale waarde van de BASFI-index is 100 eenheden. Functionele stoornissen worden als significant beschouwd als de waarde van deze index hoger is dan 40 eenheden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriumdiagnostiek van de ziekte van Bechterew

Er zijn geen specifieke laboratoriumparameters die van belang zijn voor de diagnose van de ziekte van Bechterew. Hoewel HLA-B27 bij meer dan 90% van de patiënten wordt aangetoond, wordt dit antigeen vaak aangetroffen bij gezonde mensen (bij de blanke bevolking in 8-10% van de gevallen), waardoor de bepaling ervan geen onafhankelijke diagnostische waarde heeft. Bij afwezigheid van HLA-B27 kan ankyloserende spondylitis niet worden uitgesloten. Wanneer HLA-B27 wordt aangetoond, neemt de kans op de ziekte alleen toe in gevallen waarin er op basis van het klinische beeld bepaalde vermoedens bestaan van de aanwezigheid van deze ziekte (bijvoorbeeld karakteristieke pijn in de wervelkolom, familieanamnese), maar er nog geen duidelijke radiologische tekenen van sacro-iliitis aanwezig zijn.

Laboratoriumdiagnostiek van de ziekte van Bechterew maakt het mogelijk om de indicatoren voor de activiteit van het systemische ontstekingsproces te bepalen, met name het CRP-gehalte in het bloed en de bezinkingssnelheid (ESR). Deze indicatoren zijn minder verhoogd dan bij patiënten met een klinisch actieve vorm van de ziekte. De mate van stijging van de laboratoriumindicatoren voor systemische ontsteking is meestal gering en correleert slecht met klinische indicatoren voor ziekteactiviteit en het effect van de therapie. Daarom zijn laboratoriumdiagnostische gegevens slechts van ondergeschikt belang voor de beoordeling van het beloop van de ziekte en de resultaten van de behandeling.

Bij een bepaald percentage patiënten wordt een verhoogde concentratie IgA in het bloed vastgesteld, die geen significante klinische betekenis heeft.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Instrumentele diagnostiek van de ziekte van Bechterew

Van de instrumentele methoden is radiografie van de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom van primair belang voor de diagnose en beoordeling van de progressie van AS. CT-scans en MRI kunnen worden voorgeschreven voor vroege diagnostiek van sacro-iliitis. Deze methoden worden ook gebruikt om de conditie van de wervelkolom te bepalen wanneer differentiële diagnostiek noodzakelijk is, en om de conditie van individuele anatomische structuren van de wervelkolom in detail te beschrijven wanneer de diagnose van deze ziekte al is gesteld. Bij CT-scans is het, naast visualisatie in het axiale vlak, raadzaam om gereconstrueerde beelden in het coronaire vlak te verkrijgen. Bij MRI worden 3 soorten signalen aanbevolen: T1, T2 en T2 met signaalonderdrukking vanuit vetweefsel.

Bij alle patiënten dient een regelmatig ECG te worden gemaakt. Indien er een hartruis in de hartstreek wordt gedetecteerd, is echocardiografie geïndiceerd.

Vroege diagnose van de ziekte van Bechterew

Er moet rekening worden gehouden met de aanwezigheid van de ziekte in de volgende klinische situaties (vooral bij jonge mensen).

• Chronische pijn in de onderrug met een ontstekingskarakter.
• Aanhoudende mono- of oligoartritis met voornamelijk schade aan de grote en middelgrote gewrichten van de onderste ledematen, vooral in combinatie met enthesitis.
• Terugkerende anterieure uveïtis.

Chronische pijn in de onderrug wordt doorgaans als een ontstekingsziekte beschouwd als de pijn minimaal 3 maanden aanhoudt en de volgende symptomen vertoont:

• Vergezeld van ochtendstijfheid die langer dan 30 minuten duurt.
• Ze nemen af na inspanning en verzwakken niet in rust.
• Wakker worden door pijn 's nachts (uitsluitend in de tweede helft).
• Wisselende pijn in de bilstreek.

Indien twee van deze tekenen aanwezig zijn, bedraagt de kans op een ontstekingsletsel aan de wervelkolom (bij patiënten met chronische pijn in het onderste deel van het spalkje) 10,8%, en bij aanwezigheid van drie of vier tekenen 39,4%.

De kans op een diagnose van AS bij deze patiënten neemt ook toe als bij onderzoek of in de anamnese manifestaties van de ziekte van Bechterew worden vastgesteld, zoals asymmetrische artritis van grote en middelgrote gewrichten van de onderste ledematen, hielpijn, dactylitis (worstvormige zwelling van de vinger door ontsteking van de pezen van de teen of hand), anterieure uveïtis, psoriasis, niet-specifieke colitis ulcerosa, en bij informatie over de aanwezigheid van AS of andere seronegatieve spondyloartritis bij directe verwanten.

Van doorslaggevend belang bij de diagnose van de ziekte van Bechterew zijn de tekenen van sacro-iliitis die worden vastgesteld tijdens röntgenfoto's van de sacro-iliacale gewrichten. De eerste radiografische veranderingen die kenmerkend zijn voor sacro-iliitis zijn het verlies van continuïteit (vervaging) van de eindplaat in een of meer delen van het gewricht, individuele erosies of gebieden met verbreding van de gewrichtsspleet (als gevolg van osteïtis), evenals strookvormige of vlekkerige periarticulaire osteosclerose (overmatige botvorming in gebieden met osteïtis). De combinatie van deze tekenen is van diagnostisch belang. Bijna altijd worden de eerste aandoeningen opgemerkt aan het ilium. Er moet rekening mee worden gehouden dat de breedte van de sacro-iliacale gewrichtsspleet tijdens röntgenfoto's in de norm (na voltooiing van de ossificatie van het bekken) 3-5 mm bedraagt, en dat de breedte van de eindplaat niet meer dan 0,6 mm bedraagt in het tweede ilium en niet meer dan 0,4 mm in het sacrum.

Wanneer sacro-iliitis wordt vastgesteld, wordt aanbevolen om de aanwezigheid van de zogenaamde aangepaste New York-criteria voor ankyloserende spondylitis te bepalen

• Klinische criteria.

Pijn en stijfheid in de onderrug (gedurende ten minste 3 maanden), die afnemen bij inspanning, maar aanhouden bij rust.

Bewegingsbeperkingen in de lumbale wervelkolom in zowel het sagittale als het frontale vlak (om bewegingen in het sagittale vlak te beoordelen wordt de Wright-Schober-test gebruikt en in het frontale vlak worden laterale torsokantelingen gebruikt).

Beperkingen van de ademhalingsuitslag van de borstkas in vergelijking met de nagels bij gezonde personen (afhankelijk van leeftijd en geslacht).

• Radiologisch criterium van sacroiliitis [bilateraal (stadium II en hoger volgens de Kellgren-classificatie) of unilateraal (stadium III-IV volgens de Kellgren-classificatie)].

Als er sprake is van een radiologisch en minstens één klinisch criterium, wordt de diagnose als betrouwbaar beschouwd.

Er dient rekening mee te worden gehouden dat deze criteria als indicatief worden beschouwd en dat bij de diagnose van de ziekte van Bechterew andere, vergelijkbaar voorkomende aandoeningen moeten worden uitgesloten. Hieronder worden de röntgenstadia van sacro-iliitis volgens de Kellgren-classificatie weergegeven.

• Fase 0 - geen veranderingen.
• Stadium I - vermoeden van de aanwezigheid van veranderingen (afwezigheid van specifieke veranderingen).
• Stadium II - minimale veranderingen (kleine, gelokaliseerde gebieden van erosie of sclerose bij afwezigheid van vernauwing van de opening).
• Stadium III - onvoorwaardelijke veranderingen: matige of significante sacroiliitis met erosies, sclerose, expansie, vernauwing of gedeeltelijke ankylose.
• Stadium IV - gevorderde veranderingen (complete ankylose).

Radiografische tekenen van sacro-iliitis kunnen met een vertraging van 1 jaar of meer verschijnen. In de vroege stadia van ankyloserende spondylitis, vooral vóór de volledige sluiting van de groeiknoppen in de bekkenbeenderen (op 21-jarige leeftijd), doen zich vaak problemen voor bij het interpreteren van de toestand van de sacro-iliacale gewrichten. Deze problemen kunnen worden overwonnen met behulp van CT. In gevallen waarin er geen radiografische tekenen van sacro-iliitis zijn, maar het vermoeden van de ziekte blijft bestaan, is MRI-diagnostiek van de sacro-iliacale gewrichten geïndiceerd (met behulp van T1-, T2-modus en T2-modus met signaalonderdrukking van vetweefsel). Deze MRI-diagnostiek toont tekenen van oedeem in verschillende structuren van de sacro-iliacale gewrichten aan vóór de ontwikkeling van zichtbare radiografische veranderingen.

In situaties waarin het klinische beeld wordt gedomineerd door symptomen van perifere artritis, worden dezelfde symptomen, classificatiecriteria en diagnostische methoden voor sacro-iliitis als hierboven vermeld gebruikt om de ziekte van Bechterew te diagnosticeren. Er dient rekening mee te worden gehouden dat typische perifere artritis bij kinderen en adolescenten mogelijk jarenlang niet gepaard gaat met sacro-iliitis en spondylitis. In deze gevallen is de bepaling van HLA-B27 van extra belang; hoewel de detectie ervan geen absolute diagnostische waarde heeft, wijst het niettemin op een hoge waarschijnlijkheid van seronegatieve spondyloartritis, waaronder AS. In deze gevallen wordt de diagnose pas duidelijk tijdens de daaropvolgende observatie van de patiënt met regelmatig gericht onderzoek.

Bij patiënten met recidiverende anterieure uveïtis is, bij afwezigheid van tekenen van ankyloserende spondylitis en andere seronegatieve spondyloartrose tijdens gericht onderzoek, bepaling van HLA-B27 geïndiceerd. Indien dit antigeen wordt aangetroffen, is verdere observatie van de patiënt door een reumatoloog geïndiceerd (hoewel geïsoleerde HLA-B27-geassocieerde uveïtis mogelijk is). De afwezigheid van HLA-B27 wordt beschouwd als een teken van de etiologie van uveïtis.

[ 16 ]

Ziekte van Bechterew: differentiële diagnose

Bij kinderen en adolescenten worden pijn in de wervelkolom en bewegingsstoornissen, vergelijkbaar met die bij AS, waargenomen bij de ziekte van Scheuermann-Mau (juveniele kyfose), osteoporose en ernstige juveniele osteochondrose van de wervelkolom. Bij deze aandoeningen worden karakteristieke radiologische veranderingen in de wervelkolom vastgesteld, die in geval van osteoporose worden bevestigd door osteodensitometrie. Bij differentiële diagnostiek moet rekening worden gehouden met twee factoren.

1. In de kindertijd begint de ziekte vaak niet met schade aan de wervelkolom, maar met perifere artritis en/of enthesitis. Spondylitis treedt meestal pas op na de leeftijd van 16 jaar, wat betekent dat AS een zeldzame oorzaak is van geïsoleerde pijn in de wervelkolom bij kinderen.
2. Bij patiënten bij wie de ziekte is vastgesteld, worden vaak radiografische veranderingen in de wervelkolom vastgesteld die kenmerkend zijn voor de ziekte van Scheuermann-Mau (anterieure wigvormige misvorming, Schmorl-noduli). Deze kunnen een bijkomende oorzaak van pijn en bewegingsbeperkingen zijn.

Differentiële diagnostiek van de ziekte van Bechterew wordt uitgevoerd bij infectieuze spondylodiscitis. De radiologische manifestaties van infectieuze en niet-infectieuze spondylodiscitis (bijvoorbeeld bij AS) kunnen in de vroege stadia vergelijkbaar zijn: snelle ontwikkeling van destructie van de lichamen van aangrenzende wervels en een afname van de hoogte van de tussenwervelschijf. De belangrijkste differentiële diagnostische waarde is een tomografisch onderzoek (voornamelijk MRI), waarmee de vorming van "ontlastingafzettingen" in de paravertebrale weke delen kan worden gedetecteerd, wat typisch is voor spinale infecties. Ook belangrijk zijn metingen om de toegangswegen tot tuberculose of andere bacteriële infecties te identificeren. Onder de chronische infecties die gepaard gaan met schade aan het bewegingsapparaat, moet brucellose worden onderscheiden. Deze ziekte veroorzaakt spondylitis, artritis van grote perifere gewrichten en vaak sacro-iliitis (meestal unilateraal), wat de oorzaak kan zijn van een foutieve diagnose van de ziekte van Bechterew. In de meeste gevallen worden brucellose en artritis veroorzaakt door hematogene verspreiding van de infectie met de ontwikkeling van spondylodiscitis. Er wordt een hoge cytose en neutrofilie in het hersenvocht waargenomen. Een verhoogde lichaamstemperatuur is kenmerkend. De diagnose wordt gesteld op basis van laboratoriumonderzoek (serologische reacties).

Individuele klinische en radiologische manifestaties van de wervelkolom, vergelijkbaar met de symptomen van AS, zijn mogelijk bij de ziekte van Forestier (idiopathische diffuse hyperostose van het skelet), acromegalie, axiale osteomalacie, fluorose, congenitale of verworven kyfoscoliose, pyrofosfaatartropathie en ochronose. In al deze gevallen worden de criteria voor AS niet genoteerd en lijken de radiologische veranderingen in de regel slechts op de veranderingen die optreden bij AS, maar zijn ze daar niet identiek aan.

Röntgenfoto's van sacro-iliitis worden aangetroffen bij diverse aandoeningen, waaronder reumatische aandoeningen zoals reumatoïde artritis (meestal in de late stadia van de ziekte), jicht, systemische lupus erythematodes (SLE), BD, sarcoïdose en andere aandoeningen, evenals bij inspectieschade aan deze gewrichten. Röntgenafwijkingen die lijken op sacro-iliitis zijn mogelijk bij artrose van de sacro-iliacale gewrichten, pyrofosfaatartropathie, condenserende ileïtis, de ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie, osteomalacie, renale osteodystrofie, polyvinylchloride- en fluoridevergiftiging. Bij paraplegie van welke oorsprong dan ook ontwikkelt zich ankylose van de sacro-iliacale gewrichten.

De diagnostiek van de ziekte van Bechterew maakt het mogelijk om deze ziekte te classificeren in de groep seronegatieve spondyloartritis, waartoe ook reactieve artritis, artritis psoriatica, spondylitis bij aspecifieke colitis ulcerosa en ongedifferentieerde spondyloartritis behoren. Al deze ziekten worden gekenmerkt door gemeenschappelijke klinische en radiologische manifestaties. In tegenstelling tot andere seronegatieve spondyloartritis wordt AS gekenmerkt door aanhoudende en progressieve ontsteking van de wervelkolom, die de andere symptomen van ankyloserende spondylitis overheerst. Elke andere seronegatieve spondyloartritis kan echter soms op een vergelijkbare manier verlopen, en in dergelijke gevallen wordt ankyloserende spondylitis beschouwd als een van de manifestaties van deze ziekten.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]