Ziekte van Peyronie

De ziekte van Peyronie (fibroplastische verharding van de penis) is een idiopathische fibrose van de tunica albuginea en/of het areolaire bindweefsel tussen de tunica albuginea en het holle weefsel van de penis. De ziekte van Peyronie werd voor het eerst beschreven in 1743 door Francois de la Peyronie.

[ 1 ]

Epidemiologie

Klinische symptomen van de ziekte van Peyronie komen voor in 0,39-2% van de gevallen, maar deze prevalentie is slechts een statistisch equivalent van het aantal consulten voor deze ziekte. De werkelijke prevalentie van de ziekte van Peyronie is veel hoger: 3-4% van de gevallen onder de algemene mannelijke bevolking. 64% van de mannen met de ziekte van Peyronie valt in de leeftijdscategorie van 40 tot 59 jaar, met een algemene prevalentie in een vrij grote leeftijdsgroep - van 18 tot 80 jaar. Bij mannen jonger dan 20 jaar komt de ziekte van Peyronie voor in 0,6-1,5% van de gevallen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oorzaken Ziekte van Peyronie

De oorzaken van de ziekte van Peyronie zijn nog steeds onduidelijk.

De meest voorkomende theorie is dat de ziekte van Peyronie ontstaat als gevolg van chronisch trauma aan de zwellichamen van de penis tijdens de coïtus. Volgens de posttraumatische theorie verstoren ontstekingsmediatoren in het gebied van het microtrauma van het eiwitmembraan het herstelproces, waardoor de verhouding tussen elastische en collageenvezels in de penis verandert. De ziekte van Peyronie gaat vaak gepaard met een contractuur van Dupuytren en andere lokale vormen van fibromatose, waardoor we deze ziekte kunnen karakteriseren als een lokale manifestatie van systemische collagenose.

Er bestaat ook een auto-immuuntheorie voor de ontwikkeling van de ziekte van Peyronie. Volgens deze theorie begint de ziekte van Peyronie met een ontsteking van de eiwitmantel van de zwellichamen van de penis, gepaard gaand met lymfocytaire en plasmacytaire infiltratie. Het infiltraat heeft doorgaans geen duidelijke grenzen. Vervolgens vormt zich in dit gebied een fibrose en verkalking. Omdat de elasticiteit van de eiwitmantel in het plaquegebied tijdens een erectie sterk beperkt is, treedt er een wisselende kromming van de penis op.

Normaal gesproken vindt het proces van plaquevorming en stabilisatie van de ziekte plaats 6-18 maanden na het begin ervan.

Betrokkenheid van de fascia van Buck, perforerende vaten en dorsale slagaders van de penis leidt tot verstoring van het veneuze occlusiemechanisme en arteriële insufficiëntie van de penis.

[ 13 ]

Symptomen Ziekte van Peyronie

Symptomen van de ziekte van Peyronie zijn onder meer:

• erectiestoornis van de penis;
• pijn tijdens erectie;
• de vorming van een voelbare plaque of "bult" op de penis

Er zijn verschillende klinische belooptypen van de ziekte van Peyronie.

Symptomen van de ziekte van Peyronie kunnen afwezig zijn en zich alleen manifesteren door de aanwezigheid van "nieuwe gezwellen" van de penis, die door palpatie kunnen worden waargenomen. Tijdens het klinische beloop van de ziekte van Peyronie kunnen hevige pijn en misvorming van de penis tijdens erectie optreden. In sommige gevallen, met name bij de cirkelvormige vorm van de laesie, is er sprake van een aanzienlijke verkorting van de penis, en soms manifesteert de ziekte van Peyronie zich klinisch alleen door erectiestoornissen.

Tijdens het beloop van de ziekte van Peyronie is er een acute fase en een stabilisatiefase, die 6 tot 12 maanden duurt. Complicaties die zich tijdens het natuurlijke beloop van de ziekte van Peyronie ontwikkelen, zijn onder andere erectiestoornissen en een verkorting van de penis.

Diagnostics Ziekte van Peyronie

De diagnose van de ziekte van Peyronie is meestal eenvoudig en wordt gesteld op basis van de medische voorgeschiedenis, klachten en lichamelijk onderzoek (palpatie van de penis) van de patiënt. Zelden vermomt de ziekte van Peyronie zich als peniskanker, leukemische infiltratie, lymfogranuloom en laesies bij late syfilis. Vaker moet de ziekte van Peyronie worden onderscheiden van lymfangitis en trombose van de oppervlakkige aderen van de penis.

Het onderzoek van een patiënt met de ziekte van Peyronie omvat, samen met de algemene klinische methoden, het volgende:

• beoordeling van de mate van erectiestoornissen (fotografie, injectietesten of testen met fosfodiësterase type 5-remmers);
• beoordeling van de antropometrische kenmerken van de penis in ontspannen toestand en in erectietoestand;
• Studie van de penishemodynamiek (farmacopplerografie, nachtelijke peniszwelling).

Het is raadzaam om een seksuologisch onderzoek te laten uitvoeren.

Penisechografie wordt veel gebruikt bij de diagnose van de ziekte van Peyronie. Helaas is detectie van de plaque met gedetailleerde structuur slechts in 39% van de gevallen mogelijk vanwege het polymorfisme en de multi-level aard van de groei.

Algemeen wordt aangenomen dat de grootte van de plaque en de dynamische veranderingen ervan vanuit klinisch perspectief en voor de prognose van de ziekte niet van doorslaggevende betekenis zijn.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Voorbeeld van diagnoseformulering

• Ziekte van Peyronie, stabilisatiefase, erectiestoornis.
• Ziekte van Peyronie, stabilisatiefase, erectievernauwing, erectiestoornissen.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandeling Ziekte van Peyronie

Er is geen etiotrope behandeling voor de ziekte van Peyronie. In de acute ontstekingsfase van de ziekte van Peyronie worden doorgaans medicamenteuze en fysiotherapeutische methoden gebruikt. Het doel van conservatieve behandeling is pijnverlichting, beperking en verkleining van de ontstekingszone en versnelling van de infiltraatresorptie.

Alle conservatieve behandelmethoden zijn gericht op het stabiliseren van het pathologische proces. Conservatieve behandeling bestaat uit orale medicatie: vitamine E, tamoxifen, colchicine, carnitine, diverse NSAID's.

Voor lokale toediening van geneesmiddelen in de plaque worden hyaluronidase (lidase), collageenase, verapamil en interferonen gebruikt.

In de meeste gevallen wordt de gecombineerde behandeling van de ziekte van Peyronie uitgevoerd met verschillende fysiotherapiemethoden (elektroforese, laserstraling of ultrageluidsgolven). De behandeling van de ziekte van Peyronie wordt continu of in fracties uitgevoerd gedurende 6 maanden. Gegevens over de effectiviteit van medicamenteuze en fysiotherapiebehandelingen bij de ziekte van Peyronie zijn zeer ambigu, vanwege het ontbreken van een gestandaardiseerde aanpak voor de beoordeling van de uiteindelijke resultaten.

Chirurgische behandeling van de ziekte van Peyronie

Een kromming van de penis die geslachtsgemeenschap verhindert of compliceert, erectiestoornissen (impotentie) en een verkorting van de penis zijn indicaties voor een chirurgische behandeling van de ziekte van Peyronie. Chirurgische behandeling van penisafwijkingen bestaat uit het verkorten van het "convexe" deel van de zwellichamen (Nesbitt-operatie, plicatietechnieken), het verlengen van het "concave" deel van de zwellichamen van de penis (flapcorporoplastiek) of het plaatsen van fallo-endoprothesen.

In 1965 introduceerde R. Nesbit een eenvoudige methode om de afwijking van de zwellichamen bij aangeboren erectiestoornissen te corrigeren. Sinds 1979 wordt deze chirurgische techniek veelvuldig toegepast bij de ziekte van Peyronie. Momenteel wordt deze methode veel gebruikt in de VS en veel Europese landen, zowel in de klassieke versie als in modificaties, en veel urologen beschouwen het als een standaardbehandeling voor de correctie van krommingen bij de ziekte van Peyronie. De essentie van de Nesbit-operatie is het verwijderen van een ellipsvormige flap uit het eiwitmembraan aan de zijde tegenover de grootste kromming. Het defect van het eiwitmembraan wordt gehecht met niet-oplosbare hechtingen.

De varianten van de klassieke Nesbit-operatie onderscheiden zich door het aantal gereseceerde gebieden van het eiwitmembraan, de mogelijkheden om tijdens de operatie een kunstmatige erectie te creëren en een combinatie met verschillende soorten corporoplastiek, met name met plicatietechnieken of in combinatie met plaquedissectie en het aanbrengen van een synthetisch lapje.

Een voorbeeld van een modificatie van de Nesbit-operatie is de Mikulicz-operatie, in Europa bekend als de Yachia-operatie. De essentie van deze modificatie is het maken van longitudinale incisies in het gebied met de grootste kromming van de penis, gevolgd door horizontale hechting van de wond.

De effectiviteit van de Nesbit-operatie en de bijbehorende aanpassingen (volgens het criterium voor vervormingscorrectie) varieert van 75 tot 96%. Nadelen van de operatie zijn onder meer een hoog risico op beschadiging van de urethra en de vaatzenuwbundel met het ontstaan van erectiestoornissen (impotentie) (8-23%) en verlies van gevoeligheid van de eikel (12%). Verkorting van de penis wordt in 14-98% van de gevallen waargenomen.

Een alternatief voor de Nesbit-operatie is de plicatie van de tunica albuginea van de penis. De essentie van dit type corporoplastiek is invaginatie van de tunica albuginea zonder de caverneuze lichamen in de zone van maximale deviatie te openen. Tijdens de operatie wordt niet-absorbeerbaar hechtmateriaal gebruikt. Verschillen in plicatiemethoden hebben betrekking op de mogelijkheden voor het maken van duplicaties van de tunica albuginea, het aantal en de markering van de applicatieniveaus.

De effectiviteit van plicatiecorporoplastiek is zeer variabel en varieert van 52 tot 94%. Nadelen van dit type chirurgische ingreep zijn onder meer verkorting van de penis (41-90%), terugkeer van de misvorming (5-91%) en de vorming van pijnlijke afdichtingen, granulomen, die onder de huid van de penis kunnen worden gepalpeerd.

Indicaties voor plicatiecorporoplastiek:

• vervormingshoek niet meer dan 45°;
• afwezigheid van het "kleine penis"-syndroom:
• afwezigheid van zandloperdeformatie.

Plicatiecorporoplastiek kan zowel bij behouden erectiele functie als bij erectiele stoornissen in het compensatie- en subcompensatiestadium worden uitgevoerd, mits fosfodiësterase type 5-remmers effectief zijn. De operatie met Nesbit is alleen geïndiceerd bij behouden erectiele functie op klinisch en subklinisch niveau.

Indicaties voor flap-corporoplastiek ('verlengingstechnieken'):

• vervormingshoek groter dan 45°;
• "kleine penis"-syndroom:
• verandering in de vorm van een orgaan (deformatie met vernauwing).

Een vereiste voor het uitvoeren van een flapcorporoplastiek is het behoud van de erectiele functie.

Flapcorporoplastiek kan worden uitgevoerd met dissectie of excisie van de plaque, waarna het defect wordt vervangen door natuurlijk of synthetisch materiaal. De vraag naar het optimale plastische materiaal blijft open. Bij flapcorporoplastiek worden de volgende materialen gebruikt:

• autotransplantaten - veneuze wand van de vena saphena magna van het dijbeen of de vena dorsalis, huid, tunica vaginalis van de testikel, gevasculariseerde flap van de preputiale zak; o allotransplantaten - pericardium van een lijk (Tutoplasi), dura mater;
• xenotransplantaten - submucosale laag van de dunne darm van dieren (SIS);
• synthetische materialen goretex, silastic, dexon.

De effectiviteit van flapplastiek (volgens het criterium voor deviatiecorrectie) is zeer variabel en varieert van 75 tot 96% bij gebruik van een autoveneuze transplantatie. 70-75% bij gebruik van een huidflap. 41% - een gevriesdroogde flap van de dura mater, 58% - de vaginale laag van de testikel. De belangrijkste complicatie van flapcorporoplastiek blijft erectiestoornissen, die in 12-40% van de gevallen voorkomen.

Experimentele studies hebben de voordelen van een veneuze lap ten opzichte van een huidlap en synthetische lap bevestigd. De operatie met een lap van de vena saphena magna van het dijbeen werd in 1993 voorgesteld door T. Lue en G. Brock en wordt momenteel vrij algemeen toegepast.

De indicatie voor implantatie van penisprothesen met correctie van de deformatie in één fase bij de ziekte van Peyronie is uitgebreide schade aan de penis en erectiestoornissen (impotentie) in het decompensatiestadium, die niet vatbaar zijn voor behandeling met fosfodiësterase-5-remmers. De keuze van de penisprothese hangt af van de mate van de deformatie en de keuze van de patiënt. Het is gebruikelijk om het "succes" van fallo-endoprothesen te evalueren met een restkromming kleiner dan of gelijk aan 15. Bij een meer uitgesproken restdeformatie wordt ofwel handmatige modellering uitgevoerd volgens Wilson S. en Delk J., ofwel worden plaques verwijderd met (zonder) daaropvolgende flapcorporaalplastiek.

Het voorkomen

Er bestaat geen specifieke preventie voor de ziekte van Peyronie. Om kromming van de penis en impotentie (erectiestoornissen) te voorkomen, wordt conservatieve behandeling van de ziekte van Peyronie aanbevolen, die effectief kan zijn in de vroege stadia van de ziekte.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]