Ziekte van Raynaud

Binnen de groep van vegetatieve-vasculaire ziekten van de distale ledematen neemt de ziekte van Raynaud een vooraanstaande plaats in.

Gegevens over de prevalentie van de ziekte van Raynaud zijn tegenstrijdig. Uit een van de grootste bevolkingsonderzoeken bleek dat de ziekte van Raynaud 21% van de vrouwen en 16% van de mannen treft. Onder beroepen met een hoger risico op het ontwikkelen van het vibratiesyndroom is dit percentage twee keer zo hoog.

[ 1 ]

Wat veroorzaakt de ziekte van Raynaud?

De ziekte van Raynaud komt in verschillende klimaten voor. De ziekte is het zeldzaamst in landen met een warm, constant klimaat. Ook onder noorderlingen zijn er zeldzame meldingen van de ziekte. De ziekte komt het meest voor op gematigde breedtegraden, op plaatsen met een vochtig, gematigd klimaat.

De erfelijke aanleg voor de ziekte van Raynaud is klein, ongeveer 4%.

In de klassieke vorm treedt het syndroom van Raynaud op in aanvallen die bestaan uit drie fasen:

1. bleekheid en koude van de vingers en tenen, gepaard gaande met pijn;
2. de toevoeging van cyanose en toegenomen pijn;
3. Roodheid van de extremiteiten en afname van pijn. Een dergelijk symptoomcomplex wordt meestal het fenomeen van Raynaud genoemd. Alle gevallen van een pathognomonische combinatie van symptomen van de primaire ziekte met fysieke tekenen van RP worden het syndroom van Raynaud (RS) genoemd.

Zoals klinische observaties hebben aangetoond, is het door M. Raynaud beschreven symptomencomplex niet altijd een op zichzelf staande ziekte (idiopathisch): het kan ook voorkomen bij een aantal ziekten die verschillen in etiologie, pathogenese en klinische manifestaties. De door M. Raynaud beschreven ziekte begon te worden beschouwd als een idiopathische vorm, oftewel de ziekte van Raynaud (RD).

Van de talrijke pogingen om de verschillende vormen van het syndroom van Raynaud te classificeren, is de etiopathogenetische classificatie van L. en P. Langeron en L. Croccel uit 1959 de meest complete. In de moderne interpretatie ziet deze er als volgt uit:

1. Lokale oorsprong van de ziekte van Raynaud (digitale arteriitis, arterioveneuze aneurysma's van de bloedvaten van vingers en tenen, beroeps- en ander trauma).
2. Regionale oorsprong van de ziekte van Raynaud (cervicale ribben, voorste scalenussyndroom, armabductiesyndroom, tussenwervelschijfziekte).
3. Segmentale oorsprong van de ziekte van Raynaud (arteriële segmentale obliteratie, wat vasomotorische stoornissen in de distale extremiteiten kan veroorzaken).
4. De ziekte van Raynaud in combinatie met een systemische ziekte (arteriitis, arteriële hypertensie, primaire pulmonale hypertensie).
5. Ziekte van Raynaud als gevolg van onvoldoende bloedcirculatie (tromboflebitis, veneus trauma, hartfalen, cerebraal vasospasme, retinaal vasospasme).
6. Letsels van het zenuwstelsel (constitutionele acrodynie, syringomyelie, multiple sclerose).
7. Combinatie van de ziekte van Raynaud met spijsverteringsstoornissen (functionele en organische ziekten van het spijsverteringskanaal, maagzweer, colitis).
8. De ziekte van Raynaud in combinatie met endocriene aandoeningen (hypofyse-diëncephalo-aandoeningen, bijniertumoren, hyperparathyreoïdie, ziekte van Graves, overgangsklachten, alsmede overgang ten gevolge van radiotherapie en operatie).
9. Ziekte van Raynaud als gevolg van een stoornis in de hematopoëse (congenitale splenomegalie).
10. De ziekte van Raynaud bij cryoglobulinemie.
11. Ziekte van Raynaud bij sclerodermie.
12. Echte ziekte van Raynaud.

Later werd deze classificatie aangevuld met enkele geïsoleerde klinische vormen bij reumatische aandoeningen, hormonale disfunctie (hyperthyreoïdie, postmenopauzale periode, dysplasie van de baarmoeder en eierstokken, enz.), bij sommige vormen van beroepsziekten (trillingsziekte), complicaties na het innemen van vaatvernauwende geneesmiddelen met perifere werking, zoals ergotamine, bètablokkers, die veel worden gebruikt voor de behandeling van arteriële hypertensie, angina pectoris en andere ziekten en die aanvallen van het symptoom van de ziekte van Raynaud kunnen veroorzaken bij personen met de overeenkomstige aanleg.

Pathogenese van de ziekte van Raynaud

De pathofysiologische mechanismen die ten grondslag liggen aan het optreden van aanvallen van de ziekte van Raynaud zijn nog niet volledig opgehelderd. M. Raynaud geloofde dat de oorzaak van de door hem beschreven ziekte "hyperreactiviteit van het sympathische zenuwstelsel" was. Er wordt ook aangenomen dat dit het gevolg is van een lokaal defect (lokale breuk) van de perifere vaten van de vingers. Er is geen direct bewijs voor beide standpunten. Deze laatste veronderstelling is gebaseerd op bepaalde gronden in het licht van moderne concepten over de vasculaire effecten van prostaglandinen. Er is aangetoond dat bij de ziekte van Raynaud sprake is van een afname van de synthese van endotheliaal prostacycline, waarvan het vaatverwijdende effect bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Raynaud van verschillende etiologieën buiten kijf staat.

Het is momenteel een vaststaand feit dat de reologische eigenschappen van bloed veranderen bij patiënten met de ziekte van Raynaud, vooral tijdens een aanval. De directe oorzaak van de verhoogde bloedviscositeit in deze gevallen is niet duidelijk: het kan een gevolg zijn van zowel een verandering in de concentratie plasmafibrinogeen als de vervorming van rode bloedcellen. Vergelijkbare aandoeningen doen zich voor bij cryoglobulinemie, waarbij het verband tussen de verminderde eiwitneerslag bij kou, een verhoogde bloedviscositeit en de klinische manifestaties van acrocyanose onmiskenbaar is.

Tegelijkertijd wordt aangenomen dat er angiospasmen van de cerebrale, coronaire en musculaire vaten aanwezig zijn bij de ziekte van Raynaud, met frequente hoofdpijn, aanvallen van angina pectoris en spierasthenie als manifestaties. Het verband tussen de klinische manifestaties van perifere circulatiestoornissen en het optreden en beloop van emotionele stoornissen wordt bevestigd door veranderingen in de digitale bloedstroom als reactie op emotionele stress, en de invloed van angstige emotionele toestanden op de huidtemperatuur bij zowel patiënten met de ziekte van Raynaud als gezonde mensen. De toestand van niet-specifieke hersensystemen is van groot belang, zoals is aangetoond door talrijke EEG-studies in verschillende functionele toestanden.

In het algemeen kan men op basis van de aanwezigheid van klinische symptomen, zoals het paroxysmale karakter, de symmetrie, de afhankelijkheid van de klinische verschijnselen van verschillende functionele toestanden, de rol van de emotionele factor bij het uitlokken van aanvallen van de ziekte van Raynaud, een zekere bioritmologische afhankelijkheid en de farmacodynamische analyse van de ziekte, met voldoende reden aannemen dat cerebrale mechanismen een rol spelen in de pathogenese van deze ziekte.

Bij de ziekte van Raynaud is er sprake van een verstoring van de integratieve activiteit van de hersenen (door onderzoek van infraslow en opgewekte hersenactiviteit), wat zich manifesteert door een discrepantie tussen specifieke en niet-specifieke processen van somatische afferentatie, verschillende niveaus van informatieverwerkingsprocessen en mechanismen van niet-specifieke activering).

Analyse van de toestand van het autonome zenuwstelsel bij de ziekte van Raynaud met behulp van speciale methoden die selectieve analyse van de segmentale mechanismen mogelijk maken, bracht feiten aan het licht die wezen op insufficiëntie van de mechanismen van sympathische segmentale regulatie van cardiovasculaire en sudomotorische activiteit, alleen in de idiopathische vorm van de ziekte. De aanwezigheid van insufficiëntie van sympathische invloeden bij vasospastische aandoeningen laat ons aannemen dat het bestaande symptoomcomplex een gevolg is van vasospasme, als een fenomeen van postdenervatiehypersensitiviteit. Dit laatste heeft uiteraard een compenserende en beschermende betekenis voor het waarborgen van een voldoende perifere bloeddoorstroming en, als gevolg daarvan, het behoud van autonoom-trofische functies bij de ziekte van Raynaud. Het belang van deze compenserende factor is vooral duidelijk zichtbaar in vergelijking met patiënten met systemische sclerodermie, waar het percentage autonoom-trofische aandoeningen zo hoog is.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomen van de ziekte van Raynaud

De gemiddelde leeftijd waarop de ziekte van Raynaud zich manifesteert, is het tweede decennium van iemands leven. Er zijn gevallen van de ziekte van Raynaud beschreven bij kinderen van 10 tot 14 jaar, van wie ongeveer de helft een erfelijke aanleg had. In sommige gevallen treedt de ziekte van Raynaud op na emotionele stress. Het optreden van de ziekte van Raynaud na 25 jaar, vooral bij personen die eerder geen tekenen van perifere circulatiestoornissen hebben gehad, verhoogt de kans op de aanwezigheid van een primaire ziekte. In zeldzame gevallen, meestal na ernstige mentale shocks of endocriene veranderingen, kan de ziekte optreden bij mensen van 50 jaar en ouder. De ziekte van Raynaud komt voor bij 5-10% van de onderzochte personen in de populatie.

Onder patiënten met de ziekte van Raynaud zijn vrouwen duidelijk in de meerderheid (de verhouding vrouwen/mannen bedraagt 5:1).

Blootstelling aan kou is de belangrijkste factor die aanvallen van de ziekte van Raynaud uitlokt. Bij sommige mensen met specifieke kenmerken van de perifere bloedsomloop kan zelfs kortdurende, episodische blootstelling aan kou en vochtigheid de ziekte van Raynaud veroorzaken. Emotionele ervaringen zijn een veelvoorkomende oorzaak van aanvallen van de ziekte van Raynaud. Er zijn aanwijzingen dat de ziekte van Raynaud bij ongeveer de helft van de patiënten psychogeen is. Soms treedt deze ziekte op als gevolg van blootstelling aan een complex van factoren (blootstelling aan kou, chronische emotionele stress, endocriene-metabole stoornissen). Constitutioneel-erfelijke en verworven kenmerken van het vegetatieve-endocriene systeem vormen de achtergrond die bijdragen aan een gemakkelijker optreden van de ziekte van Raynaud. De directe erfelijke determinatie is klein: 4,2%.

Het eerste symptoom van de ziekte is een toegenomen koude huid in de vingers - meestal de handen - die vervolgens gepaard gaat met bleekheid van de vingerkootjes en pijn daarin, met elementen van paresthesie. Deze aandoeningen zijn paroxysmaal van aard en verdwijnen volledig na de aanval. De verspreiding van perifere vaataandoeningen verloopt niet strikt, maar meestal zijn dit de vingers II-III van de handen en de eerste 2-3 tenen. De distale delen van de armen en benen zijn meer betrokken bij het proces dan andere, veel minder vaak andere lichaamsdelen - de oorlellen en de punt van de neus.

De duur van de aanvallen varieert: meestal enkele minuten, zelden enkele uren.

De genoemde symptomen zijn kenmerkend voor het zogenaamde stadium I van de ziekte van Raynaud. In het volgende stadium treden klachten op van asfyxieaanvallen, waarna zich trofische aandoeningen in de weefsels kunnen ontwikkelen: zwelling, verhoogde kwetsbaarheid van de huid van de vingers. Kenmerkende kenmerken van trofische aandoeningen bij de ziekte van Raynaud zijn hun lokalisatie, remitterend beloop en regelmatige ontwikkeling vanuit de terminale vingerkootjes. Het laatste, trofoparalytische stadium wordt gekenmerkt door een verergering van de genoemde symptomen en de overheersing van dystrofische processen aan de vingers, het gezicht en de tenen.

De ziekte verloopt langzaam progressief, maar ongeacht het stadium waarin de ziekte zich bevindt, zijn er gevallen mogelijk waarin het proces zich in omgekeerde richting ontwikkelt, bijvoorbeeld bij het begin van de menopauze, tijdens de zwangerschap, na de bevalling of bij veranderingen in de klimatologische omstandigheden.

De beschreven stadia van ziekteontwikkeling zijn kenmerkend voor de secundaire ziekte van Raynaud, waarbij de snelheid van progressie wordt bepaald door het klinische beeld van de primaire ziekte (meestal systemische bindweefselziekten). Het beloop van de primaire ziekte van Raynaud is meestal stationair.

De frequentie van zenuwstelselaandoeningen bij patiënten met de ziekte van Raynaud is hoog en bereikt 60% in de idiopathische vorm. In de regel worden een aanzienlijk aantal neurotische klachten vastgesteld: hoofdpijn, een zwaar gevoel in het hoofd, pijn in de rug en ledematen, en frequente slaapstoornissen. Naast psychogene hoofdpijn is paroxysmale vasculaire hoofdpijn kenmerkend. Migraineaanvallen komen voor bij 14-24% van de patiënten.

In 9% van de gevallen wordt arteriële hypertensie waargenomen.

Paroxysmale pijn in de hartstreek is functioneel van aard en gaat niet gepaard met veranderingen in het ECG (cardialgie).

Ondanks het aanzienlijke aantal klachten over een verhoogde gevoeligheid van de onderarmen, vingers en tenen voor kou, de frequentie van jeuk, branderigheid en andere paresthesieën, zijn objectieve gevoeligheidsstoornissen bij patiënten met de idiopathische vorm van de ziekte uiterst zeldzaam.

Talrijke studies naar de idiopathische vorm van de ziekte van Raynaud hebben volledige doorgankelijkheid van de hoofdvaten aangetoond, waardoor de ernst en frequentie van convulsieve crises van de arteriolocapillairen in de distale delen van de extremiteiten moeilijk te verklaren zijn. Oscillografie toont alleen een toename van de vaattonus, voornamelijk in de handen en voeten.

Bij longitudinale segmentale reografie van de ledematen worden twee soorten veranderingen waargenomen:

1. in de compensatiefase - een merkbare toename van de vaattonus;
2. In de decompensatiefase - meestal een significante afname van de tonus van kleine slagaders en aders. De bloedtoevoer naar de vingers en tenen neemt af tijdens een ischemische aanval, met tekenen van een moeilijke veneuze afvoer.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnose van de ziekte van Raynaud

Bij het onderzoek van patiënten met de ziekte van Raynaud is het eerst noodzakelijk om vast te stellen of het fenomeen een constitutioneel kenmerk van de perifere bloedsomloop is, d.w.z. een normale fysiologische reactie op kou van wisselende intensiteit. Bij veel mensen gaat het om een eenfasige verbleking van de vingers of tenen. Deze reactie is onderhevig aan een omgekeerde ontwikkeling bij opwarming en ontwikkelt zich vrijwel nooit tot cyanose. Bij patiënten met de echte ziekte van Raynaud is de omgekeerde ontwikkeling van vasospasmen echter moeilijk en duurt vaak langer dan de toepassing van de stimulus.

De grootste moeilijkheid is de differentiële diagnose tussen de idiopathische vorm van de ziekte en het secundaire syndroom van Raynaud.

De diagnose van de idiopathische vorm van de ziekte is gebaseerd op vijf hoofdcriteria, geformuleerd door E. Ellen en W. Strongrown in 1932:

1. de duur van de ziekte is niet korter dan 2 jaar;
2. afwezigheid van ziekten die secundair het syndroom van Raynaud veroorzaken;
3. strikte symmetrie van vasculaire en trofoparalytische symptomen;
4. afwezigheid van gangreenveranderingen in de huid van de vingers;
5. episodisch optreden van aanvallen van vingerischemie onder invloed van koude en emotionele ervaringen.

Indien de ziekte echter langer dan 2 jaar aanhoudt, is het noodzakelijk om systemische bindweefselziekten, evenals andere veelvoorkomende oorzaken van secundaire ziekte van Raynaud, uit te sluiten. Daarom moet speciale aandacht worden besteed aan het identificeren van symptomen zoals verdunning van de terminale vingerkootjes, meerdere langdurig niet-genezende wonden hierop, moeite met het openen van de mond en slikken. Bij aanwezigheid van een dergelijk symptomencomplex moet men allereerst denken aan een mogelijke diagnose van systemische sclerodermie. Systemische lupus erythematodes wordt gekenmerkt door vlindervormig erytheem in het gezicht, verhoogde gevoeligheid voor zonlicht, haaruitval en symptomen van pericarditis. De combinatie van de ziekte van Raynaud met droge slijmvliezen van de ogen en mond is kenmerkend voor het syndroom van Sjögren. Daarnaast moeten patiënten worden ondervraagd om in de anamnese gegevens te vinden over het gebruik van geneesmiddelen zoals ergotamine en langdurige behandeling met bètablokkers. Bij mannen ouder dan 40 jaar met een verlaagde perifere pols is het noodzakelijk om na te gaan of ze roken om een mogelijk verband tussen de ziekte van Raynaud en oblitererende endarteritis vast te stellen. Om beroepspathologie uit te sluiten, zijn anamnestische gegevens over de mogelijkheid om met trillende instrumenten te werken, vereist.

In bijna alle gevallen is het bij het eerste bezoek van de patiënt aan de arts noodzakelijk om een differentiële diagnose te stellen tussen de twee meest voorkomende vormen: idiopathisch en secundair bij systemische sclerodermie. De meest betrouwbare methode, samen met een gedetailleerde klinische analyse, is het gebruik van de methode van opgewekte huidsympathische potentialen (ESP), die een differentiatie van deze twee aandoeningen van bijna 100% mogelijk maakt. Bij patiënten met systemische sclerodermie verschillen deze indicatoren vrijwel niet van normaal. Bij patiënten met de ziekte van Raynaud wordt een sterke verlenging van de latente periodes en een afname van de amplitudes van ESP in de extremiteiten opgemerkt, wat meer globaal wordt weergegeven in de handen.

Vasculair-trofische verschijnselen in de extremiteiten komen in verschillende klinische varianten voor. Het fenomeen acroparesthesie, in een mildere vorm (Schulze-vorm) en een ernstigere, wijdverspreide vorm met oedeem (Nothnagel-vorm), beperkt zich tot subjectieve gevoeligheidsstoornissen (kruipen, tintelingen, gevoelloosheid). Aanhoudende acrocyanose (Cassirer-acorasfyxie, lokale sympathische asfyxie) kan verergeren en gepaard gaan met oedeem en milde hypesthesie. Er bestaan talrijke klinische beschrijvingen van de ziekte van Raynaud, afhankelijk van de lokalisatie en prevalentie van vasospasmodische stoornissen (het fenomeen van "dode vinger", "dode hand", "mijnwerkersvoet", enz.). De meeste van deze syndromen worden gekenmerkt door een aantal gemeenschappelijke kenmerken (paroxysmaal, optreden onder invloed van kou, emotionele stress, vergelijkbaar beloop), waardoor we kunnen aannemen dat ze één pathofysiologisch mechanisme hebben en ze kunnen beschouwen als één enkele ziekte van Raynaud.

Behandeling van de ziekte van Raynaud

De behandeling van patiënten met de ziekte van Raynaud brengt bepaalde moeilijkheden met zich mee, omdat de specifieke oorzaak van het syndroom moet worden vastgesteld. Wanneer een primaire ziekte wordt vastgesteld, moet de behandeling van de patiënt bestaan uit behandeling van de onderliggende ziekte en observatie door de juiste specialist (reumatoloog, vaatchirurg, endocrinoloog, dermatoloog, cardioloog, enz.).

De meeste algemeen aanvaarde methoden verwijzen naar symptomatische behandelingsvormen die gebaseerd zijn op het gebruik van algemene tonica, krampstillende pijnstillers en middelen die de hormoonfunctie normaliseren.

Bij patiënten met beroeps- en huiselijke risico’s moeten speciale beheers- en behandelingstactieken worden gevolgd. Allereerst moeten de factoren die deze stoornissen veroorzaken (trillingen, kou, enz.) worden aangepakt.

Bij de idiopathische vorm van de ziekte, waarbij de primaire ziekte van Raynaud uitsluitend wordt veroorzaakt door kou, vochtigheid en emotionele stress, kan het uitsluiten van deze factoren leiden tot verlichting van de aanvallen van Raynaud. Analyse van klinische observaties van de resultaten van langdurig gebruik van verschillende groepen vaatverwijders wijst op onvoldoende effectiviteit en klinische verbetering op korte termijn.

Defibrinerende therapie kan worden ingezet als pathogenetische behandeling, maar men moet rekening houden met de kortetermijneffecten daarvan. Plasmaferese, dat bij de ernstigste gevallen wordt toegepast, heeft een vergelijkbaar effect.

Bij sommige vormen van de ziekte, die gepaard gaan met de vorming van onomkeerbare trofische stoornissen en een ernstig pijnsyndroom, kan een chirurgische behandeling – sympathectomie – aanzienlijke verlichting bieden. Observaties van geopereerde patiënten laten zien dat vrijwel alle symptomen van de ziekte na enkele weken terugkeren. De snelheid van symptomatische groei gaat gepaard met de ontwikkeling van overgevoeligheid van de gedenerveerde structuren. Vanuit dit perspectief wordt duidelijk dat sympathectomie absoluut niet gerechtvaardigd is.

Recentelijk is het scala aan toegepaste middelen voor perifere vaatverwijding uitgebreid. Het gebruik van calciumblokkers (nifedipine) bij de ziekte van Raynaud (primair en secundair) is succesvol vanwege hun effect op de microcirculatie. Langdurig gebruik van calciumblokkers gaat gepaard met een voldoende klinisch effect.

Vanuit pathogenisch oogpunt is het gebruik van hoge doseringen cyclo-zuurstofremmers (indomethacine, ascorbinezuur) voor het corrigeren van perifere circulatiestoornissen van bijzonder belang.

Gezien de frequentie en ernst van psychovegetatieve stoornissen bij de ziekte van Raynaud, neemt psychotrope therapie een bijzondere plaats in bij de behandeling van deze patiënten. Tot de geneesmiddelen in deze groep behoren kalmeringsmiddelen met anxiolytische werking (tazepam), tricyclische antidepressiva (amitriptyline) en selectieve serotonine-antidepressiva (methanesrine).

Inmiddels zijn er enkele nieuwe therapievormen voor patiënten met de ziekte van Raynaud ontwikkeld. Met behulp van biofeedback kunnen patiënten de huidtemperatuur op een bepaald niveau controleren en handhaven. Autogene training en hypnose hebben een speciaal effect op patiënten met de idiopathische ziekte van Raynaud.

[ 14 ], [ 15 ]