Defecten en misvormingen van de huid van het gezicht en de hals: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

Afwijkingen en misvormingen van de huid van het gezicht en de hals kunnen aangeboren of verworven zijn (als gevolg van verwondingen, operaties en verschillende ziekten: leishmaniasis, lupus erythematodes, syfilis, enz.).

Posttraumatische (waaronder na brandwonden) en postoperatieve littekens in het gezicht worden onderverdeeld in atrofische, hypertrofische en keloïdale littekens.

Atrofische littekens

Atrofische littekens zijn vlak, de huid in het gebied is dunner geworden en plooit zich in dunne plooien, niet vergroeid met het onderliggende weefsel. Meestal is de huid in het gebied van littekens sterk gepigmenteerd, wat de aandacht van anderen trekt en daardoor vooral verontrustend en deprimerend is voor patiënten.

Soms is er een atrofisch litteken in het centrale gedeelte en in bepaalde gebieden aan de periferie, zonder pigment en daardoor nog opvallender.

Hypertrofische littekens

Hypertrofische littekens worden onderverdeeld in hypertrofische en keloïde littekens. Hypertrofische littekens zien er meestal uit als strengen die boven het huidoppervlak uitsteken.

Deze strengen zijn dunne, met plooien bedekte huid, waaronder een relatief zacht, pijnloos bindweefsel van de basis van het litteken wordt gepalpeerd. Dergelijke strengen verschijnen na brandwonden, operaties en pokken. Ze zijn gelokaliseerd in de wangen, neuslippenplooien en rond de mond. Ze veroorzaken geen significante gezichtsvervormingen zoals bij keloïden.

Keloïde littekens

Keloïdlittekens zijn een type hypertrofische littekens. Sommige auteurs beschouwen keloïden terecht (vanuit oncologisch oogpunt) als een vorm van dermatofibroom, omdat ze zich onderscheiden door een bijzonder uitgesproken hypertrofie van lange onderhuidse bindweefselstrengen die parallel of loodrecht op het huidoppervlak liggen, wat de cellulaire structuur van het litteken beïnvloedt.

De opperhuid in het littekengebied heeft een normaal uiterlijk, de huidpapillen zijn afgeplat of afwezig.

De subpapillaire laag bestaat uit een netwerk van bindweefselvezels die er normaal uitzien, maar strak tegen elkaar aangedrukt zijn.

Jonge keloïden ontstaan uit dichte collageenvezels die uitgroeien tot normaal weefsel, een groot aantal mestcellen en fibroblasten tegen de achtergrond van de hoofdsubstantie.

Oude keloïden bevatten minder grondsubstantie en cellen, maar meer collageenvezels.

Keloïde littekens (met name brandwondenlittekens) die zich over een groot deel van het gezicht en de hals ontwikkelen, veroorzaken zowel fysiek als mentaal leed bij patiënten: ze vervormen de neusvleugels, draaien de lippen en oogleden naar buiten, veroorzaken atresie van de neusholtes en veroorzaken contractuur van de hals. Patiënten ervaren vaak jeuk en pijn in het gebied van de littekens, die kunnen verzweren.

Tussen de individuele littekenstrengen vormen zich soms trechtervormige kuiltjes, bekleed met onveranderde huid. Hier (bij mannen) groeit haar, dat moeilijk te knippen of scheren is; tijdens de groei beschadigt en irriteert het de opperhuid boven de littekens, die soms kwaadaardig wordt.

Post-leishmaniale littekens

Post-leishmaniale littekens in het gezicht zijn verdeeld in vlakke, vervormende, verdiepte, vervormende, knolvormige en gemengde littekens.

[ 1 ], [ 2 ]

Classificatie van littekenmisvormingen van de nek

Van ongetwijfeld praktisch belang is de topografisch-functionele classificatie van littekendeformaties van de nek volgens AG Mamonov (1967). Deze classificatie geeft een duidelijk beeld van het gebied van huidverlies aan de voor- en zijkant van de nek, evenals de mate van beperking van de nekmobiliteit. Deze classificatie houdt rekening met het ontbreken van huid in twee richtingen: verticaal (van de kin tot het borstbeen) en horizontaal (langs de kraaglijn van de nek).

In verticale richting:

• 1e graad. Wanneer het hoofd zich in een normale positie bevindt, is er geen spanning op de huid; wanneer het hoofd naar achteren wordt bewogen, ontstaan er individuele haartjes en spanning op de weefsels van het onderste deel van het gezicht. De hoofdbewegingen zijn enigszins beperkt.
• II graad. In de normale positie is het hoofd licht naar voren gekanteld; de kinhoek is gladgestreken. Het is mogelijk om het hoofd terug te bewegen naar een normale positie, maar dit rekt de weke delen van het onderste deel van het gezicht aanzienlijk uit.
• Graad III. De kin is naar de borst getrokken; abductie van het hoofd is gering of onmogelijk. De zachte weefsels van het ondergezicht zijn door littekens verplaatst en gespannen.

Bij kinderen met langdurige contracturen kunnen zich misvormingen van de onderkaak, prognathie, een open beet en divergentie van de onderste voortanden voordoen, evenals veranderingen in de halswervelkolom (afvlakking van de wervellichamen).

In horizontale richting:

• 1e graad. Een of meer verticaal geplaatste haartjes begrenzen gezonde huid aan de zijkanten. Door het litteken in een plooi te leggen, zonder geforceerde spanning, is het mogelijk de randen van gezonde huid naar elkaar toe te brengen. De breedte van het litteken langs de middelste kraaglijn is niet groter dan 5 cm.
• Graad II. De breedte van het litteken langs de middelste kraaglijn is maximaal 10 cm. Het is onmogelijk om de huidranden vanaf de laterale delen die aan het litteken grenzen, bij elkaar te brengen.
• Graad III. De huid aan de voorste en laterale zijde van de nek is littekenweefsel. De breedte van het litteken bedraagt 10 tot 20 cm of meer. De verschuiving van gezonde huid van de posterolaterale delen van de nek naar voren in horizontale richting is onbeduidend. Dit omvat ook een zeldzame cirkelvormige laesie van de nekhuid.

Om de vorm van de littekendeformatie van de nek, de mate van functionele beperking en anatomische stoornissen weer te geven, is het nodig om de meest geschikte indicatoren van huidverlies in verticale en horizontale richting volgens deze classificatie te nemen en deze aan te duiden als een breuk (in de teller - de mate waarin de kin naar het borstbeen wordt gebracht en in de noemer - de breedte van het litteken langs de lijn die de nek omcirkelt).

[ 3 ], [ 4 ]

Littekenbehandeling

Atrofische littekens worden op de volgende manieren behandeld:

1. Excisie van het litteken, mobilisatie van de wondranden door scheiding en het samenvoegen ervan met blinde hechtingen. Door deze operatie transformeert een vormloos atrofisch litteken in een net postoperatief lineair litteken. Deze methode is geïndiceerd voor kleine littekens, wanneer het na de excisie mogelijk is om de wondranden samen te brengen zonder eversie van het ooglid of de lip te veroorzaken, en zonder de neusvleugel of de mondhoek te vervormen.
2. Vrije huidtransplantatie op een deel van een wond die is ontstaan na het wegnemen van een litteken dat niet gesloten kan worden door de randen te mobiliseren en te hechten.
3. Deepitelialisatie van gepigmenteerde littekenlagen met behulp van een frees of grofkorrelige carborundumsteen. Deze operatie is aan te raden bij grote, vlakke littekens, waarvan verwijdering en vervanging door gezonde huid om een of andere reden onmogelijk is. In sommige gevallen kunnen gepigmenteerde littekens worden gede-epithelialiseerd met behulp van erythemateuze kwartsdoses.

Als het litteken een witachtige kleur heeft, kan het worden "gekleurd" door het in te smeren met een 10%-oplossing van zilvernitraat (of een 3-5%-oplossing van kaliumpermanganaat) of door het bloot te stellen aan ultraviolette straling. Daarna wordt het litteken donkerder en minder opvallend. De behandeling van veelvoorkomende hypertrofische littekens en keloïden in het gezicht en de hals kan conservatief, chirurgisch of gecombineerd zijn. Bij littekens die zijn gevormd op de plaats van wondgenezing door primaire intentie, verschijnen elastische vezels eerder en in grotere aantallen dan bij littekens op de plaats van wondgenezing door secundaire intentie. Bij keloïdlittekens verschijnen elastische vezels zelfs 3-5 jaar na het letsel niet.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat het proces van littekenvorming in het gezicht gepaard gaat met aanzienlijke verstoringen in de histochemische structuur van littekens: bij jonge littekens (2-4 maanden) wordt een hoog gehalte aan zure mucopolysacchariden opgemerkt, daarna neemt hun gehalte geleidelijk af en neemt het gehalte aan neutrale mucopolysacchariden toe.

Zure mucopolysacchariden spelen een belangrijke rol in de barrièrefunctie van bindweefsel, omdat ze toxines kunnen neutraliseren en de verspreiding van micro-organismen kunnen voorkomen. Een afname van deze gehaltes kan uiteraard leiden tot een afname van de weerstand van littekenweefsel tegen infecties. Het is dan ook logisch dat vroegtijdige plastische chirurgie bij littekens zinvol is.

Aan de andere kant verklaart de afname van de hoeveelheid zure mucopolysacchariden in oude littekens de geringe efficiëntie van het gebruik van enzympreparaten (lidase, ronidase) voor therapeutische doeleinden in dergelijke gevallen. Deze preparaten werken, zoals bekend, specifiek in op zure mucopolysacchariden en veroorzaken diepgaande veranderingen, vooral in hyaluronzuur.

Daarom is het raadzaam om enzympreparaten zoals hyaluronidase alleen te gebruiken voor de behandeling van traumatische littekens die niet langer dan 6-8 maanden bestaan. Hetzelfde geldt voor röntgentherapie van keloïde littekens, waarvoor alleen verse keloïden (niet ouder dan 6-9 maanden) het meest gevoelig zijn.

Het gebruik van ultrageluidtherapie (UZT) voor de behandeling van jonge littekens vermindert de kans op vervorming van de lippen, wangen, oogleden en contracturen in de hals. Ultrageluid lost littekenweefsel op door bundels collageenvezels in individuele fibrillen te splitsen en deze te scheiden van de amorfe bindweefselmassa. Voor de ultrageluidbehandeling wordt de littekenhuid van gezicht en hals verdeeld in verschillende zones – elk met een oppervlakte van 150-180 cm² ^; twee zones worden gedurende 4 minuten gelijktijdig beïnvloed.

Om de effectiviteit van de behandeling te vergroten, worden de littekens vóór de echografietherapie gesmeerd met hydrocortisonzalf (bestaande uit 5,0 g hydrocortisonemulsie, 25,0 g vaseline en 25,0 g lanoline).

Het is mogelijk om ultrageluidtherapie te combineren met warmte- en moddertherapie. Bij de behandeling van littekenweefsel na een cheiloplastiek bij kinderen wordt aanbevolen om het littekengebied te behandelen met ultrageluid met een intensiteit van 0,2 W/cm² ^gedurende 2-3 minuten; een kuur van 12 behandelingen (om de dag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Keloïde littekens na brandwonden in het gezicht en de hals worden verzacht en verminderd door irrigatie met waterstofsulfidewater. Afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt, de locatie en de toestand van de littekens kan de behandeling op drie manieren worden uitgevoerd:

• lage impactmodus (watertemperatuur 38-39°C, straaldruk 1-1,5 atm, procedureduur 8-10 min, kuur - 12-14 procedures);
• gematigd regime (temperatuur - 38-39°C, druk 1,5 atm, blootstelling - 10-12 min, kuur - 12-15 procedures);
• intensieve modus (temperatuur - 39-40°C, straaldruk 1,5-2,0 atm, blootstelling 12-15 min, reeks 15-20 procedures).

Afhankelijk van het regime wordt de procedure uitgevoerd met een multi-jet irrigatortip of een zachte irrigatieborstel. Dergelijke procedures worden uitgevoerd tijdens de periode van sanatorium- en kuurbehandelingen van patiënten.

Bij de voorbereiding op een littekenoperatie moet rekening worden gehouden met de duur van de littekens, de individuele kenmerken van het lichaam en de aard van het fibrinoplastische proces.

Als een operatie gepland is voor een relatief recent ontstane littekenvervorming in het gezicht (niet ouder dan 6-8 maanden), is een behandeling met lidase (hyaluronidase) aan te raden om de littekens te verzachten. Lidazotherapie is vooral effectief in de eerste 4-6 maanden van de littekenontwikkeling, wanneer het littekenweefsel veel zure mucopolysacchariden bevat.

De voorbereiding van keloïde littekens voor de operatie met enzympreparaten verloopt als volgt:

• ronidase - dagelijks gaas- of wattenpleisters aanbrengen op het littekengebied gedurende 30 dagen;
• lidase - 10 injecties (onder het litteken) van 64 U met pauzes van 1-2 of meer dagen (afhankelijk van de reactie op de toediening van het medicijn).

Vacuümtherapie van littekens in het gezicht en de hals geeft goede resultaten: na slechts 2-3 behandelingen hebben patiënten geen last meer van onaangename sensaties in het littekengebied (pijn, spanningsgevoel), het litteken wordt zachter en de kleur ervan komt overeen met die van de omliggende huid.

Na toepassing van vacuümtherapie bij littekens wordt de omvang van de chirurgische ingreep beperkt en vindt postoperatieve genezing plaats volgens de primaire intentie, ondanks het feit dat de operatie wordt uitgevoerd in het gebied met littekenweefsel. Dit wordt verklaard door het feit dat vacuümtherapie de trofie in het littekengebied van het gezicht of de hals verbetert.

Bij “jonge” postoperatieve keloïde of brandwondlittekens kan een behandeling met pyrogenal worden uitgevoerd ter voorbereiding op de operatie (oude littekens komen niet in aanmerking voor deze behandeling).

De preoperatieve voorbereiding van keloïde littekens dient bijzonder krachtig en consequent te worden uitgevoerd. Indien behandeling met pyrogenal niet het gewenste resultaat oplevert, wordt röntgentherapie toegepast en mag de totale dosis niet hoger zijn dan 10.000 R (röntgen) of 2.600 tC/kg (millicoulomb per kilogram). Indien bestraling met een totale dosis van 8.000 R (2.064 tC/kg) geen therapeutisch effect heeft, dient deze te worden gestaakt.

Het is belangrijk om een bepaald bestralingsritme aan te houden (afhankelijk van de dosis). Als de littekens zich in het bovenste deel van het gezicht bevinden, kan het laagste aantal bestralingen (2-5) met een totale dosis van 4848 R (1250,7 mK/kg) worden gebruikt. Als de littekens zich in het middelste deel bevinden, moet de totale bestralingsdosis worden verhoogd van 2175 naar 8490 R (van 516 naar 2190 mK/kg), en in het onderste deel en de nek van 3250 naar 10.540 R (van 839 naar 2203 mK/kg).

De aard van de operatie hangt af van het type litteken (regelmatig hypertrofisch of keloïd).

Eigenlijk worden hypertrofische littekens op een van de volgende manieren verwijderd:

• verwijdering van het litteken en het dichter bij elkaar brengen van de randen van de wond (bij smalle en gemakkelijk te verplaatsen littekens);
• Littekenverspreiding (door het wegsnijden van een of meer paren tegenover elkaar liggende driehoekige huidflappen volgens AA Limberg); gebruikt in gevallen waarin een litteken een verplaatsing van het ooglid, de mondhoek of de neusvleugel veroorzaakt, of in geval van een "verborgen" litteken, dat in rust niet opvalt, maar wel zichtbaar wordt bij glimlachen, lachen of eten, waarbij het de vorm aanneemt van verticale gevouwen strengen. Keloïde littekens worden verwijderd door excisie in gezond weefsel, scheiding van de wondranden, het aanbrengen van catguthechtingen aan het onderhuidse weefsel (om de spanning te verminderen, wat een belangrijke rol kan spelen bij het ontstaan van een recidiverende keloïde) en hechtingen met synthetische draden aan de huid. Een dergelijke operatie is mogelijk in gevallen waarin het litteken klein is en de wond die na de excisie is ontstaan, gemakkelijk kan worden verwijderd ten koste van het aangrenzende weefsel. Als dit niet lukt, wordt het huiddefect vervangen door een vrij getransplanteerde huidflap of een Filatov-steel (deze laatste wordt gebruikt bij uitgebreide littekens die het gehele voorste oppervlak bedekken).

Tabel voor het berekenen van de weefselgroei afhankelijk van de grootte van de hoeken van de tegenover elkaar liggende driehoekige flappen (volgens AA Limberg)

Hoekafmetingen	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1.24	1.34	1.45	1.47	1,50
45°	1.34	1.47	1.59	1.67	1,73
60°	1.42	1.59	1,73	1,85	1,93
75°	1.47	1.67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Omdat een vrij getransplanteerd huidtransplantaat onderhevig is aan dystrofische en necrobiotische veranderingen en omdat de beweging van de Filatov-stam de bloed- en lymfecirculatie verstoort, wordt aanbevolen om het transplantaat en het transplantaatgebied te verzadigen met zuurstof om een gunstig microklimaat te creëren voor de inplanting van het transplantaat (zuurstof zorgt voor verhoogde oxidatieve processen in de weefsels).

Complicaties van littekenbehandeling

In de dagen na de operatie is ettervorming en afstoting van het transplantaat, of necrose ervan zonder tekenen van ettervorming, mogelijk. De oorzaak van ettervorming kan het niet naleven van de eisen van asepsis en antisepsis tijdens de operatie zijn, of een uitbraak van een sluimerende infectie die zich in de littekens nestelt. Preventie van ettervorming moet daarom bestaan uit een zorgvuldige lokale en algemene (verhoogde weerstand) voorbereiding van de patiënt op de operatie.

Transplantaatnecrose kan de volgende oorzaken hebben.

• ongerechtvaardigd gebruik van lokale plastische chirurgie bij zeer uitgebreide en diepe littekens (waarbij het wegsnijden leidt tot de vorming van een aanzienlijk defect dat moet worden gesloten met een vrij getransplanteerde flap);
• trauma aan de flap tijdens de transplantatie, onjuiste voorbereiding van het ontvangstbed en andere technische fouten.

Soms wordt een oude (meer dan een jaar oude) keloïd verwijderd, waardoor er een jong litteken ontstaat, en bestraald met buckystralen (die een bio-negatief effect hebben op de gevormde elementen van jong weefsel). De bestraling vindt 1 tot 8 keer plaats met een interval van 1,5-2 maanden (10-15 Gy (grijs) per sessie). De eerste keer wordt bestraald op de dag dat de hechtingen verwijderd worden. Deze methode is effectief bij kleine keloïdlittekens, maar voorkomt niet altijd dat de keloïd terugkomt.

De keuze van de methode voor het verwijderen van littekenweefsel en conglomeraten in het nekgebied hangt af van de omvang en diepte van de huidlaesie en het onderliggende weefsel, de spieren en de mate van beperking van de nekmobiliteit.

Bij het plannen van operaties aan de nek met behulp van contra-driehoekslapjes is het allereerst noodzakelijk om de mate van verkorting in de richting van het litteken te bepalen, die gelijk is aan het verschil in afstand van de kin tot het borstbeen bij een gezonde en zieke persoon van dezelfde leeftijd; het is noodzakelijk om een verlenging in de richting van het litteken met deze mate te verkrijgen. Op basis van deze gegevens en met behulp van tabel 9 is het noodzakelijk om de vorm van de contra-driehoekslapjes, de lengte van de incisies en de grootte van de hoeken te selecteren die de benodigde verlenging zullen opleveren.

Als er geen verticale verkorting van de nek is, moeten smalle horizontale littekens worden weggesneden en moet de ontstane wond worden gesloten door de randen naar elkaar toe te brengen. Bij uitgebreide wonden die ontstaan na het wegsnijden van brede littekens, kan de toevoer van verplaatsbare huid worden vergroot door extra incisies te maken in het gebied van de wondranden. Een dergelijke verplaatsing vermindert de noodzaak voor huidtransplantatie van verafgelegen lichaamsdelen.

Bij sommige patiënten met langdurige, uitgebreide brandwondenlittekens in het gezicht en de hals, die zich uitstrekken tot aan de voorkant van de borstkas (met scherpe vervormingen van de kaken en andere veranderingen), kunnen bestaande en veelgebruikte lokale plastische behandelmethoden op weke delen niet altijd succesvol worden toegepast. In dergelijke gevallen is het mogelijk om huid-spierlappen op een steel te gebruiken. Zo beschreven AA Kolmakova, SA Nersesyants en GS Skult (1988), die ervaring hebben met het gebruik van huid-spierlappen met insluitsels van de latissimus dorsi-spier bij reconstructieve chirurgie van de maxillofaciale regio, het gebruik van een dergelijke methode met een positief resultaat bij een patiënt met langdurige, uitgebreide keloïde littekens na een brandwond in het gezicht, de hals en de voorkant van de borstkas, gecombineerd met scherpe vervormingen van de kaken en het naar de borst brengen van de kin.

Bovendien is nu vrije transplantatie van grote huid-spierlappen mogelijk (met behulp van microchirurgische methoden waarbij de uiteinden van de gekruiste bloedtoevoerbronnen worden gehecht aan de transplantvaten).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Resultaten van littekenbehandeling

Als alle regels voor transplantatie en postoperatieve zorg worden nageleefd, geeft de behandeling zowel cosmetisch als functioneel goede resultaten.

Ter afsluiting van dit hoofdstuk moet worden opgemerkt dat het probleem van het bredere gebruik van de Filatov-stam, de modificaties ervan en vrije huidtransplantatie bij uitgebreide gezichtsdefecten uitgebreid wordt behandeld in de werken van FM Khitrov (1984) en NM Aleksandrov (1985).