Delirium: oorzaken en pathogenese

De oorzaken van delier

De opheldering van de oorzaak van delier is gebaseerd op de klinische interpretatie van de verkregen gegevens. De hoofdcategorieën van aandoeningen die moeten worden uitgesloten zijn infecties, metabole en endocriene stoornissen, verwondingen, nutritionele of exogene effecten, neoplasmata, medicijneffecten of middelenmisbruik. In DSM-IV worden de volgende categorieën staten onderscheiden die delirium veroorzaken: algemene ziekten, intoxicatie of onthouding, delier van multiple etiologie, als gevolg van verschillende oorzaken. Meestal hangt de ontwikkeling van delier af van een combinatie van vele provocerende factoren. Niet alle oorzaken van delier zijn omkeerbaar of worden bekend.

Delirium veroorzaakt door intoxicatie of intrekking van psychoactieve stoffen

Intoxic delirium wordt gediagnosticeerd als het optreedt als gevolg van de toediening van een medicinale of andere chemische stof. Het doel van de behandeling in dit geval is om deze stof uit het lichaam te verwijderen. De stof die delier heeft veroorzaakt, kan worden bepaald aan de hand van anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek, bijvoorbeeld toxicologische screening. Het kan belangrijk zijn om kennis te maken met de meest voorkomende intoxicatiesyndromen, omdat dit het mogelijk zal maken om een laboratoriumstudie uit te voeren, meer bepaald, om in het screeningsprogramma een studie voor extra middelen op te nemen. Consultatie kan worden verkregen bij het plaatselijke toxicologisch centrum, dat een database heeft over reacties op de meest voorkomende medicijnen, chemicaliën, planten. Na identificatie van het verdachte middel dat delier veroorzaakte, kan een adequate behandeling worden gestart. Er zijn ontwikkelde methoden voor het behandelen van een overdosis met stoffen zoals acetaminofen, aspirine, organische oplosmiddelen, ethyleenglycol, opioïden, benzodiazepinen, barbituraten, anticholinergica. De arts moet ook bekend zijn met de meest voorkomende stoffen die worden misbruikt en delirium kunnen veroorzaken. Deze omvatten cocaïne, fencyclidine, heroïne, alcohol, stikstofoxide, spid, marihuana, ecstasy. Delirium veroorzaakt door opioïden kan worden gestopt door naloxon, een antagonist van opioïde receptoren. Het effect van het medicijn is vaak tijdelijk en kan een onthoudingssyndroom teweegbrengen. Tijdens delirium of intoxicatie hebben patiënten die opioïden misbruiken een verhoogd risico om HIV op te lopen via algemene naalden of via seksueel contact.

Intoxicatie met benzodiazepines kan ook delier veroorzaken. Naast ondersteunende maatregelen kan de behandeling in dit geval ook de toediening van een benzodiazepinereceptorantagonist aan flumenese omvatten. Bij de behandeling van een overdosis benzodiazepinen, alcohol of opioïden is het belangrijk om de ontwikkeling van een onthoudingssyndroom te vermijden, omdat dit zelf de oorzaak kan zijn van delier. De behandeling moet gecontroleerde detoxificatie omvatten om de toename van delier of zelfs overlijden te voorkomen, wat mogelijk gepaard gaat met de ontwikkeling van ontwenningsverschijnselen.

Bij alcohol- en benzodiazepineontwenning wordt het middel dat delirium veroorzaakte vervangen door benzodiazepine en de dosis van het geneesmiddel wordt geleidelijk verlaagd. De dosis benzodiazepines moet op een niveau worden gebracht dat hyperactiviteit van het autonome zenuwstelsel voorkomt. Daarnaast moet de patiënt bij het stoppen van alcohol thiamine, foliumzuur en multivitaminen worden voorgeschreven. Benzodiazepine-ontgifting wordt vaak langzamer uitgevoerd dan alcoholontgifting. Opioïdontwenningssyndroom manifesteert zich als griepachtige symptomen en kan gepaard gaan met delier. In het geval van terugtrekking van het opioïde of de vervanging ervan door een langwerkende opioïde, bijvoorbeeld methadon. Behandeling van afhankelijkheid van psychoactieve stoffen omvat ook niet-medicamenteuze maatregelen. Een voorbeeld is het programma "12 Steps", dat wordt gebruikt door de Society of Anonymous Alcoholics en de Society of Anonymous Drug Addicts.

[1], [2], [3], [4], [5],

De pathogenese van delier

Hoth delirium werd voor het eerst beschreven in de medische literatuur tenminste 2500 jaar geleden, de pathogenese van dit syndroom blijft onduidelijk, hoewel er verschillende theorieën over de oorsprong ervan zijn.

Neurochemische veranderingen

Omdat het cholinerge systeem deelneemt aan de processen van aandacht, waakzaamheid, geheugen, slaap met snelle oogbewegingen, kan een vermindering van de activiteit een factor zijn in de pathogenese van delier. Bovendien is aangetoond dat anticholinergica het geheugen en de concentratie van aandacht verzwakken en delirium kunnen veroorzaken, en bij delirium is hun serumspiegel verhoogd en neemt het bij zijn resolutie af. De introductie van atropine bij proefdieren veroorzaakt gedragsveranderingen en EEG, wat de belangrijke rol van het cholinerge systeem in de ontwikkeling van delier aangeeft. Cognitieve stoornissen veroorzaakt door anticholinergica kunnen worden gestopt door acetylcholinesterase-remmers - fysostigmine, donepisyl of ENA-713.

Dopaminerge systeem kan ook een rol spelen in de pathogenese van delier. Neuroleptica blokkeren de activiteit van het dopaminerge systeem en verminderen de symptomen van delier. Middelen die dopaminerge activiteit versterken, zoals levodopa, buproprion en amantadine, kunnen delier als bijwerking veroorzaken. Hypoxie, die ook delier kan veroorzaken, verhoogt het extracellulaire niveau van dopamine.

In cerebrospinale vloeistof is de spiegel van somatostatine-achtige reactiviteit en beta-endorfine bij patiënten met delier lager dan bij gezonde personen van dezelfde leeftijd. Deze afname in eiwitconcentratie hield aan voor het volgende jaar. Omdat deze patiënten echter een mate van dementie hadden, is het deze factor die een verlaging van het niveau van beta-endorfine en somatostatine in de hersenvocht kan veroorzaken.

Schade aan neuronen

Veranderingen in het oxidatieve metabolisme kunnen leiden tot neuronale schade. In één rapport regressie-veranderingen in het EEG geassocieerd met delier bij patiënten met hypoxie op de achtergrond van zuurstofbehandeling, bij patiënten met hypoglycemie na toediening van glucose en bij patiënten met bloedarmoede na bloedtransfusie. In vervolgstudies werd geen direct onderzoek uitgevoerd naar de processen van oxidatief metabolisme bij delier. Hypoxie en hypoxemie verminderen de synthese en afgifte van acetylcholine, wat de relatie tussen de verandering in oxidatief metabolisme en delier kan verklaren.

Veranderingen in de glu- memgische transmissie in de hersenen kunnen leiden tot de ontwikkeling van apoptose en schade aan neuronen. Overmatige activering van NMDA-receptoren veroorzaakt dus celdood en fencyclidine kan delirium veroorzaken door deze receptoren te blokkeren. Ketamine, dat ook NMDA-receptoren blokkeert, beïnvloedt het bewustzijnsniveau. In de toekomst kunnen voor de behandeling van delirium agonisten van gluta-maat-NMDA-receptoren worden gebruikt.

Schade aan de bloed-hersenbarrière kan ook leiden tot neuronale schade en delier. Intraventriculaire toediening van interleukine-1 aan proefdieren resulteerde in de ontwikkeling van klinische en EEG delirium-manifestaties. Delirium komt vaak voor bij patiënten die worden behandeld met interleukine-2 chemotherapie, lymfokine-geactiveerde killercellen of alfa-interferon. Vermoedelijk wordt het mechanisme van delierontwikkeling geassocieerd met schade aan het endotheel van de haarvaten en de bloed-hersenbarrière.

Een onderzoek naar de mechanismen van deliriumontwikkeling bij hepatische encefalopathie kan helpen om de pathogenese van deze aandoening op te helderen. Deze omvatten de accumulatie van niet-gemetaboliseerde ammonia, de productie van valse neurotransmitters, activering van GABA-receptoren, veranderingen in het cerebrale metabolisme en Na + / K + / ATPase-activiteit. Een bepaalde rol kan ook de depositie van mangaan in de basale ganglia, zinkdeficiëntie, veranderingen in de activiteit van ureumcyclusenzymen spelen. De meest effectieve benadering voor de behandeling van hepatische encefalopathie is het metabolisme van ammoniak te verhogen of de productie ervan te verminderen.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]