Depressie: behandeling

Algoritmen voor de behandeling van depressie

Er zijn verschillende benaderingen voor de behandeling van een patiënt met een depressie. Hierbij moet rekening worden gehouden met de volgende factoren: de aanwezigheid of afwezigheid van episodes van depressie in de geschiedenis, de ernst van de episode, de patiënt de mate van steun van familie en vrienden, comorbide psychiatrische of somatische aandoeningen, suïcidale bedoelingen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Begin van een depressie behandeling

De sleutel tot effectieve behandeling is een nauwkeurige diagnose van een depressieve episode, met uitsluiting van andere omstandigheden die zich op deze manier kan manifesteren, in het bijzonder een bipolaire stoornis. De initiële status is handig om te kwantificeren met behulp van beoordelingsschalen. Dit Beck Depression Inventory, de omvang Carroll depressie schaal zelf Zung depressie die de vragenlijsten die door de patiënten wordt evenals de klinische rating scales waarmee evalueert de toestand van de patiënten de arts zelf: Depression Scale Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. Het gebruik van deze schalen kunt u de effectiviteit van de therapie te kwantificeren en helpt om de status van een volledige euthymia bepalen - het uiteindelijke doel van de behandeling.

Lees ook: 8 dingen die u moet weten over antidepressiva

Farmacotherapie is de belangrijkste methode voor de behandeling van depressie, maar het kan worden gecombineerd met psychotherapie. Antidepressiva zijn geïndiceerd voor ernstige of milde depressie. Momenteel is er een brede selectie van medicijnen die redelijk veilig en gemakkelijk te gebruiken zijn. Behandeling wordt aanbevolen beginnend met nieuwe generatie geneesmiddelen, terwijl MAO- en TCA-remmers achterblijven in de reserve, in geval van inefficiëntie van eerstelijnsgeneesmiddelen.

Voordat u een bepaald medicijn gaat gebruiken, moet u zeker zijn van de diagnose, mogelijke somatische of neurologische oorzaken van depressie uitsluiten, de diagnose en behandelingsopties bespreken met de patiënt, zijn familie of mensen dichtbij hem. Elke patiënt met een affectieve stoornis moet worden onderzocht op zelfmoordgedachten. Voor dit voorbeeld, kan de patiënt worden gevraagd: "Is het gebeuren dat je spullen zijn zo slecht dat u de wens om zelfmoord te plegen of toebrengen zelfverwonding?" De frequentie van herhaalde onderzoeken van de patiënt is afhankelijk van de ernst van de depressieve episode en de effectiviteit van de behandeling.

De volgende factoren beïnvloeden de keuze van antidepressiva.

1. Anamnestische gegevens over de effectiviteit van eerdere therapie bij een patiënt of zijn familie. Als een medicijn of klasse van geneesmiddelen effectief was, zou de behandeling met hen moeten beginnen. De beslissing over onderhoudstherapie moet worden genomen afhankelijk van het aantal en de ernst van eerdere afleveringen.
2. Veiligheid van preparaten. Hoewel moderne antidepressiva zijn veel veiliger, verkeerd het aantal in geval van overdosering dan TCA's en MAO-remmers, moet u de mogelijkheid van interacties tussen geneesmiddelen te overwegen bij het kiezen van een antidepressivum, evenals de aanwezigheid van bijkomende ziekten die het risico op bijwerkingen kunnen verhogen.
3. Spectrum van bijwerkingen. De meeste van de nieuwe generatie medicijnen hebben de meest gunstige balans tussen risico en effectiviteit. Het is belangrijk om de patiënt te informeren over mogelijke bijwerkingen en beschikbare therapeutische opties.
4. Compliance. Bijna alle antidepressiva van de nieuwe generatie worden niet vaker dan tweemaal daags ingenomen, en de meeste - één keer per dag. Vanwege het gebruiksgemak en de goede verdraagbaarheid is de naleving van moderne antidepressiva aanzienlijk hoger dan bij traditionele geneesmiddelen.
5. Met de kosten van medicijnen. Hoewel de therapiekosten hoog lijken (vaak van $ 60 tot $ 90 per maand - afhankelijk van de dosis), maar toch minder zijn dan de kosten die onvermijdelijk zijn in de afwezigheid van behandeling of in het geval van lage therapietrouw voor generieke TCA's, goedkoper, maar vaker met bijwerkingen.
6. De mogelijkheid en noodzaak om de concentratie van het geneesmiddel in het bloed te beheersen. Dit geldt alleen voor sommige TCA's van de oudere generatie, omdat antidepressiva van de nieuwe generatie een therapeutische concentratie van het geneesmiddel in het te bepalen plasma hebben.
7. Werkingsmechanisme. Het farmacologische effect van een antidepressivum is belangrijk om te overwegen bij het kiezen van niet alleen het eerste medicijn, maar ook het daaropvolgende medicijn, als de eerste niet effectief was.

Bij veel patiënten, vooral bij patiënten met bijkomende angststoornissen en bij ouderen, kan de verdraagbaarheid van het geneesmiddel worden verbeterd als de behandeling begint met een lagere dosis dan wordt aanbevolen in de gebruiksaanwijzing. De tolerantie van serotonineheropnameremmers aan het begin van de behandeling kan worden verbeterd door het medicijn bij de maaltijd in te nemen.

Om de behandeling te starten is het handig om zogenaamde "start" -pakketten te gebruiken, die een voorbeeld zijn en gratis worden uitgedeeld. Dit verlicht patiënten van de noodzaak om een medicijn aan te schaffen dat misschien niet geschikt is vanwege onaanvaardbare bijwerkingen. Als het medicijn slechts een gedeeltelijk effect heeft, kan de dosis bij het ontbreken van ernstige bijwerkingen op de bovengrens van het therapeutisch bereik worden gebracht.

Gewoonlijk is in de ambulante behandeling in de meeste gevallen 4-6 weken behandeling voldoende om de effectiviteit van het geneesmiddel te beoordelen. De individuele respons van patiënten op antidepressiva varieert sterk, en helaas is het onmogelijk om van tevoren vast te stellen of het effect snel of langzamer zal zijn. Wetenschappers hebben voerde een meta-analyse van de registratie proeven van geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige depressie, om te bepalen of de patiënt niet reageert op de behandeling in de eerste week, wat is de kans op verbetering in de 6 weken durende behandeling (6 weken - de standaard duur van de behandeling in de klinische studies van antidepressiva). In deze studiegroep werd aangetoond dat als verbetering niet in week 5 plaatsvond, de kans op verbetering in week 6 niet hoger was dan in de controlegroep die placebo gebruikte.

Andere onderzoekers hebben vergelijkbare resultaten bereikt. In een open onderzoek naar de werkzaamheid van fluoxetine bij ernstige depressie, werden pogingen ondernomen om te bepalen of het effect op de 2e, 4e en 6e behandelingsweken de graad van verbetering na de 8e week van de therapie kon voorspellen.

Als het antidepressivum 6-8 weken niet effectief is, heeft de volgende tactiek de voorkeur.

1. Probeer een ander antidepressivum (geen MAO-remmer), anders dan de eerdere farmacologische eigenschappen.
2. Voeg toe aan het oorspronkelijke antidepressivum medicijnlithium of schildklierhormoon.
3. Voeg een tweede antidepressivum toe.

Andere richtlijnen geven vergelijkbare aanbevelingen, die er ook van uitgaan dat het gebrek aan effect een verandering in therapie vereist. Volgens de aanbevelingen van de APA moet u, als de behandeling niet succesvol is, overschakelen naar een ander antidepressivum met andere farmacologische eigenschappen of toevoegen aan het eerste tweede antidepressivum. De beslissing om doorlopende therapie te versterken of het medicijn te vervangen wordt genomen afhankelijk van de kenmerken van de patiënt, de effectiviteit van eerdere therapie en de ervaring van de arts.

[8]

Duur van de behandeling voor depressie

Na de eerste episode van ernstige depressie moet de behandeling met een antidepressivum gewoonlijk gedurende 6-12 maanden worden voortgezet, waarna het geneesmiddel langzaam gedurende 4-12 weken of langer wordt teruggetrokken (afhankelijk van het type geneesmiddel en de gebruikte dosering). In het stadium van voortgezette therapie wordt dezelfde dosis gebruikt, die effectief was aan het begin van de behandeling. Na drie of meer episoden van ernstige depressie of twee ernstige episodes is langdurige onderhoudsbehandeling aangewezen, die ook de toediening van een effectieve dosis van een antidepressivum voorschrijft.

Als er geen effect is, moet u er allereerst voor zorgen dat de behandeling voldoende is. Er moet terugkeren naar de diagnose, met bijzondere aandacht voor de mogelijkheid comorbide stoornissen (angst, afhankelijkheid van psychotrope stoffen) van niet-opgenomen bipolaire stoornis of algemene (somatische of neurologische) aandoeningen. Bij oudere patiënten met de eerste episode van ernstige depressie, is het noodzakelijk om somatische ziekte of iatrogene aandoeningen (bijv. Complicatie van medicamenteuze behandeling), die de primaire oorzaak kan zijn van affectieve symptomen, zorgvuldig uit te sluiten. De ineffectiviteit van therapie kan ook worden verklaard door de lage therapietrouw van de patiënt die het voorgeschreven behandelingsregime of het onjuiste gebruik van het medicijn (lage dosis of een te korte behandelingsduur) niet volgt.

Zoals hierboven werd aanbevolen, als de aanvankelijk gekozen behandelmethode niet effectief is, wordt deze ofwel vervangen door een nieuwe behandelingsmethode, ofwel versterkt door extra geld toe te voegen. In het eerste geval wordt in plaats van één antidepressivum een andere toegewezen, behorende tot dezelfde of een andere klasse, of ECT wordt uitgevoerd. Om het effect van de aanvankelijk voorgeschreven remedie te versterken, moet het medicijn worden verbonden met een ander werkingsmechanisme.

[9]

Depressietherapie wijzigen

Wanneer u een antidepressivum vervangt, moet u eerst beslissen of u een medicijn uit dezelfde klas of hetzelfde gezin moet kiezen of niet. De vervanging van de ene TCA door de andere is succesvol in 10-30% van de gevallen. Bij het overschakelen van TCA's naar heterocyclische antidepressiva (vaker hoge doses trazodon of buspiron) wordt in 20-50% van de gevallen verbetering bereikt. De benoeming van MAO-remmers na niet-succesvolle behandeling van TCA's leidt tot een verbetering bij 65% van de patiënten. Bij het vervangen van de MAO-remmer door een serotonineheropnameremmer (of vice versa), is een adequate wasperiode vereist, waarvan de duur afhangt van de half-elutietijd van het preparaat. Het uitvoeren van ECT bij patiënten die resistent zijn tegen TCA's of vervanging van SSRI door TCA's leidt in 50-70% van de gevallen tot een verbetering. Placebo-gecontroleerde onderzoeken naar de effectiviteit van het vervangen van één SSRI werden niet door anderen uitgevoerd, maar in open onderzoeken werd het effect in 26-88% van de gevallen verkregen.

Met het stopzetten van de serotonineheropnameremmer kan een soort van "serotonine-onthoudingssyndroom" ontstaan. Het manifesteert zich als een malaise, gastro-intestinale stoornissen, angst, prikkelbaarheid, en soms een gevoel van een elektrische stroom door de armen en benen. Dit syndroom kan zich ontwikkelen met een plotselinge stopzetting van het medicijn of een misser (door onoplettendheid) van een of meer doses. De kans om het syndroom te ontwikkelen is omgekeerd evenredig met de half-eliminatieperiode. Het komt dus vaak voor bij geneesmiddelen met een korte half-uitleveringsperiode (bijvoorbeeld paroxetine of venlafaxine) dan geneesmiddelen met een lange half-eliminatieperiode (bijv. Fluoxetine). Het vervangen van één SSRI door een andere wordt meestal binnen 3-4 dagen uitgevoerd, maar met het verschijnen van tekenen van "serotonine-ontwenningssyndroom" wordt het langzamer geproduceerd. Bij het vervangen van SSRI door een medicijn met een ander werkingsmechanisme, moet de overgang altijd geleidelijk zijn, omdat het nieuwe medicijn de ontwikkeling van "serotonine-ontwenningssyndroom" niet voorkomt.

[10], [11], [12]

Hulpmiddelen voor de behandeling van depressie

Met weerstand tegen behandeling of onvolledig effect kan de therapie op verschillende manieren worden versterkt. Om het effect van antidepressivum te versterken, kunt u lithiumgeneesmiddelen, schildklierhormoon (T3), buspiron, stimulantia, pindolol toevoegen. Wanneer het effect van SSRI's ontoereikend is, worden er TCA's aan toegevoegd. De meest bestudeerde twee hulpmiddelen - geneesmiddelen van lithium en T3.

De toevoeging van lithiumgeneesmiddelen aan TCA's is in 40-60% van de gevallen succesvol. Verbetering kan binnen 2-42 dagen optreden, maar bij de meeste patiënten kan de effectiviteit van de therapie na 3-4 weken worden beoordeeld. In een recente dubbelblinde placebo-gecontroleerde studie evalueerde de werkzaamheid van toevoeging van lithium in 62 patiënten bij wie de evaluatie door de Hamilton depressieschaal na 6 weken behandeling met fluoxetine (20 mg / dag) of lofepramine (70-210 mg / dag) gereduceerd met minder dan 50 %. Patiënten kregen een lithiummedicijn voorgeschreven in een dosis die de lithiumconcentratie in het plasma op een niveau van 0,6-1,0 meq / l handhaaft. Na 10 weken, werd verbetering vastgesteld in 15 van 29 (52%) van de patiënten die antidepressiva en lithium formulering en slechts 8 van de 32 (25%) van de patiënten behandeld met placebo en antidepressiva.

Bij oudere patiënten lijkt lithium minder effectief te zijn als adjuvante therapie dan bij jonge patiënten. Zimmer et al. (1991) evalueerde de effectiviteit van lithium preparaat als adjuvans bij 15 patiënten 59-89 jaar met 4 weken nortriptyline therapie ofwel ondoeltreffend (n = 14) of een bepaalde partiële respons (n = 2). In de loop van de studie werd bij 20% van de patiënten het herstel van euthymie vastgesteld, een gedeeltelijke verbetering in 47% van de gevallen.

Voorspellers van de effectiviteit van aanvullende therapie met lithiumpreparaten zijn bipolaire stoornis, minder ernstige depressie, jonge leeftijd van patiënten, snelle verbetering na de aanstelling van lithium. Bij patiënten die reageerden op lithiumbehandeling, is de kans op een nieuwe episode van depressie lager dan bij patiënten die resistent waren tegen lithium.

Behandeling met lithium wordt meestal gestart met een dosis van 300-600 mg / dag, daarna wordt het gecorrigeerd, zodat de lithiumconcentratie in het plasma op een niveau van 0,6-1,0 meq / l wordt gehouden. Lithiumpreparaten met langzame afgifte van de werkzame stof veroorzaken minder vaak bijwerkingen. Voorafgaand aan de benoeming van het lithiumgeneesmiddel is een laboratoriumonderzoek nodig, zoals later zal worden besproken in de bespreking van de bipolaire stoornis.

Vooral de mogelijkheden van schildklierhormonen worden bestudeerd wanneer ze aan TCA's worden toegevoegd. Maar er zijn meldingen dat ze ook het effect van SSRI's en MAO-remmers kunnen versterken. De werkzaamheid van T3 als adjuvante therapie is bewezen in open en dubbelblinde, gecontroleerde onderzoeken. Het toevoegen van T3 aan TCA's brengt in 50-60% van de gevallen een verbetering met zich mee. Er moet worden benadrukt dat T3, in plaats van T4, wordt gebruikt als een aanvullende therapie voor depressie, omdat T3 veel effectiever is. De toelating van T4 op hypothyreoïdie kan het gebruik van T3 voor de behandeling van depressie niet voorkomen. In een studie van vijf van de zeven patiënten met depressie die 5 weken niet reageerden op behandeling met antidepressiva, na een T3-dosis van 15-50 μg / dag, daalde de Hamilton Depression Rating-score met meer dan 50%. Hulptherapie T3 wordt in de regel goed verdragen. Behandeling van T3 begint meestal met een dosis van 12,5-25 μg / dag, met ernstige angst moet de begindosis lager zijn. De therapeutische dosis varieert van 25 tot 50 mcg / dag. Tegen de achtergrond van de behandeling is het noodzakelijk om de functie van de schildklier te controleren, de dosis T3 moet zodanig worden gekozen dat de secretie van schildklierstimulerend hormoon niet wordt onderdrukt .

Als ondersteunende therapie worden een aantal andere geneesmiddelen ook gebruikt bij geneesmiddelenresistente patiënten. De meesten van hen werden alleen getest in kleine open onderzoeken.

Buspiron, een gedeeltelijke agonist van 5-HT1D-receptoren, wordt gebruikt bij gegeneraliseerde angststoornissen. In een studie van buspiron werd gebruikt als een adjuvans bij 25 patiënten met een ernstige depressie niet reageren op 5-week therapie SSRI (fluoxetine of fluvoxamine), evenals twee of meer eerdere behandeling met antidepressiva. Toevoeging van buspiron in behandelingsregime met een dosis van 20-50 mg / dag leidde tot een volledige of gedeeltelijke vermindering (op schaal klinische globale impressie) respectievelijk 32% en 36% van de patiënten.

Pindolol - een bèta-adrenoreceptorantagonist, gebruikt voor de behandeling van hypertensie. Bovendien blokkeert het effectief 5-HT1A-receptoren. De onderzoekers gaven driemaal daags pindolol 2,5 mg aan acht patiënten die zes weken lang niet hadden gereageerd op behandeling met antidepressiva. Vijf van de acht patiënten hadden een snelle verbetering binnen 1 week met een daling van de Hamilton-depressiescore onder 7. Maar er moet rekening mee worden gehouden dat preparaten van verschillende bedrijven verschillende activiteiten kunnen hebben, omdat ze verschillen in de verhouding van racematen in het mengsel.

Van de andere geneesmiddelen die als hulpstoffen worden gebruikt, moeten psychostimulantia (zoals methylfenidaat, amfetaminen, dexedrine) worden opgemerkt die worden gebruikt in combinatie met SSRI's, TCA's en MAO-remmers. Wanneer echter een psychostimulans aan de MAO-remmer wordt toegevoegd, moet voorzichtigheid worden betracht met het oog op het gevaar van een verhoging van de bloeddruk. Bij het toevoegen van TCA's aan SSRI's moet enerzijds rekening worden gehouden met de mogelijkheid van interactie tussen TCA's enerzijds en paroxetine, sertraline of fluoxetine anderzijds. Met een dergelijke combinatie is een significante toename van de TCA-concentratie in het bloed mogelijk. Er zijn ook gegevens over het gebruik van bupropion om het effect van SSRI's te verbeteren. Bij bipolaire affectieve stoornis II tina (BPAR II) tijdens de episode van ernstige depressie, is de toevoeging van normotimische middelen effectief.

[13], [14], [15], [16], [17]