Depressie - Behandeling

Algoritmen voor de behandeling van depressie

Er zijn verschillende benaderingen voor de behandeling van een patiënt met een depressie. De volgende factoren moeten in acht worden genomen: de aanwezigheid of afwezigheid van episodes van een ernstige depressie in de anamnese, de ernst van de huidige episode, de mate van steun voor de patiënt door familie en vrienden, comorbiditeit van psychische of lichamelijke aandoeningen, en de aanwezigheid van suïcidale intenties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandeling voor depressie starten

De sleutel tot een effectieve behandeling is een accurate diagnose van een ernstige depressieve episode, met uitsluiting van andere aandoeningen die zich op een vergelijkbare manier kunnen manifesteren, met name een bipolaire stoornis. Het is nuttig om de initiële toestand te kwantificeren met behulp van beoordelingsschalen. Dit zijn de Beck Depression Inventory, de Carroll Depression Inventory, de Zung Self-Rating Depression Scale (vragenlijsten die patiënten invullen), en klinische beoordelingsschalen die de arts gebruikt om de toestand van de patiënt te beoordelen: de Hamilton Depression Inventory en de Montgomery-Asberg Depression Inventory. Het gebruik van deze schalen maakt een kwantitatieve beoordeling van de effectiviteit van de therapie mogelijk en helpt bij het bepalen van de toestand van volledige euthymie, het uiteindelijke doel van de behandeling.

Lees ook: 8 dingen die u moet weten over antidepressiva

Farmacotherapie is de belangrijkste behandelmethode voor depressie, maar kan gecombineerd worden met psychotherapie. Antidepressiva zijn geïndiceerd bij ernstige of matige depressie. Momenteel is er een breed scala aan medicijnen beschikbaar die vrij veilig en gebruiksvriendelijk zijn. Het wordt aanbevolen om te beginnen met nieuwe-generatie medicijnen, terwijl MAO-remmers en TCA's achter de hand worden gehouden voor het geval de eerstelijnsmedicijnen niet effectief zijn.

Voordat een bepaald medicijn wordt voorgeschreven, is het noodzakelijk om de diagnose te bevestigen, mogelijke somatische of neurologische oorzaken van de depressie uit te sluiten en de diagnose en behandelingsopties te bespreken met de patiënt, zijn familie of naasten. Elke patiënt met een affectieve stoornis moet worden onderzocht op suïcidale gedachten. Hiervoor kan bijvoorbeeld de vraag worden gesteld: "Gaan de dingen soms zo slecht met u dat u de wens hebt om zelfmoord te plegen of uzelf iets aan te doen?" De frequentie van heronderzoeken van de patiënt hangt af van de ernst van de depressieve episode en de effectiviteit van de behandeling.

De volgende factoren beïnvloeden de keuze van antidepressiva.

1. De effectiviteit van eerdere therapie bij de patiënt of zijn/haar familieleden. Indien een geneesmiddel of klasse van geneesmiddelen effectief is gebleken, dient de behandeling hiermee te worden gestart. De beslissing over de onderhoudstherapie dient te worden genomen op basis van het aantal en de ernst van eerdere episodes.
2. Geneesmiddelveiligheid. Hoewel moderne antidepressiva veel veiliger zijn, ook in geval van overdosering, dan TCA's en MAO-remmers, dient men bij de keuze van een antidepressivum rekening te houden met de mogelijkheid van geneesmiddelinteracties en de aanwezigheid van bijkomende ziekten die het risico op bijwerkingen kunnen verhogen.
3. Spectrum van bijwerkingen. De meeste nieuwe generatie medicijnen hebben de meest gunstige risico-effectiviteitsverhouding. Het is belangrijk om de patiënt te informeren over mogelijke bijwerkingen en beschikbare therapeutische opties.
4. Therapietrouw. Bijna alle nieuwe generatie antidepressiva worden niet vaker dan twee keer per dag ingenomen, en de meeste zelfs één keer per dag. Dankzij het gebruiksgemak en de goede verdraagzaamheid is de therapietrouw bij moderne antidepressiva aanzienlijk hoger dan bij traditionele medicijnen.
5. Kosten van medicijnen. Hoewel de kosten van de therapie hoog lijken (vaak tussen de 60 en 90 dollar per maand, afhankelijk van de dosering), zijn ze desalniettemin lager dan de kosten die onvermijdelijk zijn bij het uitblijven van een behandeling of bij een lage therapietrouw bij het gebruik van generieke TCA's. Deze zijn goedkoper, maar veroorzaken vaker bijwerkingen.
6. Mogelijkheid en noodzaak om de geneesmiddelconcentratie in het bloed te monitoren. Dit geldt alleen voor sommige oudere generaties TCA's, aangezien de therapeutische concentratie van het geneesmiddel in plasma voor nieuwe generaties antidepressiva nog niet is vastgesteld.
7. Werkingsmechanisme. Het farmacologische effect van een antidepressivum is belangrijk om te overwegen bij de keuze van niet alleen het eerste medicijn, maar ook het volgende medicijn als het eerste niet effectief is.

Bij veel patiënten, met name patiënten met gelijktijdige angststoornissen en ouderen, kan de verdraagbaarheid van het geneesmiddel worden verbeterd door de behandeling te starten met een lagere dosis dan aanbevolen in de bijsluiter. De verdraagbaarheid van serotonineheropnameremmers aan het begin van de behandeling kan worden verbeterd door het geneesmiddel met voedsel in te nemen.

Om met de behandeling te beginnen, is het handig om gebruik te maken van zogenaamde "startpakketten". Dit zijn proefpakketten die gratis worden verstrekt. Dit voorkomt dat patiënten een medicijn moeten kopen dat mogelijk niet geschikt is vanwege ondraaglijke bijwerkingen. Als het medicijn slechts gedeeltelijk werkt, kan de dosis, indien er geen ernstige bijwerkingen optreden, worden verhoogd tot de bovengrens van het therapeutische bereik.

In de regel zijn bij poliklinische behandeling 4-6 weken behandeling in de meeste gevallen voldoende om de effectiviteit van het medicijn te evalueren. De individuele reactie van patiënten op antidepressiva varieert sterk en helaas is het onmogelijk om vooraf te bepalen of het effect snel of langzamer zal zijn. Wetenschappers voerden een meta-analyse uit van de resultaten van registratiestudies naar geneesmiddelen voor de behandeling van ernstige depressie om te bepalen: als de patiënt in de eerste week niet op de behandeling reageerde, wat dan de kans op verbetering in de zesde week van de therapie is (zes weken is de standaardbehandelingsduur in klinische studies met antidepressiva). In deze groep studies werd aangetoond dat als er in de vijfde week geen verbetering was, de kans op verbetering in de zesde week niet hoger was dan in de controlegroep die een placebo slikte.

Andere onderzoekers hebben vergelijkbare resultaten gevonden. Een open-labelstudie naar fluoxetine bij ernstige depressie probeerde te bepalen of de respons in week 2, 4 en 6 van de behandeling de mate van verbetering na week 8 van de therapie kon voorspellen.

Als het antidepressivum binnen 6-8 weken niet effectief is, zijn de volgende tactieken beter.

1. Probeer een ander antidepressivum (geen MAO-remmer) dat andere farmacologische eigenschappen heeft dan het vorige.
2. Voeg lithium of schildklierhormoon toe aan het oorspronkelijke antidepressivum.
3. Voeg een tweede antidepressivum toe.

Andere richtlijnen geven vergelijkbare aanbevelingen, die er eveneens van uitgaan dat een gebrek aan effect een verandering van de therapie vereist. Volgens de aanbevelingen van de APA dient bij een niet-succesvolle behandeling over te worden gegaan op een ander antidepressivum met andere farmacologische eigenschappen, of dient een tweede antidepressivum aan het oorspronkelijke middel te worden toegevoegd. De beslissing om de therapie te intensiveren of het medicijn te wijzigen, hangt af van de kenmerken van de patiënt, de effectiviteit van de eerdere therapie en de ervaring van de arts.

[ 8 ]

Duur van de behandeling voor depressie

Na de eerste episode van een ernstige depressie dient de behandeling met antidepressiva over het algemeen 6 tot 12 maanden te worden voortgezet, waarna de medicatie geleidelijk wordt afgebouwd gedurende 4 tot 12 weken of langer (afhankelijk van het type medicijn en de gebruikte dosering). Tijdens de voortzettingsfase wordt dezelfde dosis gebruikt als aan het begin van de behandeling effectief was. Na drie of meer episodes van een ernstige depressie of twee ernstige episodes is langdurige onderhoudstherapie geïndiceerd, waarbij ook een effectieve dosis antidepressiva wordt voorgeschreven.

Als er geen effect is, is de eerste stap om ervoor te zorgen dat de behandeling adequaat is. De diagnose moet opnieuw worden bekeken, met bijzondere aandacht voor de mogelijkheid van comorbiditeiten (angststoornissen, middelenmisbruik), een niet-herkende bipolaire stoornis of een algemene (somatische of neurologische) aandoening. Bij oudere patiënten met een eerste episode van een ernstige depressie is het vooral belangrijk om een somatische aandoening of iatrogene aandoeningen (bijv. een complicatie van de medicamenteuze behandeling) zorgvuldig uit te sluiten, aangezien deze de onderliggende oorzaak van de affectieve symptomen kunnen zijn. De ineffectiviteit van de therapie kan ook worden verklaard door een slechte therapietrouw van de patiënt, het niet volgen van het voorgeschreven behandelschema of onjuist gebruik van het medicijn (lage dosis of te korte behandelingsduur).

Zoals hierboven aanbevolen, wordt de aanvankelijk gekozen behandelmethode, indien deze niet effectief is, vervangen door een nieuwe behandelmethode of aangevuld met aanvullende middelen. In het eerste geval wordt in plaats van het ene antidepressivum een ander antidepressivum voorgeschreven, behorend tot dezelfde of een andere klasse, of wordt ECT toegepast. Om het effect van het aanvankelijk voorgeschreven middel te versterken, wordt een medicijn met een ander werkingsmechanisme toegevoegd.

[ 9 ]

Veranderende depressietherapie

Bij het vervangen van een antidepressivum is de eerste beslissing die genomen moet worden of er een geneesmiddel uit dezelfde klasse of familie wordt gekozen of niet. Vervanging van een TCA door een andere is in 10-30% van de gevallen succesvol. Bij het overschakelen van een TCA naar een heterocyclisch antidepressivum (meestal hoge doses trazodon of buspiron) wordt in 20-50% van de gevallen verbetering bereikt. Het voorschrijven van MAO-remmers na een mislukte behandeling met TCA's leidt bij 65% van de patiënten tot verbetering. Bij vervanging van een MAO-remmer door een serotonineheropnameremmer (of omgekeerd) is een adequate uitwasperiode noodzakelijk, waarvan de duur afhangt van de halfwaardetijd van het geneesmiddel. ECT bij patiënten die resistent zijn tegen TCA's of vervanging van TCA's door SSRI's leidt in 50-70% van de gevallen tot verbetering. Placebogecontroleerde studies naar de effectiviteit van vervanging van één SSRI door een andere zijn niet uitgevoerd, maar in open studies werd het effect in 26-88% van de gevallen bereikt.

Bij het stoppen met het gebruik van een serotonineheropnameremmer kan een specifiek "serotonineontwenningssyndroom" ontstaan. Dit manifesteert zich als malaise, maag-darmklachten, angst, prikkelbaarheid en soms een gevoel van elektrische stroom door de armen en benen. Dit syndroom kan zich ontwikkelen bij abrupte inname van het medicijn of wanneer een of meer doses worden gemist (door onoplettendheid). De kans op het ontwikkelen van dit syndroom is omgekeerd evenredig met de halfeliminatieperiode. Het komt dus vaker voor bij behandeling met medicijnen met een korte halfeliminatieperiode (bijvoorbeeld paroxetine of venlafaxine) dan bij medicijnen met een lange halfeliminatieperiode (bijvoorbeeld fluoxetine). Vervanging van de ene SSRI door een andere gebeurt meestal binnen 3-4 dagen, maar als er tekenen van "serotonineontwenningssyndroom" optreden, gebeurt dit langzamer. Bij vervanging van een SSRI door een medicijn met een ander werkingsmechanisme moet de overgang altijd geleidelijk plaatsvinden, aangezien het nieuwe medicijn de ontwikkeling van "serotonineontwenningssyndroom" niet voorkomt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvantia voor de behandeling van depressie

Bij resistentie tegen de behandeling of een onvolledig effect kan de therapie met verschillende middelen worden versterkt. Om het effect van een antidepressivum te versterken, kunnen lithiumpreparaten, schildklierhormoon (T3), buspiron, psychostimulantia en pindolol worden toegevoegd. Bij onvoldoende effect van SSRI's worden TCA's toegevoegd. De twee meest bestudeerde hulpmiddelen zijn lithium en T3-preparaten.

De toevoeging van lithium aan TCA's is succesvol in 40% tot 60% van de gevallen. Verbetering kan binnen 2 tot 42 dagen worden waargenomen, maar de meeste patiënten vertonen werkzaamheid binnen 3 tot 4 weken. Een recente dubbelblinde, placebogecontroleerde studie evalueerde de werkzaamheid van lithiumtoevoeging bij 62 patiënten bij wie de scores op de Hamilton Depression Rating Scale met minder dan 50% waren gedaald na 6 weken behandeling met fluoxetine (20 mg/dag) of lofepramine (70 tot 210 mg/dag). Patiënten kregen lithium in een dosis die de plasmalithiumspiegels op 0,6 tot 1,0 mEq/l handhaafde. Na 10 weken werd verbetering waargenomen bij 15 van de 29 (52%) patiënten die lithium en antidepressiva gebruikten, vergeleken met 8 van de 32 (25%) patiënten die placebo en antidepressiva gebruikten.

Bij oudere patiënten lijkt lithium minder effectief als adjuvante therapie dan bij jongere patiënten. Zimmer et al. (1991) evalueerden de werkzaamheid van lithium als adjuvans bij 15 patiënten van 59 tot 89 jaar bij wie de vier weken durende behandeling met nortriptyline faalde (n = 14) of slechts een gedeeltelijk effect had (n = 2). In de studie werd herstel van euthymie waargenomen bij 20% van de patiënten en gedeeltelijke verbetering bij 47%.

Voorspellers van de effectiviteit van adjuvante therapie met lithium zijn onder andere een bipolaire stoornis, een minder ernstige depressie, een jongere leeftijd van de patiënten en een snelle verbetering na toediening van lithium. Patiënten die reageerden op lithiumbehandeling hadden minder kans op een terugkerende depressie dan patiënten die resistent waren tegen lithium.

Lithiumtherapie wordt meestal gestart met een dosis van 300-600 mg/dag en vervolgens getitreerd om de plasmalithiumspiegel op 0,6-1,0 mEq/l te houden. Lithiumpreparaten met langzame afgifte veroorzaken minder bijwerkingen. Laboratoriumonderzoek is noodzakelijk voordat lithium wordt voorgeschreven, zoals later wordt besproken bij de bipolaire stoornis.

Het potentieel van schildklierhormonen is met name goed bestudeerd in combinatie met TCA's. Er zijn echter meldingen dat ze ook de effecten van SSRI's en MAO-remmers kunnen versterken. De effectiviteit van T3 als aanvullende therapie is bewezen in open en dubbelblinde gecontroleerde studies. Toevoeging van T3 aan TCA's leidt in 50-60% van de gevallen tot verbetering. Benadrukt moet worden dat T3, en niet T4, wordt gebruikt als aanvullende therapie bij ernstige depressie, aangezien T3 veel effectiever is. Het gebruik van T4 bij hypothyreoïdie interfereert niet met het gebruik van T3 voor de behandeling van depressie. In een studie hadden vijf van de zeven patiënten met depressie die gedurende 5 weken niet reageerden op antidepressiva, een daling van hun Hamilton Depression Rating Scale-score met meer dan 50% na toevoeging van T3 in een dosis van 15-50 mcg/dag. Aanvullende therapie met T3 wordt over het algemeen goed verdragen. De behandeling met T3 begint meestal met een dosis van 12,5-25 mcg/dag. Bij ernstige angst dient de aanvangsdosis lager te zijn. De therapeutische dosis varieert van 25 tot 50 mcg/dag. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk de schildklierfunctie te controleren. De dosis T3 moet zo worden gekozen dat de afgifte van schildklierstimulerend hormoon (TSH) niet wordt onderdrukt.

Een aantal andere geneesmiddelen wordt ook gebruikt als adjuvante therapie bij therapieresistente patiënten. De meeste hiervan zijn slechts in kleine, open-label studies getest.

Buspirone, een partiële 5-HT1D-receptoragonist, wordt gebruikt bij gegeneraliseerde angststoornissen. In een onderzoek werd buspiron gebruikt als aanvullend middel bij 25 patiënten met een ernstige depressie die niet reageerden op vijf weken SSRI-therapie (fluvoxamine of fluoxetine) en twee of meer eerdere kuren met antidepressiva. Toevoeging van buspiron in een dosis van 20-50 mg/dag aan het behandelregime resulteerde in volledig of gedeeltelijk herstel (volgens de Clinical Global Impression-schaal) bij respectievelijk 32% en 36% van de patiënten.

Pindolol is een bèta-adrenerge receptorantagonist die gebruikt wordt voor de behandeling van hypertensie. Het blokkeert ook effectief 5-HT1A-receptoren. Onderzoekers dienden driemaal daags 2,5 mg pindolol toe aan acht patiënten die gedurende zes weken niet hadden gereageerd op antidepressiva. Vijf van de acht patiënten vertoonden binnen één week een snelle verbetering, met een score op de Hamilton Depression Rating Scale (HDR) onder de 7. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat geneesmiddelen van verschillende bedrijven een verschillende sterkte kunnen hebben, omdat de verhouding van racematen in het mengsel verschilt.

Andere geneesmiddelen die als adjuvante behandeling worden gebruikt, zijn psychostimulantia (zoals methylfenidaat, amfetaminen, dexedrine), die in combinatie met SSRI's, TCA's en MAO-remmers worden gebruikt. Voorzichtigheid is echter geboden bij het toevoegen van een psychostimulant aan een MAO-remmer vanwege het risico op bloeddrukverhoging. Bij het toevoegen van een TCA aan een SSRI moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van interactie tussen de TCA enerzijds en paroxetine, sertraline of fluoxetine anderzijds. Bij een dergelijke combinatie is een significante stijging van de TCA-concentratie in het bloed mogelijk. Er zijn ook gegevens over het gebruik van bupropion om het effect van SSRI's te versterken. Bij bipolaire affectieve stoornis type II (BAD II) is de toevoeging van normothymische middelen effectief tijdens een episode van ernstige depressie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]