Diagnose van arteriële hypotensie

Anamnese

Bij het verzamelen van anamnesegegevens worden gegevens over de erfelijke belasting van hart- en vaatziekten verduidelijkt, terwijl de leeftijd waarop cardiovasculaire pathologie zich bij familieleden manifesteert, moet worden verduidelijkt. Het is noodzakelijk om de kenmerken van de zwangerschap en de bevalling bij de moeder te verduidelijken om mogelijke perinatale pathologie te identificeren. Speciale aandacht moet worden besteed aan de bloeddruk van de moeder tijdens de zwangerschap. Het is belangrijk om te onthouden dat een lage bloeddruk bij de moeder tijdens de zwangerschap bijdraagt aan schade aan het centrale zenuwstelsel en de voorwaarden creëert voor het ontstaan van arteriële hypotensie bij het kind.

Het is noodzakelijk om de aanwezigheid van psychotraumatische omstandigheden in het gezin en op school vast te stellen die bijdragen aan de ontwikkeling van arteriële hypotensie, verstoringen van de dagelijkse routine (slaapgebrek) en voeding (onregelmatige, ontoereikende voeding). Het is noodzakelijk om de mate van fysieke activiteit te beoordelen (hypodynamie of juist verhoogde fysieke activiteit, bijvoorbeeld lessen in sportafdelingen, wat kan leiden tot een sportoverbelastingssyndroom).

Dagelijkse bloeddrukmeting

Deze studie stelt ons in staat om initiële afwijkingen in het dagritme en de waarde van de arteriële druk te identificeren. Hierbij wordt rekening gehouden met de volgende kenmerken: gemiddelde waarden van de arteriële druk (systolisch, diastolisch, gemiddelde hemodynamische druk, pols) per dag, dag en nacht; indices van hypo- en hypertensietijd in verschillende perioden van de dag (dag en nacht); variabiliteit van de arteriële druk in de vorm van standaarddeviatie, variatiecoëfficiënt en dagindex.

De basis voor het beoordelen van de bloeddruk van de patiënt zijn de gemiddelde bloeddrukwaarden (systolisch, diastolisch, gemiddelde hemodynamische druk, pols).

Hypotensietijdindex. Hiermee kan de duur van de bloeddrukdaling gedurende de dag worden geschat. Deze indicator wordt berekend op basis van het percentage metingen dat onder het 5e percentiel van de systolische of diastolische bloeddruk ligt gedurende 24 uur, of afzonderlijk voor elk tijdstip van de dag (tabel 90-4). Een hypotensietijdindex die de systolische of diastolische bloeddruk boven de 25% brengt, wordt definitief als pathologisch beschouwd. Bij niet-stabiele arteriële hypotensie ligt de tijdindex tussen de 25 en 50%, bij een stabiele vorm boven de 50%.

Parameters van het 5e percentiel van de bloeddruk volgens dagelijkse monitoringgegevens bij kinderen van 13-15 jaar

Dag (tijd)	Meisjes		Jongens
	SBP, mmHg	DBP, mmHg	SBP, mmHg	DBP, mmHg
	87	45	94	49
Dag (8-22 uur)	96	53	98	55
Nacht (23-7 uur)	79	47	86	48

De dagelijkse hypotensie-index geeft inzicht in de circadiane structuur van het dagelijkse bloeddrukprofiel. Deze wordt berekend als het verschil tussen de gemiddelde bloeddrukwaarden overdag en 's nachts, uitgedrukt als percentage van het daggemiddelde. Bij de meeste gezonde kinderen (volgens onze gegevens 85% van de gevallen) is de bloeddruk 's nachts met 10-20% verlaagd ten opzichte van de waarden overdag.

Patiëntengroepen afhankelijk van de waarde van de dagelijkse arteriële drukindex

• Normale bloeddrukdaling 's nachts. De dagelijkse bloeddrukindex ligt tussen de 10 en 20%. In de Engelstalige literatuur worden dergelijke mensen "dippers" genoemd.
• Geen bloeddrukdaling 's nachts. De dagelijkse bloeddrukindex is minder dan 10%; dergelijke mensen worden geclassificeerd als "niet-dippers".
• Sterke bloeddrukdaling 's nachts. Dagelijkse bloeddrukindex is meer dan 20% (de "overdippers"-groep).
• Bloeddrukverhoging 's nachts. De dagelijkse bloeddrukindex is minder dan 0% (groep 'nachtpiekers').

Bij kinderen met arteriële hypotensie verandert de dagelijkse arteriële drukindex vaak volgens het type ‘overdipper’.

Elektrocardiografie

Bij arteriële hypotensie zijn er geen specifieke veranderingen in het elektrocardiogram. De volgende veranderingen worden echter vaak gedetecteerd: sinusbradycardie, pacemakermigratie, eerstegraads AV-blok en vroeg repolarisatiesyndroom. Deze veranderingen weerspiegelen de overmatige invloed van het parasympathische zenuwstelsel op het cardiovasculaire systeem. Voor differentiële diagnose van de neurogene genese van deze veranderingen kan een drugstest met het anticholinergicum atropine worden uitgevoerd. Een 0,1% atropine-oplossing wordt subcutaan of intraveneus toegediend met een snelheid van 0,02 mg/kg, maar niet meer dan 1 ml. Het ECG wordt geregistreerd op het moment van toediening, 5, 10 en 30 minuten na toediening van het medicijn. In het geval van vagaal-afhankelijk AV-blok wordt de AV-geleiding hersteld en verdwijnen de manifestaties van pacemakermigratie.

Zhocardiografie

De studie bevestigt de functionele aard van veranderingen in het cardiovasculaire systeem bij arteriële hypotensie en identificeert adaptief-compensatoire veranderingen in de intracardiale hemodynamiek. Structurele veranderingen in het hart bij arteriële hypotensie worden niet vastgesteld. Het einddiastolisch volume van de linker ventrikel kan toenemen tot het 75e-95e percintiel, terwijl het eindsystolisch volume van de linker ventrikel binnen de normale waarden ligt, wat wijst op een toegenomen vermogen van de hartspier om te ontspannen.

Met EchoCG kan de cardiale hemodynamiek objectief worden beoordeeld op basis van hart- en slagvolume-indicatoren.

Kanteltest

De kanteltest is een passieve clino-orthostatische test. Deze studie werd in de jaren 80 van de 20e eeuw door Kenny voorgesteld om pathologische reacties van het autonome zenuwstelsel op orthostatische stress te identificeren. De test wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose van orthostatische aandoeningen en andere neurotransmittersyncope.

Bij de kanteltest wordt de lichaamshouding van de patiënt van horizontaal naar verticaal veranderd. Onder invloed van de zwaartekracht stroomt het bloed naar het onderlichaam, waardoor de vuldruk in de rechterharthelft afneemt, wat een hele reeks pathologische reflexen veroorzaakt. Tijdens de test worden het ECG, de bloeddruk en het elektro-encefalogram continu geregistreerd. Het is de ECG-registratie die ons in staat stelt symptomatische bradycardie te identificeren en te beslissen of een elektrische pacemaker moet worden geïmplanteerd.

De test wordt 's ochtends uitgevoerd op een lege maag in een rustige, matig verlichte kamer. De aanpassingsperiode in liggende positie duurt 10-15 minuten. Vervolgens wordt het kind passief overgeplaatst naar een verticale positie met een staande hoek van 60-70° op een speciale kanteltafel. De helling van de tafel mag niet meer dan 70° bedragen, aangezien een grotere kantelhoek de specificiteit van het onderzoek vermindert en een kleinere kantelhoek de gevoeligheid vermindert. De duur van de verticale positie is beperkt tot 40 minuten voor kinderen ouder dan 12 jaar en 30 minuten voor kinderen jonger dan 12 jaar. De test wordt na deze tijd stopgezet of indien er flauwvallen of een uitgesproken pre-flauwvallen optreedt.

Tijdens de test wordt continu een ECG opgenomen en de arteriële bloeddruk gemeten. Het is ook raadzaam om de centrale hemodynamische parameters (slag- en minuutvolume van de bloedcirculatie, totale perifere vaatweerstand met behulp van thoraxreografie volgens Kubicek) continu te evalueren. Om epileptische activiteit ten tijde van het flauwvallen uit te sluiten, wordt gedurende het hele onderzoek een elektro-encefalogram gemaakt.

Varianten van de ontwikkeling van flauwvallen

• Gemengde variant (VASIS 1). Er treedt ernstige arteriële hypotensie en bradycardie op (hartslag tot 50 slagen per minuut, die niet langer dan 10 seconden duurt).
• Cardio-inhiberende variant (VASIS 2). Er treedt ernstige bradycardie op (hartslagdaling tot 40 slagen per minuut gedurende ten minste 10 seconden) of asystolie (pauzeduur van ten minste 3 seconden), terwijl de bloeddruk constant blijft.
• Vasodepressorvariant (VASIS 3). Bij het ontstaan van een syncope ontstaat ernstige arteriële hypotensie met een lichte (minder dan 10%) daling of zelfs stijging van de hartslag. Deze variant is typisch voor kinderen met arteriële hypotensie.

Fietsergometrie

Fietsergometrie is een test met een gedoseerde fysieke belasting waarmee de tolerantie voor fysieke belasting en de daarmee gepaard gaande hemodynamische veranderingen kunnen worden beoordeeld (PWC170-methode). Bij arteriële hypotensie zijn het vermogen van de submaximale belasting (PWC170) en het totale arbeidsvolume (A) aanzienlijk verminderd. Een daling van de diastolische bloeddruk onder de 30 mm Hg wordt beschouwd als een hypotensieve reactie. Een afname van de tolerantie voor fysieke belasting en ongewenste veranderingen in de bloedsomloop zijn het meest uitgesproken bij stabiele arteriële hypotensie.

Rheo-encefalografie

De methode maakt het mogelijk de toestand van de vaattonus bij arteriële hypotensie te evalueren. Vasculaire veranderingen bij arteriële hypotensie hebben geen specifieke kenmerken; ze kunnen worden beschouwd als het gevolg van veranderingen in de bloedcirculatie. Veranderingen in de vaattonus zijn verschillend. Zowel een afname van de vaattonus (25%) als een toename (44%) zijn mogelijk; in andere gevallen verandert de vaattonus niet. Hypervolemie wordt in 75% van de gevallen gedetecteerd, hypovolemie slechts in 9%. Een verhoogde vaattonus is een manifestatie van autoregulatie van de cerebrale circulatie. In de regel gaat een toename van de arteriolaire vaattonus gepaard met een verstoring van de veneuze tonus. Een toename van de veneuze tonus, en vooral een afname ervan, leidt tot een bemoeilijkte veneuze uitstroom uit de schedelholte, wat leidt tot excitatie van de baroreceptoren van de veneuze sinussen.

Elektro-encefalografie

De studie maakt het mogelijk om de kenmerken van de herstructurering van de bio-elektrische activiteit van de hersenschors te evalueren. Bij kinderen met arteriële hypotensie onthult het elektro-encefalogram een onregelmatig aritme, voornamelijk met een gemiddelde en lage amplitude, een inconstante interhemisferische asymmetrie in de amplitude van het aritme, en dysritmische veranderingen in de bio-elektrische activiteit van de hersenen (frequente ritmeveranderingen in amplitude en frequentie, onvoldoende modulatie van het aritme in rust). Bij kinderen met ernstige arteriële hypotensie worden meer uitgesproken veranderingen in de bio-elektrische activiteit van de hersenen onthuld, wat wijst op een afname van de functionele toestand met een verhoogde prikkelbaarheid van corticale neuronen. De belangrijkste manifestatie van achtergrond-elektro-encefalografie is een mismatch tussen de verhoogde activiteit van de stam-, mesencefale desynchroniserende apparaten van de thalamus en de hypothalamus. Bovendien hangt de mate ervan af van de ernst van de arteriële hypotensie.

Echo-encefaloscopie

Bij 30% van de kinderen met arteriële hypotensie wordt een verwijding van de laterale ventrikels en de derde ventrikel van de hersenen vastgesteld, evenals een toename van de echopulsatie met meer dan 35%.

Craniografie

Tekenen van intracraniaal hypertensiesyndroom zijn onder meer toegenomen vingerafdrukken in de schedel, een toegenomen vaatpatroon en spataderen. De genoemde veranderingen worden in 1/3 van de gevallen waargenomen, voornamelijk bij ernstige arteriële hypotensie.

Fundusonderzoek

Bij onderzoek door een oogarts worden in 80% van de gevallen veranderingen in de fundus vastgesteld in de vorm van verwijding en verwijding van de netvliesaderen en oedeem langs de bloedvaten. De genoemde symptomen wijzen op een verhoogde intracraniële druk.

Bepaling van de toestand van het autonome zenuwstelsel

Het omvat een beoordeling van de initiële vegetatieve toon met behulp van klinische tabellen (rekening houdend met het aantal sympathische en parasympathische tekenen), vegetatieve reactiviteit (op basis van cardio-intervalografiegegevens in horizontale en verticale posities) en het uitvoeren van vegetatieve testen.

De oculocardiale reflex (Aschner-Dagnini) wordt gemeten in horizontale positie na 15 minuten rust. Er wordt voorzichtig druk uitgeoefend op de oogbollen totdat er een lichte pijnprikkel ontstaat. Er wordt een ECG gemaakt vóór het onderzoek en 15 seconden na het begin van de druk. Normaal gesproken daalt de hartslag met 10-15 keer per minuut. Bij overmatige vagotonie kan door massage van de oogbollen een uitgesproken bradycardie worden vastgesteld met een hartslag tot 30 keer per minuut en arteriële hypotensie, wat zich klinisch kan uiten als duizeligheid en in sommige gevallen bewusteloosheid.

Carotis sinusmassage (cervicale autonome reflex van Chermak-Gering)

Het onderzoek toont een overmatige vagotonische reactiviteit aan, zoals blijkt uit uitgesproken bradycardie en arteriële hypotensie. De test wordt uitgevoerd in horizontale positie, met massage van het bovenste derde deel van de musculus sternocleidomastoideus, iets onder de hoek van de onderkaak. Tegelijkertijd wordt continue ECG-bewaking uitgevoerd. De norm is een vertraging van de pols met 12-15 slagen per minuut, een daling van de bloeddruk met 10 mm Hg en een vertraging van de ademhaling. Pathologische testresultaten omvatten een plotselinge en significante vertraging van de hartslag zonder bloeddrukdaling (vasocardiaal type); een duidelijke bloeddrukdaling zonder polsvertraging (depressief type); duizeligheid of flauwvallen (cerebraal type).

Bepaling van de vegetatieve ondersteuning van de lichaamsactiviteit volgens de gegevens van de actieve clinoorthostatische test

Bij een normale reactie van het cardiovasculaire systeem op de clinoorthostatische test verandert de gezondheidstoestand niet, zijn er geen klachten en vallen de veranderingen in de hartslag en de bloeddruk binnen de normale waarden.

Veranderingen in bloeddruk en hartslag die overeenkomen met de normale variant van de clinoorthostatische test

Indicatoren	Beginwaarden	Veranderingen tijdens de clinoorthostatische test
Hartslag, in min	Onder de 75	Toename met 15-40%
	Van 75 tot 90	Toename met 10-30%
	Boven 91	Stijging met 5-20%
SBP, mmHg	Onder 95	Van -5 tot +15 mm Hg.
	Van 96 naar 114	Van -10 tot +15 mm Hg.
	Van 115 naar 124	Van -10 tot +10 mm Hg.
	Boven 125	Van -15 tot +5 mm Hg.
DBP, mmHg	Onder de 60	Van -5 tot +20 mm Hg.
	Van 61 tot 75	Van +0 tot +15 mm Hg.
	Van 75 tot 90	Van +0 tot +10 mm Hg.

Pathologische typen van hartslag- en bloeddrukreacties tijdens de clinoorthostatische test.

• Hypersympathicotoon - overmatige reactie van de systolische en diastolische bloeddruk en hartslag.
• Hyperdiastolisch - overmatige reactie van de diastolische bloeddruk, de systolische bloeddruk daalt, de polsbloeddruk daalt en de hartslag neemt toe ter compensatie.
• Tachycardisch - overmatige hartslagrespons, normale verandering in de systolische en diastolische bloeddruk.
• Asympathicotoon - onvoldoende reactie van bloeddruk en hartslag.
• Sympatho-asthenisch - aan het begin van het onderzoek zijn de bloeddruk en hartslag binnen de normale grenzen, maar na 3-6 minuten treedt er een scherpe daling van de bloeddruk op, compensatoire tachycardie, duizeligheid en mogelijke ontwikkeling van een syncope-toestand.

Bij kinderen met arteriële hypotensie zijn de meest karakteristieke reacties sympathico-asthenie, wat een weerspiegeling is van orthostatische hypotensie, of asympathicotoon.

Psychologische tests

De test voor onafgemaakte zinnen geeft inzicht in de aanwezigheid van conflicten in 14 onderdelen van microsociale relaties die van belang zijn voor het kind. Tegelijkertijd worden de relaties tussen het kind en familieleden, klasgenoten en leerkrachten beoordeeld, en worden verborgen, vaak onbewuste angsten, zorgen, schuldgevoelens en onzekerheid over de toekomst blootgelegd.

Met de Spielberger-test kunt u het niveau van reactieve en persoonlijke angst beoordelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]