Diagnose van chronische pancreatitis

Vroege diagnose van pancreatitis is gebaseerd op het complexe gebruik van laboratorium- en instrumentele onderzoeksmethoden, zowel tijdens een pijnlijke crisis als tijdens verdere observatie, om de etiologie, het stadium van de ziekte, morfologische kenmerken van het orgaan, de toestand van het afvoersysteem, de mate van verstoring van de externe en interne secretoire functie, de diagnose van complicaties, de beoordeling van de toestand van aangrenzende spijsverteringsorganen en de keuze van effectieve behandelingstactieken te verduidelijken.

Anamnese

Bij de anamnese wordt gekeken naar de ontwikkelingskenmerken van het kind in verschillende levensfasen, de voedingstoestand, de erfelijkheid en het moment waarop de eerste symptomen van de ziekte zich openbaren.

Lichamelijk onderzoek

Het is noodzakelijk om de trofische status van de patiënt, de klinische symptomen van de ziekte en de aard van de ontlasting te beoordelen.

Laboratoriumonderzoek

• Bloedbiochemie:
  • activiteit van amylase, lipase en trypsine in bloedserum;
  • gehalte aan creatinine, ureum, glucose en calcium;
  • activiteit van transaminasen, alkalische fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, concentratie van acute fase-eiwitten;
  • gehalte aan insuline, C-peptide, glucagon.
• Klinisch bloedonderzoek.
• Klinische urineanalyse (amylase, lipase, glucose-activiteit).

Een verhoogde concentratie van amylase, lipase, trypsine en de remmers ervan in het bloedserum, evenals amylase en lipase in de urine, weerspiegelt de activiteit van het ontstekingsproces in de pancreas en wijst op pancreatitis. Amylase behoort tot de groep indicatorenzymen. Het amylasegehalte bij gezonde kinderen is een constante waarde. De amylase-activiteitsindicator wordt gehandhaafd door renale en extrarenale eliminatie van het enzym; deze is praktisch niet afhankelijk van de functionele toestand van andere enzymproducerende organen. Bepaling van amylase-activiteit in de urine is een informatieve en handige screeningstest voor pancreasziekten. Een langdurig geregistreerde toename van de amylase-activiteit in de urine, zelfs tegen een achtergrond van een normale enzymconcentratie in het bloed, kan wijzen op een gecompliceerd beloop van chronische pancreatitis of de vorming van een valse cyste. Bij acute pancreatitis neemt het amylasegehalte in het bloed en de urine 10 keer of meer toe. De frequentie van het detecteren van hyperfermentatie hangt af van de fase van de ziekte en het tijdstip van ziekenhuisopname van de patiënt. Het onderzoek naar amylase-iso-enzymen is informatief, vooral bij normale totale amylase-activiteit.

Een normale of licht verhoogde enzymactiviteit in het bloed en de urine van patiënten sluit een chronisch proces in de pancreas niet uit. In dit geval worden provocatietests gebruikt om chronische pancreatitis te diagnosticeren: de activiteit van serumenzymen wordt onderzocht op een lege maag en na stimulatie. Hyperfermentatie ("evasiefenomeen") na toediening van irriterende stoffen kan wijzen op een pathologisch proces in de klier of een obstructie van de uitstroom van pancreassap. De hoge diagnostische informatie-inhoud van de studie van de elastaseactiviteit in het bloed is bewezen; deze neemt eerder toe en houdt langer aan dan veranderingen in de activiteit van andere pancreasenzymen.

Exocriene pancreasinsufficiëntie wordt gekenmerkt door een toename van neutraal vet (steatorroe) en onverteerde spiervezels (creatorroe) bij microscopisch onderzoek van een fecesuitstrijkje. Bij milde gevallen van pancreasschade verandert het coprogramma mogelijk niet.

De bepaling van fecale elastase-1 wordt momenteel veel gebruikt en behoort tot de standaardmethoden voor onderzoek van de pancreas. Elastase-1 wordt niet afgebroken tijdens de darmpassage en deze indicator wordt niet beïnvloed door de inname van pancreasenzymen. De enzymimmunoassaymethode voor de diagnose van elastase-1 is informatiever, zeer specifiek (93%) en maakt het mogelijk de mate van exocriene functiestoornis te beoordelen. Het gehalte elastase-1 bedraagt normaal gesproken 200-550 μg/g feces, bij matige exocriene insufficiëntie 100-200 μg/g. Bij ernstige insufficiëntie is dit minder dan 100 μg/g.

Functionele methoden voor onderzoek van de pancreas

De belangrijkste rol bij het bestuderen van de toestand van de klier is weggelegd voor functionele methoden, meestal met behulp van directe tests om de externe secretie te beoordelen. Directe methoden voor het bestuderen van pancreassecretie zijn het bepalen van de concentratie van pancreasenzymen, bicarbonaten in duodenumsecretie of pancreassap onder basale omstandigheden (op een lege maag) en na toediening van verschillende stimulerende middelen, wat de reservecapaciteit van het orgaan kan beoordelen.

Het meest complete beeld van de exocriene activiteit van de pancreas wordt gegeven door een onderzoek met intestinale hormonen (secretiestimulantia) secretine (1 U/kg) en pancreozymine (1 U/kg). De secretine-pancreozyminetest is de "gouden standaard" voor de diagnose van pancreaspathologie, noodzakelijk voor het vaststellen van de diagnose chronische pancreatitis.

Stoornissen van de secretoire functie kunnen worden gekenmerkt door drie pathologische typen pancreassecretie:

• Hypersecretoire vorm - een verhoogde concentratie pancreasenzymen met een normaal of verhoogd secretievolume en bicarbonaatgehalte. Treedt op tijdens exacerbatie van pancreatitis en weerspiegelt de aanvankelijk oppervlakkige ontstekingsveranderingen in de pancreas die gepaard gaan met hyperfunctie van de acinaire cellen;
• Hyposecretoire vorm - verminderde enzymactiviteit tegen een achtergrond van een normaal of verminderd volume sap en bicarbonaten, wat wijst op een kwalitatieve insufficiëntie van de pancreassecretie. Komt vaak voor bij chronische pancreatitis, gepaard gaand met fibreuze veranderingen in het orgaan;
• Obstructief type - een afname van de hoeveelheid pancreassap met enzymen en bicarbonaten. Dit type secretie treedt op bij een obstructie van de pancreasafvoergangen (stenotische papillitis, duodenitis, spasme van de sluitspier van Oddi, choledocholithiasis, obstructie van de ampulla van Vater, afwijkingen van de afvoergangen, enz.).

De eerste twee typen kunnen als overgangsvormen worden beschouwd en weerspiegelen verschillende stadia van progressie van ontstekingsveranderingen in de klier. Bij kinderen is er vaker sprake van een verstoring van de enzymsynthetiserende functie van de pancreas, een afname van het gehalte aan bicarbonaten en secretie kan alleen worden waargenomen bij ernstige pancreasinsufficiëntie.

Alle genoemde pathologische typen secretie weerspiegelen verschillende gradaties van functionele en morfologische veranderingen in de pancreas, wat zorgt voor een gedifferentieerde benadering van de behandeling.

Een indirecte methode voor het bestuderen van de pancreassecretie, met inbegrip van de bepaling van de activiteit van pancreasenzymen in het sap van de twaalfvingerige darm na voedselstimulatie (test van Lund) en met de orale toediening van pancreasirriterende stoffen, is niet op grote schaal toegepast in de pediatrische praktijk vanwege de lage gevoeligheid van de techniek en de complexiteit van de beoordeling van de uiteindelijke hydrolyseproducten.

Instrumenteel onderzoek

Instrumentele methoden voor onderzoek van de pancreas zijn onder meer transabdominale echografie, endoscopische echografie, CT, MRI en endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Ook gewone röntgenfoto's van de buikholte (diagnose van verkalkingen in de projectie van de pancreas) en röntgencontrastonderzoek van het bovenste deel van het maag-darmkanaal – een van de fasen in de beoordeling van de anatomische en topografische relaties van de organen van het gastroduodenocholedochopancreatisch complex – hebben hun belang niet verloren.

Echografie van de pancreas is de belangrijkste methode voor het diagnosticeren van morfologische veranderingen in de klier, waarmee veranderingen in grootte, echodichtheid, de aanwezigheid van hypo- en hyperechoïsche structuren en de toestand van het afvoergangenstelsel kunnen worden vastgesteld. Bij recidiverende chronische pancreatitis is de contour van de klier vaak ongelijk, is het parenchym verdicht en bevat het hyperechoïsche gebieden (fibrose of microcalcinose). Cysten worden vaak gediagnosticeerd. Herhaalde echografieën maken het mogelijk om de effectiviteit van de behandeling te evalueren, complicaties op te sporen en de prognose te bepalen. De echografische aspecten van pancreatitis hangen af van de ernst en het stadium van het pathologische proces.

Er is een nieuwe methode ontwikkeld voor de kwalitatieve beoordeling van de morfologische structuur van de pancreas met behulp van fysiologische belasting (patent nr. 2163464, 2001). Hiervoor wordt de verhouding berekend tussen de som van de kliergroottes na een voedselbelasting en de som van deze indicatoren op een lege maag. Een toename van de som van de lineaire groottes van de pancreas na een standaardontbijt van minder dan 5% wijst op een hoge kans op chronische pancreatitis. Bij een toename van de grootte met 6-15% wordt de diagnose reactieve pancreatitis gesteld. Een verhouding van meer dan 16% wijst op een normale postprandiale reactie van de pancreas.

Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie bestudeert het pancreasgangsysteem en de galwegen in detail. Op cholangiopancreatogrammen zijn diverse afwijkingen in de ontwikkeling van de afvoerwegen van de klier te zien, zoals onregelmatige contouren in de vorm van stenose en verwijding, vertraagde contrastvloeistof of versnelde lediging van de afvoerwegen, calciumafzetting in de afvoerwegen en verkalking van het pancreasparenchym. Tegelijkertijd worden ook veranderingen in de galwegen gediagnosticeerd.

Met endoscopische echografie kan de twaalfvingerige darm worden onderzocht om erosies, ulcera en divertikels op te sporen, kan het gebied van de ampulla van Vater worden onderzocht om papillitis te diagnosticeren en kan de toestand van de galwegen en alvleesklierwegen worden beoordeeld.

De belangrijkste indicaties voor CT en magnetische resonantie cholangiopancreatografie zijn gecompliceerde chronische pancreatitis en verdenking op een volumetrisch proces in de pancreas en aangrenzende spijsverteringsorganen.

Differentiële diagnostiek

Een noodzakelijke en complexe fase in de diagnostiek van chronische pancreatitis bij kinderen is de uitsluiting van een aantal ziekten met vergelijkbare symptomen: cystische fibrose, erosieve en ulceratieve laesies van de maag en twaalfvingerige darm, aandoeningen van de galwegen (cholelithiasis, cholangitis, ontwikkelingsstoornissen). Differentiële diagnostiek levert moeilijkheden op bij aandoeningen van de dunne darm, met ernstige malabsorptie (coeliakie, disaccharidasedeficiëntie, chronische enteritis, enz.). Een definitieve diagnose kan worden gesteld met de consistente toepassing van het diagnostisch protocol, waarmee de pathologie van de pancreas wordt bevestigd. Chronische pancreatitis wordt gekenmerkt door pijnsyndroom, exocriene insufficiëntie, inflammatoir-dystrofisch proces (positieve amylase-, elastase- en andere tests) en veranderingen in de structuur van de pancreas (echografie, CT, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie, enz.).

Differentiële diagnose van dispancreatitis, reactieve en chronische pancreatitis

Teken	Dyspancreatisme	Reactieve pancreatitis	Chronische pancreatitis
Definitie	Omkeerbare disfunctie zonder morfologische veranderingen	Interstitiële OP tegen de achtergrond van gastroduodenale of galziekten	Ontstekings-degeneratief proces met de ontwikkeling van fibrose en exocriene insufficiëntie
Pijn	Onstabiel, gemorst	Intens, boven de navel en naar links, uitstralend naar links en naar achteren	Terugkerende pijn of lichte aanhoudende pijn
Pijnlijkheid	Epigastrium, hypochondrium, Mayo-Robson punt	Zones: Shoffara, Guber-gritsa; Punten: Kacha, Mayo-Robson	Zones: Chauffard, Gubergrits; punten van Kach, Mayo-Robson
Dyspeptische stoornissen	Misselijkheid, winderigheid, boeren	Misselijkheid, braken, winderigheid, soms kortdurende diarree	Polyfecalia, papperige, glanzende ontlasting, soms afwisselend diarree en constipatie
Coprogramma	Norm	Normale of intermitterende steatorroe	Steatorroe met neutraal vet, minder vaak met creatorroe
Bloed- en urine-amylase	Onveranderlijk verheven	Toegenomen	Kan verhoogd of normaal zijn
Echografie	Vergroting van delen van de alvleesklier (kan normaal zijn)	Vergrote pancreas, vage contouren, verminderde echogeniciteit	Hyperechogeniciteit van de pancreas, veranderingen in vorm, grootte, contouren, uitbreiding van de Wirsung-buis
EGDS	Tekenen van duodenitis, papillitis	Tekenen van duodenitis, papillitis	Er zijn mogelijke opties

Indicaties voor overleg met andere specialisten

Bij ernstige aandoeningen van de patiënt met chronische pancreatitis, aanhoudend buikpijnsyndroom en het ontstaan van complicaties is overleg met een kinderchirurg of endocrinoloog aangewezen. De aanwezigheid van een volumetrisch uitsteeksel in de klier vereist overleg met een kinderoncoloog. Om de erfelijke aard van pancreatitis te bevestigen, wordt overleg met een geneticus aanbevolen.

Bij gelijktijdige aandoeningen van andere organen en systemen is overleg met artsen van de betreffende specialismen (longarts, endocrinoloog, nefroloog, neuroloog, enz.) noodzakelijk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]