Diagnose van taaislijmziekte

Momenteel wordt de diagnose van cystische fibrose gesteld op basis van de volgende criteria, voorgesteld door di Sanl'Agnese.

• chronisch bronchopulmonaal proces;
• kenmerkend intestinaal syndroom;
• verhoogd elektrolytgehalte in zweet;
• familiegeschiedenis (broers en zussen met cystische fibrose).

Een combinatie van twee willekeurige symptomen is voldoende. Er zijn nieuwe criteria voor de diagnostiek van cystische fibrose ontwikkeld en voorgesteld voor implementatie, waaronder twee blokken:

• één van de karakteristieke klinische symptomen, of een geval van cystische fibrose in de familie, of een positieve uitslag van neonatale screening op immunoreactieve trypsine;
• verhoogde chlorideconcentratie in het zweet (>60 mmol/l), of 2 geïdentificeerde mutaties, of een nasale potentiaalverschilwaarde in het bereik van -40 tot -90 mV.

De diagnose wordt als bevestigd beschouwd als aan minstens één criterium uit elk blok is voldaan.

Er worden verschillende methoden gebruikt om cystische fibrose te diagnosticeren, die verschillen in hun informatiegehalte en arbeidsintensiteit. Deze omvatten het bepalen van de natrium- en chloorconcentratie in zweet, coprologisch onderzoek, DNA-diagnostiek, het meten van het nasale potentiaalverschil en het bepalen van de elastase-1-activiteit in feces.

De basis voor de diagnose van cystische fibrose zijn in de regel de typische klinische verschijnselen van de ziekte in combinatie met een hoog gehalte aan natriumchloride in het zweetklierslijmvlies.

Anamnese

Voor de diagnose van cystische fibrose wordt veel belang gehecht aan de familiegeschiedenis. Bij het verzamelen hiervan is het noodzakelijk om de aanwezigheid van het volgende te verduidelijken:

• vastgestelde diagnose of symptomen van cystische fibrose bij broers en zussen;
• vergelijkbare klinische verschijnselen bij naaste verwanten;
• sterfgevallen van kinderen in het eerste levensjaar.

Lichamelijk onderzoek

Een grondig onderzoek van de patiënt kan een snelle ademhaling, een anteroposterieure vergroting van de borstkas en een lichte maar aanhoudende retractie van de onderste intercostale spieren aan het licht brengen. Auscultatie kan droge en vochtige fijne en grote borrelende rales aan het licht brengen. Vaak kunnen pathologische veranderingen niet worden waargenomen tijdens auscultatie van de longen.

Laboratoriumonderzoek

Zweettest

De zweettest is de meest specifieke diagnostische test voor cystische fibrose. Volgens de standaardmethode wordt na voorafgaande iontoforese met pilocarpine een zweetmonster afgenomen van het te onderzoeken huidgebied. De natriumchlorideconcentratie in het zweetkliersecretie is normaal gesproken niet hoger dan 40 mmol/l. De uitslag van de zweettest wordt als positief beschouwd als de natriumchlorideconcentratie in het monster hoger is dan 60 mmol/l. De zweettest moet worden herhaald als de eerste zweettest:

• positief;
• twijfelachtig;
• negatief, maar de klinische verschijnselen doen met een hoge mate van waarschijnlijkheid aannemen dat er sprake is van cystische fibrose.

Om een definitieve diagnose te stellen, zijn positieve resultaten van 2-3 zweettesten nodig. Vals-negatieve resultaten van zweettesten worden meestal geassocieerd met:

• het uitvoeren van een zweettest bij pasgeborenen;
• technische fouten gemaakt door medisch personeel tijdens de test - onzorgvuldigheid bij het verzamelen en transporteren van zweet, het reinigen van de huid, het wegen en bepalen van de concentratie van elektrolyten (dergelijke fouten komen het vaakst voor in laboratoria die zelden zweettestanalyses uitvoeren);
• het nemen van zweetmonsters bij patiënten met hypoproteïnemisch oedeem of hypoproteïnemie (bij patiënten met cystische fibrose is de zweettest positief nadat het oedeem is verdwenen);
• het uitvoeren van een test terwijl de patiënt met cloxacilline werd behandeld.

Coprologisch onderzoek

Insufficiëntie van de exocriene functie van de pancreas, uitgedrukt in een extreem lage activiteit of volledige afwezigheid van pancreasenzymen (lipase, amylase en trypsine) in het duodenum, is kenmerkend voor de absolute meerderheid van de patiënten met cystische fibrose. In dit geval kan bij een eenvoudig coprologisch onderzoek een uitgesproken steatorroe worden vastgesteld (tot aan de detectie van druppels neutraal vet in de ontlasting).

De "gouden standaard" voor het bepalen van de mate van exocriene pancreasinsufficiëntie bij cystische fibrose, onafhankelijk van de substitutietherapie met pancreasenzymen, is de bepaling van de concentratie elastase-1 in de feces. Normaal gesproken bedraagt het gehalte van dit enzym meer dan 500 μg/g monster. De specificiteit van deze methode is 100%, de sensitiviteit voor het bepalen van de mate van exocriene pancreasinsufficiëntie bij patiënten met cystische fibrose is 93% en voor de diagnose van cystische fibrose - 87%. Een daling van de concentratie elastase-1 dient als indicatie voor het voorschrijven van substitutietherapie met pancreasenzymen bij patiënten met cystische fibrose en kan helpen bij het bepalen van de dosering van de enzymen.

Instrumenteel onderzoek

Röntgenfoto van de borstkas

Bij het analyseren van thoraxfoto's is het mogelijk om verdichting van de bronchiale wanden te detecteren, evenals verschillende mate van verdichting of verhoogde luchtigheid van het longweefsel. Daarnaast kunnen tekenen van atelectase van longsegmenten en -lobben worden vastgesteld, en schade aan de rechterbovenkwab is een van de belangrijke criteria voor de diagnose van cystische fibrose.

Onderzoek naar de externe ademhalingsfunctie

FVD is een van de belangrijkste criteria voor de ernst van schade aan de luchtwegen. Bij patiënten met cystische fibrose wordt het ook gebruikt als een vroegtijdig objectief criterium om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen. Bij kinderen ouder dan 5-8 jaar heeft de FVD-test een significant grotere diagnostische waarde. Met FVD-testen kunnen we de respons van de bronchiën op bronchusverwijders bepalen en patiënten identificeren voor wie toediening van deze medicijnen geschikt zou zijn.

Kinderen met cystische fibrose ontwikkelen soms bronchiale hyperreactiviteit. Naarmate het chronische infectieuze en ontstekingsproces in het bronchopulmonale systeem vordert, nemen het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde, de vitale capaciteit van de longen en de geforceerde vitale capaciteit van de longen af. Vernietiging van het longparenchym en de toename van restrictieve aandoeningen leiden tot een scherpe daling van deze indicatoren in de late stadia van de ziekte.

Het meten van het nasale potentiaalverschil

Dit is een informatieve methode voor aanvullende diagnostiek van cystische fibrose bij kinderen ouder dan 6-7 jaar en volwassenen. De methode is gericht op het identificeren van de belangrijkste afwijking die de ontwikkeling van cystische fibrose veroorzaakt. De essentie van de methode is het meten van het verschil in bio-elektrische potentiaal tussen het neusslijmvlies en de huid van de onderarm. De indicatoren voor het potentiaalverschil variëren bij gezonde mensen van -5 tot -40 mV, bij patiënten met cystische fibrose van -40 tot -90 mV.

Genetische analyse

Het uitvoeren van genetische tests voor alle bekende mutaties (er zijn al meer dan 1000 mutaties ontdekt die cystische fibrose veroorzaken) is onpraktisch omdat elke test te duur is. Bovendien wordt de kans op cystische fibrose bij een bepaalde patiënt aanzienlijk verkleind door de 10 meest voorkomende mutaties in een bepaalde regio uit te sluiten.

Prenatale diagnose

De kans dat een kind opnieuw cystische fibrose krijgt, is vrij hoog: 25%. DNA-diagnostiek maakt het mogelijk om deze ziekte al in de baarmoeder op te sporen. De beslissing om de zwangerschap voort te zetten of te beëindigen wordt door de familie genomen. Vóór de zwangerschap moet echter DNA-diagnostiek worden uitgevoerd bij alle leden (het kind met cystische fibrose, evenals beide ouders) en moet er een consult met een geneticus plaatsvinden. Bij elke nieuwe zwangerschap moet de familie uiterlijk in de achtste week van de zwangerschap contact opnemen met het prenataal diagnostisch centrum. Om cystische fibrose bij de foetus te diagnosticeren, kan een genetisch onderzoek (bij 8-12 weken zwangerschap) of biochemisch onderzoek (bij 18-20 weken zwangerschap) worden uitgevoerd. Negatieve testresultaten garanderen in 96-100% van de gevallen de geboorte van een gezond kind.

Neonatale diagnostiek

De neonatale periode bij patiënten met cystische fibrose verloopt vaak asymptomatisch (ook al ontwikkelt de ziekte zich later ernstig) of het klinische beeld is zo wazig dat de arts deze ziekte niet kan vermoeden.

In de jaren zeventig ontdekten wetenschappers dat de concentratie immunoreactief trypsine in het bloedplasma van patiënten met cystische fibrose verhoogd was. Deze ontdekking maakte het mogelijk om een programma te ontwikkelen en te implementeren voor massale screening van pasgeborenen op cystische fibrose.

In de eerste fase van de screening wordt de concentratie immunoreactieve trypsine in een gedroogde druppel bloed van de pasgeborene bepaald. De test, uitgevoerd in de eerste levensweek van de proefpersoon, is zeer gevoelig (85-90%), maar niet specifiek. Daarom wordt in de 3e tot 4e levensweek van de proefpersoon een herhalingstest uitgevoerd, waarmee een vals-positieve uitslag van de eerste test kan worden uitgesloten. De "gouden standaard" voor levenslange diagnostiek van cystische fibrose - een zweettest - wordt in de overgrote meerderheid van de protocollen gebruikt als de belangrijkste fase van neonatale screening.

Helaas krijgt, ondanks de grote vooruitgang in de behandeling en diagnose van cystische fibrose, slechts een derde van alle patiënten tijdig een diagnose wanneer het klinische beeld van de ziekte zich ontwikkelt in het eerste levensjaar.

Het screeningsprotocol voor cystische fibrose bestaat uit vier stappen, waarvan alleen de eerste drie verplicht zijn:

• eerste bepaling van de concentratie van immunoreactief trypsine;
• herhaalde bepaling van de concentratie van immunoreactief trypsine;
• een zweettest uitvoeren;
• DNA-diagnostiek.

Twee systemen die de elektrische geleidbaarheid van zweet meten, worden succesvol gebruikt voor het uitvoeren van een zweettest. Het Macrodact zweetafname- en analysesysteem in combinatie met de Sweat-Chek zweetanalysator van Vescor (VS) maakt het mogelijk om een zweettest buiten het laboratorium uit te voeren; de zweetafnametijd bedraagt 30 minuten en het apparaat wordt succesvol gebruikt bij kinderen vanaf de eerste levensmaanden. Het Nanodact-apparaat is door Vescor speciaal ontwikkeld voor het onderzoeken van pasgeborenen. Vanwege de minimale hoeveelheid zweetvloeistof die nodig is voor de test, slechts 3-6 µl, is dit apparaat onmisbaar bij het onderzoeken van pasgeborenen in het kader van massascreening.

Als de uitslag van de zweettest positief is (minder dan 40 mmol/l volgens de klassieke Gibson-Cook-methode en/of 60 mmol/l bij gebruik van zweetanalysatoren), wordt het kind gedurende het eerste levensjaar geobserveerd op de woonplaats met de diagnose neonatale hypertrypsinogenemie om gevallen van onderdiagnostiek uit te sluiten. Als de uitslag van de zweettest grensgevallen is (40-60 mmol/l volgens de Gibson-Cook-methode en 60-80 mmol/l bij gebruik van zweetanalysatoren), dient de zweettest 2-3 keer herhaald te worden. Om de diagnose in dergelijke gevallen te bevestigen, is het daarnaast raadzaam om DNA-diagnostiek uit te voeren. Als de uitslag van de zweettest positief is, en als er mutaties in het gen voor de transmembraangeleidingsregulator (CFS) voor cystische fibrose worden gevonden (bij een grensgeval in de zweettest), wordt de diagnose cystische fibrose gesteld. Bij twijfelgevallen dienen aanvullende onderzoeksmethoden te worden gebruikt (ontlastingsonderzoek op pancreas-elastase-1, microscopisch coprologisch onderzoek, CT- of thoraxfoto, keeluitstrijkje).

Voor een goede monitoring van de toestand van patiënten met cystische fibrose, inclusief patiënten zonder symptomen van de ziekte, is regelmatige observatie door specialisten van het Cystic Fibrosis Centrum noodzakelijk. Pasgeborenen jonger dan 3 maanden dienen elke 2 weken te worden onderzocht, tot het kind 6 maanden oud is - eenmaal per maand, tot het einde van de zuigelingentijd - eenmaal per 2 maanden, op oudere leeftijd - eenmaal per kwartaal. Regelmatige onderzoeken maken een dynamische beoordeling van de gewichtstoename en monitoring van de snelheid van de fysieke ontwikkeling mogelijk, met de nodige frequentie van laboratoriumonderzoek:

• coprologisch - minstens één keer per maand gedurende het eerste levensjaar van het kind;
• bepaling van de concentratie van pancreas-elastase-1 in de ontlasting - eenmaal per 6 maanden met aanvankelijk normale resultaten;
• microscopisch onderzoek van uitstrijkjes van de mondkeelholte - eenmaal per 3 maanden;
• klinische bloedtest - eens per 3 maanden.

Indien zich in de longen een chronisch infectie- en ontstekingsproces ontwikkelt, is een uitgebreider onderzoek noodzakelijk (röntgenfoto of CT-scan van de borstkas, ontlastinglipidogram, biochemisch bloedonderzoek, proteïnogram, enz.).

Differentiële diagnose van cystische fibrose

Cystic fibrosis moet worden onderscheiden van andere ziekten waarbij de zweettest positief kan zijn:

• pseudohypoaldosteronisme;
• aangeboren disfunctie van de bijnierschors;
• bijnierinsufficiëntie;
• hypothyreoïdie;
• hypoparathyreoïdie;
• nefrogene diabetes insipidus;
• Mauriac-syndroom;
• cachexie;
• zenuwachtige anorexia;
• glycogenose type II;
• glucose-6-fosfatase-deficiëntie;
• atopische dermatitis;
• ectodermale dysplasie;
• AIDS;
• Downsyndroom;
• Klinefelter-syndroom;
• familiair cholestatisch syndroom;
• fucosidose;
• mucopolysacharidose;
• chronische pancreatitis;
• hypogammaglobulinemie;
• coeliakie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]