Diagnose van cystische fibrose

Momenteel is de diagnose van cystische fibrose gebaseerd op de volgende criteria, voorgesteld door di Sanl'Agnese.

• chronisch bronchopulmonaal proces;
• kenmerkend darmsyndroom;
• verhoogd gehalte aan elektrolyten in het zweet;
• familiegeschiedenis (de aanwezigheid van broers en zussen, patiënten met cystische fibrose).

Het is voldoende om elke 2 tekens te combineren. Ontwikkeld en voorgesteld voor de introductie van nieuwe criteria voor de diagnose van cystische fibrose, inclusief 2 blokken:

• een van de kenmerkende klinische symptomen, of het geval van cystische fibrose in de familie, of een positief resultaat van neonatale screening op immunoreactief trypsine;
• een verhoogde concentratie van zweetchloride (> 60 mmol / l), of 2 geïdentificeerde mutaties, of een verschil in nasale potenties variërend van -40 tot -90 mV.

De diagnose wordt als bevestigd beschouwd als er minstens één criterium uit elk blok bestaat.

Voor de diagnose van cystische fibrose worden een aantal methoden gebruikt, die verschillen in informativiteit en arbeidsintensiteit. Deze omvatten de bepaling van de concentratie van natrium en chloor in het zweet, coprologisch onderzoek, DNA-diagnostiek, meting van het verschil in nasale potentialen, bepaling van elastase-1 activiteit in ontlasting.

De basis voor de diagnose van cystische fibrose is meestal typische klinische manifestaties van de ziekte in combinatie met een hoog gehalte aan natriumchloride in de afscheiding van zweetklieren.

Geschiedenis

Van groot belang voor de diagnose van cystische fibrose is een familiegeschiedenis, tijdens de verzameling waarvan het noodzakelijk is om de aanwezigheid te verduidelijken:

• de vastgestelde diagnose of symptomen van cystische fibrose bij broers en zussen;
• soortgelijke klinische manifestaties bij naaste familieleden;
• de dood van kinderen in het eerste levensjaar.

Lichamelijk onderzoek

Bij zorgvuldig onderzoek van patiënten kunnen snelle ademhaling, een toename van de anteroposterieure omvang van de thorax en een zwakke maar aanhoudende retractie van de onderste intercostale spieren worden opgespoord. Met auscultatie kunt u luisteren naar droge en natte kleine en grote borrelende rales. Vaak kunnen pathologische veranderingen in de auscultatie van de longen niet worden opgespoord.

Laboratoriumonderzoek

Voorbeeldtest

De bloedtest is de meest specifieke diagnostische test voor cystische fibrose. Volgens de standaardprocedure wordt de zweettest uitgevoerd na een voorlopige ionoforese met pilocarpine op het onderzochte huidoppervlak. De concentratie natriumchloride in de afscheiding van zweetklieren is normaal gesproken niet hoger dan 40 mmol / l. Het resultaat van de zweettest wordt als positief beschouwd als de concentratie natriumchloride in het testmonster hoger is dan 60 mmol / l. De zweettest moet worden herhaald als het eerste zweetmonster:

• positief;
• twijfelachtig;
• negatieve, maar klinische manifestaties maken een hoge waarschijnlijkheid mogelijk om de aanwezigheid van cystische fibrose aan te nemen.

Voor de definitieve diagnose is het noodzakelijk om positieve resultaten te verkrijgen bij het uitvoeren van 2-3 bloedtesten. Valse negatieve resultaten van zweetmonsters worden meestal geassocieerd met:

• het uitvoeren van een zweettest bij pasgeborenen;
• technische fouten medisch personeel in het monster toegelaten - onachtzaamheid tijdens montage en het transport van zweet, schoonmaking, wegen en bepalen van de concentratie van elektrolyten (vaak soortgelijke fouten in laboratoria zelden geleidende zweetanalyse monsters);
• het nemen van zweetmonsters bij patiënten met hypoproteïnemisch oedeem of hypoproteïnemie (bij patiënten met cystische fibrose wordt de zweettest positief nadat het oedeem verdwijnt);
• het uitvoeren van de test tegen de achtergrond van behandeling van de patiënt met cloxacilline.

Coprologisch onderzoek

Ontoereikendheid van de exocriene functie van de alvleesklier, die wordt uitgedrukt in een zeer lage activiteit of volledige afwezigheid van pancreatische enzymen (lipase, amylase en trypsine) in het duodenum, is typisch voor de meeste patiënten met cystische fibrose. Tijdens een eenvoudig coprologisch onderzoek is het mogelijk om uitgesproken steatorroe te detecteren (tot de detectie van neutraal vet in de ontlasting).

De "gouden standaard" voor het bepalen van de graad van insufficiëntie van de exocriene pancreasfunctie bij cystische fibrose, onafhankelijk van de pancreasenzymvervangingstherapie, is de bepaling van de concentratie van elastase-1 in ontlasting. Normaal overschrijdt het gehalte van dit enzym 500 μg / g monster. Specificiteit van deze methode was 100%, de gevoeligheid voor het bepalen van de ontoereikendheid van de exocriene pancreas functie bij patiënten met cystische fibrose - 93%, en waarmee de diagnose van cystische fibrose - 87%. Het verminderen van de concentratie van elastase-1 dient als een indicatie voor de benoeming van substitutie-enzymtherapie bij patiënten met cystische fibrose en kan helpen bij het selecteren van de dosering van enzymen.

Instrumenteel onderzoek

X-thorax

Bij het analyseren van thoraxfoto's is het mogelijk om de verdichting van de wanden van de bronchiën te identificeren, evenals de mate van verdichting of verhoogde luchtigheid van het longweefsel. Bovendien is het mogelijk om tekenen van atelectase van segmenten en lobben in de longen te detecteren, en de nederlaag van de rechterbovenkwab is een van de belangrijke criteria voor de diagnose van cystische fibrose.

Onderzoek van de ademhalingsfunctie

FVD is een van de belangrijkste criteria voor de ernst van de nederlaag van het ademhalingssysteem. Bij patiënten met cystische fibrose wordt het ook gebruikt als een vroeg objectief criterium voor het evalueren van de effectiviteit van de behandeling. Bij kinderen ouder dan 5-8 jaar heeft de FVD-studie een significant hogere diagnostische waarde. De FVD-test maakt het mogelijk om de bronchiale respons op bronchodilatatoren te bepalen en om patiënten te identificeren die geschikt zijn voor het doel van deze medicatie.

Bij kinderen met cystic fibrosis verschijnt soms hyperreactiviteit van de bronchiën. Naarmate het chronische infectieuze-ontstekingsproces vordert in het bronchopulmonale systeem, neemt het volume geforceerde expiratie in 1 s, de vitale capaciteit van de longen en de geforceerde vitale capaciteit van de longen af. De vernietiging van het longparenchym en de groei van restrictieve stoornissen leiden tot een sterke afname van deze indicatoren in de late stadia van de ziekte.

Het verschil in nasale potentialen meten

Dit is een informatieve methode voor de aanvullende diagnose van cystische fibrose bij kinderen ouder dan 6-7 jaar en volwassenen. Het is gericht op het identificeren van het belangrijkste defect dat de ontwikkeling van cystische fibrose veroorzaakt. De essentie van de methode is het meten van het verschil in bio-elektrisch potentieel van het neusslijmvlies en de huid van de onderarm. De indices van potentiële verschillen bij gezonde mensen variëren van -5 tot -40 mV, bij patiënten met cystische fibrose, van -40 tot -90 mV.

Genetische analyse

Het uitvoeren van genetische tests voor alle bekende mutaties (meer dan 1000 mutaties die de ontwikkeling van cystische fibrose bepalen zijn al gevonden) zijn niet beschikbaar vanwege de hoge kosten van elk onderzoek. Bovendien, met uitzondering van de 10 mutaties die het meest voorkomen in het gebied, is de kans op cystische fibrose bij deze patiënt aanzienlijk verminderd.

Prenatale diagnose

De kans op herhaalde geboorte van een patiënt met cystic fibrosis is hoog genoeg - 25%. DNA-diagnostiek maakt het mogelijk om deze ziekte te onthullen, zelfs in het stadium van de intra-uteriene periode. Het besluit om de zwangerschap te sparen of te beëindigen wordt genomen door het gezin, maar vóór de zwangerschap moet DNA-diagnostiek worden uitgevoerd voor al zijn leden (een kind met cystic fibrosis, en ook voor beide ouders) en een geneticus raadplegen. In geval van optreden van elke nieuwe zwangerschap dient het gezin zich uiterlijk in de achtste week van de zwangerschap in het centrum van de prenatale diagnostiek te melden. Voor de diagnose van cystische fibrose bij de foetus kunt u een genetische (voor 8-12 weken durende zwangerschap) of biochemische (voor 18-20 weken durende zwangerschap) studie uitvoeren. Negatieve testresultaten laten in 96-100% van de gevallen de geboorte van een gezond kind toe.

Neonatale diagnose

De neonatale periode bij patiënten met cystische fibrose verloopt vaak asymptomatisch (zelfs in de toekomst in ernstige mate) of het ziektebeeld is zo wazig dat het de arts niet toestaat deze ziekte te vermoeden.

In de jaren 70 van de XX eeuw. Wetenschappers ontdekten dat in het plasma van patiënten met cystische fibrose de concentratie van immunoreactief trypsine was verhoogd. Deze ontdekking liet toe om een programma voor massascreening van pasgeborenen op cystische fibrose te ontwikkelen en te implementeren.

In het eerste stadium van screening wordt de concentratie van immunoreactief trypsine in een gedroogde druppel bloed van een pasgeborene bepaald. De test tijdens de eerste levensweek van de examinandus is erg gevoelig (85-90%), maar is niet-specifiek. Daarom wordt een tweede test, waarmee het fout-positieve resultaat van de eerste wordt uitgesloten, uitgevoerd voor de 3-4ste week van de levensduur van het onderwerp. De "gouden standaard" van de intravitale diagnose van cystische fibrose - een zweetspecimen wordt gebruikt als het belangrijkste stadium van neonatale screening in de overgrote meerderheid van protocollen.

Helaas, ondanks significant succes in de behandeling en diagnose van cystische fibrose, met de ontwikkeling van het ziektebeeld van de ziekte in het eerste levensjaar, wordt slechts een derde van alle patiënten snel gediagnosticeerd.

Het screeningsprotocol voor cystische fibrose omvat vier stadia, waarbij alleen de eerste drie verplicht zijn:

• de eerste bepaling van de concentratie van immunoreactief trypsine;
• herbepaling van de concentratie van immunoreactief trypsine;
• het uitvoeren van een zweettest;
• DNA-diagnostiek.

Twee systemen worden met succes gebruikt om een zweettest uit te voeren, die het mogelijk maakt om de elektrische geleidbaarheid van zweet te meten. Het systeem voor het verzamelen en analyseren van zweet "Makrodakt" in combinatie met de analyser zweet Sweat-Chek firma "Veskor" (USA) maakt een zweettest buiten het lab, terwijl het zweet collectie is 30 minuten, is met succes gebruikt bij kinderen vanaf de eerste maanden van het leven. Speciaal voor het onderzoek van pasgeborenen door Vescor is de Nanodact ontwikkeld. Vanwege de minimale hoeveelheid testvloeistof die nodig is voor de test, slechts 3-6 μl, is dit apparaat onmisbaar bij het onderzoek van pasgeborenen als onderdeel van een massascreening.

Als een positief resultaat, het zweet monster (minder dan 40 mmol / l bij de klassieke werkwijze Gibson Cooke-en / of 60 mmol / liter zweet bij gebruik analysatoren) van het kind tijdens het eerste levensjaar waargenomen in de gemeenschap met een diagnose van neonatale gipertripsinogenemiya gevallen underdiagnosis sluiten. Bij de bereiding grens zweet testresultaten (40-60 mmol / l Door de werkwijze Gibson-Cook en 60-80 mmol / l zweet bij gebruik analysatoren) sweat test moet 2-3 maal herhaald. Om de diagnose in dergelijke gevallen te bevestigen, is het bovendien raadzaam om DNA-diagnostiek uit te voeren. Als een positief resultaat, zweet monster en detectie van het gen mutatie van de cystische fibrose transmembraan conductantie regulator (bij de grens resulterende zweet monster) kind gediagnosticeerd cystische fibrose. In geval van twijfel dient u aanvullende methoden voor het onderzoek gebruik (fecal pancreas elastase-1, scatologisch microscopisch onderzoek. CT-scan of röntgenfoto van de borstkas, crop uitstrijkje uit de keel).

Voor een goede monitoring van de conditie van patiënten met cystische fibrose, inclusief zonder symptomen van de ziekte, is regelmatige monitoring door specialisten van het Cystic Fibrosis Center noodzakelijk. Pasgeborenen jonger dan 3 maanden moeten elke 2 weken worden onderzocht, totdat het kind 6 maanden bereikt - 1 keer per maand, tot het einde van de kindertijd - 1 keer in 2 maanden, op een hogere leeftijd - elk kwartaal. Met regelmatige inspecties kunt u de toename van het lichaamsgewicht dynamisch evalueren en het tempo van fysieke ontwikkeling volgen, met de nodige frequentie om laboratoriumtests uit te voeren:

• coprologic - minstens 1 keer per maand gedurende het eerste levensjaar van het kind;
• bepaling van de concentratie van pancreas-elastase-1 in feces - 1 keer in 6 maanden met aanvankelijk normale resultaten;
• microscopisch onderzoek van swabs uit de oropharynx - 1 keer per 3 maanden;
• de klinische analyse van een bloed - 1 keer in 3 maanden.

Met de ontwikkeling van een chronisch infectieus en ontstekingsproces in de longen, is een meer diepgaand onderzoek nodig (röntgenfoto van de borst of CT, lipidenkruk, biochemische bloedtest, proteogram, enz.).

Differentiële diagnose van cystische fibrose

Cystic fibrosis moet worden gedifferentieerd met andere ziekten waarbij een zweettest positief kan zijn:

• Pseudohypoaldosteronism;
• aangeboren disfunctie van de bijnierschors;
• insufficiëntie van bijnierfunctie;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• nefrogene diabetes insipidus;
• Moriak-syndroom;
• cachexia;
• anorexia nervosa;
• glycogenose type II;
• insufficiëntie van glucose-6-fosfatase;
• atopische dermatitis;
• ectodermale dysplasie;
• SPID;
• Syndroom van Down;
• Klinefelter-syndroom;
• familie cholestatisch syndroom;
• fukozydoz;
• mukopolisaharidoz;
• chronische pancreatitis;
• gipogammaglobulinemiya;
• coeliakie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]