Diagnose van Barrett slokdarm

Diagnostische methoden

1. Een van de belangrijkste diagnostische methoden die helpt bij het vermoeden van een Barrett-slokdarm is fibro-oesofagogastroduodenoscopie (FEGDS). Deze methode maakt een visuele beoordeling van de slokdarm en de oesofagogastrische verbinding mogelijk en maakt het mogelijk biopten te nemen voor histologisch en, indien nodig, immunohistochemisch onderzoek.

Verplichte biopsie tijdens endoscopisch onderzoek in de kindergeneeskunde is geïndiceerd:

1. patiënten van elke leeftijd met endoscopisch beeld van de Barrett-slokdarm;
2. patiënten met radiologisch of endoscopisch bevestigde slokdarmvernauwing;
3. patiënten met papillomen gelegen op een afstand van 2 cm en boven de Z-lijn;
4. patiënten met een "korte" slokdarm,
5. patiënten met radiologisch bevestigde ernstige gastro-oesofageale reflux;
6. patiënten met een voorgeschiedenis van chirurgische ingrepen aan de slokdarm en de maag, in geval van aanhoudende of optredende klinische GERD.

Endoscopische markers voor mogelijke ectopie van het epitheel zijn onder meer:

• "eilanden" van vreemd cilindrisch epitheel,
• de zogenaamde hoge longitudinale spleetachtige erosies,
• verschillende papillomen gelegen op een afstand van 2 cm of meer proximaal van de Z-lijn.

P.Spinelli en co-auteurs presenteren de volgende endoscopische varianten van de Barrett-slokdarm:

• "tongen van vuur" als een voortzetting van het maagslijmvlies in het onderste deel van de slokdarm,
• Ronde manchet met Z-lijn offset,
• onduidelijke manchet met de tekst "Malpighian eilanden".

Er wordt veel belang gehecht aan de lengte van de geëmuleerde secties, aangezien bekend is dat bij lange segmenten (lengte meer dan 3 cm) het risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker tien keer hoger is dan bij korte segmenten (lengte minder dan 3 cm). Korte segmenten van de Barrett-slokdarm komen tien keer vaker voor dan lange.

Chromoesofagogastroscopie kan worden gebruikt om Barrett-epitheel te diagnosticeren. Toluïdineblauw, indigokarmijn of methyleenblauw kleuren selectief metaplastisch slijmvlies, waardoor het slokdarmepitheel ongekleurd blijft. Lugoloplossing kleurt selectief het meerlagige plaveiselepitheel van de slokdarm, waardoor het cilindrisch epitheel intact blijft.

De introductie in de praktijk van video-informatie-endoscopische systemen met digitale registratie en beeldanalyse, die het mogelijk maken om minimale pathologische veranderingen te detecteren, is veelbelovend. Met name het gebruik van fluorescentie-endoscopie zal vroege diagnostiek van Barrett-slokdarm en slokdarmkanker mogelijk maken.

2. De "gouden standaard" voor de diagnose van Barrett-slokdarm is histologisch onderzoek van slokdarmbiopsieën. Het is uiterst belangrijk om de procedure voor het nemen van biopten te volgen bij verdenking op Barrett-slokdarm: biopsieën worden genomen uit vier kwadranten, beginnend bij de gastro-oesofageale overgang en vervolgens proximaal om de 1-2 cm, en uit elk verdacht gebied.

Er zijn aanbevelingen die stellen dat het noodzakelijk is om een biopsie uit te voeren van het volledige segment van het slijmvlies van de Barrett-slokdarm met tussenpozen van 2 seconden of 1 cm over de gehele lengte van het zichtbare segment, evenals alle verdachte gebieden.

Tegelijkertijd moet in gedachten worden gehouden dat de anatomische zone van de slokdarm-maagverbinding niet samenvalt met de endoscopisch vastgestelde zone. Voor een betrouwbare diagnose van de toestand van de slokdarm is het daarom noodzakelijk om biopten te nemen die 2 cm of meer proximaal van de Z-lijn liggen.

Er bestaan verschillende classificaties van veranderd epitheel. Buitenlandse auteurs onderscheiden drie soorten Barrett-epitheel:

1. fundamenteel;
2. overgangs- of dieptepunt;
3. cilindrische cel.

Er kan ook een vierde variant worden onderscheiden: een intermediair type epitheel.

Er bestaat ook een classificatie die vier histologische vormen van metaplastisch epitheel onderscheidt, met specifieke morfologische parameters voor elke vorm:

1. een karakteristieke vorm die wordt gekenmerkt door een met villusputjes bezaaid oppervlak van het slijmvlies, de aanwezigheid van cilindrische cellen met slijm- en bekercellen in het integumentaire epitheel, en pariëtale (onregelmatig) en alle neuro-endocriene cellen (NEC) in het epitheel van de klieren;
2. de cardiale vorm wordt gekenmerkt door de afwezigheid van bekercellen in het integumentaire epitheel, evenals hoofd-, pariëtale en bekercellen in het epitheel van de klieren, terwijl alle soorten neuro-endocriene cellen bewaard zijn gebleven;
3. De fundische vorm verschilt van de cardiale vorm voornamelijk door de aanwezigheid van hoofd- en pariëtale cellen in het epitheel van de klieren;
4. De indifferente vorm of "bonte" vorm omvat de centrale kenmerken van alle hierboven aangegeven vormen.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat bij volwassenen de meest voorkomende vormen kenmerkend (65%) en indifferent (25%) zijn, veel minder vaak cardiaal (6,5%) en fundisch (3,5%).

Bij kinderen komen de cardiale (50% van de gevallen) en de karakteristieke (38%) vorm van het Barrett-syndroom iets vaker voor, terwijl de fundale (3,5%) en indifferente (2,5%) vorm minder vaak voorkomen.

Bijzondere aandacht wordt besteed aan de detectie van dysplasie in het metaplastische epitheel en de bepaling van de graad ervan, aangezien bekend is dat dysplasie, met name de "hoge" graad, een morfologische marker is voor mogelijke maligniteit. Momenteel bestaan er criteria voor de verificatie van dysplasiegraden, die welbekend zijn bij morfologen. Meestal worden er drie graden van dysplasie onderscheiden. Soms worden er twee varianten onderscheiden: hoge en lage graad dysplasie. De frequentie van dysplasiedetectie in de Barrett-slokdarm varieert volgens verschillende auteurs van 12,9% tot 45% van de gevallen. Maligniteit van het dysplastische epitheel van de Barrett-slokdarm komt meestal voor bij personen met een eerdere, indifferente vorm - 77,2%.

Op basis van het bovenstaande is het niet moeilijk om een risicosituatie voor te stellen voor de ontwikkeling van maligniteit in de Barrett-slokdarm: een indifferente vorm met dysplasie graad 3 (hoog).

Bij het analyseren van de verkregen morfologische gegevens moet rekening worden gehouden met de mogelijke hyperdiagnose van een Barrett-slokdarm en een overdrijving van het risico op het ontwikkelen van slokdarmkanker. Zo bleek uit een onderzoek dat bij 95% van de patiënten met gastro-oesofageale reflux het cilindrisch epitheel zich op een afstand van 3 cm of meer boven de Z-lijn bevindt. De gepresenteerde gegevens stellen ons in staat een logische vraag te stellen: moet de detectie van maagepitheel van het fundus- (en vooral cardiale) type in de slokdarm ons altijd prognostisch waarschuwen voor carcinogenese?

Volgens een aantal auteurs is het cilindrische celtype van het slijmvlies het minst vatbaar voor maligniteit, en de kans daarop is het grootst bij onvolledige intestinale metaplasie, d.w.z. bij het verschijnen van slijmbekercellen in het slokdarmepitheel. Dit standpunt is momenteel dominant onder specialisten die zich bezighouden met de Barrett-slokdarm.

3. Daarnaast helpen immunohistochemische en histochemische onderzoeksmethoden, die in een aantal gevallen worden uitgevoerd, ook bij de diagnostiek en fungeren ze als prognostische markers voor mogelijke maligniteit. Zo werden sulfomucines aangetroffen in het parenchym van 86,3% van de patiënten met slokdarmkanker, waarvan de vorming ook bij graad 3 dysplasie werd vastgesteld tijdens een retrospectieve studie. Daarnaast is bewezen dat tijdens maligniteit de verdringing (of onderdrukking) van neuro-endocriene cellijnen door tumorcellen plaatsvindt.

Sucrase-isomaltase behoort ook tot specifieke merkers van Barrett-epitheel.

In het werk van MacLennan AJ.etal. werd 100% expressie van villine aangetoond bij patiënten met een Barrett-slokdarm. Villine is een marker voor celdifferentiatie in de dunne darm en het onderzoek ernaar is veelbelovend wat betreft de diagnose van intestinale metaplasie in een Barrett-slokdarm.

Door het gebruik van histochemische en immunohistochemische methoden kon een significante toename in de verhouding klierproliferatie/apoptose worden waargenomen bij de progressie van metaplasie - adenocarcinoom, wat ook kan dienen als tumormarker.

4. Röntgenonderzoek maakt een vrij betrouwbare diagnose van de "klassieke" variant van de Barrett-slokdarm mogelijk, waarbij er sprake is van een vernauwing in het middelste deel van de slokdarm, een Barrett-ulcus en een grote hiatushernia. De "korte" slokdarmvariant heeft zijn eigen duidelijke röntgencriteria. Met dubbel contrast worden twee soorten mucosale reliëf onderscheiden: reticulair en glad. Een aantal auteurs wijst echter op de geringe sensitiviteit en specificiteit van deze bevinding en merkt op dat één op de drie patiënten met de Barrett-slokdarm geen afwijkingen op de röntgenfoto vertoont.

Röntgenonderzoek blijft een van de doorslaggevende methoden bij de diagnose van gastro-oesofageale reflux en GERD, omdat het een vrij betrouwbare diagnose van reflux als zodanig, refluxoesofagitis en hernia's van de slokdarmopening van het middenrif mogelijk maakt. Indirecte tekenen van gastro-oesofageale reflux kunnen een afname van de grootte van de maagbel en een rechttrekking van de His-hoek zijn. In nominale gevallen wordt het gebruik van een watersifontest aanbevolen.

5. Dagelijkse pH-meting wordt momenteel beschouwd als een van de meest betrouwbare methoden voor het diagnosticeren van refluxziekte. Deze methode kan niet alleen een verandering van de slokdarm (een pH-daling onder de 4,0) registreren, maar ook de ernst van refluxziekte bepalen en de invloed van verschillende provocerende factoren op het ontstaan ervan achterhalen. Hoewel deze methode niet direct een Barrett-slokdarmdiagnose mogelijk maakt, blijft het terecht een van de componenten van het algoritme voor het onderzoeken van een kind met refluxziekte, waarvan een Barrett-slokdarmdiagnose een complicatie is.
6. Radio-isotopenmethoden worden in de klinische praktijk veel minder vaak gebruikt dan de hierboven genoemde.
7. Genetische screening. In de afgelopen twee decennia zijn er in de buitenlandse literatuur artikelen gepubliceerd die wijzen op een mogelijke familiale aard van Barrett-slokdarm. Er zijn met name verschillende families beschreven waarin Barrett-slokdarm in meer dan één generatie bij meerdere personen voorkwam. Zo observeerden V. Jochem et al. Barrett-slokdarm bij zes leden van één familie in drie generaties. De auteurs presenteerden een theorie over genetische aanleg voor Barrett-slokdarm. Aangenomen wordt dat het mechanisme van erfelijke overdracht compatibel is met het autosomaal dominante model.

Er bestaan methoden voor genetische screening voor de ontwikkeling van slokdarmkanker. Carcinogenese in Barrett-epitheel wordt geassocieerd met een reeks genetische aandoeningen die oncogenen activeren en tumorsuppressorgenen inactief maken. Een marker voor de ontwikkeling van deze pathologie in Barrett-slokdarm is het verlies van heteroeigositeit van een aantal genen, voornamelijk de tumorsuppressorgenen p53, p21 en erbB-2. Een schending van de DNA-structuur (aneuploïdie) van slokdarmepitheelcellen is de tweede belangrijkste marker voor mogelijke carcinogenese.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]