Symptomen van diabetes mellitus

Symptomen van diabetes mellitus manifesteren zich op twee manieren. Dit is te wijten aan een acuut of chronisch insulinetekort, dat op zijn beurt absoluut of relatief kan zijn. Acuut insulinetekort veroorzaakt een toestand van decompensatie van koolhydraat- en andere metabole processen, gepaard gaand met klinisch significante hyperglykemie, glucosurie, polyurie, polydipsie, gewichtsverlies tegen de achtergrond van hyperfagie, ketoacidose, tot aan diabetisch coma. Chronisch insulinetekort tegen de achtergrond van een subgecompenseerd en periodiek gecompenseerd beloop van diabetes mellitus gaat gepaard met klinische manifestaties die worden gekenmerkt als "laat diabetisch syndroom" (diabetische retinopathie, neuropathie en nefropathie), dat gebaseerd is op diabetische microangiopathie en metabole stoornissen die kenmerkend zijn voor het chronische beloop van de ziekte.

Het mechanisme van de ontwikkeling van klinische manifestaties van acute insulinedeficiëntie omvat stoornissen in het koolhydraat-, eiwit- en vetmetabolisme, die hyperglykemie, hyperaminocidemia, hyperlipidemia en ketoacidose veroorzaken. Insulinedeficiëntie stimuleert de gluconeogenese en glycogenolyse en onderdrukt de glycogenese in de lever. Koolhydraten (glucose) die met voedsel worden opgenomen, worden in mindere mate in de lever en insuline-afhankelijke weefsels gemetaboliseerd dan bij gezonde personen. Stimulatie van de glucogenese door glucagon (bij insulinedeficiëntie) leidt tot het gebruik van aminozuren (alanine) voor de synthese van glucose in de lever. De bron van aminozuren is weefseleiwit, dat onderhevig is aan verhoogde afbraak. Omdat het aminozuur alanine wordt gebruikt in het proces van gluconeogenese, neemt het gehalte aan vertakte aminozuren (valine, leucine, isoleucine) in het bloed toe, terwijl het gebruik ervan door spierweefsel voor eiwitsynthese ook afneemt. Aldus treden hyperglykemie en aminocidemia op bij patiënten. Een verhoogde consumptie van weefseleiwitten en aminozuren gaat gepaard met een negatieve stikstofbalans en is een van de redenen voor gewichtsverlies bij patiënten, en significante hyperglykemie - glucosurie en polyurie (als gevolg van osmotische diurese). Vochtophoping in de urine, die 3-6 l/dag kan bedragen, veroorzaakt intracellulaire dehydratie en polydipsie. Bij een afname van het intravasculaire bloedvolume daalt de arteriële druk en stijgt de hematocrietwaarde. Bij insulinetekort zijn de belangrijkste energiesubstraten van spierweefsel vrije vetzuren, die in vetweefsel worden gevormd als gevolg van verhoogde lipolyse - hydrolyse van triglyceriden (TG). De stimulatie hiervan door activering van hormoongevoelige lipase veroorzaakt een verhoogde stroom van vrije vetzuren en glycerol naar de bloedbaan en de lever. De eerste, die in de lever wordt geoxideerd, dient als bron van ketonlichamen (bèta-hydroxyboterzuur en acetoazijnzuur, aceton), die zich in het bloed ophopen (deels gebruikt door spieren en cellen van het centrale zenuwstelsel), wat bijdraagt aan ketoacidose, een pH-daling en weefselhypoxie. Deels worden vrije vetzuren in de lever gebruikt voor de synthese van triglyceriden, wat leidt tot vetinfiltratie in de lever en ook in het bloed terechtkomt, wat de hyperglyceridemie en verhoogde vrije vetzuren (hyperlipidemie) verklaart die vaak bij patiënten worden waargenomen.

Progressie en toename van ketoacidose leiden tot weefseldehydratie, hypovolemie, hemoconcentratie met een neiging tot het ontwikkelen van een gedissemineerd intravasculair stollingssyndroom, verslechtering van de bloedtoevoer, hypoxie en oedeem van de hersenschors, en de ontwikkeling van een diabetisch coma. Een sterke afname van de nierbloedstroom kan necrose van de niertubuli en irreversibele anurie veroorzaken.

De kenmerken van het beloop van diabetes mellitus en de klinische verschijnselen ervan hangen grotendeels af van het type diabetes.

Type I-diabetes manifesteert zich meestal met uitgesproken klinische symptomen die het kenmerkende insulinetekort in het lichaam weerspiegelen. De ziekte begint met significante stofwisselingsstoornissen die klinische manifestaties van diabetesdecompensatie (polydipsie, polyurie, gewichtsverlies, ketoacidose) veroorzaken, die zich over enkele maanden of dagen ontwikkelen. Vaak manifesteert de ziekte zich eerst als diabetisch coma of ernstige acidose. Na behandeling, die in de overgrote meerderheid van de gevallen insulinetherapie en diabetescompensatie omvat, wordt een verbetering in het beloop van de ziekte waargenomen. Zo neemt bij patiënten, zelfs na een diabetisch coma, de dagelijkse insulinebehoefte geleidelijk af, soms zelfs tot volledige stopzetting. Bij veel patiënten wordt een toename van de glucosetolerantie waargenomen, wat leidt tot de mogelijkheid om de insulinetherapie te staken na het verdwijnen van uitgesproken stofwisselingsstoornissen die kenmerkend zijn voor de beginfase van de ziekte. De literatuur beschrijft vrij frequente gevallen van tijdelijk herstel bij dergelijke patiënten. Na enkele maanden, en soms na 2-3 jaar, keerde de ziekte echter terug (vooral tegen de achtergrond van een eerdere virale infectie), en werd insulinetherapie levenslang noodzakelijk. Dit patroon, dat al lang in de buitenlandse literatuur wordt beschreven, wordt de "diabetische wittebroodsweken" genoemd, wanneer de ziekte in remissie is en er geen insulinetherapie nodig is. De duur ervan hangt af van twee factoren: de mate van beschadiging van de bètacellen van de pancreas en het regenererend vermogen ervan. Afhankelijk van de overheersing van een van deze factoren kan de ziekte direct het karakter van klinische diabetes aannemen of treedt er remissie op. De duur van de remissie wordt bovendien beïnvloed door externe factoren zoals de frequentie en ernst van gelijktijdige virale infecties. We observeerden patiënten bij wie de remissieduur 2-3 jaar bedroeg, tegen een achtergrond van afwezigheid van virale en intercurrente infecties. Tegelijkertijd weken niet alleen het glycemische profiel, maar ook de glucosetolerantietest (GTT)-indicatoren bij patiënten niet af van de norm. Opgemerkt moet worden dat in een aantal studies gevallen van spontane remissie van diabetes werden beoordeeld als gevolg van het therapeutische effect van sulfonamide-hyperglycemische geneesmiddelen of biguaniden, terwijl andere auteurs dit effect toeschreven aan dieettherapie.

Na het ontstaan van aanhoudende klinische diabetes wordt de ziekte gekenmerkt door een geringe insulinebehoefte, die toeneemt en gedurende 1-2 jaar stabiel blijft. Het klinische beloop is vervolgens afhankelijk van de resterende insulinesecretie, die aanzienlijk kan variëren binnen de subnormale waarden van C-peptide. Bij een zeer lage resterende insulinesecretie van endogene insuline wordt een labiel beloop van diabetes waargenomen met een neiging tot hypoglykemie en ketoacidose, vanwege de sterke afhankelijkheid van metabole processen van de toegediende insuline, de aard van de voeding, stress en andere situaties. Een hogere resterende insulinesecretie zorgt voor een stabieler beloop van diabetes en een lagere behoefte aan exogene insuline (bij afwezigheid van insulineresistentie).

Soms gaat diabetes mellitus type 1 gepaard met auto-immuunziekten, zowel endocrien als niet-endocrien, wat een van de manifestaties is van het auto-immuun polyendocrien syndroom. Omdat het auto-immuun polyendocrien syndroom ook schade aan de bijnierschors kan veroorzaken, is het bij een bloeddrukdaling noodzakelijk om de functionele status ervan te verduidelijken om adequate maatregelen te kunnen nemen.

Naarmate de ziekteduur toeneemt (na 10-20 jaar), manifesteren de klinische verschijnselen van het late diabetische syndroom zich in de vorm van retinopathie en nefropathie, die langzamer verlopen bij een goede compensatie van diabetes mellitus. De belangrijkste doodsoorzaak is nierfalen en, veel minder vaak, complicaties van atherosclerose.

Afhankelijk van de ernst wordt type I-diabetes onderverdeeld in matige en ernstige vormen. Matige ernst wordt gekenmerkt door de noodzaak van insulinevervangingstherapie (ongeacht de dosis) in geval van ongecompliceerde diabetes mellitus of de aanwezigheid van retinopathie stadia I en II, nefropathie stadia I, perifere neuropathie zonder ernstig pijnsyndroom en trofische ulcera. Ernstige ernst omvat insulinedeficiëntiediabetes in combinatie met retinopathie stadia II en III of nefropathie stadia II en III, perifere neuropathie met ernstig pijnsyndroom of trofische ulcera, moeilijk te behandelen neurodystrofische blindheid, encefalopathie, ernstige manifestaties van autonome neuropathie, een neiging tot ketoacidose, herhaalde comateuze toestand, een labiel beloop van de ziekte. Bij aanwezigheid van de genoemde manifestaties van microangiopathie worden de noodzaak van insuline en het glykemieniveau niet in aanmerking genomen.

Het klinische beloop van diabetes mellitus type II (insuline-onafhankelijk) wordt gekenmerkt door een geleidelijk begin, zonder tekenen van decompensatie. Patiënten raadplegen meestal een dermatoloog, gynaecoloog of neuroloog voor schimmelinfecties, furunculose, epidermofytose, vaginale jeuk, beenpijn, parodontitis en visuele beperkingen. Tijdens onderzoek van dergelijke patiënten wordt diabetes mellitus vastgesteld. Vaak wordt diabetes voor het eerst gediagnosticeerd tijdens een myocardinfarct of beroerte. Soms begint de ziekte met een hyperosmolair coma. Omdat het begin van de ziekte bij de meeste patiënten onmerkbaar is, is het zeer moeilijk om de duur ervan te bepalen. Dit kan de relatief snelle (na 5-8 jaar) verschijning van klinische tekenen van retinopathie of de detectie ervan verklaren, zelfs tijdens de primaire diagnose van diabetes mellitus. Het beloop van diabetes type II is stabiel, zonder neiging tot ketoacidose en hypoglykemie tegen de achtergrond van dieet alleen of in combinatie met orale hypoglykemische geneesmiddelen. Omdat diabetes van dit type zich meestal ontwikkelt bij patiënten ouder dan 40 jaar, gaat het vaak gepaard met atherosclerose, die de neiging heeft snel te evolueren door de aanwezigheid van risicofactoren in de vorm van hyperinsulinemie en hypertensie. Complicaties van atherosclerose zijn meestal de doodsoorzaak bij deze categorie patiënten met diabetes mellitus. Diabetische nefropathie ontwikkelt zich veel minder vaak dan bij patiënten met diabetes type 1.

Type II diabetes mellitus wordt onderverdeeld in 3 vormen, afhankelijk van de ernst: mild, matig en ernstig. De milde vorm wordt gekenmerkt door de mogelijkheid om diabetes alleen met een dieet te compenseren. Het gaat waarschijnlijk gepaard met stadium I retinopathie, stadium I nefropathie en voorbijgaande neuropathie. Matige diabetes wordt doorgaans gecompenseerd met orale hypoglycemische geneesmiddelen. Het is mogelijk om het te combineren met stadium I en II retinopathie, stadium I nefropathie en voorbijgaande neuropathie. Bij ernstige vormen wordt compensatie bereikt met hypoglycemische geneesmiddelen of periodieke toediening van insuline. In dit stadium worden stadium III retinopathie, stadium II en III nefropathie, ernstige manifestaties van perifere of autonome neuropathie en encefalopathie waargenomen. Soms wordt ernstige diabetes vastgesteld bij patiënten die met een dieet worden gecompenseerd, in aanwezigheid van de bovengenoemde manifestaties van microangiopathie en neuropathie.

Diabetische neuropathie is een typische klinische manifestatie van diabetes mellitus; het wordt waargenomen bij 12-70% van de patiënten. De frequentie ervan neemt significant toe na 5 jaar of langer diabetes, ongeacht het type. De correlatie tussen neuropathie en de duur van diabetes is echter niet absoluut. Daarom wordt aangenomen dat de frequentie van neuropathie grotendeels wordt beïnvloed door de aard van de compensatie van diabetes mellitus, ongeacht de ernst en duur ervan. Het ontbreken van duidelijke gegevens in de literatuur over de prevalentie van diabetische neuropathie is grotendeels te wijten aan onvoldoende informatie over de subklinische manifestaties ervan. Diabetische neuropathie omvat verschillende klinische syndromen: radiculopathie, mononeuropathie, polyneuropathie, amyotrofie, vegetatieve (autonome) neuropathie en encefalopathie.

Radiculopathie is een vrij zeldzame vorm van somatische perifere neuropathie, die wordt gekenmerkt door acute, stekende pijnen binnen één dermatoom. De basis van deze pathologie is demyelinisatie van de axiale cilinders in de achterste wortels en kolommen van het ruggenmerg, wat gepaard gaat met een schending van de gevoeligheid van de diepe spieren, het verdwijnen van peesreflexen, ataxie en instabiliteit in de houding van Romberg. In sommige gevallen kan het klinische beeld van radiculopathie gepaard gaan met een onregelmatige pupil, wat wordt beschouwd als diabetische pseudotabes. Diabetische radiculopathie moet worden onderscheiden van osteochondrose en deformerende spondylose van de wervelkolom.

Mononeuropathie is het gevolg van schade aan individuele perifere zenuwen, waaronder hersenzenuwen. Spontane pijn, parese, sensorische stoornissen, verminderde en verloren peesreflexen in het gebied van de aangedane zenuw zijn kenmerkend. Het pathologische proces kan de zenuwbanen van de III, V, VI-VIII paren hersenzenuwen beschadigen. De III en VI paren worden aanzienlijk vaker aangetast dan andere: ongeveer 1% van de patiënten met diabetes mellitus ervaart verlamming van de extraoculaire spieren, wat gepaard gaat met pijn in het bovenste deel van het hoofd, diplopie en ptosis. Schade aan de nervus trigeminus (V-paar) manifesteert zich in aanvallen van intense pijn in één gezichtshelft. Pathologie van de aangezichtszenuw (VII-paar) wordt gekenmerkt door unilaterale parese van de gezichtsspieren, en van het VIII-paar door gehoorverlies. Mononeuropathie wordt gedetecteerd tegen de achtergrond van langdurige diabetes mellitus en verminderde glucosetolerantie.

Polyneuropathie is de meest voorkomende vorm van somatische perifere diabetische neuropathie, die wordt gekenmerkt door distale, symmetrische en overwegend sensorische stoornissen. Deze laatste worden waargenomen in de vorm van het "sokken-en-handschoenensyndroom", en deze pathologie manifesteert zich veel eerder en ernstiger in de benen. Kenmerkend is een afname van de vibratie-, tactiele, pijn- en temperatuurgevoeligheid, een afname en verlies van achillespees- en kniereflexen. Schade aan de bovenste ledematen komt minder vaak voor en correleert met de duur van diabetes mellitus. Subjectieve sensaties in de vorm van paresthesie en intense nachtelijke pijn kunnen voorafgaan aan het optreden van objectieve tekenen van neurologische aandoeningen. Ernstig pijnsyndroom en hyperalgesie, die 's nachts toenemen, veroorzaken slapeloosheid, depressie, verlies van eetlust en in ernstige gevallen een significante afname van het lichaamsgewicht. In 1974 beschreef M. Ellenberg "diabetische polyneuropathische cachexie". Dit syndroom ontwikkelt zich voornamelijk bij oudere mannen en gaat gepaard met hevige pijn, anorexia en gewichtsverlies tot 60% van het totale lichaamsgewicht. Er is geen correlatie opgemerkt met de ernst en het type diabetes. Een soortgelijk geval van de ziekte bij een oudere vrouw met diabetes type 2 is gepubliceerd in de Russische literatuur. Distale polyneuropathie veroorzaakt vaak trofische aandoeningen in de vorm van hyperhidrose of anhidrose, dunner worden van de huid, haaruitval en veel minder vaak trofische ulcera, voornamelijk aan de voeten (neurotrofische ulcera). Hun karakteristieke kenmerk is het behoud van de arteriële bloedstroom in de bloedvaten van de onderste ledematen. Klinische manifestaties van diabetische somatische distale neuropathie ondergaan gewoonlijk regressie onder invloed van behandeling binnen een periode van enkele maanden tot 1 jaar.

Neuroartropathie is een vrij zeldzame complicatie van polyneuropathie en wordt gekenmerkt door progressieve destructie van een of meer gewrichten van de voet ("diabetische voet"). Dit syndroom werd voor het eerst beschreven in 1868 door de Franse neuroloog Charcot bij een patiënt met tertiaire syfilis. Deze complicatie wordt bij veel aandoeningen waargenomen, maar het vaakst bij patiënten met diabetes mellitus. De prevalentie van neuropathie is ongeveer 1 geval per 680-1000 patiënten. Veel vaker ontwikkelt het "diabetische voet"-syndroom zich tegen de achtergrond van langdurige (meer dan 15 jaar) diabetes mellitus en voornamelijk bij ouderen. Bij 60% van de patiënten is er schade aan de tarsale en tarsometatarsale gewrichten, bij 30% aan de metatarsofalangeale gewrichten en bij 10% aan de enkelgewrichten. In de meeste gevallen is het proces unilateraal en slechts bij 20% van de patiënten bilateraal. Oedeem, hyperemie van de corresponderende gewrichten, misvorming van de voet en het enkelgewricht, trofische ulcera van de voetzool en afwezigheid van een bijna-pijnsyndroom komen voor. De diagnose van het klinische beeld van de ziekte wordt vaak voorafgegaan door trauma, peesverrekking, callusvorming met daaropvolgende ulceratie, en in geval van schade aan het enkelgewricht - een fractuur van het onderste derde deel van het onderbeen. Radiologisch worden massale botvernietiging met sequestratie en resorptie van botweefsel, grove schending van de gewrichtsvlakken en periarticulaire hypertrofische veranderingen in de weke delen, subchondrale sclerose, osteofytvorming en intra-articulaire fracturen vastgesteld. Vaak gaat een uitgesproken radiologisch destructief proces niet gepaard met klinische symptomen. In de pathogenese van neuroartropathie bij ouderen speelt, naast polyneuropathie, de ischemiefactor een rol, veroorzaakt door schade aan de microcirculatie en de hoofdvaten. De bijkomende infectie kan gepaard gaan met flegmone en osteomyelitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinische manifestaties van neuroartropathische en ischemische voet

Neuro-arthropathisch	Ischemische voet
Goede vasculaire pulsatie Normaal weefsel van de voet Eeltplekken op drukplekken Verminderde of afwezige Achillespeesreflex Neiging tot hamerteen "Vallende voet" (stap) Charcot's misvorming Pijnloze zweren Cheiroarthropathie (Grieks cheir - hand)	Geen pulsatie Atrofie van zacht weefsel Dunne, droge huid Normale Achillespeesreflex Roodheid van de voeten Bleekheid van de voeten bij het optillen in liggende positie Pijnlijke zweren

Een andere manifestatie van neuroartropathie is diabetische cheiropathie (neuroartropathie), waarvan de prevalentie 15-20% bedraagt bij patiënten met diabetes mellitus type 1 gedurende 10-20 jaar. Het eerste teken van het syndroom is een verandering in de huid van de handen. Deze wordt droog, wasachtig, verdicht en verdikt. Vervolgens wordt het moeilijk en onmogelijk om de pink, en later ook andere vingers, te strekken vanwege gewrichtsschade. Neuroartropathie gaat meestal vooraf aan het optreden van chronische complicaties van diabetes mellitus (retinopathie, nefropathie). Het risico op deze complicaties neemt bij neuroartropathie 4-8 keer toe.

Amyotrofie is een zeldzame vorm van diabetische neuropathie. Het syndroom wordt gekenmerkt door zwakte en atrofie van de bekkengordelspieren, spierpijn, verminderde en verloren kniereflexen, verminderde gevoeligheid in het gebied van de femorale zenuw en geïsoleerde fasciculaties. Het proces begint asymmetrisch, wordt vervolgens bilateraal en komt vaker voor bij oudere mannen met milde diabetes. Elektromyografie toont primaire spierpathologie en zenuwschade aan. Een spierbiopsie toont atrofie van individuele spiervezels, behoud van de dwarse strepen, afwezigheid van inflammatoire en necrotische veranderingen, en accumulatie van kernen onder het sarcolemma. Een soortgelijk beeld van een spierbiopsie wordt waargenomen bij alcoholische myopathie. Diabetische amyotrofie moet worden onderscheiden van polymyositis, amyotrofische laterale sclerose, thyreotoxische myopathie en andere myopathieën. De prognose voor diabetische amyotrofie is gunstig: herstel treedt meestal binnen 1-2 jaar of eerder op.

Het autonome zenuwstelsel reguleert de activiteit van gladde spieren, endocriene klieren, hart en bloedvaten. Verstoring van de parasympathische en sympathische innervatie ligt ten grondslag aan veranderingen in de functie van inwendige organen en het cardiovasculaire systeem. Klinische verschijnselen van autonome neuropathie worden waargenomen in 30-70% van de gevallen, afhankelijk van de onderzochte groep patiënten met diabetes mellitus. Gastro-intestinale pathologie omvat disfunctie van de slokdarm, maag, twaalfvingerige darm en darmen. Disfunctie van de slokdarm uit zich in een afname van de peristaltiek, expansie en afname van de tonus van de onderste sluitspier. Klinisch ervaren patiënten dysfagie, brandend maagzuur en, af en toe, ulceratie van de slokdarm. Diabetische gastropathie wordt waargenomen bij patiënten met een langdurige ziekte en manifesteert zich door braken van voedsel dat de dag ervoor is geconsumeerd. Radiologisch worden verminderde en parese van de peristaltiek, maagdilatatie en langzame lediging vastgesteld. Bij 25% van de patiënten worden verwijding en een verminderde tonus van de twaalfvingerige darm en de bulbus ervan vastgesteld. De secretie en de zuurgraad van maagsap zijn verminderd. In maagbiopten worden tekenen van diabetische microangiopathie gevonden, die gepaard gaan met de aanwezigheid van diabetische retinopathie en neuropathie. Diabetische enteropathie manifesteert zich door een verhoogde peristaltiek van de dunne darm en periodieke diarree, vaker 's nachts (de stoelgangfrequentie bereikt 20-30 keer per dag). Diabetische diarree gaat meestal niet gepaard met gewichtsverlies. Er is geen correlatie met het type diabetes en de ernst ervan. Ontstekings- en andere veranderingen werden niet vastgesteld in biopten van het slijmvlies van de dunne darm. De diagnose is moeilijk vanwege de noodzaak om te differentiëren tussen enteritis van verschillende etiologieën, malabsorptiesyndromen, enz.

Neuropathie (atonie) van de urineblaas wordt gekenmerkt door een afname van het samentrekkende vermogen van de urineblaas in de vorm van langzaam urineren, een afname tot 1-2 keer per dag en de aanwezigheid van urineresidu in de urineblaas, wat bijdraagt aan de infectie. Differentiële diagnose omvat prostaathypertrofie, de aanwezigheid van tumoren in de buikholte, ascites en multiple sclerose.

Impotentie is een veelvoorkomend symptoom van autonome neuropathie en kan de enige manifestatie ervan zijn, waargenomen bij 40-50% van de diabetespatiënten. Het kan tijdelijk zijn, bijvoorbeeld tijdens decompensatie van diabetes, maar wordt later permanent. Er is sprake van een afname van het libido, een inadequate respons en een verzwakt orgasme. Onvruchtbaarheid bij mannen met diabetes kan gepaard gaan met retrograde ejaculatie, waarbij zwakte van de sluitspieren van de blaas leidt tot het vrijkomen van sperma. Bij diabetespatiënten gaat impotentie niet gepaard met stoornissen in de gonadotrope functie van de hypofyse; het testosterongehalte in het plasma is normaal.

De pathologie van zweten in de beginfase van diabetes mellitus uit zich in een toename ervan. Naarmate de ziekte langer duurt, neemt de transpiratie af, tot aan anhidrose van de onderste ledematen. Tegelijkertijd neemt bij veel mensen het zweten toe in de bovenste lichaamsdelen (hoofd, nek, borst), vooral 's nachts, wat hypoglykemie simuleert. Bij het bestuderen van de huidtemperatuur wordt een verstoring van het oraal-caudale en proximaal-distale patroon en een reactie op warmte en kou onthuld. Een bijzondere vorm van autonome neuropathie is gustatoir zweten, dat wordt gekenmerkt door overmatig zweten in het gezicht, de nek en de bovenborst enkele seconden na het eten van bepaalde voedingsmiddelen (kaas, marinade, azijn, alcohol). Dit is zeldzaam. Lokaal toegenomen zweten is te wijten aan een disfunctie van het superieure cervicale sympathische ganglion.

Diabetische autonome cardiale neuropathie (DACN) wordt gekenmerkt door orthostatische hypotensie, aanhoudende tachycardie, een zwak therapeutisch effect, een onregelmatig hartritme, overgevoeligheid voor catecholamines, een pijnloos myocardinfarct en soms een plotselinge dood van de patiënt. Posturale (orthostatische) hypotensie is het meest duidelijke teken van autonome neuropathie. Het uit zich in het optreden van duizeligheid, algemene zwakte, verdonkering van de ogen of verslechtering van het gezichtsvermogen bij patiënten in staande positie. Dit symptomencomplex wordt vaak beschouwd als een hypoglycemische aandoening, maar in combinatie met een posturale bloeddrukdaling is de oorzaak ervan onmiskenbaar. In 1945 bracht A. Rundles voor het eerst posturale hypotensie in verband met neuropathie bij diabetes. Posturale hypotensie kan worden verergerd door antihypertensiva, diuretica, tricyclische antidepressiva, fenothiazines, vaatverwijders en nitroglycerine. Insulinetoediening kan ook posturale hypotensie verergeren door de veneuze terugstroom te verminderen of de permeabiliteit van het capillaire endotheel te beschadigen met een afname van het plasmavolume tot gevolg. De ontwikkeling van hartfalen of nefrotisch syndroom vermindert hypotensie. Aangenomen wordt dat het optreden ervan wordt verklaard door een afgezwakte plasmareninerespons op staan als gevolg van verslechtering van de sympathische innervatie van het juxtaglomerulaire apparaat, evenals een daling van de basale en gestimuleerde (in staande positie) plasmanoradrenalinespiegels, of een baroreceptordefect.

Bij patiënten met diabetes mellitus gecompliceerd door diepe veneuze trombose (DVT) wordt in rust een toename van de hartslag waargenomen tot 90-100, en soms zelfs tot 130 slagen per minuut. Aanhoudende tachycardie, die niet therapeutisch werkt bij patiënten met diabetes mellitus, wordt veroorzaakt door parasympathische insufficiëntie en kan een manifestatie zijn van een vroeg stadium van autonome hartaandoeningen. Vagale innervatie van het hart is de oorzaak van het verlies van het vermogen om de hartslag normaal te variëren bij diabetische cardiopathie en gaat in de regel vooraf aan sympathische denervatie. Een afname van de variatie van de hartintervallen in rust kan dienen als indicator voor de mate van functionele stoornissen van het autonome zenuwstelsel.

Totale denervatie van het hart is zeldzaam en wordt gekenmerkt door een constant snel hartritme. Typische pijnen tijdens het ontstaan van een myocardinfarct zijn niet typerend voor patiënten met DIC. In de meeste gevallen voelen patiënten tijdens een hartinfarct geen pijn of voelen ze zich atypisch. Aangenomen wordt dat de oorzaak van pijnloze infarcten bij deze patiënten schade is aan de viscerale zenuwen die de pijngevoeligheid van het myocard bepalen.

M. McPage en PJ Watkins rapporteerden 12 gevallen van plotselinge "cardiopulmonale arrestatie" bij 8 jonge personen met diabetes mellitus en ernstige autonome neuropathie. Er waren geen klinische en anatomische aanwijzingen voor een myocardinfarct, hartritmestoornissen of hypoglykemie. In de meeste gevallen was de oorzaak van de aanval inhalatie van een verdovend middel tijdens algehele anesthesie, het gebruik van andere geneesmiddelen of bronchopneumonie (5 aanvallen vonden direct na toediening van de anesthesie plaats). Een cardiorespiratoire arrestatie is dus een specifiek teken van autonome neuropathie en kan fataal zijn.

Diabetische encefalopathie. Aanhoudende veranderingen in het centrale zenuwstelsel bij jonge mensen worden meestal geassocieerd met acute stofwisselingsstoornissen, en op oudere leeftijd ook bepaald door de ernst van het atherosclerotische proces in de bloedvaten van de hersenen. De belangrijkste klinische manifestaties van diabetische encefalopathie zijn psychische stoornissen en organische cerebrale symptomen. Het geheugen is het vaakst aangetast bij patiënten met diabetes. Hypoglykemische aandoeningen hebben een bijzonder uitgesproken effect op de ontwikkeling van geheugenstoornissen. Psychische stoornissen kunnen zich ook manifesteren als toegenomen vermoeidheid, prikkelbaarheid, apathie, huilerigheid en slaapstoornissen. Ernstige psychische stoornissen bij diabetes zijn zeldzaam. Organische neurologische symptomen kunnen zich manifesteren als verspreide microsymptomen, die wijzen op diffuse hersenschade, of als grove organische symptomen die wijzen op de aanwezigheid van een hersenlaesie. De ontwikkeling van diabetische encefalopathie wordt bepaald door de ontwikkeling van degeneratieve veranderingen in neuronen van de hersenen, met name tijdens hypoglykemische aandoeningen, en ischemische haarden daarin, geassocieerd met de aanwezigheid van microangiopathie en atherosclerose.

Huidpathologie. Diabetische dermopathie, lipoïde necrobiose en diabetisch xanthoom komen vaker voor bij diabetespatiënten, maar zijn niet absoluut specifiek voor diabetes.

Dermopathie ("atrofische vlekken") uit zich in de verschijning van symmetrische roodbruine papels met een diameter van 5-12 mm op de voorste oppervlakte van de scheenbenen, die vervolgens overgaan in gepigmenteerde atrofische vlekken op de huid. Dermopathie wordt vaker vastgesteld bij mannen met een langdurige diabetes mellitus. De pathogenese van dermopathie is geassocieerd met diabetische microangiopathie.

Lipoïde necrobiose komt veel vaker voor bij vrouwen en is in 90% van de gevallen gelokaliseerd op een of beide scheenbenen. In andere gevallen is het aangetaste gebied de romp, armen, gezicht en hoofd. De incidentie van lipoïde necrobiose bedraagt 0,1-0,3% van alle diabetespatiënten. De ziekte wordt gekenmerkt door het verschijnen van roodbruine of gele huidgebieden variërend in grootte van 0,5 tot 25 cm, vaak ovaal van vorm. De aangetaste gebieden zijn omgeven door een erythemateuze rand van verwijde bloedvaten. De afzetting van lipiden en caroteen veroorzaakt de gele kleur van de aangetaste huidgebieden. Klinische tekenen van lipoïde necrobiose kunnen de ontwikkeling van diabetes mellitus type 1 enkele jaren voorafgaan of tegen de achtergrond ervan worden gedetecteerd. Onderzoek bij 171 patiënten met lipoïde necrobiose toonde aan dat er bij 90% van hen een verband bestond tussen deze ziekte en diabetes mellitus: bij sommige patiënten ontwikkelde de necrobiose zich vóór of tegen de achtergrond van diabetes mellitus, terwijl andere patiënten een erfelijke aanleg ervoor hadden. Histologisch werden in de huid tekenen van oblitererende endarteritis, diabetische microangiopathie en secundaire necrobiotische veranderingen gevonden. Elektronenmicroscopie toonde vernietiging van elastische vezels, elementen van een ontstekingsreactie in necrotische gebieden en het verschijnen van reuzencellen. Een van de oorzaken van lipoïde necrobiose wordt beschouwd als een verhoogde bloedplaatjesaggregatie onder invloed van verschillende stimuli, die, samen met endotheelproliferatie, trombose van kleine bloedvaten veroorzaakt.

Diabetisch xanthomen ontwikkelt zich als gevolg van hyperlipidemie, waarbij de belangrijkste rol wordt gespeeld door het verhoogde gehalte aan chylomicronen en triglyceriden in het bloed. Geelachtige plaques zijn voornamelijk gelokaliseerd op de flexoroppervlakken van de extremiteiten, borst, nek en gezicht en bestaan uit ophopingen van histiocyten en triglyceriden. In tegenstelling tot xanthomen die worden waargenomen bij familiaire hypercholesterolemie, zijn ze meestal omgeven door een erythemateuze rand. Eliminatie van hyperlipidemie leidt tot het verdwijnen van diabetisch xanthomen.

Diabetische blaar is een zeldzame huidafwijking bij diabetes mellitus. Deze pathologie werd voor het eerst beschreven in 1963 door RP Rocca en E. Peregura. Blaren verschijnen plotseling, zonder roodheid, op de vingers, tenen en voeten. Hun grootte varieert van enkele millimeters tot enkele centimeters. De blaar kan in de loop van enkele dagen in omvang toenemen. Het vocht in de blaar is transparant, soms hemorragisch en altijd steriel. Diabetische blaar verdwijnt vanzelf (zonder te openen) binnen 4-6 weken. Diabetische blaar komt vaker voor bij patiënten met tekenen van diabetische neuropathie en een langdurige diabetes, en tegen de achtergrond van diabetische ketoacidose. Histologisch onderzoek toonde intradermale, subepidermale en subcorneale lokalisatie van de blaar. De pathogenese van diabetische blaar is onbekend. Het moet worden onderscheiden van pemphigus en stoornissen in de porfyrinestofwisseling.

Het ringvormige granuloom van Darier kan voorkomen bij patiënten met diabetes mellitus ^: ouderen, vaker bij mannen. Op de romp en ledematen verschijnen huiduitslag in de vorm van muntvormige oedeemvlekken van roze of roodachtig-gelige kleur, vatbaar voor snelle perifere groei, fusie en vorming van ringen en bizarre polycyclische figuren, begrensd door een dichte en verhoogde rand. De kleur van de centrale, licht verzonken zone is onveranderd. Patiënten klagen over lichte jeuk of een branderig gevoel. Het verloop van de ziekte is lang en recidiverend. Meestal verdwijnt de huiduitslag na 2-3 weken en verschijnen er nieuwe in de plaats. Histologisch worden oedeem, vasodilatatie, perivasculaire infiltraten van neutrofielen, histiocyten en lymfocyten gedetecteerd. De pathogenese van de ziekte is niet vastgesteld. Allergische reacties op sulfanilamide en andere geneesmiddelen kunnen als provocerende factoren dienen.

Vitiligo (gedepigmenteerde symmetrische huidgebieden) wordt bij diabetespatiënten in 4,8% van de gevallen vastgesteld, vergeleken met 0,7% in de algemene bevolking, en bij vrouwen twee keer zo vaak. Vitiligo gaat meestal gepaard met diabetes mellitus type 1, wat de auto-immuungenese van beide aandoeningen bevestigt.

Veel vaker dan bij andere ziekten gaat diabetes mellitus gepaard met furunkels en karbonkels, die meestal optreden tegen de achtergrond van decompensatie van de ziekte, maar ook een manifestatie kunnen zijn van latente diabetes of voorafgaan aan een verminderde glucosetolerantie. Een grotere neiging van diabetici tot schimmelziekten komt tot uiting in de manifestaties van epidermofytose, die voornamelijk in de interdigitale ruimten van de voeten wordt aangetroffen. Vaker dan bij mensen met intacte glucosetolerantie worden jeukende dermatosen, eczeem en jeuk in de genitale zone vastgesteld. De pathogenese van deze huidaandoening gaat gepaard met een verstoring van het intracellulaire glucosemetabolisme en een afname van de weerstand tegen infecties.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathologie van het gezichtsorgaan bij diabetes mellitus

Verschillende aandoeningen van de visuele organen, waaronder blindheid, worden 25 keer vaker aangetroffen bij patiënten met diabetes mellitus dan bij de algemene bevolking. Van de blindheidspatiënten is 7% diabetes mellituspatiënt. Aandoeningen van de visuele organen kunnen worden veroorzaakt door schade aan het netvlies, de iris, het hoornvlies: lens, oogzenuw, extraoculaire spieren, oogkasweefsel, enz.

Diabetische retinopathie is een van de belangrijkste oorzaken van slechtziendheid en blindheid bij patiënten. Verschillende manifestaties (tegen de achtergrond van 20 jaar diabetes mellitus) worden vastgesteld bij 60-80% van de patiënten. Bij patiënten met diabetes type 1 met een ziekteduur van meer dan 15 jaar wordt deze complicatie waargenomen bij 63-65%, waarvan prolifererende retinopathie bij 18-20% en volledige blindheid bij 2%. Bij patiënten met diabetes type 2 ontwikkelen de symptomen zich met een kortere duur van diabetes. Aanzienlijke slechtziendheid treft 7,5% van de patiënten en volledige blindheid treedt op bij de helft van hen. Een risicofactor voor de ontwikkeling en progressie van diabetische retinopathie is de duur van diabetes mellitus, aangezien er een direct verband bestaat tussen de frequentie van dit syndroom en de duur van diabetes type 1. Volgens V. Klein et al. bleek bij onderzoek van 995 patiënten de frequentie van visuele beperkingen op te lopen van 17% bij patiënten met een diabetesduur van maximaal 5 jaar tot 97,5% bij patiënten met een diabetesduur van maximaal 10-15 jaar. Volgens andere auteurs schommelt het aantal gevallen van retinopathie tot 5% tijdens de eerste 5 jaar van de ziekte, tot 80% bij patiënten met een diabetesduur van meer dan 25 jaar.

Bij kinderen, ongeacht de duur van de ziekte en de mate van compensatie, wordt retinopathie veel minder vaak vastgesteld en pas in de postpuberale periode. Dit feit maakt het mogelijk om een beschermende rol van hormonale factoren (STH, somatomedine "C") te veronderstellen. De kans op papiloedeem neemt ook toe met de duur van diabetes: tot 5 jaar - afwezigheid en na 20 jaar - 21% van de gevallen; gemiddeld is dit 9,5%. Diabetische retinopathie wordt gekenmerkt door verwijding van de venulen, het ontstaan van microaneurysma's, exsudaten, bloedingen en prolifererende retinitis. Microaneurysma's van de haarvaten, en met name de venulen, zijn specifieke veranderingen in het netvlies bij diabetes mellitus. Het mechanisme van hun vorming hangt samen met weefselhypoxie veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen. Een kenmerkende tendens is de toename van het aantal microaneurysma's in de premaculaire regio. Lang bestaande microaneurysma's kunnen verdwijnen, wat wordt veroorzaakt door hun ruptuur (bloeding) of trombose, en hun organisatie door de afzetting van eiwitten van hyalineachtig materiaal en lipiden. Exsudaten in de vorm van witgele, wasachtige haarden van opacificatie zijn meestal gelokaliseerd in het gebied van bloedingen in verschillende delen van het netvlies. Ongeveer 25% van de patiënten met diabetische retinopathie vertoont veranderingen in de vorm van prolifererende retinitis. Meestal ontwikkelen ze, tegen de achtergrond van microaneurysma's, bloedingen in het netvlies en exsudaten, bloedingen in het glasvocht, wat gepaard gaat met de vorming van bindweefsel-vasculaire proliferatieve strengen die vanuit het netvlies in het glasvocht doordringen. Daaropvolgende rimpeling van het bindweefsel veroorzaakt netvliesloslating en blindheid. De vorming van nieuwe bloedvaten vindt ook plaats in het netvlies, met een neiging tot beschadiging van de oogzenuw, wat leidt tot een afname of volledig verlies van het gezichtsvermogen. Prolifererende retinitis heeft een direct verband met de duur van diabetes mellitus. De symptomen worden meestal 15 jaar na de diagnose van diabetes mellitus ontdekt bij jonge patiënten en 6-10 jaar na de diagnose bij volwassenen. Deze complicatie komt vaker voor bij patiënten die op jonge leeftijd ziek zijn geworden en bij een lange ziekteduur. Bij veel patiënten gaat prolifererende retinitis gepaard met klinische manifestaties van diabetische nefropathie.

Volgens de moderne classificatie (van E. Kohner en M. Porta) zijn er drie stadia van diabetische retinopathie. Stadium I is niet-proliferatieve retinopathie. Deze wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van microaneurysma's, bloedingen, netvliesoedeem en exsudatieve haarden in het netvlies. Stadium II is preproliferatieve retinopathie. Deze wordt gekenmerkt door veneuze afwijkingen (parelvorming, kronkeligheid, verdubbeling en/of uitgesproken fluctuaties in de grootte van de bloedvaten), een groot aantal harde en wattenachtige exsudaten, intraretinale microvasculaire afwijkingen en meerdere grote netvliesbloedingen. Stadium III is proliferatieve retinopathie.

Gekenmerkt door neovascularisatie van de oogzenuwkop en/of andere delen van het netvlies, glasvochtbloedingen met de vorming van bindweefsel in het gebied van de preretinale bloedingen. De oorzaak van blindheid bij patiënten met diabetes mellitus is glasvochtbloeding, maculopathie, netvliesloslating, glaucoom en cataract.

Diabetische retinopathie (inclusief proliferatieve retinopathie) wordt gekenmerkt door een golfvormig beloop met een neiging tot spontane remissies en periodieke verergering van het proces. De progressie van retinopathie wordt bevorderd door decompensatie van diabetes mellitus, arteriële hypertensie, nierfalen en, in belangrijke mate, zwangerschap, evenals hypoglykemie. Ooglidaandoeningen (blefaritis, cholazion, strontje) zijn niet specifiek voor diabetes mellitus, maar gaan er vaak mee gepaard en worden gekenmerkt door een aanhoudend recidiverend beloop, veroorzaakt door een verstoring van het glucosemetabolisme in de weefsels en een afname van de immunobiologische eigenschappen van het lichaam.

Veranderingen in de bindvliesvaten bij patiënten met diabetes uiten zich in de aanwezigheid van flebopathie (verlenging en verwijding van de veneuze uiteinden van de haarvaten, microaneurysma's) en soms exsudaten.

Veranderingen aan het hoornvlies uiten zich in epitheliale punctate keratodystrofie, fibreuze en uveale keratitis, en recidiverende hoornvlieszweren, die doorgaans geen significante afname van het gezichtsvermogen veroorzaken. Bij onvoldoende compensatie van diabetes mellitus wordt soms afzetting van glycogeenachtig materiaal in het pigmentepitheel van de achterste irislaag waargenomen, wat degeneratieve veranderingen en depigmentatie van de betreffende gebieden veroorzaakt. Tegen de achtergrond van proliferatieve retinopathie heeft 4-6% van de patiënten rubeose van de iris, wat zich uit in de proliferatie van nieuwgevormde vaten op de voorste irislaag en in de voorste oogkamer, wat de oorzaak kan zijn van hemorragisch glaucoom.

Cataract wordt onderverdeeld in metabole (diabetische) en seniele vormen. De eerste ontwikkelt zich bij slecht gecompenseerde insulineafhankelijke patiënten en is gelokaliseerd in de subcapsulaire lagen van de lens. De tweede komt voor bij ouderen, zowel diabetici als gezonde mensen, maar rijpt veel sneller bij eerstgenoemde, wat de noodzaak van frequentere chirurgische ingrepen verklaart. De pathogenese van diabetische cataract gaat gepaard met een verhoogde omzetting van glucose in sorbitol in de lensweefsels tegen een achtergrond van hyperglykemie. Overmatige ophoping veroorzaakt cellulair oedeem, wat direct of indirect het metabolisme van myonosieten verandert, wat leidt tot de ontwikkeling van cataract.

Glaucoom komt voor bij 5% van de patiënten met diabetes mellitus, vergeleken met 2% van de gezonde mensen. Een verhoging van de intraoculaire druk met meer dan 20 mm Hg kan de oogzenuwfunctie beschadigen en leiden tot gezichtsverlies. Diabetes mellitus gaat vaak gepaard met verschillende vormen van glaucoom (openhoekglaucoom, nauwehoekglaucoom en glaucoom door proliferatieve retinopathie). De openhoekvorm is kenmerkend voor patiënten en wordt gekenmerkt door een moeilijke afvoer van kamervocht door obliteratie van het drainagesysteem van het oog. Veranderingen hierin (kanaal van Schlemm) zijn vergelijkbaar met verschijnselen van diabetische microangiopathie.

Verminderde functie van de oculomotorische spieren (oftalmoplegie) wordt veroorzaakt door beschadiging van de nervus oculomotorius III, IV en VI van de hersenen. De meest kenmerkende symptomen zijn diplopie en ptosis, die vaker voorkomen bij patiënten met diabetes type 1. In sommige gevallen kunnen ptosis en diplopie de eerste verschijnselen van klinische diabetes zijn. De oorzaak van oftalmoplegie is diabetische mononeuropathie.

Een voorbijgaande verslechtering van de gezichtsscherpte wordt waargenomen bij patiënten met diabetes mellitus tijdens de initiële insulinebehandeling als gevolg van significante schommelingen in de bloedglucose, en ook als een van de symptomen die voorafgaan aan de ontwikkeling van cataract. Ongecompenseerde diabetes met significant uitgesproken hyperglykemie gaat gepaard met een verhoogde refractie als gevolg van een toename van het brekingsvermogen van de lens. In de regel ontwikkelt myopie zich vóór de ontwikkeling van cataract. De bovengenoemde veranderingen in de gezichtsscherpte kunnen grotendeels te wijten zijn aan de ophoping van sorbitol en vocht in de lens. Het is bekend dat hyperglykemie de omzetting van glucose in sorbitol in de lens verhoogt, wat een sterke osmolariteit heeft die vochtretentie bevordert. Dit kan op zijn beurt veranderingen in de vorm van de lens en zijn refractieve eigenschappen veroorzaken. Een afname van de bloedglucose, met name tijdens insulinebehandeling, draagt vaak bij aan een verzwakking van de refractie. In de pathogenese van de aangegeven aandoeningen is ook een afname van de vochtafscheiding in de voorste oogkamer mogelijk, wat bijdraagt aan een verandering in de positie van de lens.

Orbitale weefselletsels zijn zeldzaam en worden veroorzaakt door bacteriële of schimmelinfecties. Zowel orbitaal als periorbitaal weefsel is bij het proces betrokken. Patiënten ervaren proptose van de oogbol, oftalmoplegie (tot centrale fixatie van de blik), verslechtering van het gezichtsvermogen en pijnsyndroom. Betrokkenheid van de sinus cavernosus bij het proces vormt een groot levensgevaar. De behandeling is conservatief - met antibacteriële en antischimmelmiddelen.

Atrofie van de oogzenuw is geen direct gevolg van diabetes, maar wordt waargenomen bij patiënten met een langdurige ziekte, waarbij ook diabetische proliferatieve retinopathie en glaucoom aanwezig zijn.

Om de pathologie van het gezichtsorgaan te diagnosticeren, is het noodzakelijk om de gezichtsscherpte en de gezichtsvelden te bepalen. Dit gebeurt met behulp van biomicroscopie van het voorste deel van het oog om vasculaire veranderingen in het bindvlies, de limbus, de iris en de mate van vertroebeling van de lens te identificeren. Directe oftalmoscopie en fluorescentieangiografie maken het mogelijk om de conditie van de netvliesvaten te beoordelen. Patiënten met diabetes mellitus moeten 1-2 keer per jaar opnieuw door een oogarts worden gecontroleerd.

Hartschade bij diabetes mellitus

Cardiovasculaire pathologie is de belangrijkste factor die de hoge mortaliteit bij patiënten met diabetes mellitus veroorzaakt. Hartschade bij deze ziekte kan worden veroorzaakt door diabetische microangiopathie, myocardiale dystrofie, autonome diabetische cardiale neuropathie en coronaire atherosclerose. Bovendien hebben patiënten met diabetes mellitus veel meer kans dan patiënten zonder diabetes op bacteriële endocarditis, myocardabcessen tegen de achtergrond van sepsis, pericarditis bij chronisch nierfalen en hypokaliëmische myocarditis bij ketoacidose.

Specifiek voor diabetes mellitus wordt ook een laesie van de microcirculatievaten - diabetische microangiopathie - in de hartspier aangetroffen. Dit proces wordt histologisch gekenmerkt door verdikking van de basale membraan van haarvaten, venulen en arteriolen, proliferatie van endotheel en het ontstaan van aneurysma's. Overmatige afzetting van PAS-positieve stoffen, vroegtijdige veroudering van pericyten en ophoping van collageen spelen een rol in de pathogenese van verdikking van de basale membraan. Diabetische microangiopathie in de hartspier draagt bij aan de verstoring van de functionele activiteit ervan.

Bij patiënten met idiopathische microcardiopathie is de relatieve frequentie van patiënten met diabetes mellitus significant verhoogd. In dit geval wordt schade aan kleine bloedvaten vastgesteld (met onveranderde grote kransslagaders), extravasculaire ophoping van collageen, triglyceriden en cholesterol tussen myofibrillen, die niet gepaard gaat met hyperlipidemie. Klinisch wordt myocardiopathie gekenmerkt door een verkorting van de ejectieperiode van het linkerventrikel, een verlenging van de rekperiode en een toename van het diastolisch volume. Veranderingen die kenmerkend zijn voor myocardiopathie kunnen bijdragen aan het frequent optreden van hartfalen tijdens de acute periode van een myocardinfarct en een hoge mortaliteit. De pathogenese van diabetische myocardiale dystrofie wordt veroorzaakt door stofwisselingsstoornissen die afwezig zijn bij gezonde personen en goed gecompenseerde patiënten met diabetes mellitus. Absolute of relatieve insulinedeficiëntie verstoort het glucosetransport door het celmembraan, waardoor het grootste deel van het myocardiale energieverbruik wordt aangevuld door een verhoogd gebruik van vrije vetzuren, die worden gevormd tijdens verhoogde lipolyse (onder omstandigheden van insulinedeficiëntie). Onvoldoende oxidatie van vrije vetzuren gaat gepaard met een verhoogde accumulatie van triglyceriden. Een verhoging van de hoeveelheid glucose-6-fosfaat en fructose-6-fosfaat in de weefsels veroorzaakt een accumulatie van glycogeen en polysachariden in de hartspier. Compensatie voor diabetes helpt de stofwisselingsprocessen in de hartspier te normaliseren en de functionele indices te verbeteren.

Diabetische autonome cardiale neuropathie is een van de klinische manifestaties van diabetische vegetatieve neuropathie, waartoe ook gastropathiesyndroom, enteropathie, blaasatonie, impotentie en zweetstoornis behoren. DVCN wordt gekenmerkt door een aantal specifieke symptomen, waaronder constante tachycardie, een onregelmatig hartritme, orthostatische hypotensie, overgevoeligheid voor catecholamines, een pijnloos myocardinfarct en het "cardiopulmonaal arrest"-syndroom. Het wordt veroorzaakt door schade aan de parasympathische en sympathische delen van het centrale zenuwstelsel. Aanvankelijk is de parasympathische innervatie van het hart verstoord, wat zich manifesteert in de eerder genoemde tachycardie tot 90-100 slagen per minuut, en in sommige gevallen tot 130 slagen per minuut, wat weinig therapeutische effecten oplevert. Verzwakking van de vagusfunctie is ook de oorzaak van een verstoring van de hartritmeregulatie, wat zich manifesteert in de afwezigheid van ademhalingsvariatie van de hartintervallen. De schade aan de sensorische zenuwvezels verklaart ook de relatief frequente myocardinfarcten bij deze patiënten met atypische klinische symptomen, gekenmerkt door de afwezigheid of zwakke uiting van pijnsyndroom. Naarmate diabetes mellitus langer duurt, gaan veranderingen in de sympathische innervatie van de gladde spiervezels van de perifere bloedvaten gepaard met parasympathische stoornissen, wat zich uit in het optreden van orthostatische hypotensie bij patiënten. In dit geval voelen patiënten zich duizelig, krijgen ze een donkere verkleuring van de ogen en flikkerende "vliegjes". Deze aandoening verdwijnt vanzelf, of de patiënt wordt gedwongen de oorspronkelijke houding aan te nemen. Volgens A.R. Olshan et al. treedt orthostatische hypotensie bij patiënten op als gevolg van een afname van de gevoeligheid van baroreceptoren. N. Oikawa et al. geloven dat de plasma-adrenalinespiegel daalt als reactie op het opstaan.

Een andere vrij zeldzame manifestatie van parasympathische insufficiëntie is cardiopulmonale insufficiëntie, beschreven door M. McPage en PJ Watkins bij patiënten met diabetes mellitus type I, en gekenmerkt door een plotselinge stopzetting van de hartactiviteit en ademhaling. Van de 8 beschreven patiënten overleden er 3 aan deze aandoening. In de meeste gevallen is de doodsoorzaak het inhaleren van een narcotisch analgeticum tijdens pijnstilling voor een operatie. Bij autopsie werd de oorzaak hiervan bij de overledene niet vastgesteld. Cardiopulmonale arrestatie heeft volgens de auteurs een primaire pulmonale oorsprong als gevolg van een afname van de gevoeligheid van het ademhalingscentrum en hypoxie bij patiënten met autonome neuropathie, aangezien de carotislichaampjes en chemoreceptoren worden geïnnerveerd door de nervus glossopharyngeus en de nervus vagus. Als gevolg van hypoxie treedt hypotensie op, neemt de cerebrale bloedstroom af en treedt ademhalingsstilstand van de centrale genese op, wat wordt bevestigd door de snelle reactie van patiënten op ademhalingsstimulantia. Tests die aandoeningen van het parasympathische systeem aan het licht brengen, zijn gebaseerd op het verminderen van de variatie in hartintervallen (afnemende ademhalingsritmestoornissen) veroorzaakt door de eerder beschreven veranderingen in het zenuwweefsel. De meest gebruikte tests voor dit doel zijn tests die veranderingen in het hartritme registreren tijdens normale en diepe ademhaling, een aangepaste Valsalva-test, de Ewing-test en enkele andere. Aandoeningen van de sympathische innervatie van het hart worden aangetoond met behulp van een orthostatische test en andere tests. Alle genoemde diagnostische methoden zijn relatief eenvoudig uit te voeren, niet-invasief en redelijk informatief. Ze kunnen worden aanbevolen voor gebruik in zowel ziekenhuizen als poliklinische settings.

Coronaire atherosclerose. De lokalisatie van coronaire atherosclerose bij patiënten met diabetes mellitus is dezelfde als bij patiënten zonder diabetes en manifesteert zich door de overheersende betrokkenheid van de proximale kransslagaders. Het enige verschil is het optreden van coronaire atherosclerose bij patiënten met diabetes mellitus op jonge leeftijd met een ernstigere manifestatie. Blijkbaar zijn er bij diabetes significant minder collateralen, aangezien de angiografiegegevens van de belangrijkste kransslagaders bij patiënten met coronaire sclerose met en zonder diabetes hetzelfde zijn. Volgens experimentele studies wordt aangenomen dat de leidende rol in de snelle progressie van atherosclerose bij patiënten met diabetes wordt gespeeld door endogene of exogene hyperinsulinemie: insuline, dat lipolyse onderdrukt, verhoogt de synthese van cholesterol, fosfolipiden en triglyceriden in de wanden van bloedvaten. De permeabiliteit van insulineresistente endotheelcellen verandert onder invloed van catecholamines (tegen de achtergrond van glycemische schommelingen), wat het contact van insuline met gladde spiercellen van de slagaderwanden bevordert, wat de proliferatie van deze cellen en de synthese van bindweefsel in de vaatwand stimuleert. Lipoproteïnen worden opgevangen door gladde spiercellen en dringen door tot in de extracellulaire ruimte, waar ze atherosclerotische plaques vormen. Deze hypothese verklaart de drempelrelatie tussen bloedglucosewaarden en atherosclerose, evenals het feit dat risicofactoren de ontwikkeling van atherosclerose bij patiënten met diabetes en bij gezonde mensen in gelijke mate beïnvloeden. Het is bekend dat type II van de ziekte wordt gekenmerkt door een verhoging van de basale insulinespiegel en een toename van de incidentie van atherosclerose en coronaire hartziekte (CHD). Bij vergelijking van patiënten met diabetes mellitus en ischemische hartziekte met patiënten met diabetes mellitus zonder diabetes, werd een toename van de insulinerespons op orale glucosetoediening en een meer uitgesproken toename van de insulinesecretie na een orale test met tolbutamide gevonden. Bij diabetes type II in combinatie met atherosclerose is de insuline/glucoseratio verhoogd. Als resultaat van het bestuderen van patiënten met atherosclerose van de coronaire, cerebrale en perifere arteriën zonder diabetes, werd ook een toename van de insulinerespons op een orale glucosebelasting gevonden. Obesitas gaat gepaard met hyperinsulinemie, zowel bij afwezigheid als aanwezigheid van diabetes mellitus. Het risico op ischemische hartziekte is significant hoger in aanwezigheid van androïde obesitas.

Myocardinfarct. Vergeleken met de prevalentie ervan in de bevolking, komt het twee keer zo vaak voor bij diabetespatiënten van dezelfde leeftijd. Coronaire hartziekte is de belangrijkste doodsoorzaak bij patiënten met diabetes type 2. De mortaliteit als gevolg van een myocardinfarct bij dergelijke patiënten is extreem hoog en bereikt 38% in de eerste dagen na het optreden ervan en 75% in de daaropvolgende 5 jaar. Het klinische beloop van een infarct bij diabetespatiënten heeft de volgende kenmerken: het optreden van uitgebreide infarcten, frequent waargenomen trombo-embolische complicaties van hartfalen, prevalentie van herhaalde infarcten en een verhoogde mortaliteit in de acute periode en een vaak atypisch klinisch beeld van een infarct met mild en afwezig pijnsyndroom. De frequentie van deze complicatie correleert direct met de duur van diabetes (vooral bij patiënten met diabetes type 1), de leeftijd van de patiënten, de aanwezigheid van obesitas, hypertensie, hyperlipidemie en, in mindere mate, met de ernst van de diabetes en de aard van de behandeling. In veel gevallen begint type 2-diabetes met een hartinfarct.

De grootste moeilijkheden bij de diagnose zijn atypische manifestaties. Ongeveer 42% van de patiënten met een myocardinfarct ervaart geen pijnsyndroom (vergeleken met 6% van de patiënten zonder diabetes) of het is atypisch en zwak uitgedrukt. Tekenen van een infarct bij patiënten met diabetes kunnen zijn: plotseling optredend algemeen falen, longoedeem, ongemotiveerde misselijkheid en braken, decompensatie van diabetes mellitus met verhoogde glykemie en ketoacidose van onbekende oorsprong, en hartritmestoornissen. Studies onder patiënten met diabetes die overleden aan een myocardinfarct toonden aan dat 30% van hen eerder een niet-gediagnosticeerd infarct had doorgemaakt en 6,5% veranderingen had die wezen op 2 of meer eerder doorgemaakte pijnloze infarcten. De gegevens van de Framingham-studie geven aan dat een infarct dat werd gedetecteerd door incidenteel ECG-onderzoek werd waargenomen bij 39% van de patiënten met diabetes en 22% van de patiënten zonder diabetes. Het optreden van pijnloze hartinfarcten bij diabetes mellitus wordt tegenwoordig vaak geassocieerd met autonome cardiale neuropathie en beschadiging van de sensorische vezels van de afferente zenuwen. Deze hypothese werd bevestigd door onderzoek van de zenuwvezels van patiënten die overleden tijdens een pijnloos infarct. In de controlegroep van overledenen (patiënten met en zonder pijnlijk infarct, met of zonder diabetes) werden bij autopsie geen vergelijkbare veranderingen gevonden.

In de acute periode van een myocardinfarct heeft 65-100% van de patiënten basale hyperglykemie, wat het gevolg kan zijn van de afgifte van catecholamines en glucocorticoïden als reactie op een stressvolle situatie. De significante toename van de endogene insulinesecretie die in dit geval wordt waargenomen, elimineert de hyperglykemie niet, omdat dit het gehalte aan vrije vetzuren in het bloed verhoogt en zo het biologische effect van insuline onderdrukt. Een verminderde koolhydraattolerantie in de acute periode van een myocardinfarct is vaak van voorbijgaande aard, maar wijst bijna altijd op een risico op het ontwikkelen van diabetes mellitus. Nader onderzoek (na 1-5 jaar) van patiënten met voorbijgaande hyperglykemie in de acute periode van het infarct geeft aan dat bij 32-80% van hen vervolgens NTG of klinische diabetes werd vastgesteld.

Nierschade bij diabetes

Diabetische nefropathie (Kimmelstiel-Wilsonsyndroom, intercapillaire glomerulosclerose) is een manifestatie van een laat diabetisch syndroom. Het berust op verschillende processen, waaronder nodulaire en diffuse glomerulosclerose, verdikking van de basale membraan van de glomerulaire capillairen, arterio- en arteriolosclerose, en tubulair-interstitiële fibrose.

Deze complicatie is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten met diabetes mellitus en verhoogt deze 17 keer in vergelijking met de algemene bevolking. In ongeveer de helft van alle gevallen ontwikkelt diabetische nefropathie zich bij patiënten die diabetes mellitus ontwikkelden vóór de leeftijd van 20 jaar. De klinische manifestaties ervan worden na 12-20 jaar van de ziekte ontdekt. Sommige veranderingen in de nierfunctie en anatomische stoornissen ontwikkelen zich echter veel eerder. Zo wordt al bij het begin van diabetes mellitus een toename van de grootte van de nieren, het lumen van de tubuli en de snelheid van glomerulaire filtratie waargenomen. Na compensatie voor diabetes normaliseert de grootte van de nieren, maar de snelheid van glomerulaire filtratie blijft verhoogd, zelfs na 2-5 jaar, wanneer een punctiebiopsie verdikking van het basale membraan van de glomerulaire capillairen aantoont, wat wijst op het initiële (histologische) stadium van diabetische nefropathie. Klinisch gezien worden er gedurende een periode van 12 tot 18 jaar geen andere veranderingen waargenomen bij patiënten, ondanks de progressie van anatomische stoornissen.

Het eerste symptoom van diabetische nefropathie is voorbijgaande proteïnurie, die meestal optreedt tijdens fysieke inspanning of orthostase. Vervolgens wordt de proteïnurie constant met een normale of licht verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid. Een significante toename van de proteïnurie, die meer dan 3 g/dag bedraagt en soms zelfs 3 g/l bereikt, gaat gepaard met dysproteïnemie, gekenmerkt door hypoalbuminemie, een verlaagd IgG-gehalte, hypergammaglobulinemie en een verhoogd alfa-2-macroglobulinegehalte. Tegelijkertijd ontwikkelt 40-50% van de Volnykh-patiënten een nefrotisch syndroom, waarbij hyperlipidemie optreedt volgens type IV volgens Friedrichsen. Na 2-3 jaar van constante proteïnurie treedt azotemie op, neemt het ureum- en creatininegehalte in het bloed toe en neemt de glomerulaire filtratie af.

Verdere progressie van de ziekte leidt na nog eens 2-3 jaar tot de ontwikkeling van het klinische syndroom van nierfalen bij de helft van de patiënten, met name een snelle toename van het aantal wordt waargenomen bij patiënten met uitgesproken proteïnurie in combinatie met een nefrotisch syndroom. Met de ontwikkeling van nierfalen neemt de glomerulaire filtratiesnelheid sterk af, stijgen de reststikstofwaarden (meer dan 100 mg%) en creatininewaarden (meer dan 10 mg%), en wordt hypo- of normochrome anemie vastgesteld. Bij 80-90% van de patiënten in dit stadium van de ziekte stijgt de arteriële druk aanzienlijk. Het ontstaan van arteriële hypertensie wordt voornamelijk veroorzaakt door natriumretentie en hypervolemie. Ernstige arteriële hypertensie kan gepaard gaan met hartfalen van het rechterventrikeltype of gecompliceerd worden door longoedeem.

Nierfalen gaat meestal gepaard met hyperkaliëmie, die kan oplopen tot 6 mmol/l of meer, wat zich manifesteert in karakteristieke ECG-veranderingen. De pathogenese kan worden veroorzaakt door extrarenale en renale mechanismen. De eerste omvatten een daling van het insuline-, aldosteron- en noradrenalinegehalte en hyperosmolaliteit, metabole acidose en bètablokkers. De laatste omvatten een afname van de glomerulaire filtratie, interstitiële nefritis, hyporeninemisch hypoaldosteronisme, prostaglandineremmers (indomethacine) en aldacton.

Het klinische beloop van diabetische nefropathie wordt gecompliceerd door urineweginfectie en chronische pyelonefritis, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van interstitiële nefritis. Chronische pyelonefritis is vaak asymptomatisch en manifesteert zich als een verslechtering van het klinische beloop van diabetische nefropathie of decompensatie van diabetes mellitus. Dit laatste (volgens autopsiegegevens - 110%) gaat gepaard met necrotische papillitis, die zich in een ernstige vorm (1%) kan manifesteren met een verhoging van de lichaamstemperatuur, macrohematurie, nierkoliek, evenals in een latente vorm, vaak ongediagnosticeerd, aangezien de enige manifestatie microhematurie is. Bij sommige patiënten met nierfalen verandert het beloop van diabetes mellitus, wat zich uit in een afname van de dagelijkse insulinebehoefte, als gevolg van een verminderde eetlust van patiënten door misselijkheid en braken, alsook in verband met een afname van de insulineafbraak in de nieren en een toename van de halfwaardetijd ervan.

Het klinische beloop en de manifestatie van diabetische nefropathie bij patiënten met diabetes type I en type II verschillen aanzienlijk. Bij diabetes type II verloopt nefropathie veel langzamer en is het niet de belangrijkste doodsoorzaak.

De bijzonderheden van de klinische manifestatie van diabetische nefropathie bij verschillende typen diabetes worden blijkbaar veroorzaakt door de uiteenlopende mate van deelname aan de pathogenese van omkeerbare of onomkeerbare veranderingen in het nierweefsel.

Pathogenese van diabetische nefropathie volgens D'Elia.

Omkeerbare veranderingen

1. Verhoogde glomerulaire filtratie zonder toename van de nierplasmastroom.
2. Proteïnurie met hyperglykemie, insulinetekort, toenemend bij fysieke inspanning en orthostase.
3. Ophoping van immunoglobulinen, afbraakproducten van eiwitten en mesangiale hyperplasie in het mesangium.
4. Verminderd vermogen van de distale tubuli om waterstofionen af te scheiden.

Onomkeerbare veranderingen

1. Verhoogde collageensynthese in het basaalmembraan.
2. Hyaline sclerose van de arteriolen met schade aan het juxtaglomerulaire apparaat.
3. Atherosclerose van de slagaders met nierschade.
4. Papillaire necrose.

Afhankelijk van het klinische beloop wordt diabetische nefropathie onderverdeeld in latente, klinisch manifeste en terminale vormen. De laatste vorm wordt gekenmerkt door uremie. Bij de indeling in stadia van nefropathie wordt de classificatie van Mogensen (1983) gebruikt, gebaseerd op laboratorium- en klinische gegevens.

1. Het hyperfunctiestadium treedt op bij het begin van diabetes mellitus en wordt gekenmerkt door hyperfiltratie, hyperperfusie, nierhypertrofie en normoalbuminurie (<30 mg/dag).
2. Stadium van de eerste nierveranderingen. Gekenmerkt door verdikking van de glomerulaire basaalmembraan, mesangiumexpansie, hyperfiltratie en normoalbuminurie (<30 mg/dag). Deze veranderingen treden op wanneer diabetes mellitus langer dan 5 jaar aanhoudt.
3. Het stadium van beginnende DN ontwikkelt zich na 5 jaar of langer. Het wordt gekenmerkt door het optreden van microalbuminurie (van 30 tot 300 mg/dag), normale of verhoogde SCF.
4. Het stadium van uitgesproken DN treedt op na 10-15 jaar diabetes. Kenmerkend zijn proteïnurie (meer dan 0,5 gram eiwit per dag), arteriële hypertensie en een verlaagd SCF. Deze symptomen worden veroorzaakt door sclerose van 50-70% van de glomeruli.
5. Stadium van chronisch nierfalen (uremie). In dit geval daalt de SCF (<10 ml/min). Veranderingen in de nieren komen overeen met totale glomerulosclerose, die zich ontwikkelt met een diabetesduur van 15-20 jaar.

Stadia I-III van diabetische nefropathie vertegenwoordigen preklinische vormen van de ziekte.

Stadium IV van diabetische nefropathie wordt gekenmerkt door het optreden van proteïnurie, verminderd concentratievermogen van de nieren, hypoisosthenurie, oedeem, aanhoudende hypoproteïnemie, hyperlipidemie en een verhoogde bloeddruk. Tegelijkertijd is de stikstofuitscheidende functie verminderd.

Stadium V van diabetische nefropathie is het nefrosclerotische stadium, dat zich manifesteert in chronisch nierfalen van graad III (oedeem, hypertensie, hypoisosthenurie, cilindrurie, erythrocyturie, creatinemie, azotemie, verhoogde ureumspiegels in het bloed, uremie). Een "verbetering" in het beloop van diabetes mellitus is kenmerkend: glucosurie, hyperglykemie en een afname van de dagelijkse insulinebehoefte, wat te wijten is aan een afname van de activiteit van het insuline-enzym in de nieren, dat normaal gesproken insuline afbreekt. Nefropathie (stadium IV-V) gaat meestal gepaard met diabetische retinopathie van stadium II en III.