Diagnose van diabetische nefropathie

De diagnose en stadiëring van diabetische nefropathie zijn gebaseerd op anamnesegegevens (duur en type diabetes mellitus) en laboratoriumonderzoeksresultaten (detectie van microalbuminurie, proteïnurie, azotemie en uremie).

De oudste methode voor de diagnose van diabetische nefropathie is het opsporen van microalbuminurie. Het criterium voor microalbuminurie is een zeer selectieve uitscheiding van albumine in de urine in een hoeveelheid van 30 tot 300 mg/dag of 20 tot 200 μg/min in de nachtelijke urine. Microalbuminurie wordt ook vastgesteld aan de hand van de albumine/creatinine-ratio in de ochtendurine, waardoor fouten bij de dagelijkse urineverzameling worden voorkomen.

Markers van ‘preklinische’ nierschade bij diabetische nefropathie zijn onder meer microalbuminurie, uitputting van de functionele nierreserve of een toename van de filtratiefractie van meer dan 22% en een overschrijding van de SCF-waarden van meer dan 140-160 ml/min.

Microalbuminurie wordt beschouwd als de meest betrouwbare preklinische maatstaf voor schade aan de nierglomeruli. Deze term verwijst naar de uitscheiding van albumine in de urine in lage hoeveelheden (30 tot 300 mg/dag), die niet kan worden vastgesteld met traditionele urinetests.

Het stadium van mycoralbuminurie is het laatste reversibele stadium van diabetische nefropathie met tijdig voorgeschreven therapie. Anders ontwikkelt 80% van de patiënten met diabetes mellitus type 1 en 40% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 met microalbuminurie een uitgesproken stadium van diabetische nefropathie.

Microalbuminurie is niet alleen een voorloper van een gevorderd stadium van diabetische nefropathie, maar ook van hart- en vaatziekten. De aanwezigheid van microalbuminurie bij patiënten is daarom een indicatie voor onderzoek naar cardiovasculaire pathologie, en voor actieve therapie gericht op risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Voor de kwalitatieve bepaling van microalbuminurie worden teststrips gebruikt met een gevoeligheid van 95% en een specificiteit van 93%. Een positieve test moet worden bevestigd met een nauwkeurigere immunochemische methode. Gezien de dagelijkse schommelingen in de albumine-uitscheiding zijn voor het bevestigen van echte microalbuminurie ten minste twee positieve uitslagen nodig, waarvan drie binnen 3-6 maanden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Classificatie van albuminurie

	Albumine-uitscheiding in de urine		Urine-albumineconcentratie	Urine albumine/creatine verhouding
	In het ochtendgedeelte	Per dag
Normoalbuminurie	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Microalbuminurie	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol' 3,5-25 mg/mmol 2
Macroalbuminurie	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - voor mannen. 2 - voor vrouwen.

Volgens de aanbevelingen van de American Diabetes Association (1997) en de European Group for the Study of Diabetes (1999) behoort het onderzoek naar microalbuminurie tot de lijst van verplichte onderzoeksmethoden voor patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2.

Het bepalen van de functionele nierreserve is een van de indirecte methoden voor de diagnose van intraglomerulaire hypertensie, die wordt beschouwd als het belangrijkste mechanisme voor het ontstaan van diabetische nefropathie. Onder functionele nierreserve wordt verstaan het vermogen van de nieren om te reageren op een stimulus (orale eiwitbelasting, toediening van lage doses dopamine, toediening van een bepaalde set aminozuren) door de SCF te verhogen. Een toename van de SCF na de stimulus met 10% ten opzichte van de basale waarde duidt op een behouden functionele nierreserve en de afwezigheid van hypertensie in de nierglomeruli.

Vergelijkbare informatie wordt geleverd door de indicator voor de filtratiefractie – de procentuele verhouding van de SCF-waarde tot de renale plasmastroom. Normaal gesproken bedraagt de filtratiefractie ongeveer 20%; een waarde boven de 22% duidt op een toename van de SCF als gevolg van een verhoogde druk in de nierglomerulus.

Absolute SCF-waarden van meer dan 140-160 ml/min vormen eveneens een indirect teken voor de ontwikkeling van intraglomerulaire hypertensie.

In stadium I en II van de ontwikkeling van diabetische nefropathie wordt de betrokkenheid van de nieren bij het pathologische proces indirect aangetoond door indicatoren die de hypertensie in de nierglomerulus weerspiegelen: hoge SCF-waarden van meer dan 140-160 ml/min, afwezigheid of significante afname van de functionele nierreserve en/of hoge waarden van de filtratiefractie. Detectie van microalbuminurie maakt het mogelijk diabetische nefropathie in stadium III van de ontwikkeling te diagnosticeren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnose van het klinische stadium van diabetische nefropathie

Het klinische stadium van diabetische nefropathie begint volgens Mogensen met stadium IV. Het ontwikkelt zich doorgaans 10-15 jaar na het begin van diabetes mellitus en manifesteert zich door:

• proteïnurie (in 1/3 van de gevallen met ontwikkeling van nefrotisch syndroom);
• arteriële hypertensie;
• ontwikkeling van retinopathie;
• een afname van SCF tijdens het natuurlijke verloop van de ziekte met een gemiddelde snelheid van 1 ml/maand.

Het nefrotisch syndroom, dat in 10-15% van de gevallen het beloop van diabetische nefropathie compliceert, wordt beschouwd als een prognostisch ongunstig klinisch teken van diabetische nefropathie. Het ontwikkelt zich meestal geleidelijk; sommige patiënten ontwikkelen al vroeg oedeemresistentie tegen diuretica. Het nefrotisch syndroom tegen de achtergrond van diabetische nefropathie wordt gekenmerkt door een duidelijke afname van SCF, persisterende oedeemsyndroom en hoge proteïnurie, ondanks de ontwikkeling van chronisch nierfalen.

Het vijfde stadium van diabetische nefropathie komt overeen met het stadium van chronisch nierfalen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulering van de diagnose diabetische nefropathie

De volgende formuleringen voor de diagnose diabetische nefropathie zijn goedgekeurd:

• diabetische nefropathie, microalbuminurie stadium;
• diabetische nefropathie, proteïnuriestadium, met behouden stikstofuitscheidende functie van de nieren;
• diabetische nefropathie, stadium van chronisch nierfalen.

Screening op diabetische nefropathie

Voor de vroege diagnose van diabetische nefropathie en de preventie van late vasculaire complicaties van diabetes is in het kader van de Verklaring van Sint-Vincentius een screeningsprogramma voor diabetische nefropathie bij diabetespatiënten ontwikkeld en voorgesteld. Volgens dit programma begint de detectie van diabetische nefropathie met een algemene klinische urineanalyse. Indien proteïnurie wordt vastgesteld, bevestigd door meerdere studies, wordt de diagnose "diabetische nefropathie, proteïnuriestadium" gesteld en wordt een passende behandeling voorgeschreven.

Bij afwezigheid van proteïnurie wordt de urine getest op microalbuminurie. Als de albumine-uitscheiding in de urine 20 mcg/min bedraagt of de albumine/creatinine-ratio in de urine lager is dan 2,5 mg/mmol bij mannen en lager dan 3,5 mg/mmol bij vrouwen, wordt de uitslag als negatief beschouwd en wordt over een jaar een herhalingstest op microalbuminurie voorgeschreven. Als de albumine-uitscheiding in de urine de gespecificeerde waarden overschrijdt, moet de test drie keer worden herhaald gedurende 6-12 weken om mogelijke fouten te voorkomen. Bij twee positieve uitslagen wordt de diagnose "diabetische nefropathie, microalbuminuriestadium" gesteld en wordt een behandeling voorgeschreven.

De ontwikkeling van diabetische nefropathie gaat altijd gepaard met verergering van andere vasculaire complicaties van diabetes en vormt een risicofactor voor het ontstaan van coronaire hartziekten. Daarom moeten patiënten met diabetes type 1 en type 2, naast regelmatige albuminurietests, regelmatig worden gecontroleerd door een oogarts, cardioloog en neuroloog.

Noodzakelijke studies bij patiënten met diabetes mellitus, afhankelijk van het stadium van de diabetische nefropathie

Stadium van nefropathie	Studie	Frequentie van onderzoeken
Chronisch nierfalen	Glycemie	Dagelijks
	Bloeddrukniveau	Dagelijks
	Proteïnurie	1 keer per maand
	SKF	1 keer per maand (vóór overschakeling op dialyse)
	Serumcreatinine en ureum	1 keer per maand
	Serum kalium	1 keer per maand
	Serumlipiden	1 keer in 3 maanden
	ECG	Op aanbeveling van een cardioloog
	Totaal bloedhemoglobine	1 keer per maand
	Fundus van het oog	Op aanbeveling van een oogarts
Microalbuminurie	HbA1c	1 keer in 3 maanden
	Albuminurie	Eenmaal per jaar
	Bloeddrukniveau	1 keer per maand (bij normale waarden)
	Serumcreatinine en ureum	Eenmaal per jaar
	Serumlipiden	1 keer per jaar (onder normale waarden)
	ECG (indien nodig inspanningstesten)	Eenmaal per jaar
	Fundus van het oog	Aanbeveling van de oogarts
Proteïnurie	HbA1c	1 keer in 3 maanden
	Bloeddrukniveau	Dagelijks bij hoge waarden
	Proteïnurie	1 keer in 6 maanden
	Totaal serumeiwit/albumine	1 keer in 6 maanden
	Serumcreatinine en ureum	1 keer in 3-6 maanden
	SKF	1 keer in 6-12 maanden
	Serumlipiden	1 keer in 6 maanden
	ECG, EchoCG (indien nodig inspanningstesten)	1 keer in 6 maanden
	Fundus van het oog	1 keer per 3-6 maanden (advies van de optometrist)
	Onderzoek naar autonome en sensorische neuropathie	Aanbeveling van de neuroloog

De aanbevolen onderzoeksfrequentie voor patiënten met diabetes mellitus en diabetische nefropathie is enigszins arbitrair en hangt af van de toestand van de patiënt en de daadwerkelijke noodzaak van elk onderzoek. Noodzakelijke onderzoeken in alle stadia van nierschade omvatten monitoring van de bloedsuikerspiegel, bloeddruk, serumcreatinine en -ureum, serumlipiden en SCF (om het tijdstip van aanvang van terminaal nierfalen te voorspellen). In alle stadia van diabetische nefropathie zijn consulten met een oogarts, neuroloog en cardioloog noodzakelijk om de behandelstrategie voor bijkomende complicaties te bepalen. In het stadium van chronisch nierfalen dienen de strategie en het type niervervangende therapie te worden bepaald.

Jaarlijkse screening op diabetische nefropathie is noodzakelijk voor de volgende categorieën patiënten met diabetes:

• patiënten met diabetes mellitus type 1 bij wie de ziekte zich manifesteerde in de postpuberale leeftijd - 5 jaar vanaf het begin van de ziekte;
• patiënten met diabetes mellitus type 1 bij wie de ziekte zich in de vroege kinderjaren manifesteerde - vanaf de leeftijd van 10-12 jaar;
• patiënten met diabetes mellitus type 1 bij wie de ziekte zich in de puberteit manifesteert - vanaf het moment van de diagnose van diabetes mellitus;
• Patiënten met diabetes mellitus type 2 - vanaf het moment dat de diagnose diabetes mellitus is gesteld.

Differentiële diagnose van diabetische nefropathie

Bij patiënten met diabetes mellitus en recent gediagnosticeerde microalbuminurie is het noodzakelijk diabetische nefropathie te onderscheiden van andere oorzaken van microalbuminurie. Een tijdelijke verhoging van de albumine-uitscheiding is mogelijk bij de volgende ziekten en aandoeningen:

• decompensatie van het koolhydraatmetabolisme;
• eiwitrijk dieet;
• zware lichamelijke inspanning;
• urineweginfecties;
• hartfalen;
• koorts;
• ernstige arteriële hypertensie.

Bij patiënten met diabetes mellitus type 2 moet diabetische nefropathie worden onderscheiden van achtergrondnierziekten (in dit geval zijn de voorgeschiedenis van nierpathologie en instrumentele onderzoeken die de aanwezigheid van urolithiasis of nierarteriestenose bevestigen, enz. van bijzonder belang).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]