Diagnose van diabetische nefropathie

Vinden en instellen stadium diabetische nefropathie basis van anamnese data (lengte en type diabetes), laboratoriumtests (opsporing van microalbuminurie, proteïnurie, azotemie en uremie).

De vroegste methode voor het diagnosticeren van diabetische nefropathie is de herkenning van microalbuminurie. Het criterium van microalbuminurie is zeer selectieve excretie van albumine met urine in een hoeveelheid van 30 tot 300 mg / dag of van 20 tot 200 μg / min in de nachtportie van urine. Microalbuminurie wordt ook gediagnosticeerd door de verhouding albumine / creatinine in de ochtendurine, wat de fouten van de dagelijkse urineverzameling uitsluit.

Markers "preklinische" nierschade bij diabetische nefropathie zijn microalbuminurie, gestoorde functionele reserve uitputting of verhoogde filtratiefractie van meer dan 22%, overmaat van een GFR-waarden van 140-160 ml / min.

Microalbuminurie wordt beschouwd als het meest betrouwbare preklinische criterium voor schade aan de nierglomeruli. Deze term betekent de uitscheiding van albumine met urine in kleine hoeveelheden (van 30 tot 300 mg / dag), wat niet wordt bepaald in een traditionele urineanalyse.

Het stadium van mycoralbuminurie is het laatste omkeerbare stadium van diabetische nefropathie met tijdige voorgeschreven therapie. Anders ontwikkelt zich bij 80% van de patiënten met type 1 diabetes en 40% van de patiënten met type 2 diabetes mellitus met microalbuminurie een uitgesproken stadium van diabetische nefropathie.

Microalbuminurie is een voorbode van niet alleen het gevorderde stadium van diabetische nefropathie, maar ook van hart- en vaatziekten. Daarom dient de aanwezigheid van microalbuminurie bij patiënten als een indicatie voor onderzoek om cardiovasculaire pathologie te identificeren, evenals voor actieve therapie gericht op risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Voor de kwalitatieve bepaling van micro-albuminurie worden teststrips gebruikt, waarvan de gevoeligheid 95% bereikt, de specificiteit is 93%. Een positieve test moet worden bevestigd door een meer accurate immunochemische methode. Gegeven dagelijkse fluctuaties in albumine-excretie, zijn ten minste twee positieve resultaten en sin gedurende 3-6 maanden noodzakelijk om echte microalbuminurie te bevestigen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Classificatie van albuminurie

	Albumine-uitscheiding in de urine		De concentratie van albumine in de urine	Uitgangsverhouding albumine / urine
	In de ochtendportie	Per dag
normoalbuminurie	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol ' <3,5 mg / mmol 2
microalbuminurie	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalьbuminuriя	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - voor mannen. 2 - bij vrouwen.

Volgens de aanbevelingen van de American Diabetes Association (1997) en de Europese Groep voor de Studie van Diabetes (1999), microalbuminurie studie opgenomen in de lijst van verplichte methoden voor het onderzoek van de patiënten met diabetes 1 en type 2.

De definitie van functionele nierreserve is een van de indirecte methoden voor de diagnose van intralubulaire hypertensie, die wordt beschouwd als het belangrijkste mechanisme voor de ontwikkeling van diabetische nefropathie. Onder functionele nierreserve wordt verstaan het vermogen van de nieren om te reageren door GFR te verhogen tot het stimuluseffect (orale eiwitbelading, de introductie van lage doses dopamine, de introductie van een bepaald aantal aminozuren). Overtollige GFR na de introductie van de stimulus met 10% vergeleken met het basale niveau geeft een behouden functionele nierreserve en de afwezigheid van hypertensie in de nierglomeruli aan.

Vergelijkbare informatie wordt verstrekt door de filtratiefractie - het percentage GFR ten opzichte van de renale plasmaflux. Normaal gesproken is de filtratiefractie ongeveer 20%, de waarde boven 22% wijst op een toename in GFR als gevolg van verhoogde druk in de renale glomerulus.

Absolute waarden van GFR, die de waarden van 140-160 ml / min overschrijden, dienen ook als een indirect teken van de ontwikkeling van intra-cerebrale hypertensie.

In fase I en II van de ontwikkeling van diabetische nefropathie nierbetrokkenheid in ziekteproces indirect aangeven indicatoren die de toestand van hypertensie in glomeruli - hoge GFR waarde hoger dan 140-160 ml / min, afwezigheid of duidelijke afname van functionele renale voorziening en / of hoogwaardige filtratie fracties. De detectie van microalbuminurie maakt het mogelijk om diabetische nefropathie te diagnosticeren in de derde ontwikkelingsfase.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnose van het klinische stadium van diabetische nefropathie

De klinische fase van diabetische nefropathie begint met de IV-fase van Mogensen. Het ontwikkelt zich in de regel binnen 10-15 jaar na het begin van diabetes en manifesteert zich:

• proteïnurie (in 1/3 van de gevallen met de ontwikkeling van nefrotisch syndroom);
• arteriële hypertensie;
• ontwikkeling van retinopathie;
• een afname van GFR in het natuurlijke verloop van de ziekte, met een gemiddelde snelheid van 1 ml / maand.

Als een prognostisch ongunstig klinisch teken van diabetische nefropathie wordt nefrotisch syndroom overwogen, wat het verloop van diabetische nefropathie in 10-15% van de gevallen compliceert. Het ontwikkelt zich meestal geleidelijk; bij sommige patiënten is het vóórkomen van weerstand van oedemen op diuretica eerder opgemerkt. Voor een nefrotisch syndroom tegen een achtergrond van diabetische nefropathie, een duidelijke afname van GFR, behoud van oedemateus syndroom en hoge proteïnurie, ondanks de ontwikkeling van chronisch nierfalen.

De vijfde fase van diabetische nefropathie komt overeen met het stadium van chronisch nierfalen.

[16], [17], [18], [19]

De diagnose van diabetische nefropathie

De volgende formuleringen voor de diagnose van diabetische nefropathie zijn goedgekeurd:

• diabetische nefropathie, stadium van microalbuminurie;
• diabetische nefropathie, het stadium van proteïnurie, met een geconserveerde stikstofafscheidingsfunctie van de nieren;
• diabetische nefropathie, stadium van chronisch nierfalen.

Screening van diabetische nefropathie

Het is ontwikkeld en aangeboden als onderdeel van de St. Vincent Verklaring van diabetische nefropathie screeningsprogramma bij diabetespatiënten voor de vroege diagnose van diabetische nefropathie, en het voorkomen van late vasculaire complicaties van diabetes. Volgens dit programma begint de detectie van diabetische nefropathie met een algemene klinische analyse van urine. Als proteïnurie, bevestigd door meerdere studies, wordt gedetecteerd, is de diagnose "diabetische nefropathie, het stadium van proteïnurie" en schrijft de juiste behandeling voor.

In afwezigheid van proteïnurie wordt urine onderzocht op microalbuminurie. Als albumine excretie van 20 mcg / min of albumine verhouding / urinecreatinine minder dan 2,5 mg / mmol bij mannen en minder dan 3,5 mg / mmol bij vrouwen, het resultaat wordt als negatief en opnieuw toekennen urine microalbuminurie jaar. Als de uitscheiding van albumine met urine deze waarden overschrijdt, herhaal dan de test drie keer binnen 6-12 weken om een mogelijke fout te voorkomen. Na ontvangst van de twee de diagnose "diabetische nefropathie, microalbuminurie stap" positieve resultaten en de voorgeschreven behandeling.

De ontwikkeling van diabetische nefropathie gaat altijd gepaard met een verslechtering van het beloop van andere vasculaire complicaties van diabetes en fungeert als een risicofactor voor de ontwikkeling van IHD. Daarom moeten patiënten met type 1- en type 2-diabetes naast een regulier onderzoek van albuminurie regelmatig worden gecontroleerd door een oogarts, cardioloog, neuropatholoog.

Noodzakelijke onderzoeken bij patiënten met diabetes mellitus, afhankelijk van het stadium van diabetische nefropathie

Stage Nephropathies	Studie	Frequentie van studies
Chronisch nierfalen	Glycemie	Dagelijks
	Bloeddrukniveau	Dagelijks
	Proteïnurie	1 keer per maand
	SKF	1 keer per maand (alvorens over te gaan naar dialyse)
	Creatinine en serumureum	1 keer per maand
	Serum kalium	1 keer per maand
	Serumlipiden	1 keer in 3 maanden
	ECG	Op aanbeveling van een cardioloog
	Totaal hemoglobine van bloed	1 keer per maand
	Oculaire bodem	Op aanbeveling van de oogarts
Microalbuminurie	HbA1c	1 keer in 3 maanden
	Albuminurie	1 keer per jaar
	Bloeddrukniveau	Een keer per maand (bij normale waarden)
	Creatinine en serumureum	1 keer per jaar
	Serumlipiden	Een keer per jaar (bij normale waarden)
	ECG (stress tests indien nodig)	1 keer per jaar
	Oculaire bodem	Oogarts aanbeveling
Proteïnurie	NbA1c	1 keer in 3 maanden
	Bloeddrukniveau	Dagelijks bij hoge waarden
	Proteïnurie	1 keer in 6 maanden
	Totaal eiwit / albumine van serum	1 keer in 6 maanden
	Creatinine en serumureum	1 keer in 3-6 maanden
	SKF	1 elke 6-12 maanden
	Serumlipiden	1 keer in 6 maanden
	ECG, echocardiografie (zo nodig stresstesten)	1 keer in 6 maanden
	Oculaire bodem	1 keer in 3-6 maanden (aanbeveling van de oogarts)
	De studie van autonome en sensorische neuropathie	Neuropathologist's aanbeveling

De aanbevolen frequentie van onderzoek bij patiënten met diabetes mellitus met diabetische nefropathie is tot op zekere hoogte voorwaardelijk en hangt af van de toestand van de patiënt en de werkelijke behoefte van elk onderzoek. De noodzakelijke onderzoek in alle stadia van nierziekte omvatten van bloedglucose, bloeddruk, serum creatinine en ureum serum, serumlipiden en GFR (het tijdstip van optreden van eindstadium nierfalen voorspellen). In alle stadia van diabetische nefropathie zijn raadplegingen van de oogarts, neuroloog, cardioloog noodzakelijk om het probleem van de therapeutische tactiek van gelijktijdige complicaties op te lossen. In het stadium van chronisch nierfalen, dienen de tactiek en het type niervervangende therapie te worden bepaald.

De jaarlijkse screening op diabetische nefropathie is noodzakelijk voor de volgende categorieën patiënten met diabetes mellitus:

• patiënten met type 1 diabetes met debuut van de ziekte in de postpuberale leeftijd - na 5 jaar vanaf het begin van de ziekte;
• patiënten met type 1 diabetes met debuut van de ziekte in de vroege kinderjaren - vanaf de leeftijd van 10-12 jaar;
• patiënten met type 1 diabetes mellitus met het begin van de puberteit - vanaf het moment van diagnose van diabetes mellitus;
• patiënten met type 2 diabetes mellitus - sinds de diagnose van diabetes mellitus.

Differentiële diagnose van diabetische nefropathie

Bij patiënten met diabetes mellitus met nieuw geïdentificeerde microalbuminurie moet diabetische nefropathie worden gedifferentieerd met andere oorzaken van microalbuminurie. De voorbijgaande toename van albumine-uitscheiding is mogelijk met de volgende ziekten en aandoeningen:

• decompensatie van koolhydraatmetabolisme;
• eiwitrijk dieet;
• zware fysieke inspanning;
• urineweginfecties;
• hartfalen;
• koorts;
• ernstige arteriële hypertensie.

Patiënten met type 2 diabetes moeten worden onderscheiden van de achtergrond diabetische nefropathie nierziekten (met name van belang geschiedenis van nierziekte, instrumentale studies ter bevestiging van de aanwezigheid van urolithiasis, nierarteriestenose, etc.)

[20], [21], [22], [23], [24],