Diagnose van disfunctionele uterusbloeding

Er worden de volgende criteria voor baarmoederbloedingen tijdens de puberteit onderscheiden:

• duur van de vaginale bloeding minder dan 2 dagen of meer dan 7 dagen tegen de achtergrond van een verkorting (minder dan 21-24 dagen) of verlenging (meer dan 35 dagen) van de menstruatiecyclus;
• bloedverlies van meer dan 80 ml of subjectief meer uitgesproken in vergelijking met de normale menstruatie;
• de aanwezigheid van intermenstruele of postcoïtale bloedingen;
• afwezigheid van structurele pathologie van het endometrium;
• bevestiging van een anovulatoire menstruatiecyclus tijdens de periode van uteriene bloedingen (het progesterongehalte in het veneuze bloed op de 21e-25e dag van de menstruatiecyclus is lager dan 9,5 nmol/l, monofasische basale temperatuur, afwezigheid van een pre-ovulatoire follikel volgens echografiegegevens).

De diagnose van baarmoederbloedingen tijdens de puberteit is een uitsluitingsdiagnose:

• spontane beëindiging van de zwangerschap (bij seksueel actieve meisjes);
• baarmoederpathologieën (myomen, endometriumpoliepen, endometritis, arterioveneuze anastomosen, endometriose, aanwezigheid van een intra-uterien anticonceptiemiddel, zeer zelden adenocarcinoom en sarcoom van de baarmoeder);
• pathologieën van de vagina en de baarmoederhals (trauma, vreemd voorwerp, neoplastische processen, exofytische condylomen, poliepen, vaginitis);
• ovariële pathologieën (polycysteuze eierstokken, vroegtijdige uitputting, tumoren en tumorachtige formaties);
• bloedziekten (ziekte van von Willebrand en deficiëntie van andere plasma-hemostasefactoren, ziekte van Werlhof - idiopathische trombocytopenische purpura, trombosthenie van Glanzmann, ziekte van Bernard-Soulier, ziekte van Gaucher, leukemie, aplastische anemie, ijzergebreksanemie);
• endocriene ziekten (hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, ziekte van Addison of ziekte van Itsenko-Cushing, hyperprolactinemie, postpuberale vorm van congenitale bijnierschorshyperplasie, bijniertumoren, empty sella-syndroom, mozaïekvariant van het syndroom van Turner):
• systemische ziekten (leverziekte, chronisch nierfalen, hypersplenisme);
• iatrogene oorzaken (fouten bij het innemen van geneesmiddelen die vrouwelijke geslachtshormonen en glucocorticoïden bevatten, langdurig gebruik van hoge doseringen NSAID's, bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia, psychotrope geneesmiddelen, anti-epileptica en warfarine, chemotherapie).

Het is noodzakelijk om onderscheid te maken tussen uteriene bloedingen in de puberteit en uteriene bloedingssyndroom bij adolescenten. Uteriene bloedingssyndroom kan gepaard gaan met vrijwel dezelfde klinische en parametrische kenmerken als uteriene bloedingen in de puberteit. Uteriene bloedingssyndroom heeft echter wel degelijk specifieke pathofysiologische en klinische kenmerken van de aandoening die het veroorzaakt, waarmee allereerst rekening moet worden gehouden bij het voorschrijven van behandeling en preventieve maatregelen.

Anamnese

Het is noodzakelijk om de familiegeschiedenis te achterhalen tijdens een gesprek met de familieleden van de patiënt, bij voorkeur met de moeder. Zij beoordelen kenmerken van de voortplantingsfunctie van de moeder, het verloop van de zwangerschap en bevalling, het verloop van de neonatale periode, de psychomotorische ontwikkeling en groeisnelheid, en inventariseren leefomstandigheden, voedingskenmerken, eerdere ziekten en operaties, en gegevens over fysieke en psychische stress en emotionele stress.

Klinisch onderzoek

Er wordt een algemeen onderzoek uitgevoerd, waarbij lengte en lichaamsgewicht worden gemeten, de verdeling van het onderhuidse vet wordt bepaald en tekenen van erfelijke aandoeningen worden genoteerd. Er wordt gekeken naar de mate waarin de individuele ontwikkeling van de patiënt voldoet aan de leeftijdsnormen, inclusief de seksuele ontwikkeling volgens Tanner (rekening houdend met de ontwikkeling van de borstklieren en seksuele beharing).

Bij de meeste patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit is er een duidelijke versnelling in lengte en lichaamsgewicht, maar volgens de Bray-index (kg/m2 ⁾ is er een relatieve ontoereikendheid van het lichaamsgewicht in verhouding tot de lengte (met uitzondering van 11- en 18-jarigen).

De overmatige versnelling van de biologische rijping aan het begin van de puberteit wordt bij oudere leeftijdsgroepen vervangen door een vertraging van de ontwikkeling,

Bij het onderzoek kunnen verschijnselen van acute of chronische bloedarmoede worden vastgesteld (bleekheid van de huid en zichtbare slijmvliezen).

Hirsutisme, galactorroe en schildkliervergroting zijn tekenen van endocriene pathologie. De aanwezigheid van significante afwijkingen in het endocriene systeem, evenals in de immuunstatus bij patiënten met uteriene bloedingen tijdens de puberteit, kan wijzen op een algemene verstoring van de zelfregulatie van de homeostase. Bij adolescenten met functionele stoornissen in het voortplantingssysteem zouden deze tekenen echter de clinicus moeten waarschuwen en de noodzaak van differentiële diagnostiek moeten aantonen.

Evaluatie van de menstruatiekalender (menocyclogram)

Op basis van de gegevens uit de menstruatiecyclusgrafiek is het mogelijk om de ontwikkeling van de menstruatiefunctie, de aard van de menstruatiecyclus vóór de eerste bloeding en de intensiteit en duur van de bloeding te beoordelen.

Het begin van de ziekte met menarche wordt vaker waargenomen bij jongere leeftijdsgroepen (tot 10 jaar), in de leeftijdsgroep van 11-12 jaar na de menarche vóór uteriene bloeding, worden onregelmatige menstruaties vaker waargenomen, en bij meisjes ouder dan 13 jaar worden regelmatige menstruatiecycli het vaakst waargenomen. Vroege menarche verhoogt de kans op uteriene bloeding in de puberteit. Het klinische beeld van uteriene bloeding in de puberteit is zeer typerend voor atresie en persisterende follikels. Bij persisterende follikels, menstruatieachtige of iets overvloediger dan menstruatie, treedt bloederige afscheiding op na een vertraging van de volgende menstruatie met 1-3 weken, terwijl bij atresie van de follikels de vertraging 2 tot 6 maanden bedraagt en de bloeding schaars en langdurig is. Tegelijkertijd kunnen verschillende gynaecologische aandoeningen zich manifesteren met bloedingen van identieke aard en hetzelfde type menstruatiecyclusstoornissen. Bloedverlies uit de geslachtsorganen kort voor en direct na de menstruatie kan een symptoom zijn van endometriose, endometriumpoliepen, chronische endometritis of endometriumhyperplasie.

Verduidelijking van de psychologische kenmerken van de patiënt

De psychologische kenmerken van de patiënt worden opgehelderd met behulp van psychologisch onderzoek en overleg met een psychotherapeut. Het is bewezen dat in het klinische beeld van typische vormen van uterien bloedverlies in de puberteit, tekenen van depressieve stoornissen en sociale disfunctie een belangrijke rol spelen, die verergerd worden door subjectieve ervaringen. De relatie tussen stress en de hormonale stofwisseling van patiënten zou in elk specifiek geval de vraag moeten oproepen naar de waarschijnlijke voorrang van stoornissen in de neuropsychische sfeer.

Gynaecologisch onderzoek

Bij onderzoek van de uitwendige geslachtsorganen worden de volgende zaken beoordeeld: de groeilijnen van schaamhaar, de vorm en grootte van de clitoris, de grote en kleine schaamlippen, de uitwendige opening van de plasbuis, de kenmerken van het maagdenvlies, de kleur van het slijmvlies van de vagina en de aard van de afscheiding uit het genitale kanaal. Met een vaginoscopie kan de toestand van het vaginale slijmvlies en de oestrogeenverzadiging worden beoordeeld en kunnen de aanwezigheid van een vreemd voorwerp in de vagina, condylomen, lichen planus en neoplasmata van de vagina en de baarmoederhals worden uitgesloten.

Tekenen van hyperoestrogenemie: duidelijke plooiing van het vaginale slijmvlies, sappig maagdenvlies, cilindrische baarmoederhals, positief "pupil"-symptoom, overvloedige slijmstrepen in bloederige afscheiding.

Tekenen van hypo-oestrogenemie: het vaginale slijmvlies is lichtroze, de plooien zijn zwak uitgedrukt, het maagdenvlies is dun, de baarmoederhals is subconisch of conisch van vorm, bloederige afscheiding zonder slijm.

Laboratoriumdiagnostiek

• Bij alle patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit wordt een volledig bloedbeeld uitgevoerd om het hemoglobinegehalte, het aantal bloedplaatjes en het aantal reticulocyten te bepalen.
• Hemostase (geactiveerde partiële tromboplastinetijd, protrombine-index, geactiveerde recalcitratietijd) en bepaling van de bloedingstijd helpen bij het uitsluiten van macroscopische pathologie van het bloedstollingssysteem.
• Bepaling van de bèta-subeenheid van humaan choriongonadotrofine in het bloedserum van seksueel actieve meisjes.
• Microscopie van een uitstrijkje (Gramkleuring), bacteriologisch onderzoek en PCR-diagnostiek van chlamydia, gonorroe, mycoplasmose, ureaplasmose middels een afkrabsel van de vaginawand.
• Biochemisch bloedonderzoek (concentraties van glucose, proteïne, bilirubine, cholesterol, creatinine, ureum, serumijzer, transferrine, calcium, kalium, magnesium, alkalische fosfataseactiviteit, alanine- en aspartaataminotransferasen).
• Koolhydraattolerantietest voor polycysteus-ovariumsyndroom en overgewicht (BMI 25 en hoger).
• Bepaling van de schildklierhormoonspiegel (TSH, vrije thyroxine, antistoffen tegen TPO) om de werking van de schildklier te verduidelijken; oestradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfaat, LH, FSH, insuline, C-peptide om polycysteus-ovariumsyndroom uit te sluiten; 17-hydroxyprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfaat. Het dagelijkse ritme van cortisol om congenitale adrenale hyperplasie uit te sluiten; prolactine (minstens 3 keer) om hyperprolactinemie uit te sluiten; progesteron in het bloedserum op dag 21 van de cyclus (bij een menstruatiecyclus van 28 dagen) of op dag 25 (bij een menstruatiecyclus van 32 dagen) om het anovulatoire karakter van de uterusbloeding te bevestigen.

In het eerste stadium van de ziekte (MCPP), in de vroege puberteit, veroorzaakt activering van het hypothalamus-hypofysesysteem een periodieke afgifte van LH (voornamelijk) en FSH, waarvan de concentratie in het bloedplasma de normale waarden overschrijdt. In de late puberteit, met name bij recidieven van baarmoederbloedingen, neemt de secretie van gonadotropinen af. De belangrijkste voorspellers van baarmoederbloedingen in de puberteit zijn LH, estradiol en cortisol.

Instrumentele methoden

Röntgenfoto van de linkerhand en pols om de botleeftijd en groeiverwachting te bepalen.

De meeste patiënten met uteriene bloedingen tijdens de puberteit vertonen een vooruitgang in biologische leeftijd ten opzichte van hun chronologische leeftijd, vooral bij jongere leeftijdsgroepen. Biologische leeftijd is een fundamentele en veelzijdige indicator van ontwikkelingssnelheden en weerspiegelt het niveau van de morfofunctionele status van het lichaam ten opzichte van de populatiestandaard, de belangrijkste kenmerken van ontogenetische ontwikkeling en, bovenal, de heterochroniciteit van groei, rijping en veroudering in verschillende stadia van organisatie.

Röntgenfoto's van de schedel zijn een informatieve methode voor de diagnose van tumoren van de hypothalamus-hypofyseregio die de sella turcica misvormen, veranderingen in de dynamiek van de cerebrospinale vloeistof, intracraniële hemodynamiek, osteosynthesestoornissen als gevolg van hormonale onevenwichtigheden en eerdere intracraniële ontstekingsprocessen.

Met echografie van de bekkenorganen kan de grootte van de baarmoeder en het endometrium worden bepaald om zwangerschap, misvormingen van de baarmoeder (bicornuate, zadelvormige baarmoeder), pathologieën van het baarmoederlichaam en het endometrium (adenomyose, baarmoedermyomen, poliepen of hyperplasie, adenomatose en endometriumkanker, endometritis, intra-uteriene verklevingen) uit te sluiten, om de grootte, structuur en het volume van de eierstokken te beoordelen en om functionele cysten en volumetrische formaties in de baarmoederaanhangsels uit te sluiten.

Diagnostische hysteroscopie en curettage van de baarmoederholte worden bij adolescenten zelden toegepast (om de toestand van het endometrium op te helderen wanneer bij echografie tekenen van endometrium- of cervixkanaalpoliepen worden gevonden).

Echografie van de schildklier en de inwendige organen (indien geïndiceerd) bij patiënten met chronische ziekten en pathologieën van het endocriene systeem.

Differentiële diagnostiek

Het belangrijkste doel van differentiële diagnostiek van uterien bloedverlies tijdens de puberteit is het verhelderen van de belangrijkste etiologische factoren die het ontstaan van uterien bloedverlies tijdens de puberteit veroorzaken. Differentiële diagnostiek dient te worden uitgevoerd bij de hieronder vermelde aandoeningen en ziekten.

Complicatie van zwangerschap bij seksueel actieve adolescenten. Klachten en anamnesegegevens die het mogelijk maken een onderbroken zwangerschap of bloedingen na een abortus uit te sluiten, ook bij meisjes die seksueel contact weigeren, worden eerst gespecificeerd. Bloedingen komen vaker voor na een korte vertraging van meer dan 35 dagen, minder vaak wanneer de menstruatiecyclus korter is dan 21 dagen of soms dicht bij de verwachte menstruatie. De anamnese wijst in de regel op seksueel contact in de voorgaande menstruatiecyclus. Patiënten melden klachten over stuwing van de borstklieren en misselijkheid. De bloederige afscheiding is in de regel overvloedig met stolsels en weefselstukjes, en vaak pijnlijk. De zwangerschapstest is positief (bepaling van de bèta-subeenheid van humaan choriongonadotrofine in het bloedserum van de patiënt).

Defecten aan het bloedstollingssysteem. Om defecten aan het bloedstollingssysteem uit te sluiten, worden familieanamnesegegevens (bloedingsneiging bij de ouders) en levensgeschiedenis (neusbloedingen, verlengde bloedingsduur tijdens chirurgische ingrepen, frequent en onterecht optreden van petechiën en hematomen) opgehelderd. Baarmoederbloedingen die zich ontwikkelen tegen de achtergrond van aandoeningen van het hemostasesysteem, hebben doorgaans het karakter van menorragie met menarche.

Onderzoeksgegevens (bleke huid, blauwe plekken, petechiën, vergeling van handpalmen en bovenste gehemelte, hirsutisme, striae, acne, vitiligo, meerdere moedervlekken, enz.) en laboratoriumonderzoeksmethoden (hemostase, algemeen bloedonderzoek, trombo-elastogram, bepaling van de belangrijkste stollingsfactoren) maken het mogelijk de aanwezigheid van een pathologie van het hemostasesysteem te bevestigen.

Poliepen van de cervix en het baarmoederlichaam. Bloedverlies uit de baarmoeder is meestal acyclisch met korte, lichte tussenpozen, de afscheiding is matig en vaak met slijmstrengen. Tijdens echografisch onderzoek wordt vaak endometriumhyperplasie vastgesteld (de dikte van het endometrium tegen de achtergrond van het bloedverlies is 10-15 mm), met hyperechogene formaties van verschillende groottes. De diagnose wordt bevestigd door hysteroscopie en daaropvolgend histologisch onderzoek van de verwijderde endometriumformatie.

Adenomyose. Bloedverlies uit de baarmoeder tijdens de puberteit tegen de achtergrond van adenomyose wordt gekenmerkt door ernstige dysmenorroe. Langdurige bloederige afscheiding met een kenmerkende bruine tint vóór en na de menstruatie. De diagnose wordt bevestigd door echografie in de eerste en tweede fase van de menstruatiecyclus en hysteroscopie (bij patiënten met ernstig pijnsyndroom en bij afwezigheid van effect van medicamenteuze behandeling).

Ontstekingsziekten van de bekkenorganen. Baarmoederbloedingen zijn doorgaans acyclisch en treden op na hypothermie, onbeschermde, vooral toevallige of promiscue (promiscuïteit) geslachtsgemeenschap bij seksueel actieve adolescenten, tegen de achtergrond van verergering van chronische bekkenpijn en afscheiding. Er zijn pijn in de onderbuik, dysurie, hyperthermie, overvloedige pathologische leucorroe buiten de menstruatie, met een scherpe, onaangename geur tegen de achtergrond van bloeding. Tijdens recto-abdominaal onderzoek wordt een vergrote, verweekte baarmoeder gepalpeerd, en wordt papuleuze weefselvorming in het gebied van de baarmoederaanhangsels vastgesteld; het onderzoek is meestal pijnlijk. Gegevens van microscopie van uitstrijkjes volgens Gram, PCR-diagnostiek van vaginale afscheiding op de aanwezigheid van seksueel overdraagbare aandoeningen en bacteriologische kweek van de achterste vaginale fornix helpen de diagnose te verduidelijken.

Trauma van de uitwendige geslachtsorganen of een vreemd voorwerp in de vagina. Voor de diagnose zijn anamnestische gegevens en vulvovaginoscopie noodzakelijk.

Polycysteus-ovariumsyndroom. Bij meisjes met polycysteus-ovariumsyndroom, baarmoederbloedingen tijdens de puberteit, samen met klachten over een vertraagde menstruatie, overmatige haargroei, acne in het gezicht, op de borst, schouders, rug, billen en dijen, zijn er aanwijzingen voor een late menarche met progressieve menstruatiecyclusstoornissen zoals oligomenorroe.

Hormoonproducerende formaties. Bloedverlies uit de baarmoeder tijdens de puberteit kan het eerste symptoom zijn van oestrogeenproducerende tumoren of tumorachtige formaties van de eierstokken. Een nauwkeurigere diagnose is mogelijk na een echo van de genitaliën, waarbij het volume en de structuur van de eierstokken worden beoordeeld en de oestrogeenspiegel in het veneuze bloed wordt bepaald.

Schildklierdisfunctie. Baarmoederbloedingen tijdens de puberteit komen meestal voor bij patiënten met subklinische of klinische hypothyreoïdie. Patiënten met baarmoederbloedingen tijdens de puberteit tegen de achtergrond van hypothyreoïdie klagen doorgaans over koude rillingen, oedeem, gewichtstoename, geheugenverlies, slaperigheid en depressie. Bij hypothyreoïdie kunnen palpatie en echografie met bepaling van het volume en de structurele kenmerken van de schildklier de vergroting ervan vaststellen, en bij onderzoek van patiënten kan de aanwezigheid van een droge subicterische huid, papperigheid van weefsel, zwelling van het gezicht, glossomegalie, bradycardie en een langere relaxatietijd van diepe peesreflexen worden vastgesteld. Bepaling van de concentratie TSH en vrije thyroxine in veneus bloed maakt het mogelijk de functionele toestand van de schildklier te verduidelijken.

Hyperprolactinemie. Om functionele of tumorhyperprolactinemie (als oorzaak van uteriene bloedingen tijdens de puberteit) uit te sluiten, zijn onderzoek en palpatie van de borstklieren met verduidelijking van de aard van de tepelafscheiding, bepaling van het prolactinegehalte in veneus bloed, röntgenfoto's van de schedelbeenderen met gerichte bestudering van de grootte en configuratie van de sella turcica of een MRI van de hersenen geïndiceerd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]