Diagnose van purulente gynaecologische aandoeningen

Perifere bloedindices weerspiegelen de ernst van het ontstekingsproces en de diepte van de intoxicatie. Als de karakteristieke veranderingen in het stadium van acute ontsteking leukocytose (voornamelijk veroorzaakt door bandvormige en jonge vormen van neutrofielen) en een verhoogde bezinkingssnelheid zijn, dan is tijdens remissie van het ontstekingsproces het eerste dat opvalt een afname van het aantal erytrocyten en hemoglobine, lymfopenie met een normale neutrofielenformule en een verhoogde bezinkingssnelheid.

Objectieve laboratoriumcriteria voor de ernst van de intoxicatie worden beschouwd als een combinatie van laboratoriumindicatoren zoals leukocytose, BSE, de hoeveelheid eiwit in het bloed en het niveau van mediummoleculen.

Een lichte intoxicatie komt voor bij patiënten met een kortdurend verloop en ongecompliceerde vormen, terwijl een ernstige en matige intoxicatie kenmerkend is voor patiënten met zogenoemde conglomeraattumoren die een remissief beloop hebben en een langdurige conservatieve behandeling vereisen.

Het klinische verloop van het purulente proces wordt grotendeels bepaald door de toestand van het immuunsysteem.

Vrijwel alle onderzoekers zijn ervan overtuigd dat acute ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels gepaard gaan met stress op het immuunsysteem van de patiënt.

Immuunreacties vormen de belangrijkste schakel in de pathogenese van purulente ontsteking en bepalen grotendeels de individuele kenmerken van het beloop en de uitkomst van de ziekte. De auteurs zijn van mening dat purulente ontsteking gepaard gaat met een complexe herstructurering van de immuunhomeostase, die vrijwel alle stadia van differentiatie en proliferatie van immunocompetente cellen beïnvloedt, en dat 69,2% van de patiënten absolute en relatieve lymfopenie heeft.

Veranderingen in de vorming van antilichamen hangen af van de ernst, de duur en de etiologie van de ontsteking.

Er wordt beweerd dat tijdens acute primaire ontsteking de meest uitgesproken veranderingen in het gehalte aan Ig M worden waargenomen, en tijdens exacerbatie van het chronische proces - Ig G. Een verhoogd niveau van Ig A wordt bij bijna alle patiënten waargenomen.

Opgemerkt wordt dat de verandering in het gehalte aan immunoglobulinen ook afhangt van de etiologie van het proces: bij het septische proces wordt een toename in de hoeveelheid van alle drie de soorten immunoglobulinen opgemerkt, terwijl bij het gonorroeproces alleen het niveau van Ig A en Ig G afneemt.

Alleen bij ernstige vormen van purulent-septische infectie van de inwendige geslachtsorganen wordt een afname van de concentratie van Ig G en een toename van het niveau van Ig M waargenomen, en het niveau van Ig G verandert aanzienlijk tijdens het verloop van de ziekte: bij een verergering van de ontsteking neemt het af en bij verlichting neemt het toe.

Er wordt een deficiëntie van het gehele immuunsysteem opgemerkt, wat zich manifesteert door afwijkingen van de norm van de meeste factoren, met name een daling van de niveaus van Ig A en Ig G. In deze gevallen bereiken de meeste immuniteitsindicatoren de norm niet, zelfs niet na behandeling.

Bij langdurige purulente processen die gepaard gaan met ernstige intoxicatie, constateerden wij immunodepressie, terwijl een daling van Ig G een prognostisch betrouwbare ongunstige factor was die wees op de ontwikkeling van complicaties.

Tot de niet-specifieke beschermende factoren behoren:

• fagocytose;
• complementsysteem;
• lysozym bacteriedodend systeem;
• C-gereageerd eiwit;
• interferonsysteem.

Bij acute ontstekingsziekten wordt, ongeacht het type ziekteverwekker, een sterke onderdrukking van de fagocyterende activiteit van bloedneutrofielen waargenomen.

De mate van onderdrukking hangt af van de duur van de ziekte en de activiteit van het ontstekingsproces.

Bij purulente ontsteking van de baarmoederaanhangsels neemt het aantal polymorfonucleaire leukocyten en monocyten in het perifere bloed toe, maar hun fagocyterende activiteit is aanzienlijk verminderd.

Er is geopperd dat purulente processen de differentiatie van immuuncompetente cellen verstoren, wat resulteert in de aanwezigheid van talrijke functioneel defectieve populaties in het circulerende bloed, die geen fagocyterende activiteit hebben.

Bij patiënten met ernstige vormen van purulente ontsteking vertoonde de fagocytische index bij 67,5% hoge waarden (van 75 tot 100%), wat duidde op maximale mobilisatie van de lichaamsafweer en extreme uitputting van de reservecapaciteit, terwijl het fagocytisch aantal verhoogd was en fluctueerde van 11 tot 43%, wat wees op onvolledige fagocytose. Bij 32,5% van de patiënten was de fagocytische activiteit van monocyten extreem onderdrukt (de fagocytische index daalde van 46 tot 28%).

Het niveau van circulerende immuuncomplexen (CIC) was bij bijna alle patiënten (93,6%) verhoogd - van 100 tot 420 eenheden met een norm tot 100. De stijging vond plaats vanwege CIC van middelgrote en kleine omvang, d.w.z. de meest pathogene en wijzend op progressieve cellulaire vernietiging.

Een sterke daling van het CIC-niveau is echter een prognose-ongunstige factor die op betrouwbare wijze wijst op de ontwikkeling van gevaarlijke complicaties, met name de vorming van genitale fistels.

Complement is een complex, multicomponentsysteem van bloedserumeiwitten, dat tevens een van de belangrijkste factoren is voor niet-specifieke bescherming. Het complementniveau bij gezonde volwassenen is een constante waarde en verandert afhankelijk van de ernst van het ontstekingsproces.

Onder de omstandigheden van het gehele organisme vindt complementactivering parallel plaats met de toename van de concentratie antimicrobiële enzymen in de ontstekingshaard. Bij acute infectieuze salpingitis wordt het complementsysteem geactiveerd op het hoogtepunt van het exsudatieve proces. Deze activering wordt ook waargenomen bij exacerbatie van het ontstekingsproces in purulente tubo-ovariële formaties, hoewel in dit geval soms significante fluctuaties in de complementtiter worden waargenomen in verschillende stadia van de ontsteking.

De complementspiegel is direct afhankelijk van de duur van het proces: zo waren bij patiënten met een acuut verloop van het ontstekingsproces met een ziekteduur van 1 tot 3 maanden de complementspiegels en de componenten ervan, met name C-3, significant verhoogd (van 100 naar 150 eenheden). Bij patiënten met een purulente procesduur van 3 tot 6 maanden lag de complementindicator binnen het normale bereik (relatieve compensatie van het proces of overgang van de activiteit van het complementsysteem naar de onderdrukking ervan).

Bij patiënten met een purulent proces dat 6 maanden tot 5 jaar duurde, werd een significante daling van de complementaire activiteit van het bloedserum opgemerkt (van 40 naar 20 eenheden en lager), met een norm van 78 eenheden, en de indicator was lager naarmate het verloop van de ziekte langer duurde.

De ernstigste chronische adhesieve processen, met name met betrokkenheid van aangrenzende organen bij het ontstekingsproces, evenals recidiverende en langdurige purulente processen, worden gekenmerkt door een insufficiëntie van het gehele immuunsysteem, wat zich met name manifesteert in een daling van de complementtiter. De onderzoeker is van mening dat het corrigeren van veranderingen in niet-specifieke reactiviteitsfactoren bij deze patiënten altijd moeilijk is.

Onder de indicatoren voor aspecifieke immuniteit heeft lysozym een hogere gevoeligheid, wat een belangrijke diagnostische waarde heeft. Acute salpingo-oophoritis gaat gepaard met een afname van de lysozymactiviteit in het bloedserum.

C-reactief proteïne (CRP) is afwezig in het bloedserum van gezonde individuen en wordt gedetecteerd bij patiënten met acute ontstekingsprocessen gepaard gaande met destructieve veranderingen in weefsels,

Er werd vastgesteld dat 96,1% van de patiënten met acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen verhoogde niveaus van C-reactief proteïne hebben.

Uit onderzoeksgegevens blijkt dat de reactie op CRP bij tubo-ovariale abcessen altijd positief is en kan worden gebruikt voor de differentiële diagnose van ontstekingsziekten van de baarmoederaanhangsels. De nauwkeurigheid van deze methode bedraagt meer dan 98%.

Volgens onze gegevens hadden alle patiënten met purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen een positieve reactie op C-reactief proteïne, en bij patiënten met ongecompliceerde vormen overschreed de proteïneconcentratie ++ niet, en wanneer er in de acute fase abcessen ontstonden, was deze ++ en vaker +++.

Er wordt aangenomen dat de concentratie C-reactief proteïne positief correleert met de volumes van ontstekingslaesies die met echografie worden vastgesteld. De auteurs achten het nuttig om de concentratie C-reactief proteïne te bepalen, met name bij het uitvoeren van een differentiële diagnose bij niet-inflammatoire aandoeningen, en adviseren om het onderzoek ten minste 3 maanden na de behandeling te herhalen.

Veel auteurs raden aan om CRP te gebruiken om de effectiviteit van antibiotische therapie bij ontstekingsziekten van de geslachtsorganen te beoordelen.

Volgens de onderzoeksgegevens daalde de CRP-concentratie bij succesvolle behandeling significant op dag 3-4 bij patiënten zonder tubo-ovarieel abces en op dag 6-8 bij patiënten met tubo-ovarieel abces. In beide groepen werden op dag 18-21 normale waarden bereikt. Veranderingen in de klinische toestand kwamen overeen met veranderingen in de CRP-spiegel. Op basis hiervan werd geconcludeerd dat het bepalen van de CRP-spiegel diagnostisch betrouwbaarder is dan het monitoren van de lichaamstemperatuur en het bepalen van de leukocyten- en bezinkingswaarden.

Aangenomen wordt dat het C-reactieve proteïne-niveau bij patiënten met acute ontstekingsprocessen met adequate antibacteriële therapie begint te dalen vanaf de derde dag van de behandeling en significant afneemt vanaf de zesde dag. Dit weerspiegelt de klinische respons op de therapie sneller dan andere methoden, wat nuttig kan zijn om een prognose op korte termijn voor de behandeling te verkrijgen. De persistentie van pathogenen en het chroniciteit van het proces werden gekenmerkt door een initiële daling van het CRP-niveau met minder dan 20% per dag, gevolgd door een stabilisatie van de kwantitatieve CRP-indicatoren.

De geleidelijke stijging van de CRP-waarden duidde op een veralgemeende infectie en de reële mogelijkheid van sepsis.

Interferon is een eiwit dat enkele uren na infectie met een virus in weefsels verschijnt en de voortplanting ervan verhindert. Het interferonogene effect van sommige bacteriën is ook vastgesteld.

De interferonstatus bij patiënten met ontstekingsziekten wordt gekenmerkt door een sterke onderdrukking van de functionele activiteit van T-lymfocyten, wat in sommige gevallen leidt tot een volledig gebrek aan hun vermogen om gamma-interferon te produceren en tot een gedeeltelijke onderdrukking van de alfaverbinding van het interferonsysteem.

Men neemt aan dat de bacteriële flora de hoofdrol speelt bij de ontwikkeling van een tekort aan het interferonsysteem. Tegelijkertijd stimuleert de aanwezigheid van virussen in combinatie met bacteriën en chlamydia vermoedelijk de immuunrespons van het lichaam in het beginstadium, en leidt langdurige blootstelling aan een bacteriële infectie (zonder virussen) tot een sterkere daling van de interferonspiegel.

De mate van onderdrukking van de productie van alfa- en gamma-interferon is bepalend voor de ernst van de ziekte en de noodzaak van intensieve therapie.

Er zijn tegenstrijdige gegevens in de literatuur over veranderingen in de Ca-125-markerwaarde bij ontstekingsziekten van het bekken. Zo werd vastgesteld dat bij patiënten met acute salpingitis de Ca-125-waarden hoger waren dan 7,5 eenheden, en bij patiënten met waarden boven de 16 eenheden purulente salpingitis.

Er werd een toename in de concentratie van deze marker vastgesteld, die correleerde met de ernst van de ontsteking van de baarmoederaanhangsels, en een afname ervan tijdens de behandeling. Anderen vonden geen betrouwbare veranderingen in Ca-125 bij patiënten met ontstekingsziekten van het kleine bekken.

Een langdurig purulent proces gaat altijd gepaard met disfunctie van bijna alle organen, oftewel multiorgaanfalen. Dit betreft voornamelijk parenchymorganen.

Meestal lijdt de eiwitvormende functie van de lever eronder en treedt er een “geïsoleerd urinair syndroom” op, uitgedrukt in proteïnurie, leukocyturie en cilindrurie, en is “... het begin van ernstige nierschade.”

Falen van meerdere organen komt voor bij alle vormen van algemene infecties. De afloop van het proces is afhankelijk van de ernst van de infectie.

Purulente ontstekingsziekten van de bekkenorganen zijn dus polyetiologische ziekten die ernstige verstoringen in het homeostasesysteem en de parenchymorganen veroorzaken en die, naast chirurgische ingrepen, een passende pathogenetische therapie vereisen.

De belangrijkste diagnostische methode die bij alle patiënten met purulente ontstekingen van de bekkenorganen wordt gebruikt, is echografie.

De methode is het meest effectief (informatiegehalte tot 90%) bij uitgesproken processen, wanneer er een redelijk grote formatie is. Echter, zelfs ervaren specialisten houden rekening met onderdiagnose en het aantal vals-positieve resultaten bedraagt 34%.

De methode was minder gevoelig bij endometritis (25%) en bij het bepalen van kleine hoeveelheden purulente vloeistof (minder dan 20 ml) in de recto-uteriene ruimte (33,3%).

Bij patiënten met ontstekingsziekten van de bekkenorganen heeft transvaginale echografie voordelen ten opzichte van transabdominale echografie. Transvaginale echografiegegevens (bepaling van het volume van de pyosalpinx/pyovars en de hoeveelheid vrij vocht in de recto-uteriene pouch) vertoonden een positieve correlatie met de concentratie C-reactief proteïne en de bezinkingssnelheid (ESR). De onderzoekers adviseren om de methode verplicht te gebruiken 3 maanden na een acute episode bij alle patiënten.

De gevoeligheid van echografie bij patiënten met acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen is zeer hoog: 94,4%. Volgens de onderzoekers is de meest voorkomende bevinding verwijding van de eileider (72,2%). Tekenen van endosalpingitis werden gevonden bij 50% van de patiënten en vocht in de Douglas pocket (47,2%). Wetenschappers zijn van mening dat zorgvuldige echografie de diagnose van purulente ontstekingsziekten bij patiënten met klinische tekenen van infectie zal verbeteren.

De resultaten van het gebruik van kleurendoppler-echocardiografie worden beschreven. Er werd een daling van de pulsatoire index (PI) van de uterusarteriën waargenomen, wat positief correleerde met de concentratie C-reactief proteïne. De PI-waarden normaliseerden toen de infectie stopte. Bij een chronische infectie bleef de PI laag en nam niet toe, ondanks klinische remissie.

Opgemerkt dient te worden dat de differentiële diagnose van inflammatoire tumorachtige formaties en echte tumoren van de baarmoederaanhangsels vaak moeilijk is en dat de nauwkeurigheid bij het bepalen van de nosologische affiliatie van de ziekte zelfs bij gebruik van kleurendoppler-echografie onvoldoende is.

Een aantal onderzoekers meldt overeenkomsten in veranderingen in de parameters van kleurendoppler-echografie bij patiënten met ontstekingen in het bekken en tumoren van de baarmoederaanhangsels.

Doppler-echografie wordt gezien als een nauwkeurige methode om kwaadaardige tumoren uit te sluiten. Bij het onderscheiden van inflammatoire tumoren kunnen er echter fouten optreden.

Momenteel is er geen onderzoeksmethode in de verloskunde en gynaecologie die zo belangrijk is als echografie. Voor patiënten met gecompliceerde ontstekingsvormen is echografie de meest toegankelijke, zeer informatieve en niet-invasieve onderzoeksmethode. Om de mate van verspreiding van het purulente proces en de diepte van de weefselvernietiging te bepalen, is het raadzaam om transabdominale en transvaginale technieken te combineren en modificaties (contrast van het rectum) toe te passen.

Bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking moet het echografisch onderzoek, indien mogelijk, worden uitgevoerd op apparaten met een sector- en transvaginale sensor in tweedimensionale visualisatiemodus en met kleurendopplermapping, aangezien de gevoeligheid en nauwkeurigheid van de diagnose aanzienlijk worden verhoogd.

Volgens onderzoeksgegevens bedraagt de nauwkeurigheid van de echografiemethode bij het beoordelen van purulente ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen, indien aan bovenstaande voorwaarden is voldaan, 92%, onder omstandigheden vóór perforatie 78% en etterende fistels 74%.

Andere moderne diagnostische methoden, zoals computertomografie, MRI of MRI (Magnetic Resonance Imaging), maken het mogelijk om met een grote nauwkeurigheid (90-100%) tumoren en tumorachtige formaties van de eierstokken te onderscheiden. Helaas zijn deze methoden niet altijd beschikbaar.

MRI wordt beschouwd als een nieuwe, veelbelovende, niet-invasieve techniek. De diagnostische nauwkeurigheid van MRI bij patiënten met purulente ontstekingsziekten van de inwendige geslachtsorganen was 96,4%, de sensitiviteit 98,8% en de specificiteit 100%. Volgens de auteur komt de informatie verkregen met MRI goed overeen met de resultaten van echografie en pathomorfologisch onderzoek. Het gebruik van kwantitatieve parameters zoals de relatieve signaalintensiteit (IS), relaxatietijd (T2) en protondichtheid (PP) helpt vermoedelijk om de aard van de ziekte te bepalen.

Volgens onderzoek is de diagnostische waarde van MRI bij het beoordelen van adnexale structuren 87,5%. De auteurs beschouwen deze diagnostische methode als een tweede keus ter vervanging van CT.

MD'Erme et al. (1996) leveren vergelijkbare gegevens. Zij zijn van mening dat de diagnostische nauwkeurigheid van MRI bij patiënten met tubo-ovariële formaties 86,9% bedraagt.

De effectiviteit van magnetische resonantie bij patiënten met acute ontstekingsziekten van de bekkenorganen: sensitiviteit - 95%, specificiteit - 89%, volledige nauwkeurigheid - 93%. De diagnostische waarde van transvaginale echografie was respectievelijk 81,78% en 80%. De auteurs concludeerden dat MRI-beeldvorming een nauwkeurigere differentiële diagnose biedt dan transvaginale echografie en daarom de noodzaak van diagnostische laparoscopie vermindert.

Computertomografie (CT) is een zeer effectieve methode, maar kan vanwege de beperkte beschikbaarheid alleen worden gebruikt bij een beperkt aantal van de ernstigste patiënten of als de diagnose niet duidelijk is na een echografie.

Er wordt aangenomen dat vrouwen tijdens de bevalling met ontstekingsprocessen die niet reageren op antibacteriële therapie, onderzocht moeten worden met behulp van CT. Zo ontdekten de auteurs bij patiënten met postpartum sepsis met behulp van CT-scans in 50% van de gevallen tubo-ovariale abcessen, in 16,7% veneuze trombose in het bekken en in 33,3% panmetritis.

De effectiviteit van CT bij het detecteren van purulente fistels bedraagt 95,2% en bij het uitvoeren van fistulografie stijgt het informatiegehalte tot 100%.

Sommige auteurs wijzen op de noodzaak om te zoeken naar nieuwe methoden voor de differentiële diagnose van inflammatoire tubo-ovariële formaties.

De laatste jaren worden endoscopische diagnostische methoden op grote schaal gebruikt in de gynaecologie.

JPGeorge (1994) merkt op dat laparoscopie tot halverwege de jaren 80 voornamelijk een diagnostische procedure was; tegenwoordig maakt deze methode verschillende chirurgische ingrepen in de gynaecologie mogelijk, waaronder hysterectomie.

Laparoscopisch onderzoek maakt het mogelijk de diagnose van een ontstekingsziekte te bevestigen of te verwerpen en gelijktijdige pathologie van de inwendige geslachtsorganen te identificeren. Er zijn verslagen in de literatuur over succesvolle behandeling van patiënten met acute purulente ontsteking.

Laparoscopie kent echter een aantal contra-indicaties, met name bij uitgebreide verklevingen en herhaalde laparotomie. Zo beschrijft JPGeorge (1994) twee gevallen van laparoscopische behandeling van patiënten met een pyosalpinx en een tubo-ovarieel abces. In de postoperatieve periode ontwikkelden beide patiënten een partiële darmobstructie.

De beschikbaarheid van zeer informatieve diagnostische methoden zoals echografie, CT en MRI maakt diagnostische laparoscopie momenteel ongeschikt en zelfs riskant. We gebruiken deze onderzoeksmethode als onderdeel van een chirurgische behandeling na onderzoek van een patiënt met acute purulente ontsteking met een voorgeschiedenis van maximaal 3 weken, d.w.z. met losse verklevingen in het kleine bekken.

Laparoscopie is gecontra-indiceerd bij patiënten met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking, aangezien onderzoek in het kader van een purulent-infiltratief proces geen aanvullende informatie oplevert en pogingen om verklevingen los te maken kunnen leiden tot ernstige intraoperatieve complicaties (letsel aan de darm, blaas), waardoor een spoedlaparotomie nodig is en de toch al ernstige toestand van de patiënt nog verergert.

Samenvattend kunnen we concluderen dat er momenteel geen enkele onderzoeksmethode is waarmee we met grote zekerheid de ontstekingsaard van de bekkenlaesie kunnen vaststellen. Alleen een uitgebreid onderzoek kan niet alleen het feit van purulente ontsteking vaststellen, maar ook de ernst en omvang van de schade aan de weefsels van de genitaliën en aangrenzende organen bepalen, evenals de optimale tactiek kiezen voor de behandeling van een specifieke patiënt.

De intraoperatieve uitvoering van het chirurgische plan na uitgebreid onderzoek van patiënten met behulp van moderne niet-invasieve methoden was mogelijk bij 92,4% van de vrouwen met gecompliceerde vormen van purulente ontsteking.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]