Diagnose van geelzucht

Geelzucht is een geïsoleerd symptoom dat alleen in combinatie met de klachten van de patiënt, andere onderzoeks- en vragenlijstgegevens wordt overwogen. Geelzucht wordt het gemakkelijkst vastgesteld door de sclera (harde oogrok) in natuurlijk licht te onderzoeken. Het treedt meestal op wanneer de bilirubineconcentratie in het bloedserum 40-60 μmol/l bedraagt (twee tot drie keer hoger dan de normale waarden). De bilirubineconcentratie is niet bepalend voor de ernst van de leveraandoening, maar voor de mate van geelzucht.

Een belangrijke rol is weggelegd voor de epidemiologische anamnese, die het mogelijk maakt om al bij het stellen van de diagnose de juiste diagnose te stellen. De leeftijd, het soort werk en de beroepsrisico's van de patiënt worden vastgesteld. Voor een aantal infectieziekten die gepaard gaan met geelzucht zijn reizen naar gebieden waar deze ziekten endemisch zijn, naar het platteland, contact met wilde en gedomesticeerde dieren, bodem, zwemmen in wateren, jagen of vissen, enz. van belang. De aanwezigheid, aard en volgorde van optreden van gelijktijdig optredende klinische symptomen worden noodzakelijkerwijs vastgesteld.

Differentiële diagnostiek van geelzucht - suprahepatisch, hepatisch en subhepatisch - is van praktisch belang. Milde geelzucht zonder veranderingen in de urinekleur en verslechtering van het welzijn van de patiënt wijst eerder op indirecte hyperbilirubinemie geassocieerd met hemolyse of het syndroom van Gilbert dan op de ontwikkeling van hepatische geelzucht. De aanwezigheid van hemolyse kan worden bevestigd door het detecteren van een verhoogde spiegel van indirect bilirubine in het bloedserum, de afwezigheid van bilirubinurie, een afname van de osmotische resistentie van erytrocyten, reticulocytose, een afname van het ijzergehalte in erytrocyten en andere tekenen van bloedarmoede. Het syndroom van Gilbert kan gemakkelijk worden onderscheiden van hepatitis door normale transaminaseactiviteit en andere functionele levertesten. Een bilirubinespiegel van meer dan 400-500 μmol/l gaat meestal gepaard met een verminderde nierfunctie of hemolyse tegen de achtergrond van ernstige leverschade.

Heldere geelzucht of donkere urine duidt op leverschade (galwegen) met de ontwikkeling van hepatische of subhepatische geelzucht. Volgens de biochemische bloedtest kunnen deze aandoeningen niet van elkaar worden onderscheiden, aangezien in beide gevallen geelzucht wordt veroorzaakt door een verhoogde concentratie direct bilirubine. Anamnestische gegevens zijn van groot belang om ze te onderscheiden. Geelzucht bij acute virale hepatitis is het meest opvallende en belangrijkste symptoom van de ziekte en treedt op na de symptomen van de pre-icterische periode. Detectie van verhoogde transaminaseactiviteit (20 keer of meer boven de normaalwaarden), markers van de acute fase van virale hepatitis, maakt het vaak mogelijk de diagnose van acute virale hepatitis te bevestigen. Bij andere ziekten die gepaard gaan met geelzucht, verandert de activiteit van ALT en AST niet of neemt deze niet meer dan 2-4 keer toe. Een significante toename van de activiteit van alkalische fosfatase duidt op cholestatische of infiltratieve leverschade. Geelzucht in combinatie met ascites, andere symptomen van portale hypertensie, huid- en endocriene stoornissen, lage albuminespiegels en hoge serumglobulinespiegels duiden meestal op een chronisch proces in de lever (chronische hepatitis, levercirrose).

De mogelijkheid van een systemische ziekte in plaats van een primaire leverlaesie moet worden overwogen. Zo is een uitgezette veneuze halsader een belangrijk teken van hartfalen of constrictieve pericarditis bij een patiënt met geelzucht, hepatomegalie of ascites. Cachexie en een sterk vergrote, gevoelige, ongewoon harde of nodulaire lever wijzen vaak op metastasen of primaire leverkanker. Gegeneraliseerde lymfadenopathie en snelle ontwikkeling van geelzucht bij een adolescent of jonge patiënt wijzen op infectieuze mononucleosis infectiosa, lymfoom of chronische leukemie. Hepatosplenomegalie zonder andere tekenen van chronische ziekte kan het gevolg zijn van infiltratieve leverziekte veroorzaakt door lymfoom, amyloïdose of sarcoïdose, hoewel geelzucht bij dergelijke aandoeningen minimaal of afwezig is. Een acuut begin van de ziekte met misselijkheid en braken, buikpijn, stijfheid van de buikwandspieren (vooral bij oudere personen), het optreden van geelzucht kort na het begin van de ziekte kan wijzen op een subhepatische oorsprong (bijvoorbeeld een verstopping van de galwegen door een steen). Biochemische en algemene bloedonderzoeken, bloedonderzoeken naar markers van de pathogenen HAV, HBV, HCV, HDV, HEV en gegevens uit instrumentele onderzoeksmethoden helpen de diagnose te verduidelijken.

Bij alle patiënten met geelzuchtsyndroom wordt een volledig bloedbeeld en urineonderzoek uitgevoerd, wordt een biochemische bloedtest uitgevoerd om de protrombineactiviteit, het cholesterolgehalte, de totale eiwit- en eiwitfracties, de aminotransferaseactiviteit, GGT en alkalische fosfatase te bepalen, en wordt er bloedonderzoek gedaan naar HAV-, HBV-, HCV-, HDV- en HEV-markers. Indien de diagnose na ontvangst van de resultaten van het eerste onderzoek onduidelijk is, dient een echografie of CT-scan van de buikorganen te worden uitgevoerd. Indien verwijde galwegen zichtbaar zijn op scanogrammen, met name bij patiënten met progressieve cholestase, kan een mechanische obstructie van de galwegen worden verondersteld; aanvullende informatie kan worden verkregen met behulp van directe cholangiografie of endoscopische retrograde cholangiopancreatografie. Indien echografie geen verwijde galwegen aantoont, is intrahepatische pathologie waarschijnlijker en dient een leverbiopsie te worden overwogen. Dit is van cruciaal belang (samen met de bestudering van het spectrum van auto-antilichamen) bij de diagnose van chronische cholestatische leverziekten. Indien het niet mogelijk is om een echo of CT-scan uit te voeren, ondergaan patiënten met toenemende cholestaseklachten en een vermoeden van een mechanische obstructie van de galwegen een diagnostische laparoscopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]