Diagnose van hartfalen

Diagnose van linkerventrikel hartfalen

Klinisch onderzoek. Tijdens lichamelijk onderzoek van het cardiovasculaire systeem manifesteert linkerventrikelfalen zich door een vergroting van de linkerventrikel en, bij percussie, door een verbreding van de grenzen van relatieve hartstilstand naar links. Een afname van de contractiliteit van het myocardium manifesteert zich zowel door gedempte harttonen, in sterkere mate de eerste toon aan de apex, als door het verschijnen van bijkomende tonen: de protodiastolische derde toon (als gevolg van verhoogde druk in de linkerharthelft en een verlaagde myocardtonus) en de presystolische vierde toon. Deze laatste treedt op als gevolg van verhoogde druk in het linkeratrium en, als het ware, auscultatie van de atriale systole. Tonen III en IV worden geausculteerd aan de apex van het hart, ze vloeien vaak samen en vormen het zogenaamde sommatiegalopritme. Vaak worden de derde en vierde toon ook geausculteerd bij gezonde kinderen, vooral bij kinderen met een vagotonische oriëntatie van de vegetatieve voorziening. Bij normale hartgrenzen en de afwezigheid van andere tekenen van hartfalen, kunnen deze verschijnselen als fysiologisch worden beschouwd.

Instrumentele methoden. Diagnostiek van linkerventrikelfalen is ook gebaseerd op de gegevens van instrumentele onderzoeksmethoden. De meest informatieve in dit opzicht zijn daarom ECG-gegevens: de grootte van het linkeratrium, het linkerventrikel en de ejectiefractie. Bij linkerventrikelfalen kunnen deze indicatoren aanzienlijk veranderen. Een uitgesproken vergroting van de linkeratriumholte weerspiegelt in de regel een hoge mate van overbelasting van de longcirculatie en valt samen met de klinische tekenen van pulmonale hypertensie. Een vergroting van het linkeratrium is in sommige gevallen belangrijker dan een vergroting van de linkerventrikelholte. Ongetwijfeld is de meest informatieve echocardiografische indicator van een afname van de contractiele functie van het linkerventrikel te herkennen aan een verandering in de ejectiefractie, gemiddeld is deze 65-70%; dit is een afgeleide van de eindsystolische en einddiastolische diameters van het linkerventrikel. Hoe kleiner het verschil tussen deze waarden, d.w.z. hoe minder beweeglijk de wanden van het linkerventrikel zijn, hoe uitgesprokener de congestieve verschijnselen van het linkerventrikeltype zijn.

Een essentiële en verplichte aanvulling op het onderzoek is Doppler-echografie, waarmee de bloedstroomsnelheid, de druk in de hartkamers, de aanwezigheid en het volume van pathologische bloedstroom kunnen worden bepaald.

Voordat echocardiografie wijdverbreid werd toegepast in de klinische praktijk, werd een afname van de contractiliteit van het myocard gemeten aan de hand van een afname van de hartpulsatie tijdens hartfluoroscopie. Tegenwoordig mag de radiologische onderzoeksmethode echter niet worden vergeten, althans niet omdat er tijdens een thoraxfoto onverwachte bevindingen aan het licht kunnen komen. Daarom zou een hartröntgenfoto met drie projecties (rechtstreeks en twee schuin) andere onderzoeksmethoden moeten aanvullen. Een objectieve indicator voor een toename van de hartgrootte is een toename van de cardiothoracale index, bepaald door de verhouding tussen de diameter van de hartschaduw en de diameter van de borstkas. Normaal gesproken overschrijdt de cardiothoracale index gemiddeld niet de 50%, hoewel er voor elke leeftijd bepaalde standaardindicatoren bestaan. Kleine kinderen vormen hierop een uitzondering; soms is, tegen de achtergrond van winderigheid, een imitatie van een toename van de hartschaduw in diameter mogelijk vanwege de hoge positie van het middenrif.

Er bestaat geen twijfel over dat ECG een informatieve onderzoeksmethode was en blijft, omdat de ECG-opnametechniek objectief is en niet in dezelfde mate afhankelijk is van de vaardigheden en kwalificaties van de onderzoeker als EchoCG en radiografie.

Omdat linkerventrikelfalen noodzakelijkerwijs een toename (overbelasting) van de linkerharthelften met zich meebrengt, worden de overeenkomstige veranderingen ook op het ECG waargenomen.

Het ECG toont tekenen van linker atrium overbelasting: een toename van de duur van de P-golf, een verandering in de vorm van de P- golf (dubbele bult in afleidingen I, V1), de aanwezigheid van een uitgesproken negatieve fase in afleiding V1; tekenen van linker ventrikel overbelasting worden ook onthuld: R in V6 > R in V5 > R in V4 > 25 mm; secundaire ST-T- segmentveranderingen in de linkerborstafleidingen.

Elektrocardiografische tekenen van linkeratriumvergroting (P-mitrale) treden al op bij voldoende uitgesproken klinische manifestaties van linkerventrikelfalen, d.w.z. in zekere mate is linkeratriumvergroting een teken van verhoogde druk in de longcirculatie. Verhoogde druk in de longcirculatie leidt tot overbelasting van de rechterdelen, met name het rechteratrium.

Sommige ECG-kenmerken kunnen wijzen op een morfologische oorzaak (basis) voor de gedetecteerde veranderingen. Zo is bij een toename van de spiermassa van het linkerventrikel door hypertrofie van de wanden een matige toename van de spanning van het QRS-complex mogelijk, evenals een verschuiving van het ST- segment onder de isolijn (depressie), als teken van gelijktijdige subendocardiale ischemie van het linkerventrikelmyocard.

Naast tekenen van vergroting van het linker atrium en het linker ventrikel zijn er tekenen van overbelasting van het rechter atrium zichtbaar in de vorm van het verschijnen van een scherpe positieve fase van de P-golf en tekenen van subendocardiale ischemie van het linker ventrikel in de vorm van ST- segmentdepressie in afleiding V6.

In deze afleidingen is het ook mogelijk (maar niet noodzakelijk) dat er een diepere O-golf ontstaat als gevolg van een relatief tekort aan coronaire bloedstroom.

Bij cardiosclerose, bijvoorbeeld bij congestieve cardiomyopathie of chronische myocarditis resulterend in cardiosclerose, kan de spanning van de QRS-complexen in standaardafleidingen verlaagd zijn en is het optreden van deQS- vorm mogelijk in de afleidingen V1-V3-4.

Diagnose van rechterventrikel hartfalen

Klinisch onderzoek. Tijdens lichamelijk onderzoek van het cardiovasculaire systeem kan percussie de grenzen van de relatieve hartstilstand naar rechts verleggen, maar zelfs bij een sterke vergroting van de rechterkamerholte is de bistinale harthump meer uitgesproken. Epigastrische pulsatie geassocieerd met vergroting en volumeoverbelasting van de rechterkamer (hartimpuls) wordt vastgesteld door palpatie.

Auscultatoire veranderingen in het hart hangen af van de aard van de onderliggende aandoening. Bij pulmonale hypertensie treden enkele karakteristieke veranderingen in de tweede toon op in de tweede intercostale ruimte links. Een dergelijk teken kan een splitsing van de tweede toon zijn, die normaal gesproken bij gezonde personen tijdens de inademing wordt waargenomen, aangezien tijdens de inademing de sluiting van de pulmonalisklep vertraagd is. Een dergelijke "normale" splitsing van de tweede toon tijdens de inademing is alleen te horen in de tweede intercostale ruimte links in liggende positie. Als de splitsing van de tweede toon ook in de apex wordt gehoord, dan heeft de patiënt pulmonale hypertensie. Bij verdere toename van de pulmonale hypertensie vervloeien de aorta- en pulmonale componenten van de tweede toon, wordt de tweede toon sterker en krijgt deze bij hoge pulmonale hypertensie een metaalachtige tint, wat kenmerkend is voor primaire pulmonale hypertensie, evenals voor secundaire pulmonale hypertensie, met name het syndroom van Eisenmenger.

Een interessant auscultatoir symptoom is een ruis langs de linkerrand van het borstbeen, met het punt van maximale luistersterkte in het onderste derde deel van het borstbeen, die ontstaat als gevolg van tricuspidalisklepinsufficiëntie door relatieve insufficiëntie van de tricuspidalisklep. Als de oorzaak van het rechterventrikelfalen een licht defect was, met name een defect van het interventriculaire septum, dan gaat het gespecificeerde geluid samen met het hoofdgeluid (shutdowngeluid) en wordt het niet gedifferentieerd. Als het rechterventrikelfalen om andere redenen is ontstaan, bijvoorbeeld door hypertrofische cardiomyopathie, dan is het tricuspidalisklepinsufficiëntiegeluid hoorbaar, maar neemt het significant af naarmate de ernst van het hartfalen afneemt, parallel aan een afname van de lever (meestal tegen de achtergrond van medicamenteuze behandeling).

Instrumentele methoden.

Echocardiografische en radiologische tekenen van rechterventrikelfalen worden weerspiegeld door een vergroting van de holte in het rechterventrikel en het rechteratrium.

Bij het beoordelen van de ernst van hartfalen mogen de algemene methoden van lichamelijk onderzoek, met name de bloeddrukkenmerken, niet worden vergeten. Bloeddrukindicatoren bij hartfalen kunnen de ernst van de toestand van de patiënt aangeven. Zo leidt een afname van het hartminuutvolume tot een daling van de systolische druk. Met goede polsdrukindicatoren (40-50 mm Hg) kan het welzijn van de patiënt (niet de toestand zelf, maar een indicator voor de onmiddellijke prognose, afhankelijk van de onderliggende ziekte) echter bevredigend of zelfs goed zijn. Bij een toename van de totale perifere vaatweerstand (TPVR) als gevolg van een vertraging van de bloedstroom, een toename van het circulerende bloedvolume en andere factoren die het ontstaan van hartfalen bepalen, stijgt de diastolische druk, wat zeker het welzijn van de patiënt beïnvloedt, aangezien het hartminuutvolume afneemt. Misselijkheid of braken, buikpijn (rechterventrikelfalen), het optreden of de ernst van een natte hoest (linkerventrikelfalen) zijn mogelijk.

Differentiële diagnose van hartfalen

Differentiële diagnostiek van het hartfalensyndroom is alleen moeilijk bij onoplettend onderzoek en onderschatting van individuele symptomen van de aandoening. Zo komt het in de praktijk vaak voor dat langdurige klachten van buikpijn en braken, die meestal optreden na lichamelijke inspanning, worden beschouwd als tekenen van gastro-enterologische pathologie, terwijl voor een adequate beoordeling van de aandoening alleen een competent en volledig lichamelijk onderzoek van de patiënt nodig is.

Er is ook nog een ander uiterste: klachten over toegenomen vermoeidheid, eventueel kortademigheid bij voldoende fysieke activiteit bij ongetrainde kinderen en adolescenten worden beschouwd als een teken van hartdecompensatie.

In sommige gevallen (ernstig verloop van bepaalde kinderinfecties, gecompliceerde longontsteking, sepsis, enz.) is hartfalen een complicatie van de onderliggende ziekte. De symptomen van hartfalen ontwikkelen zich in omgekeerde richting tegen de achtergrond van herstel van de onderliggende ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]