Diagnose hoofdpijn

Volgens ICGB-2 kunnen bij primaire vormen van hoofdpijn de anamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek en aanvullende onderzoeksmethoden geen organische oorzaak van de pijn aan het licht brengen, d.w.z. ze sluiten de secundaire aard van cefalgie uit. Secundaire hoofdpijn wordt gekenmerkt door een nauwe tijdsrelatie tussen het begin van cefalgie en het begin van de ziekte, een toename van de klinische manifestaties van hoofdpijn tijdens exacerbaties van de ziekte, en verlichting van het beloop van cefalgie met een afname van de symptomen of genezing van de ziekte. De oorzaak van hoofdpijn kan worden vastgesteld door het verzamelen van anamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek en aanvullende onderzoeksmethoden.

De diagnose van primaire vormen van hoofdpijn berust uitsluitend op klachten en anamnesegegevens.

Vragen die u aan een patiënt met hoofdpijn kunt stellen

Hoeveel soorten hoofdpijn ervaart u? (Vraag naar elk type hoofdpijn in detail)

Tijdstip van optreden en duur	Waarom bent u nu naar de dokter gegaan? Hoe lang heeft u al last van hoofdpijn? Hoe vaak komen ze voor? Wat voor soort pijn is het: episodisch of chronisch (constant of bijna constant)? Hoe lang duurt het?
Karakter	Intensiteit. De aard (kwaliteit) van pijn. Lokalisatie en distributie. Voorbodes (prodroom). Gerelateerde symptomen. De toestand na een hoofdpijnaanval (postdroom)
Redenen	Predisponerende factoren (pijntriggers). Factoren die hoofdpijn verergeren en verlichten. Voorgeschiedenis van soortgelijke hoofdpijn in de familie.
De impact van hoofdpijn op de patiënt en de genomen maatregelen	Patiëntgedrag tijdens een hoofdpijnaanval. De mate van belemmering van dagelijkse activiteiten en prestaties tijdens een aanval. Wat neem je tegen hoofdpijn en hoe effectief is het?
Staat tussen aanvallen	Houden de symptomen aan of voelt u zich goed? Andere bijbehorende (comorbiditeit) stoornissen. Emotionele toestand

Lichamelijk onderzoek

De overgrote meerderheid van de patiënten met primaire cefalgie vertoont geen neurologische symptomen tijdens onderzoek. Alleen een aanval van clusterhoofdpijn gaat gepaard met duidelijke vegetatieve verschijnselen: tranenvloed, loopneus, zweten. Alarmerende symptomen bij een patiënt tijdens een hoofdpijnaanval zijn hyperthermie en de aanwezigheid van lokale neurologische verschijnselen. Echter, in gevallen waarin de arts ook maar de minste twijfel heeft over het goedaardige karakter van de cefalgie-aanvallen, en indien er symptomen aanwezig zijn, is een grondig onderzoek (CT, MRI, EEG, echo-doppler, lumbaalpunctie, neuro-oftalmologisch onderzoek, enz.) noodzakelijk om een organische oorzaak van de cefalgie uit te sluiten.

Gevaarsignalen voor hoofdpijn

Signaal	Mogelijke reden
Plotseling optredende, hevige hoofdpijn, vergelijkbaar met een donderslag	Subarachnoïdale bloeding
Hoofdpijn met atypische aura (langer dan 1 uur aanhoudend of met symptomen van zwakte in de ledematen)	Voorbijgaande ischemische aanval of beroerte
Aura zonder hoofdpijn bij een patiënt zonder voorgeschiedenis van migraine	Voorbijgaande ischemische aanval of beroerte
Aura die voor het eerst verscheen tijdens het gebruik van hormonale anticonceptiva	Risico op een beroerte
Nieuwe hoofdpijn bij een patiënt ouder dan 50 jaar	Temporale arteriitis
Eerste hoofdpijn bij een kind	Intracraniële tumor
Hoofdpijn, progressief toenemend gedurende meerdere weken, maanden	Progressief volumetrisch proces
Toenemende hoofdpijn met veranderingen in de hoofdpositie of belasting in verband met verhoogde intracraniale druk (lichamelijke inspanning, hoesten, persen, niezen)	Intracraniële tumor

Nieuwe hoofdpijn bij een patiënt met een voorgeschiedenis van kanker, hiv-infectie of immunodeficiëntie

Andere gevaarsignalen: verandering in het bewustzijn (stupor, verwardheid of geheugenverlies), aanwezigheid van focale neurologische tekenen of symptomen van een systemische ziekte (koorts, artralgie, myalgie)

Laboratorium- en instrumentele methoden voor hoofdpijndiagnostiek

Bij primaire cefalgieën zijn de meeste traditionele onderzoeksmethoden (EEG, REG, schedelradiografie, neuroimagingmethoden - CT en MRI) niet informatief, d.w.z. ze onthullen geen pathologie die de oorzaak van de hoofdpijn verklaart. Bij TCDG en duplexscans van de hersenvaten vertonen veel patiënten niet-specifieke veranderingen: tekenen van veneuze uitstroomstoornissen, verminderde bloedstroomsnelheid in de bekkens van sommige slagaders, spondylogene effecten op de bloedstroom in de wervelslagaders. Röntgenfoto's van de cervicale wervelkolom laten vaak dystrofische en deformationele veranderingen zien. Aanvullend onderzoek, waaronder neuroimaging en consulten met specialisten (neuro-oftalmoloog, vertebrale neuroloog, neurochirurg, psychiater), is geïndiceerd bij het vermoeden van symptomatische vormen van hoofdpijn.

Houd er rekening mee dat een patiënt tegelijkertijd last kan hebben van meerdere soorten hoofdpijn. Daarom kunnen aan één patiënt meerdere diagnoses worden gesteld. Als er meerdere diagnoses worden gesteld, moeten deze in volgorde van belangrijkheid voor de patiënt worden gerangschikt.

Als er meerdere soorten hoofdpijn zijn, kan de patiënt, om de aard ervan te verduidelijken, een hoofdpijndagboek worden aangeboden. Dit helpt hem om de verschillende soorten hoofdpijn van elkaar te onderscheiden. Zo'n dagboek maakt het voor de arts gemakkelijker om een diagnose te stellen en objectief te beoordelen hoeveel pijnstillers de patiënt gebruikt. De volgende vormen van hoofdpijn worden beschouwd als primaire vormen:

• migraine;
• spanningshoofdpijn;
• clusterhoofdpijn en andere trigeminus autonome cefalgieën;
• andere primaire hoofdpijnen.

Daarnaast zal deze sectie zich richten op één vorm van goedaardige secundaire hoofdpijn: medicatie-geïnduceerde of overbelastingshoofdpijn, die vaak gepaard gaat met migraine en spanningshoofdpijn. De incidentie van overbelastingshoofdpijn is de laatste jaren aanzienlijk toegenomen.

Onderzoek naar ernstige hoofdpijn

Optimale behandeling van een patiënt die met ernstige hoofdpijn op de spoedeisende hulp wordt opgenomen, is niet mogelijk zonder snelle diagnose. De eerste stap is om te bepalen of de patiënt een ernstige aanval van primaire hoofdpijn ervaart of dat de pijn secundair is en verband houdt met een potentieel gevaarlijke ziekte. Bepaalde elementen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn cruciaal voor deze differentiële diagnose.

Anamnestische gegevens die wijzen op een verband tussen hoofdpijn en een ‘ernstige’ ziekte

1. Als de patiënt nog nooit eerder een vergelijkbare hoofdpijn heeft gehad, neemt de kans op symptomatische hoofdpijn toe. Als soortgelijke aanvallen al maanden of jaren voorkomen, wijst dit eerder op een goedaardige aandoening. Boven de 40 jaar neemt de kans op een eerste migraineaanval af en neemt de kans op een tumor of andere intracraniële aandoening toe.
2. Als hoofdpijn plotseling begint, binnen enkele minuten de maximale intensiteit bereikt en enkele uren aanhoudt, is dit altijd reden voor een grondig onderzoek. Hoofdpijn veroorzaakt door een subarachnoïde bloeding wordt door patiënten beschreven als een gevoel "alsof iemand met een honkbalknuppel op het hoofd slaat". Bij primaire vormen van hoofdpijn, zoals migraine of spanningshoofdpijn, bereikt de pijn zijn maximum na minstens een half uur of een uur. Hoewel de sensaties bij clusterhoofdpijn snel toenemen, houden ze meestal niet langer dan 3 uur aan.
3. Als er veranderingen in het bewustzijn of de mentale toestand optreden vóór of gelijktijdig met hoofdpijn, is nader onderzoek noodzakelijk. Hoewel migrainepatiënten vermoeid kunnen lijken, vooral na langdurig braken of in combinatie met het gebruik van hoge doses pijnstillers, is verwardheid of bewustzijnsvervaging uiterst zeldzaam bij primaire hoofdpijn. Deze symptomen wijzen eerder op een intracraniële bloeding of een infectie van het centrale zenuwstelsel, hoewel ze ook mogelijk zijn bij slecht gedefinieerde en moeilijk te diagnosticeren syndromen zoals basilaire migraine.
4. Een recente of gelijktijdige infectie in extracraniële gebieden (bijv. longen, bijholten, mastoïd) verhoogt het risico op secundaire hoofdpijn. Deze infectiehaarden kunnen een bron vormen voor de ontwikkeling van een infectie in het centrale zenuwstelsel, zoals meningitis of een hersenabces.
5. Als hoofdpijn optreedt bij intensieve inspanning of kort na hoofd-halstrauma, dient een subarachnoïdale bloeding of een dissectie van de halsslagader te worden overwogen. Inspanningshoofdpijn en coïtale migraine komen relatief zelden voor. Een snel optredende hoofdpijn bij intensieve inspanning, met name bij een licht hoofd-halstrauma, moet wijzen op een dissectie van de halsslagader of een intracraniële bloeding.
6. Pijn die zich uitstrekt van onder de neklijn naar de rug is niet kenmerkend voor migraine en kan duiden op irritatie van de hersenvliezen als gevolg van een infectie of bloeding.

Andere historische gegevens die kunnen helpen bij de diagnose van ernstige hoofdpijn

1. Familiegeschiedenis: Migraine zit vaak in de familie, terwijl secundaire hoofdpijnen meestal sporadisch voorkomen.
2. Medicijnen ingenomen. Sommige medicijnen kunnen hoofdpijn veroorzaken, en anticoagulantia en orale antibiotica wijzen op de mogelijkheid van een bloeding of een onbehandelde infectie van het centrale zenuwstelsel.
3. Voorgeschiedenis van neurologische aandoeningen. Eerdere neurologische restverschijnselen kunnen de interpretatie van de onderzoeksbevindingen compliceren.
4. Lokalisatie van de hoofdpijn. Goedaardige hoofdpijn verandert vaak van kant en locatie, tenminste soms.

Diagnostisch belangrijke onderzoeksgegevens

1. Een stijve nek kan wijzen op meningitis of een subarachnoïdale bloeding.
2. Oedeem van de oogschijven is een teken van verhoogde intracraniale druk. Het kan wijzen op de aanwezigheid van een tumor of een bloeding en kan de noodzaak voor nader onderzoek aangeven.
3. Elke verstoring van het bewustzijn of de oriëntatie, van welke aard dan ook, vereist dringend aanvullend onderzoek.
4. Uiterlijke tekenen van intoxicatie. Koorts is niet kenmerkend voor primaire hoofdpijn. Zelfs een lichte stijging van de lichaamstemperatuur, evenals aanhoudende tachycardie of bradycardie, moeten worden beschouwd als tekenen van een mogelijke infectieziekte.
5. Elk neurologisch symptoom dat eerder niet is opgemerkt.

Nieuwe symptomen, zoals een lichte pupilasymmetrie, het laten zakken van de arm met interne rotatie bij de Barre-test en pathologische voetsporen, verhogen de kans op het detecteren van een ernstige intracraniële aandoening. Het is belangrijk om de patiënt dynamisch en met korte tussenpozen te onderzoeken, aangezien de neurologische status kan veranderen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]