Diagnose van juveniele ankyloserende spondylitis

Bij het diagnosticeren van juveniele spondyloartritis moet men zich laten leiden door de bestaande classificatie- en diagnostische criteria, gebaseerd op een combinatie van anamnestische gegevens, klinische manifestaties en het noodzakelijke minimum aan aanvullende onderzoeken:

• röntgenfoto van het bekken;
• Röntgenfoto, MRI en CT van de wervelkolom en perifere gewrichten (indien klinische gegevens beschikbaar zijn);
• spleetlamponderzoek door een oogarts om de aanwezigheid en aard van uveïtis te verifiëren;
• functioneel onderzoek van het hart;
• immunogenetische analyse (HLA-B27-typering).

De meest acceptabele, algemeen aanvaarde classificatiecriteria voor de hele groep juveniele spondyloartritis zijn de criteria voorgesteld door de European Spondyloarthropathies Study Group (ESSG). Deze hebben hoge punten gekregen vanwege hun gevoeligheid en specificiteit in internationale multicenterstudies.

Classificatiecriteria van de European Spondyloarthropathies Study Group

• Rugpijn en/of artritis (asymmetrisch; vooral in de onderste ledematen).
• Een of meer van de volgende criteria (huidig of historisch):
  • de aanwezigheid van ankyloserende spondylitis, psoriasis, reactieve artritis, de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa bij familieleden in de eerste of tweede graad;
  • psoriasis;
  • inflammatoire darmziekte (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa, bevestigd door röntgenfoto of endoscopisch onderzoek);
  • urethritis, cervicitis of acute diarree die 1 maand vóór het begin van de artritis is opgetreden;
  • intermitterende pijn in de billen;
  • hielpijn;
  • sacroiliitis bevestigd door middel van röntgenfoto's (bilaterale stadia II-IV of unilaterale stadia III-IV).

De classificatiecriteria voor spondyloartritis zijn optimaal om deze groep ziekten te onderscheiden van juveniele reumatoïde artritis. Het opnemen van deze groepsterm in de diagnoseformulering is echter ongepast, aangezien dit het concept "ongedifferentieerde spondyloartritis" impliceert en de diagnose volgens ICD-10 als M46 wordt gecodeerd, d.w.z. buiten de rubriek juveniele artritis (M08). De diagnose juveniele chronische artritis (JCA) is de meest acceptabele diagnose voor het aanwijzen van correspondylische stadia van juveniele ankyloserende spondylitis, wanneer de ziekte nog niet kan voldoen aan de algemeen erkende criteria van AS. Het is deze diagnose die het mogelijk maakt om geen evident onjuiste diagnose van juveniele reumatoïde artritis te stellen in situaties waarin de kans op verdere ontwikkeling van spondyloartritis groot is. Om de aandacht te vestigen op de voorspelde uitkomst, is het gerechtvaardigd om de verduidelijking “HLA-B27-geassocieerd” op te nemen in de formulering van de diagnose JHA bij die patiënten die een immunogenetische test ondergingen en waarbij het HLA-B27-antigeen werd gedetecteerd.

Verificatie van de diagnose juveniele ankyloserende spondylitis is alleen geldig als voldaan wordt aan de internationaal erkende criteria voor ankyloserende spondylitis, waarvan de meest voorkomende momenteel de aangepaste criteria van New York zijn. Er dient rekening mee te worden gehouden dat deze criteria voornamelijk gericht zijn op manifeste spinale laesies en radiografische bevestiging van sacro-iliitis. Deze omstandigheid maakt het gebruik van deze criteria voor de diagnose van vroege stadia van de ziekte problematisch, met name in de kindertijd, gezien de vertraagde betrokkenheid van het axiale skelet bij het proces, wat typisch is voor juveniele aanvang, en de moeilijkheden bij radiografische verificatie van sacro-iliitis bij kinderen en adolescenten vanwege de onvolledigheid van skeletale ossificatieprocessen.

Gewijzigde criteria van New York voor ankyloserende spondylitis

Criteria	Symptomen
Röntgenfoto	Sacroiliitis: bilateraal stadium II of unilateraal stadium III-IV
Klinische criteria	Pijn en stijfheid in de onderrug die minstens 3 maanden aanhoudt, verlicht wordt door oefening en niet verlicht wordt door rust Beperking van de mobiliteit van de lumbale wervelkolom in het sagittale en frontale vlak Verminderde borstuitwijking in verhouding tot de leeftijdsnorm
Criteria voor de diagnose van ankyloserende spondylitis	De diagnose van definitieve ankyloserende spondylitis wordt gesteld bij aanwezigheid van röntgenologisch en minstens één klinisch criterium Waarschijnlijke ankyloserende spondylitis kan enkel vermoed worden op basis van klinische criteria of enkel op basis van radiografische bevindingen.

Er bestaan ook internationale diagnostische criteria (speciaal ontwikkeld voor de diagnose van juveniele ankyloserende spondylitis door een groep Duitse reumatologen), in de literatuur bekend als de criteria van Garmisch-Partenkirchten, die, ondanks hun hoge gevoeligheid en specificiteit, vandaag de dag niet algemeen erkend zijn en niet toelaten de diagnose van juveniele ankyloserende spondylitis te verifiëren.

Criteria voor juveniele spondylitis ankylopoetica (Garmisch-Partenkirchen, 1987)

Belangrijkste criteria	Aanvullende criteria
Asymmetrische pauciartritis (minder dan vijf gewrichten), voornamelijk van de onderste ledematen bij het begin van de ziekte (in de eerste 3 maanden)	Polyartritis (meer dan vier gewrichten) bij het begin van de ziekte
Enthesopathie	Mannelijk geslacht
Pijn in de lumbosacrale regio	De leeftijd waarop de ziekte zich manifesteert is meer dan 6 jaar
Acute iridocyclitis	Aanwezigheid van HLA-B27-antigeen
	Familiale aggregatie van ziekten uit de groep van seronegatieve spondyloartritis

Twee hoofdcriteria of één of twee hoofd- en twee aanvullende criteria - waarschijnlijke juveniele ankyloserende spondylitis; dezelfde criteria en radiologisch betrouwbare sacroiliitis (bilateraal stadium II of unilateraal, minstens stadium III) - definitieve juveniele ankyloserende spondylitis.

Diagnostische criteria van Vancouver voor juveniele psoriatische artritis

Definitieve juveniele psoriatische artritis: artritis en typische psoriatische huiduitslag, of artritis en drie van de volgende ("kleine") criteria:

• veranderingen in de nagels (vingerhoedsymptoom, onycholyse);
• psoriasis bij familieleden in de eerste of tweede graad;
• psoriasis-achtige huiduitslag;
• dactylitis.

Waarschijnlijke juveniele psoriatische artritis: artritis en twee van de vier minder ernstige criteria.

De belangrijkste diagnostische criteria voor de ziekte van Reiter bij kinderen (triade van veranderingen):

• artritis;
• conjunctivitis;
• urineweginfectie.

De diagnose enteropathische artritis (tegen de achtergrond van chronische inflammatoire darmziekten) wordt gesteld bij aanwezigheid van:

• artritis;
• chronische darmziekte (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa), vastgesteld door endoscopisch en histologisch onderzoek.

Een belangrijk aspect van de diagnostiek van juveniele ankyloserende spondylitis is lichamelijk onderzoek met beoordeling van de functionele toestand van de wervelkolom. De ASAS Working Group (een internationale expertgroep die klinische en wetenschappelijke gegevens verzamelt met behulp van deskundige meningen en statistische benaderingen om de evolutie van AS beter te beoordelen en te begrijpen) adviseert om eenvoudig uit te voeren beoordelingsmethoden te gebruiken voor het beoordelen van de mobiliteit van de wervelkolom, die objectief veranderingen in alle delen van de wervelkolom weerspiegelen.

Om bewegingsbeperkingen in het sagittale vlak te identificeren, wordt het Thomayer-symptoom gebruikt: de afstand van de vingertoppen tot de vloer met maximale voorwaartse buiging, zonder de knieën te buigen. Normaal gesproken mag deze niet groter zijn dan 5 cm. Er moet rekening mee worden gehouden dat een patiënt met beperkte mobiliteit van de wervelkolom, maar met goede mobiliteit in de heupgewrichten, de vloer kan bereiken; de lumbale wervelkolom blijft recht, zonder de opwaartse convexe boog die typisch is voor een gezond persoon. Deze test, toegepast op pediatrische patiënten, heeft niet de vereiste specificiteit, omdat deze vaak wordt bepaald bij kinderen en adolescenten met niet-inflammatoire orthopedische pathologie en met een banale houdingsstoornis en fysieke detraining van het kind.

Om de mobiliteit van de lumbale wervelkolom te beoordelen, wordt de Schober-test gebruikt: terwijl de patiënt staat, wordt een punt gemarkeerd op de denkbeeldige lijn die de spina iliaca posterior superior verbindt langs de middellijn van de rug. Vervolgens wordt een tweede punt gemarkeerd, 10 cm boven het eerste. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd om zo ver mogelijk voorover te buigen zonder de knieën te buigen, en in deze positie wordt de afstand tussen de twee punten gemeten. Normaal gesproken moet deze oplopen tot 15 cm of meer. Er moet rekening mee worden gehouden dat deze test de functionele toestand van de lumbale wervelkolom zelf evalueert, die bij juveniele ankyloserende spondylitis later wordt aangetast dan de onderste thoracale wervelkolom. De aangepaste Schober-test is informatiever; deze verschilt van de vorige doordat er twee punten worden gemarkeerd op 5 en 15 cm boven de lijn die de spina iliaca posterior superior verbindt. Op basis van bevolkingsonderzoeken onder kinderen en adolescenten van verschillende geslachten en leeftijden hebben buitenlandse wetenschappers de normaalwaarden voor de aangepaste Schober-test vastgesteld en in relevante tabellen samengevat.

De diagnostische criteria houden rekening met de beperkingen van de mobiliteit van de lumbale wervelkolom in twee vlakken. Daarom is het noodzakelijk om ook de bewegingen van de lumbale wervelkolom in het frontale vlak te evalueren. Meet hiervoor de laterale flexie in dit deel. Bepaal eerst de afstand tussen de top van de middelvinger en de vloer, vraag de patiënt vervolgens om zijwaarts te buigen (zonder het lichaam voorover te buigen of de knieën te buigen) en meet deze afstand opnieuw met een verticale liniaal op de vloer. Evalueer in dit geval het verschil tussen de beginafstand en de afstand na het buigen. Normaal gesproken moet dit verschil minimaal 10 cm zijn.

Om de functie van de thoracale wervelkolom te beoordelen, wordt de Ott-test uitgevoerd. Deze test bepaalt de afstand tussen twee punten: ter hoogte van de 7e halswervel en 30 cm lager. Normaal gesproken neemt de afstand bij een gekantelde houding met 5-7 cm toe. Het is belangrijk om te benadrukken dat deze test correct moet worden uitgevoerd en dat de rug maximaal moet worden gestrekt vóór de metingen. De specificiteit ervan is laag, omdat de waarden bij patiënten met juveniele kyfose (ziekte van Scheuermann-Mau) vaak lager zijn dan bij patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis.

Beperking van de borstkasuitslag is een belangrijke test die deel uitmaakt van de criteria voor de diagnose van ankyloserende spondylitis en kan wijzen op betrokkenheid van de costovertebrale en costosternale gewrichten bij het pathologische proces. De borstkasuitslag is het verschil tussen de omtrek tijdens inademing en uitademing ter hoogte van de vierde rib. Normaal gesproken (afhankelijk van geslacht en leeftijd) moet deze minimaal 5 cm bedragen.

Wanneer de cervicale wervelkolom is aangetast, is het noodzakelijk om de mobiliteit in alle richtingen te beoordelen, aangezien bij juveniele ankyloserende spondylitis, in tegenstelling tot osteochondrose, alle bewegingsvormen zijn aangetast. Flexie in de cervicale wervelkolom wordt beoordeeld door de kin-borstbeenafstand te meten, die normaal gesproken 0 cm moet zijn. Om de ernst van cervicale kyfose te bepalen, wordt het Forestier-symptoom gebruikt, waarbij de afstand van de achterkant van het hoofd tot de muur wordt gemeten wanneer de patiënt met zijn rug tegen de muur ligt, met de schouderbladen, billen en hielen ertegenaan gedrukt. Het onvermogen om de muur met de achterkant van het hoofd te bereiken, wijst op schade aan de cervicale wervelkolom, en de afstand gemeten in centimeters kan dienen als een dynamische indicator van de ernst ervan.

Rotaties en kantelingen van de cervicale wervelkolom worden gemeten met een goniometer. Normaal gesproken moet de rotatiehoek minimaal 70° zijn en de laterale kantelhoek minimaal 45°.

Instrumentele studies helpen bij het identificeren van ontstekings- en structurele veranderingen in het bewegingsapparaat.

Radiologische beoordeling van axiale skeletletsels bij kinderen en adolescenten levert aanzienlijke problemen op vanwege de onvolledigheid van de skeletale ossificatieprocessen. Het is bekend dat op bekkenröntgenfoto's in de kindertijd de gewrichtsvlakken van intacte sacro-iliacale gewrichten er mogelijk niet glad en helder genoeg uitzien, en dat hun openingen vaak een ongelijkmatige breedte hebben, wat ten onrechte kan worden geïnterpreteerd als manifestaties van sacro-iliitis. Tegelijkertijd is het, zelfs bij significante expressie van groeizones, mogelijk om onmiskenbare radiologische veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten te identificeren, bijvoorbeeld osteosclerose met het zogenaamde fenomeen van pseudo-expansie van de gewrichtsspleet of uitgesproken erosies met geïsoleerde botbruggen die overeenkomen met stadium III en zelfs volledige ankylose.

Er zijn verschillende gradaties in de radiologische beoordeling van sacro-iliitis. De meest voorkomende en bekendste is de indeling in vier stadia volgens Kellgren (opgenomen in de diagnostische criteria).

Radiografische stadia van sacro-iliitis volgens Kellgren (New York criteria)

Fase	Wijzigingen	Bijzonderheden
0	Norm	Geen wijzigingen
1	Vermoedelijke sacroiliitis	Vermoedelijke veranderingen (wazige gewrichtsranden)
II	Minimum	Kleine gelokaliseerde gebieden van erosie of sclerose zonder veranderingen in de breedte van de gewrichtsruimte
Derde	Gematigd	Matige of ernstige tekenen van sacro-iliitis: erosies, sclerose, verbreding, vernauwing of gedeeltelijke ankylose van het gewricht
Vierde	Significant	Significante veranderingen bij volledige ankylose van het gewricht

Deze criteria zijn vergelijkbaar met de vijf stadia van sacro-iliitis zoals voorgesteld door K. Dale. Gemeenschappelijke kenmerken voor beide gradaties:

• Stadium I omvat veranderingen die wijzen op sacro-iliitis, d.w.z. subchondrale osteosclerose, enige oneffenheid en vervaging van de gewrichtsoppervlakken, hetgeen de mogelijkheid van een normaal, leeftijdsgerelateerd röntgenbeeld niet uitsluit;
• Stadium II omvat duidelijke pathologische veranderingen (uitgesproken osteosclerose niet alleen aan de iliacale maar ook aan de sacrale zijde van de gewrichtsruimte, pseudoverwijding van de gewrichtsruimte en/of beperkte gebieden met erosies).

Volgens de Dale-classificatie wordt psoriatische artritis onderverdeeld in stadia (unilaterale veranderingen) en lib (bilaterale veranderingen); stadium III weerspiegelt meer gedetailleerd de mogelijkheid van regressie van subchondrale sclerose en de aanwezigheid van erosies; stadium IV - partiële ankylose (komt formeel overeen met stadium III volgens Kellgren); stadium V - complete ankylose. Voor kwantitatieve registratie van schade aan de bovenliggende delen van de wervelkolom stelde de ASAS-expertgroep de BASRI radiografische progressie-index voor, die in punten wordt beoordeeld volgens de volgende posities.

• Radiologisch stadium van sacroiliitis (0-4 punten).
• Röntgenveranderingen in de wervelkolom (directe en laterale projecties van de lumbale wervelkolom en laterale projecties van de cervicale wervelkolom) met een beoordeling van de ernst van de veranderingen in elk segment volgens de volgende gradaties:
  • 0 - normaal (geen veranderingen)
  • Ik - vermoeden (geen duidelijke veranderingen);
  • II - minimale veranderingen (erosie, kwadratuur, sclerose ± syndesmofyten op twee of meer wervels);
  • III - matige veranderingen (syndesmofyten van meer dan drie wervels ± fusie van twee wervels);
  • IV - significante veranderingen (vergroeiing van meer dan drie wervels).

Het gebruik van CT bij de diagnostiek van axiale skeletale letsels, met name sacro-iliacale gewrichtsletsels, is van onschatbare waarde bij het identificeren van veranderingen wanneer radiografie onvoldoende informatief is. De mogelijkheid om dwarsdoorsnedebeelden van de sacro-iliacale gewrichten te maken, maakt visualisatie van structurele veranderingen in alle delen van de gewrichtsruimtes mogelijk en een veel nauwkeuriger beeld van de eerste botveranderingen (verdwijning van de continuïteit van de eindplaat, lokale erosies, subchondrale osteosclerose, pseudoverwijding van de ruimte). MRI helpt bij het vroegtijdig identificeren van inflammatoire veranderingen in de sacro-iliacale gewrichten en de bovenliggende structuren van de wervelkolom. De methodologie voor het gebruik van deze methode bij de diagnose van JAS moet echter nog worden bestudeerd en verfijnd.

Met behulp van echografie kan synovitis in perifere gewrichten worden bevestigd, wat belangrijk is voor het beoordelen van activiteit en behandelmethoden.

Veranderingen in laboratoriumparameters bij juveniele ankyloserende spondylitis zijn niet-specifiek en kunnen niet van betekenis zijn voor de diagnostiek of de ontwikkeling van behandelstrategieën. Volgens gegevens van verschillende auteurs en onze observaties bij een kwart van de patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis, evenals bij ankyloserende spondylitis bij volwassenen, overschrijden de bezinkingsindex en andere acute ontstekingsindices nooit de normale waarden. Tegelijkertijd wordt nog eens een kwart van de patiënten gekenmerkt door een hoge humorale activiteit, die vaak aanhoudt en in de regel correleert met de ernst van de perifere artritis.

HLA-testen hebben een zekere klinische betekenis, met name de detectie van B27 en antigenen die deel uitmaken van de B7-CREG-rpynny ("kruisreactieve groep"). Het is belangrijk op te merken dat immunogenetische testen eerder een prognostische dan een diagnostische rol spelen, aangezien het B27-antigeen aanwezig is in het genotype van lang niet alle patiënten met juveniele ankyloserende spondylitis (75-90%), maar de aanwezigheid ervan wel bepalend is voor bepaalde kenmerken van het beloop van de ziekte. Het dragen van het HLA-B27-antigeen gaat gepaard met een hogere frequentie van polyartritis, tarsitis, aantasting van kleine gewrichten van handen en voeten, dactylitis, uveïtis, aanhoudende hoge laboratoriumactiviteit, evenals hogere absolute activiteitsindicatoren, met name bezinkingssnelheid (ESR), C-reactief proteïne (CRP) en IgA.

Differentiële diagnostiek

In de stadia waarin het klinische beeld van de ziekte wordt gekenmerkt door een geïsoleerd gewrichtssyndroom, wordt een belangrijke differentiële diagnostische betekenis toegekend aan de kwalitatieve kenmerken van artritis, waardoor we in de eerste plaats onderscheid kunnen maken tussen juveniele ankyloserende spondylitis en ziekten van de spondyloartritiscirkel.

Het onderscheid tussen juveniele ankyloserende spondylitis en andere juveniele spondylartropathieën is voornamelijk gebaseerd op anamnestische gegevens over de chronologische samenhang van de ziekte met een acute episode van intestinale of urogenitale infectie, evenals de aanwezigheid van huidpsoriasis, de ziekte van Crohn of aspecifieke colitis ulcerosa bij de patiënt of zijn directe familieleden. Er dient nogmaals benadrukt te worden dat een duidelijk onderscheid tussen juveniele ankyloserende spondylitis en andere spondylartropathieën niet altijd mogelijk is vanwege de gemeenschappelijke kenmerken van de belangrijkste klinische symptomen, de neiging tot kruissyndromen tussen ziekten van deze groep en de mogelijkheid dat er bij de uitkomst van een spondylartropathie een klinisch beeld van juveniele ankyloserende spondylitis ontstaat.

Een noodzakelijke voorwaarde voor de differentiële diagnose van juveniele ankyloserende spondylitis is de uitsluiting van alle niet-reumatische aandoeningen die klinische symptomen kunnen veroorzaken die vergelijkbaar zijn met die van juveniele ankyloserende spondylitis: septische en infectieuze (tuberculose, brucellose, enz.), artritis of sacro-iliitis, diverse aandoeningen van het bewegingsapparaat met niet-inflammatoire oorsprong (dysplasie, osteochondropathie, enz.). In zeldzame gevallen kan het nodig zijn om onderscheid te maken tussen hematologische aandoeningen of neoplasmata. Onder de maligne neoplasmata komen "reumatische maskers", met name het articulair syndroom, ossalgie en rugpijn, het vaakst voor bij systemische bloedziekten, neuroblastoom en een groep primitieve neuro-ectodermale tumoren (Ewing-sarcoom, enz.).

Bij acute lokale symptomen van schade aan het axiale skelet met een significant pijnsyndroom en de afwezigheid van perifere artritis bij een kind, is het in de eerste plaats noodzakelijk om ziekten van de niet-reumatische cirkel uit te sluiten.

Acute manifestaties van artritis in een beperkt aantal gewrichten, met name in combinatie met tekenen van periarticulaire schade, vereisen de uitsluiting van osteomyelitis, zowel acute, subacute als chronische multifocale osteomyelitis. Deze laatste wordt ook gekenmerkt door symptomen van schade aan het axiale skelet, soms met een aanzienlijke pijncomponent en met een langdurig beloop - de ontwikkeling van niet alleen destructie van perifere gewrichten, maar ook van wervellichamen.

Indicaties voor consulten met andere specialisten

• Oogarts. Alle patiënten met juveniele artritis worden elke 3-6 maanden met een spleetlamp onderzocht om subklinische ontwikkeling van uveïtis en complicaties van medicamenteuze behandeling uit te sluiten; bij de oligoarticulaire variant van juveniele artritis om subklinische ontwikkeling van uveïtis en complicaties van medicamenteuze behandeling met een vroege aanvangsleeftijd en de aanwezigheid van ANF uit te sluiten.
• Endocrinoloog. Patiënten met juveniele artritis moeten worden gecontroleerd om subklinische ontwikkeling van uveïtis en medicamenteuze complicaties met duidelijke tekenen van exogene hypercorticisme, groeistoornissen en verminderde glucosetolerantie uit te sluiten.
• KNO-arts. Onderzoek is noodzakelijk om chronische infectiehaarden in de neuskeelholte op te sporen en te behandelen.
• Tandarts. Ze sporen cariës, groeistoornissen van de kaken, tanden en beet op. Ze onderzoeken patiënten met een vermoeden van het "droge syndroom" (syndroom van Sjögren).
• Fthisiater. Bij een positieve Mantoux-test, lymfadenopathie, is overleg noodzakelijk om te beslissen over de mogelijkheid van anticytokinetherapie met TNF-α-blokkers.
• Orthopedist. Patiënten worden onderzocht op functionele insufficiëntie van gewrichten, verminderde botgroei en subluxaties, om revalidatiemaatregelen te ontwikkelen en indicaties voor chirurgische behandeling te bepalen.
• Geneticus. Consultatie is noodzakelijk bij meerdere kleine ontwikkelingsafwijkingen en het bindweefseldysplasiesyndroom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]