Diagnose van lymfohistiocytose

Van laboratoriumschaal lymfohistiocytose kenmerken belangrijkst: veranderingen in de patronen van perifeer bloed, een aantal biochemische parameters en matige pleocytose CSF lymfocytische-monocytische natuur. De meest frequent gedetecteerde anemie en trombocytopenie. Meestal normocytic bloedarmoede, inadequate reticulocytose vanwege intramedullary vernietiging van rode bloedcellen en een remmend effect TNF. Trombocytopenie is een meer diagnostisch significant element, dat het mogelijk maakt om de mate van activiteit van het syndroom en de activiteit van de behandeling te evalueren. Het aantal leukocyten kan verschillend zijn, maar vaak gedetecteerd leukopenie neutrofiel niveaus beneden 1000 per ml., Deze leukocyten formule vaak met atypische lymfocyten giperbazofilnoy cytoplasma.

Cytopenie van perifeer bloed wordt meestal niet geassocieerd met hypocellulariteit of beenmergdysplasie. Daarentegen is het beenmerg rijk aan celelementen, met uitzondering van de late stadia van de ziekte. Volgens G.Janka vertoont 2/3 van de 65 patiënten geen veranderingen in het beenmerg of zijn er specifieke veranderingen zonder verstoring van rijping en hypocellulariteit. Het fenomeen van hemofagocytose wordt niet bij alle patiënten gedetecteerd en vaak kunnen alleen herhaalde studies van het beenmerg en andere aangetaste organen hemofagocytische cellen detecteren.

Veranderingen in de biochemische samenstelling van bloed zijn meer divers. De overheersende onder hen zijn de indicatoren die stoornissen van het vetmetabolisme en de leverfunctie kenmerken. Zo melden vetstofwisseling onthuld op 90-100% van de patiënten met hyperlipidemie bewezen door verhoging match triglyceriden, verhoogd prelipoproteidov zeer lage dichtheidsfractie IV of V type en verminderde hoge dichtheid lipoproteïne, met waarschijnlijk gerelateerd aan de remming van lipoproteïne-lipase-synthese TMF noodzakelijk de implementatie van lipide hydrolyse van triglyceriden. Verhoogde triglycerideniveaus zijn een betrouwbare maatstaf voor ziekteactiviteit.

De frequentie van hypertransaminasemie (5-10 keer de overmaat van de norm) en hyperbilirubinemie (tot 20 normen), die toenemen naarmate de ziekte vordert, worden bij 30-90% van de kinderen gedetecteerd. Vaak zijn er dergelijke algemene veranderingen die kenmerkend zijn voor verschillende ontstekingsprocessen, zoals verhoogde niveaus van ferritine, lactaat dehydrogenase (LDH), hyponagremie en hypoproteïnemie / hypoalbuminemie.

Van de indicatoren van het hemostase-systeem is een afname in het niveau van fibrinogeen dat wordt gedetecteerd in de vroege stadia van de ziekte bij 74-83% van de kinderen diagnostisch significant. Vermoedelijk wordt hypofibrinogenemie geassocieerd met verhoogde productie van plaminogeenactivatoren door macrofagen. Tegelijkertijd worden schendingen in de parameters van het coagulogram, die verdenkingen van DIC mogelijk maken of een tekort aan factoren van het protrombinecomplex, meestal niet gedetecteerd. Hemorragisch syndroom bij hemofagocytische lymfohistiocytose wordt veroorzaakt door trombocytopenie en hypofibrinogenemie.

Immunologische aandoeningen gepresenteerd afname cellulaire cytotoxiciteit activiteit, voornamelijk door het verminderen van de activiteit van NK-cellen in remissie hun functie gedeeltelijk genormaliseerd maar volledig hersteld na BMT. In aktivgnoy fase bepaald bloedziekten een verhoogde hoeveelheid geactiveerde lymfocyten (CD25 + HLA-DR +) en cytokinen (IFNy, TNF, oplosbare receptoren van IL-2, 1L-J, C-6).

Pathologische veranderingen

Lymfohistiocytose morfologische substraat diffuse infiltratie met lymphohistiocytic hemophagocytosis voornamelijk in het beenmerg, milt, lymfeknopen, centrale zenuwstelsel, lever, thymus.

Histiocyten dragen de markers van volwassen gewone macrofagen en hebben geen cytologische tekenen van maligniteit en verhoogde mitotische activiteit. Hemofagocytose is een belangrijk, maar niet-specifiek, pathologisch morfologisch symptoom van hemofagocytische lymfohistiocytose. Histopathologische beoordeling is moeilijk bij 30-50% van de patiënten vanwege de afwezigheid van hemofagocytose in de vroege stadia van de ziekte of het verdwijnen ervan onder invloed van therapie. Sommige auteurs associëren de mate van lymfohistiocytische infiltratie en de aanwezigheid van hemofagocytose met de groei van de patiënt en de duur van de ziekte.

In de regel wordt, gezien de aanwezigheid van cytopenie en splenomegalie, die verplichte tekenen zijn van hemofagocytische lymfohistiocytose, het beenmerg tijdig onderzocht. Tijdens het eerste onderzoek van het beenmerg wordt hemofagocytose alleen bij 30-50% van de patiënten gevonden. Het uitvoeren van een trephinebiopsie met negatieve resultaten van de beenmergpunctie is verplicht, maar de diagnostische mogelijkheden ervan zijn ook beperkt. In de 'gevorderde' stadia van de ziekte is de cellulariteit van het beenmerg duidelijk verminderd, wat ten onrechte geïnterpreteerd kan worden ten gunste van regeneratieve bloedziekten of als bijwerking van chemotherapie.

Hemofagocytose wordt zelden gevonden in de lymfeklieren, met uitzondering van de latere stadia van de ziekte. Diagnostische mogelijkheden van de morfologische studie van de lever zijn vrij beperkt: hemophagocytosis gedetecteerd zelden, proliferatie van Kupffer cellen is matig, maar de totale histologie lijkt op chronische persisterende hepatitis, de aanwezigheid van andere verschijnselen van de ziekte, kan een belangrijk aanvullend criterium hemofagocytisch lymfohystiocytose zijn. Hemofagocytische activiteit wordt bijna altijd gedetecteerd in de milt, maar vanwege technische problemen wordt de biopsie van de milt extreem zelden uitgevoerd.

Met een vrij heldere en frequente neurologische symptomen, wordt de morfologische basis meestal weergegeven door lymfohistiocytische infiltratie van de hersenvliezen en hersenstof. Op zichzelf is het verstoken van specifieke tekenen. Hemofagocytose wordt niet altijd uitgesproken, in ernstige gevallen worden meerdere foci van necrose van de hersubstantie gevonden zonder uitgesproken vasculaire occlusie.

In andere organen wordt het beeld van hemofagocytose zelden gedetecteerd.

[1], [2], [3], [4]

Diagnostiek

Zoals hierboven werd aangetoond, is het uiterst moeilijk om de vermeende diagnose van hemofagocytische lymfohistiocytose te objectiveren. De moeilijkheid van de diagnose hangt samen met een tekort aan specifieke klinische en laboratoriumsymptomen. Het vaststellen van een diagnose vereist een zorgvuldige, uitgebreide beoordeling van alle anamnestische, klinische, laboratorium- en morfologische gegevens.

Gezien de afwezigheid van pathognomonische tekenen van de ziekte, stelde de Internationale Vereniging voor de Studie van Histiocytische Ziekten de volgende diagnostische criteria voor (1991).

Diagnostische criteria voor hemofagocytische lymfohistiocytose, 1991.

Klinische criteria:

1. Koorts over 7 dagen> 38,5 graden.
2. Splenomegalie 3 en meer, zie vanaf de rand van de ribboog.

Laboratoriumcriteria:

1. 1. De perifere bloed cytopenie met laesies gedurende tenminste 2 bij afwezigheid van kiemen of gipokletochnosti myelodysplastisch veranderingen in beenmerg: (hemoglobine minder dan 90 g / l, bloedplaatjes minder dan 100 x 10 ⁹ / l, neutrofielen minder dan 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hypertriglebiriaemie en / of hypofibrinogenemie (triglyceridemie> 2,0 mmol / l; fibrinogeen <1,5 g / l).

Histopathologische criteria:

1. Hemofagocytose in het beenmerg, de milt of de lymfeklieren.
2. Geen tekenen van maligniteit.

Opmerking: de diagnose van familiale hemofagocytaire lymfohistiocytose wordt alleen gesteld met een familiegeschiedenis of met verwante huwelijken.

Opmerkingen: als bijkomende criteria in de aanwezigheid van pleiocytose in CSF mononucleaire natuur, histologische beeld in de lever kan worden gebruikt door de vorm van chronische persisterende hepatitis en een verminderde activiteit van natural killer cellen. Andere klinische en laboratorium tekenen, die samen met de rest van de symptomen de diagnose van hemofagocytisch lymfohystiocytose volgende kunnen wijzen: neurologische symptomen van het type meningoencephalitis, lymfadenopathie, geelzucht, huiduitslag, verhoogde leverenzymen, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hyponatriëmie. Als manifestaties van hemofagocytose niet worden gevonden, is het noodzakelijk om door te gaan met zoeken naar morfologische bevestiging. De ervaring heeft geleerd dat als de punctie en / of beenmerg trepanobiolsiya diagnosticity niet nodig om een punctie biopsie van een ander orgaan (milt of lymfeklieren) door te brengen, alsook om de diagnose gerechtvaardigde heronderzoek van het beenmerg te bevestigen.

Volgens deze diagnostische criteria voor primaire diagnose hemofagocytisch lymfohystiocytose moet 5 criteria: koorts, cytopenie (2-m 3 lijnen), splenomegalie, hypertriglyceridemie en / of gipofibrinogenemia en hemophagocytosis. Om de familiale vorm van de ziekte te bevestigen, is een positieve familiegeschiedenis of een gerelateerd huwelijk vereist.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differentiële diagnose

Het bereik van ziekten gedifferentieerd met hemofagocytische lymfohistiocytose is vrij groot. Dit zijn virale infecties, bacteriële infecties, leishmaniasis; bloedziekten - hemolytische en aplastische anemie, myelodysplastisch syndroom, gecombineerde immunodeficiëntie. Hemofagocytische lymfohistiocytose kan ook optreden onder het mom van ernstige CZS-laesies.

In de differentiële diagnose met andere gistiotsitozaii kpassov meest opmerkelijke optie histiocytosis van Langerhans cellen stroomt met multisystem betrokkenheid. Net als bij hemofagocytisch lymfohystiocytose, en in een Multi versie hemofagocytisch lymfohystiocytose zieke kinderen zuigelingen en jonge iozrasta maar hemofagocytisch lymfohystiocytose altijd otsutsvuet familiegeschiedenis. Uit klinische verschillen zijn meest karakteristieke bot letsels met hemofagocytisch lymfohystiocytose, die nooit voorkomen in hemofagocytisch lymfohystiocytose en een kenmerkende huiduitslag {het type van seborrhea), die ook niet gebeuren wanneer lymfohistiocytose. CNS ziekte die voorkomt bij 80% van de gevallen hemofagocytisch lymfohystiocytose, is uiterst zeldzaam met hemofagocytisch lymfohystiocytose. Een van de belangrijkste verschillen in PGLG en GCR zijn morfologische en immunohistochemische kenmerken. De infiltraat bij hemofagocytisch lymfohystiocytose beschikbare monoklonale proliferatie van TC, geen onzuiverheid lymfocyten en histiocyten, evenals tekenen van atrofie en lymfoïde hemophagocytosis. Cellen bevatten CDla-antigeen, S-100-eiwit, Bnrbek-korrels.

[14], [15],