Diagnose van megaloblastaire anemieën

Bij het verzamelen van de anamnese van de patiënt wordt gelet op:

• langdurig gebruik van antibiotica en anti-epileptica;
• dieet/voedingstype;
• aanwezigheid en duur van diarree;
• chirurgische ingrepen aan het maag-darmkanaal.

Een volledig bloedonderzoek laat het volgende zien:

• anemie;
• stijging van de erytrocytenindices (MCV - kan oplopen tot 110-140 fl, RDW);
• erytrocyt macrocytose;
• veel macro-ovalocyten;
• uitgesproken anisopoikilocytose van erythrocyten;
• de aanwezigheid van Jolly-lichamen en Cabot-ringen;
• leukopenie (tot 1,5x10 ⁹ /l);
• hypersegmentatie van neutrofiele kernen (5 of meer segmenten);
• trombocytopenie (tot 50x10 ⁹ /l).

Bij onderzoek van het beenmerg worden tekenen van megaloblastische hematopoëse gevonden:

• de cellen zijn groot;
• kernen zijn korrelig, gestreept;
• het cytoplasma van de cellen is rijper dan de celkern;
• de dissociatie van de kern en het cytoplasma is meer uitgesproken in rijpere cellen;
• er worden cellen gevonden die kernen bevatten met zwak gecondenseerd chromatine;
• meerdere, soms pathologische mitosen;
• nucleaire overblijfselen, Jolly-lichamen;
• cellen met 2 of 3 kernen;
• kwalitatieve stoornissen van de erytropoëse;
• enorme (reuzen) metamyelocyten met hoefijzervormige kernen;
• hypersegmentatie van neutrofielen;
• meerkernige megakaryocyten.

Uit urineonderzoek blijkt dat er sprake is van aanhoudende proteïnurie (een teken van een specifieke verstoring van de absorptie van vitamine B12 _in het ileum). Bepaal:

• _{Vitamine B12} -gehalte in het bloedserum: normale waarden - 200-300 pg/ml;
• serumfolaatniveau: normale waarde - meer dan 5-6 ng/ml (laag - minder dan 3 ng/ml, borderline - 3-5 ng/ml);
• foliumzuurgehalte in erytrocyten: normale waarde - 74-640 ng/ml;
• orootzuuruitscheidingsniveau voor de diagnose van oroturie.

De deoxyuridinetest wordt uitgevoerd om onderscheid te maken tussen vitamine B12- _en foliumzuurtekort.

De Schillingtest wordt uitgevoerd om de IF-activiteit en de absorptie van vitamine B12 _in de darm te bepalen.

De Schillingtest met een commerciële IF wordt uitgevoerd bij een verstoorde enkelvoudige Schillingtest om onderscheid te maken tussen IF-pathologie en een specifieke malabsorptie van vitamine B12 _in het ileum (Imerslund-Gräsbeck-syndroom) of transcobalamine II-deficiëntie. Bij een gesuperponeerde bacteriële infectie dient de test te worden herhaald na een antibacteriële behandeling (na behandeling met tetracycline normaliseert de test meestal).

Er wordt onderzoek gedaan naar de zuurtegraad van de maag (initieel en na stimulatie met histamine), het gehalte aan IF in het maagsap (ook na toevoeging van zoutzuur om antistoffen tegen IF in het maagsap aan te tonen) en er wordt een biopsie van het maagslijmvlies uitgevoerd.

In het bloedserum worden antilichamen tegen IF- en pariëtale cellen bepaald.

Daarnaast wordt het gehalte aan holotranscobalamine II in het bloedserum bepaald: bij een vitamine B12 tekort is de concentratie van holotranscobalamine II (cobalamine gebonden aan transcobalamine II) aanzienlijk lager dan de normale waarden, wat voorafgaat aan een daling van het gehalte aan totale cobalamine in het bloedserum.

De concentratie van methylmalonzuur en homocysteïne wordt bepaald in het bloedserum en de urine: bij een foliumzuurtekort ligt het gehalte methylmalonzuur binnen de normale waarden, terwijl het homocysteïnegehalte verhoogd is.

Om congenitale methylmalonzuuracidurie te diagnosticeren, kan methylmalonaat worden bepaald in het vruchtwater of in de urine van de zwangere vrouw.

Er worden malabsorptietesten uitgevoerd.

Alizerinerood wordt gebruikt voor de differentiële diagnostiek tussen vitamine B12 tekort en foliumzuurtekort. Bij het kleuren van beenmerguitstrijkjes worden megaloblasten, gevormd door vitamine B12- _tekort, gekleurd, niet foliumzuurtekort.

De absorptie van vitamine B12 _wordt beoordeeld met de Schilling-test, waarbij gebruik wordt gemaakt van een radioactieve vitamine. De patiënt neemt een kleine hoeveelheid vitamine B12 in, _gelabeld met ^57Co; in het lichaam bindt het zich aan de intrinsieke factor van de maagsecretie en komt het in het terminale ileum terecht, waar het wordt opgenomen. Omdat de opgenomen vitamine zich bindt aan eiwitten in het bloed en de weefsels, wordt deze normaal gesproken niet in de urine uitgescheiden. Een grote dosis (1000 μg intramusculair) niet-radioactieve vitamine wordt vervolgens parenteraal toegediend om circulerende cobalaminebindende eiwitten (transcobalaminen I en II) te verzadigen en een maximale uitscheiding van de uit de darm opgenomen radioactieve vitamine in de urine te garanderen. Normaal gesproken verschijnt 10-35% van de eerder opgenomen vitamine in het dagelijkse deel van de urine; bij patiënten met cobalaminetekort wordt minder dan 3% van de toegediende dosis uitgescheiden. De associatie van malabsorptie van de vitamine met de afwezigheid van intrinsieke factor kan worden bevestigd met een aangepaste Schillingtest: de radioactieve vitamine wordt toegediend samen met 30 mg intrinsieke factor. Als de malabsorptie van vitamine B12 _wordt veroorzaakt door de afwezigheid van intrinsieke factor, wordt de radioactieve vitamine in voldoende hoeveelheden opgenomen en uitgescheiden via de urine. Als de malabsorptie van de vitamine echter te wijten is aan een afwijking van de receptorzones in het ileum of andere oorzaken die verband houden met de darm, worden de absorptieprocessen van de vitamine niet genormaliseerd na toediening van de intrinsieke factor. Indien de absorptiestoornis niet wordt gecompenseerd, kan de test worden herhaald na een kuur met breedspectrumantibiotica (onderdrukking van bacteriële overgroei) en vervolgens gebruik van pancreasenzymen (correctie van pancreasinsufficiëntie). De Schillingtest is alleen indicatief bij zorgvuldige urineverzameling. De Schillingtest voor het vaststellen van malabsorptie van vitamine B12 _wordt niet gebruikt bij kinderen, omdat hiervoor een radioactief geneesmiddel in het lichaam wordt gebracht.

Om folaatmalabsorptie uit te sluiten, wordt de volgende test uitgevoerd: de patiënt krijgt oraal 5 mg pteroylglutaminezuur toegediend, wat binnen een uur leidt tot een stijging van de folaatspiegel tot 100 ng/ml. Indien de folaatspiegel in het bloedserum niet stijgt, wordt folaatmalabsorptie als bewezen beschouwd.

Onderzoeksplan voor een patiënt met megaloblastaire bloedarmoede

1. Tests die de aanwezigheid van megaloblastaire bloedarmoede bevestigen.
   1. Klinisch bloedonderzoek met bepaling van het aantal reticulocyten en morfologische kenmerken van erytrocyten.
   2. Biochemisch bloedonderzoek, waaronder bepaling van bilirubine en fracties daarvan, serumijzer.
   3. Myelogram.
2. Tests om varianten van megaloblastaire bloedarmoede op te sporen.
   1. Morfologisch onderzoek van beenmerguitstrijkjes gekleurd met aliserinerood.
   2. Speciale methoden:
      1. bepaling van de concentratie van vitamine B12 _in het bloedserum;
      2. bepaling van de foliumzuurconcentratie in bloedserum en erythrocyten;
      3. urinaire uitscheidingsniveau van methylmalonzuur;
      4. niveau van uitscheiding van formi-glutaminezuur in de urine.
3. Algemeen klinisch onderzoek om de oorzaak van de bloedarmoede op te helderen: urine- en ontlastingsonderzoek, endoscopisch onderzoek, bepaling van de maagsapsecretie, röntgenonderzoek en morfologisch onderzoek (indien van toepassing) van het maag-darmkanaal, onderzoeken door specialisten, alle onderzoeken afgestemd op de individuele indicaties.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]