Diagnose van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie

Er zijn geen algemeen aanvaarde diagnostische algoritmen voor ongedifferentieerde bindweefseldysplasie. De complexiteit van de diagnostiek wordt verergerd door het ontbreken van een nauwkeurige definitie van de aard en het aantal (specificiteit) van de symptomen. De piek van de diagnostiek valt op schoolleeftijd. Prognostische factoren in de genealogische geschiedenis voor het ontstaan van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie zijn tekenen van CTD bij familieleden van de eerste en tweede graad (borstkasafwijkingen, hartklepprolaps, gewrichtshypermobiliteit, hyperextensibiliteit en verdunning van de huid, spinale pathologie, myopie). Stamboomgegevens wijzen op een accumulatie van pathologie gerelateerd aan CTD in families: osteochondrose, polyartritis, spataderen, hernia's, hemorragische aandoeningen. De aanwezigheid van gewrichtshypermobiliteit kan vaak worden vastgesteld bij bloedverwanten.

Bepaalde combinaties van uiterlijke kenmerken stellen ons in staat om een bepaald syndroom of fenotype aan te nemen. Gewrichtsfenotypes en gewrichtshypermobiliteit hebben de laagste specificiteit en diagnostische sensitiviteit, omdat ze bij bijna alle dysplastische syndromen en fenotypes kunnen worden gedetecteerd. Myopie, scoliose en asthenische lichaamsbouw hebben ook een lage specificiteit. Huidfenotypes, arachnodactylie en borstafwijkingen hebben de hoogste diagnostische sensitiviteit. Kleine hartafwijkingen worden het meest geassocieerd met externe en interne fenotypes van DST.

Het gewrichtshypermobiliteitssyndroom wordt gediagnosticeerd bij aanwezigheid van 2 belangrijke criteria, 1 belangrijk en 2 minder belangrijke criteria, of 4 minder belangrijke criteria. Twee minder belangrijke criteria zijn voldoende als er een naaste familielid aan deze ziekte lijdt. Het gewrichtshypermobiliteitssyndroom wordt uitgesloten bij het Marfan- of Ehlers-Danlos-syndroom (met uitzondering van het hypermobiliteitstype). Het gewrichtshypermobiliteitssyndroom is een veelvoorkomende en goedaardige variant van UCTD, maar kan ook een symptoom zijn van een ernstigere en klinisch significante aandoening. Bij het opsporen van tekenen van het gewrichtshypermobiliteitssyndroom moeten de aanwezigheid en ernst van skelet- en huiddysplasiefenotypes en tekenen van cardiovasculaire en visuele betrokkenheid worden beoordeeld.

Herziene diagnostische criteria voor benigne gewrichtshypermobiliteitssyndroom (Grahame R. et al., 2000)

Grote criteria

Kleine criteria

Beighton-score 4/9 of hoger (zowel op het moment van het examen als in het verleden) Artralgie van 4 of meer gewrichten gedurende meer dan 3 maanden

Beighton Index 1.2 of 3/9 Artralgie (>3 maanden) in 1-3 gewrichten of rugpijn, spondylose, spondylose/spondylolithesis Ontwrichting/subluxatie van meer dan één gewricht of één gewricht met herhaald voorkomen Ontsteking van de weke delen rond het gewricht. Drie of meer laesies (bijv. epicondylitis, tenosynovitis, bursitis). Marfanoïde uiterlijk Huidafwijkingen: bandvorming, hyperextensibiliteit, dunne huid, littekens van tissuepapier Tekenen die verband houden met de gezichtsorganen: epicanthus, bijziendheid, antimongoloïde oogvorm Spataderen of hernia, baarmoeder-/rectumverzakking

De diagnose van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie, die tijdens het onderzoek wordt vermoed, vereist instrumenteel onderzoek. Diagnostische tekenen van DCT, die tijdens het onderzoek worden onthuld:

• cardiovasculair systeem: systolisch geruis, klepprolaps, aneurysma's van het interatriale septum en de sinussen van Valsalva, valse akkoorden, papillaire spierdystonie, verwijding van de aortawortel;
• ademhalingsstelsel: tracheobronchiale dyskinesie, hyperventilatiesyndroom, bronchiale hyperreactiviteit;
• spijsverteringsstelsel: neiging tot ontstekingsziekten van de slijmvliezen van maag en darmen, aanhoudende knikken en misvormingen van de galblaas, te lange hypoplastische darm, visceroptose;
• urinewegstelsel: nefroptose, atonie van het nierbekken en de nierkelken, verhoogde mobiliteit van de nieren, duplicatie van de nieren of de urinewegen, orthostatische proteïnurie, uitscheiding van verhoogde hoeveelheden oxyproline;
• CZS: stoornissen in de thermoregulatie, asymmetrie van peesreflexen, piramidale stoornissen, spina bifida, juveniele osteochondrose;
• Bewegingsapparaat: instabiliteit van de nekwervelkolom, scoliose van de thoracale en cervicale wervelkolom, subluxaties van de nekwervels, afname van de botmineraaldichtheid (BMD).

Voor de diagnose is het raadzaam om de criteria van de hierboven genoemde 10 dysplastische syndromen en fenotypes te gebruiken.

Een Marfan-achtig uiterlijk duidt op tekenen van overheersende betrokkenheid van het skeletstelsel (de aanwezigheid van vier of meer skeletverschijnselen).

Het Marfan-achtige fenotype omvat een breed scala aan aandoeningen, van 'incompleet Marfan-syndroom' tot relatief mildere aandoeningen die worden gediagnosticeerd wanneer er bewijs is van betrokkenheid van ten minste drie systemen: skeletaal, cardiovasculair, en ten minste één van de twee - pulmonaal of visueel. Hieronder volgt een lijst met viscerale symptomen:

• cardiovasculair systeem: aortaverwijding, kleine hartafwijkingen (behalve mitralisklepprolaps), verwijding van de longslagader, mitralisklepverkalking;
• longstelsel: tracheobronchiale dyskinesie, voorgeschiedenis van spontane pneumothorax;
• visueel systeem: bijziendheid, abnormaal vlak hoornvlies.

Het MASS-fenotype wordt herkend door:

• bij mitralisklepprolaps;
• verwijding van de aorta binnen 2a;
• huidbetrokkenheid (hyperextensibiliteit, striae);
• betrokkenheid van het skeletstelsel.

Primaire (geïsoleerde) mitralisklepprolaps:

• EchoCG-tekenen van mitralisklepprolaps, inclusief myxomateuze degeneratie van de kleppen;
• tekenen van betrokkenheid van de huid, het skelet en de gewrichten;
• geen tekenen van aortaverwijding.

Het Ehlers-achtige fenotype (klassiek) omvat een breed scala aan aandoeningen, van ‘onvolledige’ EDS tot zeer milde en klinisch minder significante aandoeningen die worden gediagnosticeerd met tekenen van betrokkenheid van de huid, het spierstelsel en de bloedvaten.

Ehlers-achtig hypermobiliteitsfenotype:

• gewrichtshypermobiliteit (tot 4 punten volgens Beighton);
• pijn korter dan 3 maanden in 1-3 gewrichten, zeldzame subluxaties, spondylose;
• complicaties van hypermobiliteit (verstuikingen, ontwrichtingen en subluxaties, platvoeten);
• tekenen van betrokkenheid van de huid en/of het skelet.

Goedaardige gewrichtshypermobiliteit:

• tekenen van gewrichtshypermobiliteit (4 of meer punten volgens Beighton);
• Er is geen sprake van gewrichtspijn en er is geen sprake van betrokkenheid van het skelet of de huid.

Niet-classificeerbaar fenotype van ongedifferentieerde bindweefseldysplasie:

• 6 of meer externe DST-fenotypes detecteren;
• er zijn onvoldoende signalen om de hierboven genoemde dysplastische fenotypes te diagnosticeren.

Toenemende dysplastische stigmatisering:

• 3-5 externe DST-haardrogers;
• verschillende combinaties van bot-skelet-, huid- en gewrichtsfactoren;
• Er zijn geen significante kleine hartafwijkingen of andere viscerale tekenen van CTD.

Toenemende dysplastische stigmatisering met overwegend viscerale manifestaties:

• geïsoleerde externe dysplasieverschijnselen;
• 3 of meer kleine afwijkingen van het hart en/of het bindweefselstelsel van andere inwendige organen.

Er werden betrouwbare verschillen in klinische symptomen van individuele dysplastische syndromen en fenotypes met verschillende prognostische waarde vastgesteld. Een niet-geclassificeerd fenotype en verhoogde dysplastische stigmatisering vertonen minimale klinische manifestaties van dysplasie en liggen dicht bij normale varianten. Fenotypes 1-4 komen gedeeltelijk overeen in klinische manifestaties met het syndroom van Marfan, 5-7 met klassieke en hypermobiele vormen van EDS. In het geval van de laatste 3 typen kunnen we spreken van niet-geclassificeerde DCT. Bij kinderen is het iets moeilijker om ongedifferentieerde bindweefseldysplasie te differentiëren naar syndromen en fenotypes vanwege de onvolledige ontwikkeling van organen en systemen.

Klinisch gedifferentieerde en ongedifferentieerde vormen kunnen niet altijd duidelijk van elkaar worden onderscheiden; vaak wordt de diagnose alleen gesteld door het kwantitatief tellen van de symptomen.

Moleculaire genetische diagnostiek van congenitale CTD is veelbelovend. De meeste biochemische en moleculair genetische methoden zijn echter arbeidsintensief en vereisen dure apparatuur. Daarom zijn klinisch-anamnestische en functionele onderzoeksmethoden het meest toegankelijk voor screening van kinderen. Deze kinderen worden vaak geobserveerd door verschillende specialisten, die elk hun eigen behandeling voorschrijven, soms te laat en zonder het gewenste effect. Het kind krijgt meerdere diagnoses, terwijl er geen inzicht is in de pathologie van het lichaam als geheel. Het is noodzakelijk om dergelijke patiënten te selecteren in een speciale risicogroep met meerdere orgaanpathologieën.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]