Diagnose van primair hyperaldosteronisme

De diagnose van primair hyperaldosteronisme, de differentiële diagnose van de verschillende vormen ervan en van andere hypertensieve aandoeningen, met name laag-reninehypertensie, is niet eenvoudig en vereist een reeks opeenvolgende onderzoeken en functionele tests.

Bij ernstige en typische klinische verschijnselen wordt de primaire diagnose gesteld op basis van lage plasma kalium- en ARP-waarden en hoge aldosteronwaarden.

Bij een normaal natriumgehalte in de voeding (120 mEq/24 uur) bedraagt de kaliumuitscheiding ongeveer 30 mmol/l. Een kaliumbelasting (tot 200 mEq/24 uur) verhoogt de kaliumuitscheiding sterk en verslechtert het welzijn van de patiënt (ernstige spierzwakte, hartritmestoornissen). De test vereist grote voorzichtigheid.

Bij aldosteronomen stimulerende testen: orthostatische belasting (4 uur wandelen), een 3-daags dieet met een laag (minder dan 20 mEq/24 h) natriumgehalte of inname van actieve saluretica stimuleren ARP niet en het aldosterongehalte kan zelfs dalen. Basaal ARP wordt bepaald op een lege maag na een nachtrust in rugligging, met een dieet dat 120 mEq/24 h natrium bevat. Introductie van spironolactonen met 600 mg/dag gedurende 3 dagen verandert het niveau van aldosteronsecretie niet en stimuleert ARP niet (spironolactontest). De captopriltest heeft een significante diagnostische waarde. Bij patiënten met aldosteronomen blijft, zowel in rust als na een 4 uur durende wandeling, het circadiane ritme van aldosteron behouden, dat samenvalt met het ritme van cortisol, wat wijst op afhankelijkheid van ACTH. Als dit ritme ontbreekt, duidt dit op de aanwezigheid van een kwaadaardige tumor en niet op een aldosteronproducerend adenoom.

Bij idiopathisch hyperaldosteronisme is de intensiteit van de stofwisselingsstoornissen lager dan bij aldosteroom, is de aldosteronspiegel lager en is het 18-hydroxycorticosterongehalte significant (vele malen) lager. ARP wordt ook onderdrukt, maar neemt toe, evenals het aldosterongehalte, onder orthostatische belasting en injecties met angiotensine II. Het stimulerende effect is echter significant minder dan bij gezonde personen. De toediening van spironolactonen stimuleert zowel ARP als de aldosteronsecretie.

Een zouttest (2 liter isotone oplossing toegediend gedurende 2 uur) onderdrukt echter niet de aldosteronsecretie bij aldosteromen of idiopathisch primair hyperaldosteronisme.

De DOXA-test (10 mg, intramusculair, elke 12 uur gedurende 3 dagen) heeft geen invloed op het plasma-aldosterongehalte bij patiënten met een aldosteronoom en bij de meeste patiënten met idiopathisch primair hyperaldosteronisme. Onderdrukking in de DOXA-test wordt waargenomen bij ongespecificeerd primair hyperaldosteronisme en bij hypertensie. Tabel 26 vat de belangrijkste differentiële diagnostische tests voor primair hyperaldosteronisme samen.

Bij carcinoom kan de aldosteronspiegel in zowel plasma als urine zeer hoog zijn. Er is geen respons op alle stimulerende en onderdrukkende tests, inclusief ACTH.

Bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek bij verschillende hypertensieve aandoeningen moet in de eerste plaats hypertensie met ongestimuleerd ARP worden uitgesloten (bij 10-20% van de patiënten met hypertensie blijven de kalium- en aldosteronwaarden binnen de normale grenzen).

Primair hyperaldosteronisme wordt onderscheiden van verschillende ziekten of aandoeningen die secundair hyperaldosteronisme veroorzaken.

1. Primaire nierpathologie, waarbij de ARP laag, normaal of hoog kan zijn.
2. Kwaadaardige variant van hypertensie.
3. Feochromocytoom.
4. Barttersyndroom (primair hyperreninisme).
5. Hypertensieve aandoeningen die verband houden met het gebruik van anticonceptiemiddelen die het renine-angiotensine-aldosteronsysteem stimuleren.

Bij primair hyperaldosteronisme dat gecompliceerd wordt door acute en chronische nierpathologie (infectie, nefrosclerose), wordt de differentiële diagnose gecompliceerd door een afname van de renale klaring, aldosteron en (vooral) kalium.

Ook moet men niet vergeten dat het wijdverbreide gebruik van diuretica bij de behandeling van hypertensie hypokaliëmie veroorzaakt, maar de ARP stijgt.

Patiënten met klinisch en biochemisch bewezen hyperaldosteronisme ondergaan lokale diagnostiek, waardoor het pathologische proces kan worden gelokaliseerd. Hiervoor bestaan verschillende methoden.

1. Computertomografie is het modernste onderzoek met een hoge resolutie, waarmee bij 90% van de patiënten zelfs kleine tumoren met een diameter van 0,5-1 cm kunnen worden opgespoord.
2. Scannen van de bijnieren met ¹³¹ 1-19-joodcholesterol of met ¹³¹ 1-6b-joodmethyl-19-norcholesterol. Deze studie wordt het best uitgevoerd tegen de achtergrond van remming van de glucocorticoïdfunctie met dexamethason (0,5 mg om de 6 uur gedurende 4 dagen voorafgaand aan de studie). In aanwezigheid van een tumor is er asymmetrie (lateralisatie) van isotopenaccumulatie in de bijnieren.
3. Arterio- of venografie na voorlopige toediening van ¹³¹ 1-19-joodcholesterol.
4. Catheterisatie van de bijnieraders met bilaterale selectieve bloedafname en bepaling van de aldosteronspiegel. De gevoeligheid en informatie-inhoud van deze methode nemen toe na voorafgaande stimulatie met synthetisch ACTH, wat de aldosteronspiegel aan de tumorzijde sterk verhoogt.
5. Bijnier-echografie.
6. Pneumoretroperitoneumsuprarenorenografie, al dan niet gecombineerd met intraveneuze urografie; een methode die formeel verouderd is, maar die ook vandaag de dag nog steeds zijn praktische (diagnostische) waarde niet heeft verloren, bijvoorbeeld bij carcinomen, wanneer vanwege de grote omvang van de tumor radio-isotopenonderzoeken de visualisatie ervan niet mogelijk maken.

De meest informatieve methode is computertomografie. Invasieve angiografische onderzoeken zijn complexer voor zowel de patiënt als de arts en ook minder betrouwbaar. Geen van de moderne methoden biedt echter 100% visualisatie. In dit opzicht is het raadzaam om er 2-3 tegelijk te gebruiken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]