Diagnose van tuberculose van intrathoracale lymfeklieren

Differentiële diagnostiek

Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren moet worden onderscheiden van pathologische veranderingen in het mediastinum en de longwortel van niet-tuberculeuze oorsprong. Er zijn meer dan 30 ziekten in dit gebied beschreven die met röntgenonderzoek kunnen worden opgespoord. Over het algemeen kunnen ze worden onderverdeeld in drie hoofdgroepen:

• tumorachtige letsels van de mediastinale organen;
• niet-specifieke adenopathie;
• afwijkingen in de ontwikkeling van de bloedvaten van de borstorganen.

Bij het uitvoeren van differentiële diagnostiek moet rekening worden gehouden met de röntgenanatomische structuur van het mediastinum. Als onderdeel van de borstholte wordt het mediastinum aan de voorzijde begrensd door de achterwand van het borstbeen en het ribkraakbeen, aan de achterzijde door de wervelkolom, aan de zijkanten door de mediale pleurale lagen, aan de onderzijde door het diafragma en aan de bovenzijde door de thoracale opening.

Kinderen met aandoeningen van het voorste en achterste mediastinum worden voor onderzoek doorverwezen naar tuberculose-instituten vanwege een vermoeden van een specifiek proces in de intrathoracale lymfeklieren. Meestal gaat het hierbij om kinderen die in contact zijn geweest met een patiënt met actieve tuberculose of met een veranderde gevoeligheid voor tuberculine. Virage, hyperergische tuberculinereacties en een toename van de papelgrootte met meer dan 6 mm volgens de Mantoux-test met 2 TE duiden op een infectie. In dergelijke gevallen wordt de radiologisch gedocumenteerde uitbreiding van de mediastinale schaduw ondubbelzinnig geïnterpreteerd - vermoedelijke tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren. Lokalisatie van de vorming in het voorste of achterste mediastinum maakt het mogelijk een specifiek proces in de intrathoracale lymfeklieren, die zich doorgaans in het centrale mediastinum bevinden, uit te sluiten.

De volgende aandoeningen kunnen worden toegeschreven aan de volumetrische formaties die de organen van het mediastinum aantasten en die de differentiële diagnostiek bij tuberculeuze bronchitis bij kinderen bemoeilijken: hyperplasie van de thymusklier, thymomen, dermoïde cysten en teratomen, neurogene formaties, lymfogranulomatose, lymfatische leukemie, sarcoom en sarcoïdose. Meestal is het noodzakelijk om tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren te onderscheiden van mediastinale vormen van systemische laesies, goedaardige en kwaadaardige lymfomen (thoracale sarcoïdose, lymfogranulomatose, lymfatische leukemie, lymfosarcoom), en inflammatoire aspecifieke adenopathie (reactief en viraal).

Thymushyperplasie, thymomen. Thymushyperplasie komt voor in de zuigelingentijd en vroege kindertijd. De term "thymoom" omvat alle soorten tumoren en cysten van de thymus. In een aanzienlijk aantal gevallen zijn thymuslaesies asymptomatisch. Naarmate het tumorproces zich ontwikkelt, treden klinische verschijnselen op - symptomen van druk op aangrenzende organen, evenals symptomen van hormonale activiteit. Radiografisch wordt een thymoom weergegeven als een uitbreiding van het mediastinum aan één of beide zijden. Vaker is het asymmetrisch gelokaliseerd. De voorkeurslokalisatie is het bovenste en middelste deel van het voorste mediastinum. Op de röntgenfoto kan een thymoom in de regel worden getraceerd vanaf het niveau van het sleutelbeen, vult het de retrosternale ruimte en kan het, afhankelijk van de grootte, zich naar beneden toe versmallen tot aan het middenrif. De schaduw is uniform, heeft een scherpe contour, licht convex richting het longweefsel. Wanneer de vergrote lobben naar één kant verschuiven, heeft het verbrede mediastinum een bicyclisch karakter. De grootte en vorm van de tumorgetransformeerde lobben van de thymus lopen sterk uiteen. De literatuur wijst op mogelijke golving van de contouren en een peervorm, evenals insluitsels van calciumzouten. Dit lijkt op hyperplasie van de intrathoracale lymfeklieren. Topische diagnostiek is van doorslaggevend belang bij de differentiatie.

Dermoïdcysten en teratomen zijn ook gelokaliseerd in het voorste mediastinum. Dermoïdcysten zijn afwijkingen in de embryonale ontwikkeling - afgeleiden van het ectoderm. Dienovereenkomstig worden elementen zoals huid, haar, zweet- en talgklieren erin aangetroffen. Elementen van alle drie de kiembladen - ecto-, meso- en endoderm (huid met aanhangsels, spieren, zenuw- en botweefsel en zelfs elementen van afzonderlijke organen - tanden, kaken, enz.) worden in teratomen aangetroffen. Dermoïdcysten en teratomen manifesteren zich in de regel niet klinisch; ze worden meestal geïdentificeerd door röntgenonderzoek. De typische lokalisatie van teratomen is het middelste gedeelte van het voorste mediastinum. Dermoïdcysten worden gekenmerkt door een zeer langzame groei. De doorslaggevende factor bij de diagnostiek is het aantonen van insluitsels in botweefsel (bijvoorbeeld tanden, kaakfragmenten, vingerkootjes). Bij afwezigheid van gedocumenteerde insluitsels komt het röntgenbeeld overeen met een goedaardige tumor.

Neurogene tumoren zijn de meest voorkomende tumoren en cysten van het mediastinum. Ze komen op alle leeftijden voor, ook bij pasgeborenen. Meestal zijn het neurinomen – goedaardige tumoren die ontstaan uit Schwanncellen. Kwaadaardige neurinomen ontwikkelen zich zelden. De klinische symptomen van neurinomen zijn onkarakteristiek, het beloop is lang en asymptomatisch. Ze worden meestal ontdekt tijdens preventief röntgenonderzoek. Röntgenfoto:

• Op een directe röntgenfoto wordt paravertebraal een tumor gedetecteerd in de costovertebrale hoek, die in de regel de vorm heeft van een langwerpige, halfovaal, met een brede basis grenzend aan de wervelkolom:
• Op de laterale afbeelding heeft de schaduw van de tumor ook een brede basis die grenst aan de wervelkolom, en de convexiteit is naar voren gericht.

De groeisnelheid van neurinomen kan ook variëren. De structuur van de schaduw is uniform, de contouren zijn duidelijk, soms vaag hobbelig. Neurinomen pulseren niet en bewegen niet wanneer de positie van het lichaam van de onderzochte persoon verandert.

Sarcoïdose. Tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren wordt onderscheiden van sarcoïdose in stadium I. Volgens moderne inzichten is sarcoïdose een chronische ziekte met een onduidelijke oorzaak, gekenmerkt door schade aan het lymfestelsel, inwendige organen en de huid, met de vorming van specifieke granulomen omgeven door een laag hyalinose. Intrathoracale lymfeklieren worden in 100% van de gevallen aangetast, terwijl andere organen minder vaak worden aangetast. Sarcoïdose komt voor bij oudere kinderen en adolescenten. De klinische manifestaties van sarcoïdose zijn gevarieerd. In de meeste gevallen is de ziekte asymptomatisch en wordt deze bij toeval ontdekt - tijdens fluorografisch onderzoek. In 20% van de gevallen is een acuut begin mogelijk, gepaard gaand met het syndroom van Löfgren (een verhoging van de lichaamstemperatuur tot 38-39 °C, erythema nodosum, gewrichtspijn en intrathoracale adenopathie). Sommige patiënten hebben een subacute aanvang met een stijging van de lichaamstemperatuur tot subfebriele niveaus, droge hoest, algemene zwakte en gewrichtspijn. Een aantal tekenen onderscheidt tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren van sarcoïdose. Sarcoïdose wordt gekenmerkt door tuberculine-anergie - in 85-90% van de gevallen zijn de tuberculinereacties negatief, terwijl ze bij tuberculeuze bronchoadenitis positief zijn. In meer dan de helft van de gevallen is sarcoïdose latent, zonder uitgesproken klinische manifestaties. In het hemogram van sarcoïdose worden soms leukopenie en lymfopenie, monocytose en eosinofilie met een normale of licht verhoogde bezinking opgemerkt. In het bloedserum - een toename van het gehalte aan gammaglobulinen en ook de calciumconcentratie in het bloed en de urine neemt toe. Het radiografische beeld van sarcoïdose van de intrathoracale lymfeklieren wordt, met zeldzame uitzonderingen, gekenmerkt door hun bilaterale symmetrische vergroting en scherpe begrenzing. De mate van vergroting is significant, zoals bij adenomegalie. De structurele afwijkingen zijn van dezelfde aard en er zijn geen veranderingen in het longpatroon rond de wortels. Bij significante diagnostische moeilijkheden is, indien mogelijk, een biopsie van de perifere lymfeklieren geïndiceerd; indien deze afwezig zijn, wordt mediastinoscopie met biopsie uitgevoerd. Histologisch onderzoek van sarcoïd granulomen wordt gekenmerkt door monomorfisme; ze hebben dezelfde grootte, vorm en structuur. Granulomen bestaan uit epithelioïde cellen. In tegenstelling tot tuberculose vertonen de centra van granulomen geen necrose. In zeldzame gevallen kunnen reuzencellen van het Pirogov-Langhans celtype worden aangetroffen. Granulomen worden van het omringende weefsel begrensd door een rand van reticulaire vezels en hyaline. De leukocytenschacht die typisch is voor tuberculose is afwezig.

Lymfogranulomatose. De klinische en radiologische manifestaties van tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren zijn vergelijkbaar met die van lymfogranulomatose. Symptomen zoals gewichtsverlies, zwakte, een verhoogde lichaamstemperatuur tot subfebriele en koortsachtige waarden, en radiografisch vastgestelde vergrote intrathoracale lymfeklieren, worden bij beide aandoeningen aangetroffen. Bij lymfogranulomatose zijn de tuberculinereacties negatief, zelfs in gevallen waarin de ziekte voorafging aan een positieve gevoeligheid voor tuberculine. Perifere lymfeklieren bij lymfogranulomatose zijn in 90-95% van de gevallen aangetast en worden voornamelijk in de cervicale en supraclaviculaire regio's vastgesteld. In tegenstelling tot tuberculose kunnen ze aanzienlijke afmetingen bereiken, een houtachtige dichtheid hebben, niet vergroeid zijn met het omliggende weefsel en meestal niet onderhevig zijn aan purulente smelting. Lymfogranulomatose wordt gekenmerkt door bloedarmoede, leukocytose met neutrofilie en progressieve lymfopenie, eosinofilie. Tuberculose wordt niet gekenmerkt door veranderingen in de rode bloedcellen, leukocytose is minder uitgesproken, lymfocytose is mogelijk. Röntgenonderzoek van lymfogranulomatose toont tumorachtige lymfeklierhyperplasie aan, de mate van hun toename is significant. Het proces is doorgaans symmetrisch verdeeld. De structuur van tumorgetransformeerde lymfeklieren is uniform. Het bovenste mediastinum lijkt uitgebreid, met duidelijke polycyclische contouren.

Bronchologisch onderzoek toont meestal indirecte tekenen van vergrote intrathoracale lymfeklieren, terwijl tuberculeuze bronchoadenitis specifieke pathologie in de bronchiën en beperkte catarrale endobronchitis kan aantonen. Microscopisch onderzoek toont een polymorfe celsamenstelling ten gunste van lymfogranulomatose: neutrofielen, lymfocyten, plasma- en reticulo-endotheelcellen, en een vrij hoog percentage eosinofielen wordt vastgesteld. De aanwezigheid van Berezovsky-Sternberg-cellen bevestigt de diagnose.

Lymfatische leukemie. Sarcoom. Vergroting van intrathoracale lymfeklieren bij lymfatische leukemie en sarcoom kan ook het beeld van tuberculeuze bronchoadenitis simuleren. In tegenstelling tot tuberculose zijn tuberculinereacties negatief. Het leukogram is van groot belang. Leukemie wordt gekenmerkt door een sterke toename van het aantal lymfocyten; naast normale lymfocyten, hun jonge en pathologische vormen, worden blastcellen in het uitstrijkje vastgesteld. De diagnose wordt verduidelijkt door een sternale punctie en onderzoek van beenmerg verkregen door middel van trepanobiopsie. De lymfeklieren zijn vergroot afhankelijk van het tumortype. De ontwikkeling van lymfatische leukemie in de kindertijd en adolescentie leidt in de regel tot betrokkenheid van alle groepen intrathoracale lymfeklieren, waardoor grote symmetrische conglomeraten ontstaan met een homogene structuur en duidelijke polycyclische contouren. Snelle progressie van de ziekte kan een compressiesyndroom veroorzaken met een verminderde doorgankelijkheid van de bronchiën en compressie van de vena cava superior. Hematologisch onderzoek - myelogram, trepanobiopsie - is van doorslaggevend belang voor de diagnostiek. De onderscheidende herkenning van sarcoom door tuberculose wordt bevorderd door het teken van symmetrische schade, een significante toename van intrathoracale lymfeklieren met een uniforme structuur en snelle groei, wat vooral kenmerkend is voor kinderen en adolescenten.

Niet-specifieke adenopathie. In sommige gevallen moet tuberculose van de intrathoracale lymfeklieren worden onderscheiden van niet-specifieke ziekten die gepaard gaan met het intrathoracale adenopathiesyndroom: mazelen, kinkhoest, virale infecties. Differentiële diagnostiek is het vaakst nodig bij een kind dat geïnfecteerd is met MBT. Kinderen met niet-specifieke adenopathie in de anamnese hebben meestal frequente acute respiratoire virale infecties en aandoeningen van de KNO-organen. In de klinische status van het kind worden veranderingen in reactiviteit opgemerkt, die zich voordoen als allergische syndromen of diathese. Röntgenonderzoek stelt vast dat de mate van vergroting van de intrathoracale lymfeklieren groter is dan typisch is voor tuberculose. De structuur van de lymfeklieren is homogeen. In de acute periode wordt een diffuse toename van het longpatroon opgemerkt, veroorzaakt door hyperemie en interstitieel oedeem. Dynamische observatie wijst op een involutie van het proces in relatief korte tijd. Diagnostische tracheobronchoscopie bij patiënten met aspecifieke intrathoracale adenopathie toont meestal een bronchologisch beeld van diffuse aspecifieke endobronchitis. Specifieke adenopathie wordt gecompliceerd door beperkte processen in de bronchiën - tuberculose in verschillende stadia van ontwikkeling of catarrale endobronchitis. In de regel raadplegen dergelijke kinderen vaak een arts met klachten die lijken op tuberculose-intoxicatie (langdurige subfebriele aandoening), frequente acute luchtweginfecties, droge hoest, slechte eetlust, slaperigheid, enz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]