Diagnose van feochromocytoom (chromaffinoom)

De diversiteit aan klinische manifestaties van fechromocytoom heeft ons gedwongen te zoeken naar de meest karakteristieke symptomen, waarvan de aanwezigheid ons in staat zou stellen om met de grootste waarschijnlijkheid een diagnose te stellen. In het afgelopen decennium is een drietal tekenen voorgesteld - tachycardie, zweten en hoofdpijn. De detectie van deze symptomen bleek inderdaad zeer specifiek te zijn voor chromaffinomen - 92,8%, maar de aanwezigheid van alle drie de tekenen bij één patiënt komt slechts in 6,6% van de gevallen voor. De grootste waarschijnlijkheid van fechromocytoom bestaat bij magere of dunne patiënten met koude extremiteiten en een paarsrode tint van de huid op de handen, onderarmen, voeten, schenen, in het gebied van de kniegewrichten, met uitgesproken zweten en een crisisbeloop van arteriële hypertensie, vooral als hun voorgeschiedenis kortdurende episodes van een bloeddrukstijging boven 200/100 mm Hg omvat. Art., gepaard gaande met scherpe hoofdpijn, uitgesproken bleekheid, zweten, tachycardie (zelden bradycardie), misselijkheid en braken, zwakte (symptomen worden in aflopende volgorde vermeld).

Momenteel bestaat er geen twijfel over de diagnostische waarde van kwantitatieve bepaling van catecholamines in bloed en urine, maar de discussie over wat doorslaggevender is - de studie van catecholamineprecursoren of hun metabole producten - duurt nog steeds voort. Wij zijn van mening dat de meest accurate methode voor diagnostiek en differentiële diagnostiek van chromaffinomen de studie is van de 3-uurs uitscheiding van adrenaline (A), noradrenaline (NA) en hun belangrijkste metaboliet - vanillylamandelzuur (VMA) na een spontane of uitgelokte hypertensieve crisis. Bepaling van uitsluitend de dagelijkse uitscheiding van catecholamines en vanillylamandelzuur leidt in bijna 25% van de gevallen tot vals-negatieve conclusies, wat een van de belangrijkste bronnen van diagnostische fouten is.

Er moet met name worden benadrukt dat het onderzoek naar catecholamines niet mag worden uitgevoerd tegen de achtergrond van patiënten die dopegit gebruiken. In dergelijke gevallen wordt doorgaans een significante (soms tientallen keren) toename van de uitscheiding van catecholamines waargenomen, terwijl de uitscheiding van vanillylamandelzuur binnen het normale bereik blijft.

Bij langdurige behandeling met dopegit, vooral in hoge doses, kan de verhoogde uitscheiding van adrenaline en noradrenaline een maand of langer aanhouden. Patiënten wordt aangeraden om 3-5 dagen voor de studie geen citrusvruchten, bananen, producten die vanilline bevatten (chocolade en sommige zoetwaren) te consumeren en het is ongewenst om analgin of andere geneesmiddelen die vanilline bevatten in te nemen. Met de fluorometrische methode voor het bepalen van vanillylamandelzuur vertekent analgin de resultaten van de studie aanzienlijk en leidt het tot een vals-positieve diagnose.

Farmacologische tests voor diagnostiek en differentiële diagnostiek van feochromocytoom zijn gebaseerd op het vermogen van geneesmiddelen om de secretie van catecholamines door de tumor te stimuleren of de perifere vasopressieve werking daarvan te blokkeren. Het gevaar van het uitvoeren van tests schuilt in de onvoorspelbaarheid van de omvang van de hyper- of hypotensieve respons. In de literatuur van voorgaande jaren zijn er meldingen van ernstige gevolgen van farmacologische tests, soms met fatale afloop. Het uitvoeren van provocatietests bij verdenking op chromaffinomen is geïndiceerd bij patiënten met elke vorm van hypertensie met een initiële systolische bloeddruk van niet meer dan 150 mm Hg en een normale of licht verhoogde dagelijkse uitscheiding van catecholamines en vanillylamandelzuur. Een test, bijvoorbeeld met histamine, wordt uitgevoerd door snelle intraveneuze toediening van 0,1-0,2 ml van een 0,1%-oplossing in 2 ml fysiologische natriumchloride-oplossing. De arteriële druk wordt elke 30 seconden gemeten gedurende de eerste 5 minuten en elke andere minuut gedurende de volgende 5 minuten. In de regel wordt 30 seconden na de introductie van histamine een daling van de initiële systolische en diastolische bloeddruk met 5-15 mm Hg waargenomen. De grootste bloeddrukstijging wordt waargenomen tussen 60 en 120 seconden. Bij patiënten met een tumor uit chromaffineweefsel is de stijging van de systolische bloeddruk (82 ± 14) mm Hg en de diastolische - (51 + 14) mm Hg, terwijl bij patiënten met hypertensie van andere etiologie deze waarde respectievelijk niet hoger is dan (31 ± 12) en (20 ± 10) mm Hg. Gezien de mogelijkheid van een uitgesproken hypertensieve reactie tijdens een provocatietest, moeten alfablokkerende medicijnen altijd klaarstaan. Een verplichte voorwaarde voor het uitvoeren van de testen is het bestuderen van de uitscheiding van catecholamines en vanillylamandelzuur gedurende 3 uur erna, ongeacht de aard van de verandering in de bloeddruk tijdens de test.

Naast histamine hebben ook medicijnen als tyramine en glucagon een vergelijkbare stimulerende eigenschap. Glucagon veroorzaakt echter, in tegenstelling tot histamine, geen vegetatieve reacties in de vorm van opvliegers en zweten en is daarom veel beter te verdragen.

De meest voorkomende farmacologische tests die de perifere vasopressieve werking van catecholamines blokkeren, zijn tests met rezhitine en tropafen. Intraveneuze toediening van 10-20 mg tropafen aan een patiënt met een chromaffinoom tijdens een aanval verlaagt de arteriële druk binnen 2-3 minuten met ten minste 68/40 mm Hg, terwijl dit bij patiënten met hypertensie van andere oorsprong niet meer dan 60/37 mm Hg bedraagt. Daarom wordt tropafen, naast zijn diagnostische waarde, ook gebruikt bij de symptomatische behandeling van catecholaminecrises veroorzaakt door het tumorproces.

Topische diagnostiek van feochromocytoom. De aanwezigheid van een catecholamineproducerend neoplasma, aangetoond door de resultaten van klinische en laboratoriumstudies, vormt de basis voor de volgende fase van de diagnostiek: het identificeren van de lokalisatie van de tumor of tumoren. In 10% van de gevallen is bilaterale of extra-adrenale lokalisatie van het chromaffinoom mogelijk. De grootste moeilijkheid voor topische diagnostiek zijn gevallen van extra-adrenale lokalisatie van neoplasmata. Het is bekend dat in 96% van de gevallen het chromaffinoom gelokaliseerd is in de buikholte en retroperitoneale ruimte: van het middenrif tot het kleine bekken (bijnieren, para-aorta, orgaan van Zuckerkandl, aorta-bifurcatie, blaas, baarmoederbanden, eierstokken). In de resterende 4% van de gevallen kunnen chromaffinomen gelokaliseerd zijn in de borstholte, hals, pericard, schedel en wervelkanaal.

Palpatie van de buikholte onder controle van de arteriële druk om fechromocytomen te lokaliseren, wordt al lang niet meer toegepast, omdat het de meest onnauwkeurige en gevaarlijke diagnostische methode is.

Met conventionele radiografie of fluoroscopie van de borstorganen in directe en, indien nodig, laterale en schuine projecties, kan de intrathoracale locatie van het fechromocytoom worden geïdentificeerd of uitgesloten.

Van de invasieve methoden werd adrenale tomografie met gas (zuurstof, lachgas, koolstofdioxide) dat presacraal in de retroperitoneale ruimte werd ingebracht, tot relatief recent veel gebruikt. Tegenwoordig heeft deze methode zijn betekenis grotendeels verloren, voornamelijk vanwege het traumatische karakter ervan, en door de introductie van geavanceerdere en veiligere onderzoeksmethoden in de klinische praktijk. Een ander nadeel van retropneumoperitoneografie is de beperking bij het vaststellen van het metastatische proces en het identificeren van neoplasmata met extra-adrenale lokalisatie. Excretie-urografie kan een belangrijke aanvulling vormen op deze methode, omdat het mogelijk maakt de schaduw van de nier te onderscheiden van de schaduw van de tumor, en chromaffinoom van het orgaan van Zuckerkandl te detecteren aan de hand van de karakteristieke afwijking van de linker ureter.

Arteriografische methoden (aortografie, selectieve arteriografie van de nierarteriën en, indien mogelijk, van de bijnierarteriën) worden nog niet veel toegepast vanwege de geringe vascularisatie van de meeste neoplasmata.

Veneuze katheterisatie wordt voornamelijk gebruikt om de catecholaminegehaltes in bloedmonsters te bepalen langs verschillende uitstroomroutes in de vena cava inferior en vena cava superior. De maximale concentratie hiervan in het bloed kan indirect de geschatte lokalisatie van een functionerende tumor aangeven. Retrograde adrenale venografie wordt meestal links uitgevoerd en met grote moeite rechts. Bovendien kan retrograde injectie van contrastmiddel in de tumor leiden tot een ernstige hypertensieve crisis tijdens het onderzoek.

Van de niet-invasieve methoden voor topische diagnostiek van fechromocytoom zijn echografie en computertomografie de meest erkende. Door parallel gebruik kunnen bij vrijwel alle patiënten de lokalisatie, grootte, prevalentie en maligniteit (metastasen) van het tumorproces vóór een operatie worden vastgesteld. Echografie doet zich echter wel voor bij patiënten met recidiverende fechromocytomen en met neoplasmata tot 2 cm in diameter, gelegen in de linker bijnier, en de fouten zijn meestal vals-positief.

Recentelijk is gammatopografie met methylbenzylguanidine, een van de radiologische methoden voor onderzoek van de bijnieren (cholesterol, gallium), op grote schaal in de dagelijkse praktijk geïntroduceerd. Zoals uit talrijke studies blijkt, is methylbenzylguanidine een stof die chromaffien weefsel aantast en die, naast bijniertumoren, de identificatie van neoplasmata van extra-adrenale lokalisatie en metastasen op afstand mogelijk maakt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]