Tachycardie

Tachycardie - een verhoging van de hartslag van meer dan 100 per minuut. Het negatieve effect van tachycardie op het myocardium wordt verklaard door het feit dat de coronaire bloedstroom voornamelijk tijdens diastole wordt uitgevoerd. Bij een te hoge hartslag wordt de duur van de diastole kritisch verminderd, wat leidt tot een afname van de coronaire bloedstroom en myocardiale ischemie. De frequentie van het ritme, waarbij dergelijke schendingen mogelijk zijn, met een smalle complexe tachycardie is meer dan 200 in 1 minuut en met een grootschalige tachycardie van meer dan 150 in 1 minuut. Dit verklaart waarom de wijd-complexe tachycardie erger is.

Als een elektrocardiogram of ECG-bewaking een tachycardie registreert, maar er geen rimpel over de slagaders is, wordt deze aandoening beschouwd als een hartstilstand en niet als een periare aritmie. Behandeling van dergelijke patiënten wordt uitgevoerd volgens het universele algoritme van reanimatie. Een uitzondering op deze regel is het geval wanneer er een tachycardie is met smalle QRST-complexen met een zeer hoge hartslag (meer dan 250 per minuut). Er zijn twee soorten Perzische tachycardie:

• tachycardie met smalle QRS-complexen;
• tachycardie met brede QRS-complexen.

Gewoonlijk veroorzaakt tachycardie met smalle QRS-complexen minder verstoring van het cardiovasculaire systeem dan tachycardie met brede QRS-complexen.

Als pulsatie wordt vastgesteld op de slagaders, moet de aanwezigheid of afwezigheid van de volgende ongunstige prognostische tekens worden beoordeeld:

• Bloeddruk onder 90 mm Hg. Artikel.;
• Hartslag meer dan 150 per minuut;
• pijn op de borst;
• hartfalen;
• verminderd bewustzijn.

Parallel aan het eerste onderzoek moet de patiënt:

• om de toevoer van zuurstof aan te passen;
• zorgen voor betrouwbare intraveneuze toegang;
• Om een elektrocardiogram in 12 afleidingen te registreren.

In vergelijking met elektrische cardioversie werken anti-aritmieën langzamer en zetten tachycardie om in een sinusritme wanneer ze minder efficiënt worden gebruikt. Daarom wordt medicamenteuze therapie gebruikt bij patiënten met een stabiele aandoening zonder nadelige symptomen, en elektrische cardioversie verdient meer de voorkeur bij patiënten met instabiele staat en met ongunstige symptomen.

Als de patiënt periarestnom periode gekenmerkt hemodynamische instabiliteit progressieve verslechtering (aanwezigheid bedreigende symptomen, systolische bloeddruk lager dan 90 mm Hg. V., ventriculaire tempo 150 in 1 minuut, hartfalen of andere tekenen van shock) veroorzaakt een uitgesproken tachycardie, dan het is noodzakelijk om in noodgevallen een gesynchroniseerde cardioversie uit te voeren. Als het niet effectief is, moet u 300 mg cordarone injecteren (binnen 10-20 minuten) en de cardioversiepoging herhalen. Verdere ondersteunende infusie van 900 mg Cordarone wordt gedurende 24 uur getoond.

Schema van geleidende electropulstherapie:

• oksigenoterapija;
• premedicatie (fentanyl 0,05 mg of promedol 10 mg iv);
• sedatie (diazepam 5 mg IV en 2 mg elke 1-2 minuten voordat het in slaap valt);
• hartslag controle;
• synchronisatie van de elektrische ontlading met de tand R op het ECG;
• Cardioversie aanbevolen dosering (tachycardie met brede QRS complexen of atriale fibrillatie initiële ontlading 200J monofase of bifase J. 120-150, atriale flutter en tachycardie, smal QRS complexen initiële ontlading 100 J monofasische of bifasische J. 70-120);
• als er geen effect is, moet een anti-aritmicum worden gegeven, aangegeven voor deze aritmie;
• als er geen effect is, herhaal dan cardioversie door de energie van de ontlading te vergroten;
• Als er geen effect is, herhaalt u het EIT met een maximale ontlading.

Voor noodherstel van het sinusritme van EIT worden de volgende initiële ontladingsenergieën aanbevolen:

• ventrikelfibrillatie en polymorfe ventriculaire tachycardie - 200 J;
• monomorfe ventriculaire tachycardie - 50-100 J;
• Atriale fibrillatie is 200 J;
• Atriale flutter en paroxismale supraventriculaire tachycardie - 50-100 J.

Als tachyaritmie niet gepaard gaat met ernstige hemodynamische stoornissen, moet allereerst worden vastgesteld of er sprake is van een verbreding van het QRS-complex (normaal is de breedte van het QRS-complex minder dan 0,12 seconde).

Vormen

Tachycardie met een breed QRS-complex

Het algemene principe van behandeling van tachycardie met een brede QRS complex in periarestnom periode dat dit soort tachycardie, allereerst worden beschouwd als ventriculaire. Er is een kans dat dit elektrocardiografische patroon als gevolg van supraventriculaire tachycardie met afwijkende gedrag (die is ontwikkeld op een achtergrond bundeltakblok) kan zijn, maar het is beter voor de behandeling van supraventriculaire tachycardie als een ventriculaire dan vice versa. Vooral bij een patiënt die net een stop van de bloedsomloop heeft gehad. Echter, is het raadzaam om bepaalde regels betreffende de interpretatie van dit soort veranderingen in het elektrocardiogram om de maximale waarschijnlijkheid volgen om de aard van de hartactiviteit te bepalen en de meest rationele tactiek van de behandeling te kiezen.

Allereerst moet worden vastgesteld of het ritme van een tachycardie met brede QRS-complexen regelmatig is of niet wordt waargenomen bij de patiënt. Gewoonlijk wordt de regelmatigheid van het ventriculaire ritme bepaald door de intervallen RR. Als de tanden R elkaar op dezelfde intervallen volgen, dan kunnen we zeker zeggen dat het ritme regelmatig is. Als de intervallen van elkaar verschillen, moeten we concluderen dat het ritme onregelmatig is. Wanneer tachyaritmieën met een uitgebreid QRS-complex soms problemen hebben met de toewijzing van afzonderlijke tanden, kan het ritme worden beoordeeld op basis van de regelmaat van intervallen tussen QRS-complexen.

Tachycardie met een brede QRS en regelmatig ritme

Bij afwezigheid van hypotensie, pijn op de borst, hartinsufficiëntie en aandoeningen van het bewustzijn patiënt voeren intraveneus kordarona 300 mg 5% glucoseoplossing (binnen 10-20 minuten), gevolgd door een onderhoudsinfuus (900 mg kordarona 24 uur).

Een zorgvuldige controle van de patiënt, moet een cardioloog te raadplegen, klaar om cardioversie uit te voeren moet zijn van een verslechtering van de patiënt of een langdurige aanval van tachycardie (als de aanval duurt een paar uur).

Als er sterke aanwijzingen dat een breed QRS complex vanwege tak blok bundelen en supraventriculaire tachycardie optreedt, moet u het algoritme behandeling van tachycardie volgen met een smalle QRS. In het geval van onzekerheid of enige twijfel, moet een soortgelijke tachycardie worden behandeld als een ventriculaire.

Men moet altijd onthouden dat voor de acute fase van het myocardiaal infarct en bij patiënten met een vastgestelde diagnose van ischemische hartziekte, het zeer waarschijnlijk de ontwikkeling van ventriculaire tachycardie is.

Het is verplicht om rekening te houden met de onderliggende ziekte die hartfalen heeft veroorzaakt. Bij alle patiënten is correctie van hypoxie, hypercapnie, zuur-base en water-elektrolytenbalansstoornissen belangrijk. Het is mogelijk om tachycardie te stoppen met een breed QRS en regelmatig ritme met oesophageale concurrerende frequente stimulatie.

Tachycardie met een breed QRS en onregelmatig ritme

Tachycardie met een breed QRS en onregelmatig ritme kan te wijten zijn aan:

• atriale fibrillatie (atriale fibrillatie) met bijkomende blokkade van een van de benen van de bundel;
• atriale fibrillatie met premature ventriculaire excitatie (Wolff-Parkinson-White-syndroom);
• polymorfe ventriculaire tachycardie (de waarschijnlijkheid van zijn ontwikkeling zonder ernstige verstoringen van de systemische hemodynamica is extreem klein).

Alle patiënten moeten worden geraadpleegd door een cardioloog en een specialist op het gebied van functionele therapie. Nadat de diagnose is opgehelderd, wordt de behandeling van atriale fibrillatie met bijkomende blokkade van de benen van de bundel uitgevoerd volgens het algoritme voor de behandeling van atriale fibrillatie. Patiënten met atriale fibrillatie en Wolff-Parkinson-White-syndroom mogen geen zlenozin, digoxin, verapamil of diltiazem gebruiken. Deze medicijnen veroorzaken het blokkeren van de atrioventriculaire knoop en kunnen de bestaande aandoeningen verergeren. Een optimale behandeling van dergelijke patiënten is elektrische cardioversie.

Behandeling van polymorfe ventriculaire tachycardie moet beginnen met de stopzetting van de toediening van alle geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Het is noodzakelijk om de bestaande verstoring van de elektrolytenbalans (vooral hypokaliëmie) te corrigeren. De introductie van magnesiumsulfaat in een dosis van 2 g (intraveneus gedurende 10 minuten) werd getoond. Met de ontwikkeling van complicaties wordt onmiddellijk gesynchroniseerde elektrische cardioversie getoond. Als de patiënt geen pulsatie op de bloedvaten heeft, moet dringend een elektrische defibrillatie worden uitgevoerd en moet er een universeel algoritme voor reanimatie worden toegepast.

Tachycardie met een smal complex van QRS

Varianten van tachycardie met een smal complex van QRS en regelmatig ritme:

• sinustachycardie;
• atriale tachycardie;
• atrioventriculaire tachycardie;
• Atriale flutter met regelmatige atrioventriculaire geleiding (meestal 2: 1).

De meest voorkomende oorzaken van tachycardie met een smal complex van QRS en onregelmatig ritme zijn atriale fibrillatie of atriale flutter met verschillende atrioventriculaire geleiding.

Tachycardie met smalle QRS en regelmatig ritme

Sinustachycardie is de toename van het aantal hartslagen dat wordt geboren in de sinusknoop. De oorzaak hiervan kan een toename in sympaticus of onderdrukking van parasympathische invloeden op de sinusknoop zijn. Het kan voorkomen als een normale reactie tijdens het sporten, als compenserende reactie beschadiging van infarct, hypoxische omstandigheden bij aanwezigheid van hormonale veranderingen (hyperthyroïdie), pijn, koorts, bloedverlies, etc.

Een elektrocardiogram met sinustachycardie wordt gekenmerkt door een verkorting van het RR interval, PQ, QT en verhoogde licht toelopende tanden wave P. Sinustachycardie kunnen voorkomen in de vorm van paroxysmen maar van paroxysmale tachycardie verschilt geleidelijk (in plaats plotseling) ritme normalisatie. De behandeling moet worden gericht op de oorzaak van deze aandoening (pijn, temperatuurverlaging, aanvullen van circulerend bloedvolume, etc.).

Supraclaviculaire paroxysmale tachycardie

In de klinische praktijk, vaak waargenomen supraventriculaire paroxismale tachycardie (deze groep combineert atriale en atrioventriculaire paroxysmale tachycardie).

De hartslag is 140 tot 260 per minuut. Nadzheludochkovaya tachycardie is minder gevaarlijk in termen van ventriculaire fibrillatie in vergelijking met ventriculaire. De vorm van de ventriculaire complexen op het elektrocardiogram met supraventriculaire ritmestoornissen verschilt weinig van die bij normaal ritme. De tand P is in de regel moeilijk te onderscheiden. Als de ectopische focus zich bevindt in de bovenste delen van de boezems, dan worden op het elektrocardiogram positief positieve vervormde tanden P; als de ectopische focus zich bevindt in het onderste deel van de boezems, worden negatieve P-tanden in II-, III- en aVF-leads waargenomen. In het geval van de oorsprong van paroxysma vanaf de atrioventriculaire overgang, zijn de P-tanden op het elektrocardiogram negatief, kunnen ze samengaan met of blijven ze onveranderd met het QRS-complex.

Paroxismale supraventriculaire tachyaritmieën, evenals ventriculaire, zijn onderhevig aan verlichting, vooral als ze verstoringen in de ventrale hemodynamiek met zich meebrengen.

Atriale flutter

Bij atriale flutter "onderbreken" de pulsen van de foci van flutter (270-350 per minuut) de frequentie van het genereren van sinustpulsen (60-100 per minuut). Daarom is het teken van trillen de afwezigheid van een sinusritme (afwezigheid van P-tanden).

Op het elektrocardiogram worden "golven van fladderen" geregistreerd - uniform. Zaagtand (vergelijkbaar met de zaagtanden), met een geleidelijke opstijging en een scherpe daling in tanden met een lage amplitude (niet meer dan 0,2 mV). Ze zijn het best gedefinieerd in de hoofd-aVF. De frequentie van deze "golven flutter" is 9 bij 250-370 per minuut en atrioventriculaire verbinding niet kan stromen naar de ventrikels van alle pulsen, dus overgeslagen een deel daarvan. Indien atriale fibrillatie optreedt met een frequentie van 350 per minuut, en laat alleen iedere vijfde puls naar de ventrikels, spreekt men van functionele atrioventriculair blok 5: 1 (ventriculaire excitatiefrequentie gelijk aan 70 per minuut, RR dezelfde tussentijd).

Omdat de fladderende impulsen op de gebruikelijke manier (via het geleidingssysteem van de ventrikels) naar de ventrikels gaan, is de vorm van het QRS-ventriculaire complex niet veranderd en wordt het niet verbreed (niet groter dan 0,12 s).

Meest frequent waargenomen frequentie "golven van flutter", gelijk aan 300 per minuut, en een functionele blokkering van 2: 1. Dit geeft een tachycardie met een frequentie van ventriculaire contracties van 150 per minuut. Een frequenter ritme van contracties (170 of meer) is niet kenmerkend voor atriale flutter met een 2: 1-blokkade.

In een aantal gevallen verandert de functionele atrioventriculaire blokkade snel en wordt dan 5: 1, dan 4: 1, dan 3: 1, etc. In deze situatie zullen de golven van atriale flutter de atrioventriculaire junctie aritmisch overwinnen en zal het interval tussen de QRS-ventriculaire complexen anders zijn. Deze optie wordt een onregelmatige vorm van atriale flutter genoemd. De combinatie van atriale flutter met de bundelblokkade van de bundel van de Hisnus leidt tot het verschijnen van een elektrocardiografisch patroon dat moeilijk te onderscheiden is van de ventriculaire tachycardie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandeling Tachycardie

Behandeling van tachycardie met smalle QRS en regelmatig ritme

Als de patiënt een onstabiele hemodynamiek en progressieve verslechtering van de toestand heeft, wordt een onmiddellijk gesynchroniseerde elektrische cardioversie getoond. Hoewel er voorbereidingen voor deze procedure is het mogelijk om een IV bolus van adenosine voeren (adenosine - antiaritmisch middel tegen zeer nadzhelulochkovyh paroxysmale tachycardie, geproduceerd als een injectieoplossing die 6 mg in 2 ml flesjes). Stel het verloop van cardioversie niet uit, gels na toediening van het medicijn is er geen onmiddellijk effect (het sinusritme wordt niet hersteld).

Als de toestand van de patiënt stabiel is, moeten therapeutische maatregelen reflexwerking op de nervus vagus beginnen (het spannen van de patiënt en hoogte van diepe inspiratie, carotisinusmassage, aandrukken van de oogappels). Als tachycardie aanhoudt en de diagnose van atriale flutter is uitgesloten, is intraveneuze bolustoediening van 6 mg adenosine geïndiceerd. Het is raadzaam om de registratie van het elektrocardiogram over het tijdstip van toediening van het medicijn uit te voeren en de wijzigingen daarop te controleren. Als het ritme van de samentrekking van de ventrikels gedurende een korte tijd minder frequent was, maar daarna weer vaker werd, moet men denken aan atriale flutter of andere atriale tachycardie. Als de toediening helemaal geen effect gaf, dan bolus 12 mg adenosine (voer dan opnieuw 12 mg in als er geen effect is). Volgens de AHA-aanbevelingen van 2010 kan adenosine nu worden gebruikt voor de eerste evaluatie en behandeling van stabiele niet-gedifferentieerde monomorfe tachycardie met regelmatige brede complexen in de aanwezigheid van een regelmatig hartritme. Het is belangrijk op te merken dat adenosine niet moet worden gebruikt voor tachycardie met onregelmatige brede complexen, omdat het ventriculaire fibrillatie kan veroorzaken.

Succesvolle verlichting van tachycardie met vagale of adenosine is een aanwijzing voor zijn atriale of atrioventriculaire oorsprong (gewoonlijk vindt een cupping in een kwestie van seconden plaats). Als er contra-indicaties zijn voor de toediening van adenosine of als atriale flutter wordt gedetecteerd, moet u het volgende invoeren:

• verapamil intraveneuze bolus 2,5-5 mg (gedurende 2 minuten), of
• diltiazem intraveneus bolus 15-20 mg (gedurende 2 minuten).

Behandeling van tachycardie met smalle QRS en onregelmatig ritme

Tachycardie met smalle QRS en onregelmatig ritme is het meest waarschijnlijk te wijten aan atriale fibrillatie of hun fladderen met verschillende graden van atrioventriculaire geleiding. Om het ritme te identificeren, moet u een elektrocardiogram registreren in 12 afleidingen.

Als de patiënt een onstabiele hemodynamiek en progressieve verslechtering van de conditie heeft, wordt een onmiddellijke gesynchroniseerde - elektrische cardioversie weergegeven. Als de toestand van de patiënt stabiel is, zijn er de volgende opties voor de therapie:

• medicamenteuze effect voor regulatie van de hartslag;
• het uitvoeren van medische (chemische) cardioversie;
• herstel van ritme elektrische cardioversie;
• preventie van complicaties (antistollingstherapie, etc.).

De tactiek van de behandeling hangt af van de duur van atriale fibrillatie, hoe langer het duurt, hoe groter de kans op een bloedstolsel in de rechter boezemholte. Niet uitvoeren van een chemische of elektrische cardioversie, atriumfibrilleren, als er meer dan 48 uur tot antistolling uitgevoerd of niet bewezen gebrek aan trombus in de holte van de rechter atrium (met behulp van transoesofageale echocardiografie).

Bereiken en handhaven aanvaardbare ventriculaire tempo gebruikte bètablokkers, hartglycosiden (digoxine), calciumantagonisten (diltiazem), of combinaties van deze geneesmiddelen (Urezhenie 70-90 slagen / min.):

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg / kg) intraveneus gedurende 2 minuten.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg / kg) intraveneus gedurende 2 minuten (continue infusie - 5-15 mg / uur).
• Metoprolol 5,0 mg intraveneus gedurende 2-5 minuten (u kunt maximaal 3 doses van 5,0 mg met een interval van 5 minuten invoeren).
• Propranolol 5-10 mg (tot maximaal 0,15 mg / kg) intraveneus gedurende 5 minuten.
• Esmolol 0,5 mg / kg intraveneus gedurende 1 minuut (continue infusie - 0,05-0,2 mg / kg / min).
• Digoxine 0,25-0,5 mg intraveneus, vervolgens voor snelle verzadiging is het mogelijk om 0,25 mg intraveneus om de 4 uur toe te dienen aan een totale dosis van niet meer dan 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intraveneus gedurende 10 minuten, vervolgens intraveneus infuus met een snelheid van 1 mg / min gedurende 6 uur, daarna de infusie voortzetten met een snelheid van 0,5 mg / min.
• Calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en bètablokkers dienen als eerstelijnsgeneesmiddelen voor een noodreductie van de hartfrequentie. Gestage vertraging van de frequentie van het ventriculaire ritme door de introductie van digoxine wordt binnen 2-4 uur bereikt.

Met een afname van de contractiliteit van de linkerventrikel wordt aanbevolen de hartfrequentie te verlagen met hartglycosiden of cordarone. In paroxysmale atriale fibrillatie gedurende minder dan 48 uur ten behoeve van kloppen kan worden gebruikt kordaron 300 mg (binnen 10-20 minuten), gevolgd door een onderhoudsinfuus (900 mg kordarona 24 uur).