Tachycardie

Tachycardie is een verhoging van de hartslag met meer dan 100 per minuut. Het negatieve effect van tachycardie op de hartspier wordt verklaard door het feit dat de coronaire bloeddoorstroming voornamelijk tijdens de diastole plaatsvindt. Bij een te hoge hartslag wordt de diastoleduur sterk verkort, wat leidt tot een afname van de coronaire bloeddoorstroming en myocardischemie. De ritmefrequentie waarbij dergelijke verstoringen mogelijk zijn, is meer dan 200 per minuut bij tachycardie met een smal complex en meer dan 150 per minuut bij tachycardie met een breed complex. Dit verklaart waarom tachycardie met een breed complex slechter wordt verdragen.

Symptomen tachycardieën

Als tachycardie wordt geregistreerd op het elektrocardiogram of ECG, maar er geen pulsatie in de slagaders is, wordt deze aandoening beoordeeld als een hartstilstand en niet als een periarrestaritmie. De behandeling van dergelijke patiënten vindt plaats volgens het universele algoritme voor reanimatie. Een uitzondering op deze regel is tachycardie met smalle QRST-complexen en een zeer hoge hartslag (meer dan 250 per minuut). Er zijn twee soorten periarrestaritmie:

• tachycardie met smalle QRS-complexen;
• tachycardie met brede QRS-complexen.

Normaal gesproken veroorzaakt tachycardie met smalle QRS-complexen minder verstoring van het cardiovasculaire systeem dan tachycardie met brede QRS-complexen.

Indien er sprake is van pulsatie in de slagaders, dient men de aanwezigheid of afwezigheid van de volgende ongunstige prognostische tekenen bij de patiënt te beoordelen:

• Bloeddruk lager dan 90 mmHg;
• Hartslag boven 150 slagen per minuut;
• pijn op de borst;
• hartfalen;
• bewustzijnsstoornissen.

Vormen

Tachycardie met breed QRS-complex

Het algemene principe voor de behandeling van brede QRS-complextachycardie in de periarrestperiode is dat deze tachycardie primair als ventriculair moet worden beschouwd. Het is mogelijk dat een dergelijk elektrocardiografisch beeld wordt veroorzaakt door supraventriculaire tachycardie met afwijkende geleiding (d.w.z. ontwikkeld tegen de achtergrond van een bundeltakblok), maar het is beter om supraventriculaire tachycardie als ventriculair te behandelen dan andersom. Dit geldt met name voor een patiënt die net een hartstilstand heeft gehad. Desondanks is het raadzaam om bepaalde regels te volgen bij de interpretatie van dergelijke elektrocardiografische veranderingen om met de hoogste waarschijnlijkheid het type hartaandoening te bepalen en de meest rationele behandelmethode te kiezen.

Allereerst is het noodzakelijk om te bepalen of de patiënt een regelmatig tachycardieritme met brede QRS-complexen heeft. Meestal wordt de regelmaat van het ventriculaire ritme bepaald door de RR-intervallen. Als de R-tanden elkaar met gelijke intervallen opvolgen, kunnen we met zekerheid zeggen dat het ritme regelmatig is. Als de intervallen van elkaar verschillen, moet een conclusie worden getrokken over de onregelmatigheid van het ritme. Bij tachyaritmieën met een uitgebreid QRS-complex zijn er soms problemen met het identificeren van individuele tanden, dus kan het ritme worden beoordeeld aan de hand van de regelmaat van de intervallen tussen de QRS-complexen.

Tachycardie met brede QRS en regelmatig ritme

Indien er geen sprake is van arteriële hypotensie, pijn op de borst, hartfalen of verminderd bewustzijn, dient aan de patiënt intraveneus (gedurende 10-20 minuten) 300 mg cordarone in een 5% glucose-oplossing te worden toegediend, gevolgd door een onderhoudsinfusie (900 mg cordarone gedurende 24 uur).

Een zorgvuldige controle van de toestand van de patiënt is noodzakelijk, overleg met een cardioloog is noodzakelijk en men moet erop voorbereid zijn om elektrische cardioversie uit te voeren als de toestand van de patiënt verslechtert of als de tachycardie-aanval langer duurt (als de aanval meerdere uren duurt).

Indien er overtuigend bewijs is dat het brede QRS-complex het gevolg is van een bundeltakblok en er supraventriculaire tachycardie aanwezig is, dient het behandelalgoritme voor smalle QRS-tachycardie te worden gevolgd. Bij onzekerheid of twijfel dient een dergelijke tachycardie als ventriculair te worden behandeld.

Men dient er rekening mee te houden dat in de acute fase van een hartinfarct en bij patiënten met een vastgestelde diagnose van coronaire hartziekte, de kans op ventriculaire tachycardie het grootst is.

Het is absoluut noodzakelijk om rekening te houden met de onderliggende ziekte die de hartritmestoornis heeft veroorzaakt. Bij alle patiënten is correctie van hypoxie, hypercapnie en een zuur-base- en water-elektrolytenonevenwicht belangrijk. Tachycardie kan worden gestopt met een breed QRS-systeem en een regelmatig ritme door middel van frequente stimulatie van de slokdarm.

Tachycardie met brede QRS en onregelmatig ritme

Tachycardie met een breed QRS-signaal en een onregelmatig ritme kan worden veroorzaakt door:

• atriumfibrilleren (AF) met gelijktijdige blokkade van een van de bundeltakken van His;
• atriumfibrilleren met premature ventriculaire excitatie (Wolff-Parkinson-White-syndroom);
• polymorfe ventriculaire tachycardie (de kans dat deze zich ontwikkelt zonder significante verstoringen van de systemische hemodynamiek is uiterst laag).

Alle patiënten dienen te worden geraadpleegd door een cardioloog en een specialist in functionele therapie. Na diagnose wordt de behandeling van atriumfibrilleren met gelijktijdige bundeltakblokkade uitgevoerd volgens het algoritme voor de behandeling van atriumfibrilleren. Bij patiënten met atriumfibrilleren en het Wolff-Parkinson-White-syndroom mogen zolinosine, digoxine, verapamil of diltiazem niet worden gebruikt. Deze geneesmiddelen veroorzaken een atrioventriculaire blokkade en kunnen bestaande aandoeningen verergeren. De optimale behandeling voor dergelijke patiënten is elektrische cardioversie.

De behandeling van polymorfe ventriculaire tachycardie dient te beginnen met het stopzetten van alle geneesmiddelen die het QT-interval verlengen. Correctie van bestaande elektrolytenonevenwichtigheden (met name hypokaliëmie) dient te worden uitgevoerd. Magnesiumsulfaat in een dosis van 2 g (intraveneus gedurende 10 minuten) is geïndiceerd. Indien complicaties optreden, is onmiddellijke gesynchroniseerde elektrische cardioversie geïndiceerd. Indien de patiënt geen arteriële pulsatie heeft, dient onmiddellijk elektrische defibrillatie te worden uitgevoerd en dient een universeel reanimatiealgoritme te worden gebruikt.

Smal QRS-complex tachycardie

Varianten van tachycardie met een smal QRS-complex en regelmatig ritme:

• sinustachycardie;
• atriale tachycardie;
• atrioventriculaire tachycardie;
• atriumflutter met regelmatige atrioventriculaire geleiding (meestal 2:1).

De meest voorkomende oorzaken van tachycardie met een nauw QRS-complex en een onregelmatig ritme zijn atriumfibrilleren of atriumflutter met een afwijkende atrioventriculaire geleiding.

Tachycardie met smalle QRS en regelmatig ritme

Sinustachycardie is een toename van het aantal hartslagen die in de sinusknoop ontstaan. Het kan worden veroorzaakt door een verhoogde sympathische of onderdrukte parasympathische invloed op de sinusknoop. Het kan optreden als een normale reactie op fysieke inspanning, als compenserende reactie op myocardschade, hypoxische aandoeningen, hormonale veranderingen (thyreotoxicose), pijn, koorts, bloedverlies, enz.

Het elektrocardiogram voor sinustachycardie wordt gekenmerkt door een verkorting van het RR-, PQ- en QT-interval, een vergrote en licht scherpere P-golf. Sinustachycardie kan optreden in de vorm van paroxysmen, maar verschilt van paroxysmale tachycardie door een geleidelijke (niet plotselinge) normalisering van het ritme. De behandeling dient gericht te zijn op de oorzaak van deze aandoening (pijnverlichting, verlaging van de temperatuur, aanvulling van het circulerende bloedvolume, enz.).

Paroxysmale supraventriculaire tachycardie

In de klinische praktijk worden supraventriculaire paroxysmale tachycardieën vaak waargenomen (atriale en atrioventriculaire paroxysmale tachycardieën worden in deze groep gecombineerd).

De hartslag varieert van 140 tot 260 per minuut. Supraventriculaire tachycardie is minder gevaarlijk in termen van het ontwikkelen van ventrikelfibrilleren in vergelijking met ventrikeltachycardie. De vorm van ventriculaire complexen op het elektrocardiogram bij supraventriculaire aritmie verschilt weinig van die bij een normaal ritme. De P-golf is meestal moeilijk te onderscheiden. Als de ectopische focus zich in de bovenste atria bevindt, worden positieve, vervormde P-golven waargenomen op het elektrocardiogram; als de ectopische focus zich in de onderste atria bevindt, worden negatieve P-golven waargenomen in afleidingen II, III en aVF. Als de paroxysme afkomstig is van de atrioventriculaire overgang, zijn de P-golven op het elektrocardiogram negatief; ze kunnen samensmelten met het onveranderde QRS-complex of dit volgen.

Paroxysmale supraventriculaire tachyarrhythmieën zijn, net als ventriculaire tachyarrhythmieën, onderhevig aan beëindiging, vooral als ze verstoringen van de ventrale hemodynamiek met zich meebrengen.

Atriumfibrilleren

Bij atriumflutter "onderbreken" de flutterfocusimpulsen (270-350 per minuut) de frequentie van de sinusimpulsgeneratie (60-100 per minuut). De afwezigheid van een sinusritme (afwezigheid van P-golven) is daarom een teken van flutter.

Het elektrocardiogram registreert "fluttergolven" – uniforme, zaagtandvormige tanden (vergelijkbaar met zaagtanden), met een geleidelijke stijging en een scherpe daling, en een lage amplitude (niet meer dan 0,2 mV). Deze kunnen het beste worden bepaald in een atrioventriculaire ventriculaire fibrillatie (AVF). De frequentie van deze "fluttergolven" ligt tussen de 250 en 370 per minuut, en de atrioventriculaire overgang kan niet alle impulsen naar de ventrikels doorgeven, waardoor sommige ervan worden gemist. Als atriale flutter optreedt met een frequentie van 350 per minuut en slechts elke vijfde impuls naar de ventrikels gaat, dan spreken we van een functioneel atrioventriculair blok 5:1 (de excitatiefrequentie van de ventrikels is dan gelijk aan 70 per minuut, het RR-interval is hetzelfde).

Omdat de flutterimpulsen de ventrikels op de gebruikelijke manier bereiken (via het ventriculaire geleidingssysteem), verandert of verbreedt het ventriculaire QRS-complex niet van vorm (duurt niet langer dan 0,12 s).

De meest voorkomende "fluttergolf"-frequentie is 300 slagen per minuut en een 2:1 functioneel blok. Dit resulteert in tachycardie met een ventriculaire frequentie van 150 slagen per minuut. Een sneller ritme (170 of meer) is niet kenmerkend voor atriumflutter met een 2:1 blok.

In sommige gevallen verandert het functionele atrioventriculaire blok snel, van 5:1, vervolgens 4:1, vervolgens 3:1, enz. In deze situatie zullen de atriale fluttergolven de atrioventriculaire overgang aritmisch passeren en zal het interval tussen de ventriculaire QRS-complexen anders zijn. Deze variant wordt onregelmatige atriale flutter genoemd. De combinatie van atriale flutter met bundeltakblok leidt tot het verschijnen van een elektrocardiografisch beeld dat moeilijk te onderscheiden is van ventriculaire tachycardie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandeling tachycardieën

Parallel aan het eerste onderzoek moet de patiënt:

• zuurstoftoevoer tot stand brengen;
• zorgen voor betrouwbare intraveneuze toegang;
• een 12-afleidingen elektrocardiogram maken.

Vergeleken met elektrische cardioversie werken antiaritmica langzamer en zetten ze tachycardie minder effectief om in sinusritme. Daarom wordt medicamenteuze therapie gebruikt bij patiënten met een stabiele toestand zonder nadelige symptomen, en heeft elektrische cardioversie de voorkeur bij patiënten met een instabiele toestand en nadelige symptomen.

Indien de patiënt hemodynamische instabiliteit heeft met progressieve verslechtering van de toestand in de periarrestperiode (aanwezigheid van dreigende symptomen, systolische bloeddruk lager dan 90 mm Hg, ventrikelfrequentie hoger dan 150 per minuut, hartfalen of andere tekenen van shock) veroorzaakt door ernstige tachycardie, moet dringend gesynchroniseerde cardioversie worden uitgevoerd. Indien dit niet effectief is, dient 300 mg cordarone intraveneus te worden toegediend (gedurende 10-20 minuten) en dient een poging tot cardioversie te worden herhaald. Vervolgens is een onderhoudsinfuus van 900 mg cordarone gedurende 24 uur geïndiceerd.

Schema van elektropulstherapie:

• zuurstoftherapie;
• premedicatie (fentanyl 0,05 mg of promedol 10 mg intraveneus);
• sedatie (diazepam 5 mg intraveneus en 2 mg elke 1-2 minuten tot in slaap vallen);
• controle van de hartslag;
• synchronisatie van de elektrische ontlading met de R-golf op het ECG;
• cardioversie met de aanbevolen dosis (bij tachycardie met brede QRS-complexen of atriumfibrilleren is de initiële schok 200 J monofasisch of 120-150 J bifasisch; bij atriumflutter en tachycardie met regelmatige smalle QRS-complexen is de initiële schok 100 J monofasisch of 70-120 J bifasisch);
• indien er geen effect is, dient een anti-aritmisch geneesmiddel te worden toegediend dat voor deze aritmie is geïndiceerd;
• indien er geen effect is, moet de cardioversie herhaald worden, waarbij de ontladingsenergie verhoogd wordt;
• Indien er geen effect is, dient de EIT herhaald te worden met een maximale vermogensontlading.

Voor noodherstel van het sinusritme worden de volgende initiële ontladingsenergieën aanbevolen:

• ventriculaire fibrillatie en polymorfe ventriculaire tachycardie - 200 J;
• monomorfe ventriculaire tachycardie - 50-100 J;
• atriumfibrilleren - 200 J;
• atriale flutter en paroxysmale supraventriculaire tachycardie - 50-100 J.

Als de tachyarrhythmie niet gepaard gaat met significante hemodynamische stoornissen, dan moet allereerst worden vastgesteld of er sprake is van een verbreding van het QRS-complex (normaliter is de breedte van het QRS-complex minder dan 0,12 seconde).

Behandeling van tachycardie met smalle QRS en regelmatig ritme

Als de patiënt een onstabiele hemodynamiek heeft en de toestand progressief verslechtert, is onmiddellijke gesynchroniseerde elektrische cardioversie geïndiceerd. Terwijl de voorbereidingen voor deze procedure gaande zijn, kan adenosine intraveneus worden toegediend via een bolus (adenosine is een antiaritmicum dat zeer effectief is bij paroxysmale supraventriculaire tachycardieën; het is verkrijgbaar als injectievloeistof met 6 mg in flacons van 2 ml). Cardioversie mag niet worden uitgesteld; er is geen onmiddellijk effect na toediening van het geneesmiddel (het sinusritme wordt niet hersteld).

Als de toestand van de patiënt stabiel is, dienen therapeutische maatregelen te beginnen met een reflexwerking op de nervus vagus (inspanning van de patiënt tijdens een diepe ademhaling, massage van de carotissinus, druk op de oogbol). Als de tachycardie aanhoudt en atriumfibrilleren is uitgesloten, is intraveneuze bolustoediening van 6 mg adenosine geïndiceerd. Het is raadzaam om tijdens de toediening van het geneesmiddel een elektrocardiogram te maken en de veranderingen daarin te volgen. Als het ventriculaire contractieritme gedurende korte tijd vertraagt, maar daarna weer toeneemt, moet atriumfibrilleren of een andere vorm van atriumtachycardie worden overwogen. Als de toediening geen enkel effect heeft, dient 12 mg adenosine als bolus te worden toegediend (daarna dient opnieuw 12 mg te worden toegediend als er geen effect is). Volgens de AHA-richtlijnen uit 2010 kan adenosine nu worden gebruikt voor de eerste evaluatie en behandeling van stabiele, ongedifferentieerde, regelmatige, breedcomplex monomorfe tachycardie bij een regelmatig hartritme. Het is belangrijk om te weten dat adenosine niet mag worden gebruikt voor onregelmatige, breedcomplex tachycardie, omdat het ventrikelfibrilleren kan veroorzaken.

Succesvolle beëindiging van tachycardie door middel van vagale tests of adenosine geeft de atriale of atrioventriculaire oorsprong aan (meestal treedt de beëindiging binnen enkele seconden op). Indien er contra-indicaties zijn voor toediening van adenosine of atriumflutter wordt vastgesteld, dient het volgende te worden toegediend:

• verapamil intraveneuze bolus 2,5-5 mg (gedurende 2 minuten), of
• diltiazem intraveneuze bolus 15-20 mg (gedurende 2 minuten).

Behandeling van tachycardie met smalle QRS en onregelmatig ritme

Tachycardie met een smalle QRS en een onregelmatig ritme wordt hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door atriumfibrilleren of atriumflutter met wisselende mate van atrioventriculaire geleiding. Een 12-afleidingen elektrocardiogram is nodig om het ritme te identificeren.

Als de patiënt een onstabiele hemodynamiek heeft en de toestand progressief verslechtert, is onmiddellijke gesynchroniseerde elektrische cardioversie geïndiceerd. Als de toestand van de patiënt stabiel is, zijn de volgende behandelingsopties beschikbaar:

• medicamenteuze therapie om de hartslag te reguleren;
• het uitvoeren van medicijn-geïnduceerde (chemische) cardioversie;
• herstel van het ritme door elektrische cardioversie;
• preventie van complicaties (anticoagulatietherapie, enz.).

De behandelingsmethode is afhankelijk van de duur van het atriumfibrilleren. Hoe langer het duurt, hoe groter de kans op trombusvorming in het rechter atrium. Chemische of elektrische cardioversie mag niet worden uitgevoerd als het atriumfibrilleren langer dan 48 uur aanhoudt, totdat anticoagulatietherapie is toegediend of de afwezigheid van een trombus in het rechter atrium is aangetoond (met behulp van transoesofageale echocardiografie).

Om een acceptabele ventriculaire frequentie te bereiken en te behouden (vertraging tot 70-90 slagen/minuut) worden meestal bètablokkers, hartglycosiden (digoxine), calciumantagonisten (diltiazem) of combinaties van de volgende medicijnen gebruikt:

• Verapamil 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg) intraveneus gedurende 2 minuten.
• Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) intraveneus gedurende 2 minuten (continue infusie - 5-15 mg/u).
• Metoprolol 5,0 mg intraveneus gedurende 2-5 minuten (tot 3 doses van 5,0 mg kunnen worden toegediend met tussenpozen van 5 minuten).
• Propranolol 5-10 mg (tot 0,15 mg/kg) intraveneus gedurende 5 minuten.
• Esmolol 0,5 mg/kg intraveneus gedurende 1 minuut (continue infusie - 0,05-0,2 mg/kg/min).
• Digoxine 0,25-0,5 mg intraveneus, daarna kan bij snelle verzadiging 0,25 mg om de 4 uur intraveneus worden toegediend tot een totale dosis van niet meer dan 1,5 mg.
• Cordarone 300 mg intraveneus gedurende 10 minuten, vervolgens intraveneuze infusie met een snelheid van 1 mg/min gedurende 6 uur, daarna voortgezette infusie met een snelheid van 0,5 mg/min.
• Calciumantagonisten (verapamil, diltiazem) en bètablokkers zijn eerstelijnsmedicijnen voor noodverlaging van de hartslag. Een aanhoudende vertraging van de ventriculaire frequentie met digoxinetoediening wordt binnen 2-4 uur bereikt.

Bij verminderde contractiele functie van de linker hartkamer wordt aanbevolen de hartslag te vertragen met hartglycosiden of cordarone. Als de duur van de atriumfibrillatie-aanval korter is dan 48 uur, kan cordarone in een dosis van 300 mg (gedurende 10-20 minuten) worden gebruikt om de aanval te stoppen, gevolgd door een onderhoudsinfusie (900 mg cordarone gedurende 24 uur).