Diagnostische programma's voor schildklierziekten

Om een rationele behandeling uit te kunnen voeren, is het noodzakelijk om de morfologische veranderingen in de schildklier en het niveau van de endocriene functie van alle klieren die het jodiummetabolisme in het lichaam reguleren, te bepalen.

Het onderzoeksprogramma voor de patiënt moet worden afgestemd op de belangrijkste klinische en radiologische syndromen. Het is raadzaam om de volgende syndromen te benadrukken:

1. diffuse vergroting van de schildklier - diffuse struma (euthyroid of toxisch);
2. toxisch nodulair struma (toxisch adenoom van de schildklier);
3. goedaardige ruimte-innemende afwijking in de schildklier;
4. kwaadaardige ruimte-innemende laesie in de schildklier;
5. hypothyreoïdie.

In de meeste gevallen begint radionuclidenonderzoek met het onderscheiden van hyper-, eu- en hypothyreoïdie door middel van radioimmunologische bepaling van de schildklierhormoonspiegel in het bloed. Een verhoogde concentratie T4 en T3 is kenmerkend voor hyperthyreoïdie, een verlaagde concentratie is kenmerkend voor hypothyreoïdie.

Allereerst wordt de totale hoeveelheid thyroxine bepaald, d.w.z. de totale hoeveelheid van het hormoon (zowel gebonden aan het transporteiwit TSH als in vrije toestand in het bloed CT4). De normale concentratie T4 in het bloed schommelt tussen 70 en 150 nmol/l. Een concentratie lager dan 70 nmol/l duidt op hypothyreoïdie en hoger dan 150 nmol/l op hyperthyreoïdie. Omdat de belangrijkste actieve fractie van T4 het ongebonden deel is, is het bepalen van de concentratie ervan belangrijk om de activiteit van thyroxine vast te stellen. Bij gezonde mensen is de concentratie CT4 in het bloed verwaarloosbaar klein, slechts 10-20 nmol/l. Net als bij de bepaling van de totale hoeveelheid thyroxine wijst een daling van het CT4-gehalte op hypothyreoïdie en een stijging op hyperthyreoïdie.

Het bepalen van de T3-spiegel is minder belangrijk dan van de T4-spiegel. Totaal T3 en vrije T3 (CT3) worden bepaald. Normaal gesproken bedraagt het T3-gehalte 1,3-9,5 nmol/l, en CT3-gehalte 3-10 nmol/l. Overschrijding van de vereiste waarden is kenmerkend voor hyperthyreoïdie, een afname van hypothyreoïdie. Gegevens over het T4-gehalte zijn betrouwbaarder, maar door de T3-concentratie te bepalen, kunnen we een speciale vorm van hyperthyreoïdie identificeren: de zogenaamde T3-thyrotoxicose. Deze komt niet zo zelden voor: bij 5-10% van de patiënten met thyrotoxicose.

In de klinische praktijk zijn er gevallen bekend waarbij, bij een normale T-concentratie, een afname van het T3-gehalte wordt opgemerkt. In dergelijke gevallen wordt de diagnose "laag T3-syndroom" gesteld. Dit syndroom ontwikkelt zich met diverse systemische ziekten, lever- en nierfalen, kwaadaardige tumoren, verhongering, brandwonden en uitgebreide chirurgische ingrepen.

Om de functionele toestand van de schildklier te beoordelen, is het belangrijk om niet alleen het gehalte aan T3 en T4 te bepalen, maar ook de concentratie TSH. Bij gezonde mensen bedraagt deze 0,36-0,42 μmol/l. De TSH-spiegel stijgt tijdens de zwangerschap, bij pasgeborenen, bij het gebruik van oestrogenen en orale anticonceptiva. Een daling van de TSH-spiegel wordt waargenomen bij nierziekten, het gebruik van androgenen en prednisolon. De berekening van de verhouding tussen totaal thyroxine en TSH heeft een speciale rol gekregen in de kliniek. De T4/TSH-indicator maakt het mogelijk om duidelijk onderscheid te maken tussen eu-, hypo- en hyperthyreoïde toestanden, zelfs bij een verandering in de concentratie van transporteiwitten. Er zijn ook een aantal andere indices voorgesteld. Een daarvan is de "integrale index" (II): II = (ST) + CT4) / STSH, waarbij CT5 de genormaliseerde waarde is van de totale T3-spiegel (2,38 nmol/lx 100%); ST is de genormaliseerde waarde van totaal thyroxine (90,0 nmol/lx 100%), STSH is de genormaliseerde waarde van thyrotropine (4,46 mU/lx 100%).

Indien het niet mogelijk is een radioimmunologische analyse uit te voeren en het tevens noodzakelijk is de status van de intrathyroïde fase van het jodiummetabolisme vast te stellen, wordt schildklierradiometrie uitgevoerd.

Diffuse struma

Er wordt onderscheid gemaakt tussen diffuse vergroting van de gehele schildklier zonder individuele palpabele klieren en diffuus-nodulair struma waarbij zich één of meer klieren in het vergrote orgaan ontwikkelen. Bij beide vormen kan de functie van de klier normaal, versterkt of verzwakt zijn.

Röntgenfoto's van diffuus struma tonen een vergrote schildklier met een behouden akoestische structuur. De echogeniciteit van het klierweefsel is meestal verminderd, maar tegelijkertijd worden grovere structuren onderscheiden - bindweefselstrengen tegen de achtergrond van folliculaire reorganisatie. Scintigrammen bevestigen een diffuse, uniforme vergroting van de klier. De contouren van de klier zijn altijd convex. Een verhoogde beeldintensiteit wordt waargenomen bij een toegenomen functie van het schildklierweefsel. Bij grote struma's worden vaak focale formaties, waaronder cysten, gedetecteerd. Bij thyreoïditis is de klier ook vergroot, maar de RFP is ongelijkmatig verdeeld, hoewel er meestal geen duidelijk gedefinieerde lymfeklieren zijn.

Soms bevindt de schildklier zich achter het borstbeen ("substernale struma"). De schaduw van zo'n struma is zichtbaar op röntgenfoto's en vooral op tomogrammen. Scintigrammen maken het mogelijk om het te onderscheiden van een tumor in het mediastinum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toxische nodulaire struma

Bij nodulaire afwijkingen van de schildklier is het raadzaam om het onderzoek te beginnen met echografie. Echografie maakt het mogelijk de aanwezigheid van klieren in de klier te bevestigen, hun macromorfologische structuur vast te stellen en ze te onderscheiden van cysten. De volgende fase in de differentiatie van nodulaire formaties is scintigrafie. De meeste nodulaire formaties, met uitzondering van toxische adenomen, vertonen een defect in de accumulatie van radiofarmaca op het scintigram - een "koude" focus. Het substraat van de "warme" focus is meestal een toxisch adenoom - een goedaardige formatie waarin een klinisch beeld van thyreotoxicose wordt waargenomen. Toxische adenomen van de schildklier zijn focale hyperplasie van het schildklierweefsel. Tijdens echografie wordt het gedetecteerd als een enkele, duidelijk afgetekende klier met verminderde echogeniciteit; op scintigrammen veroorzaakt het een "warme" focus. Tegelijkertijd accumuleren andere delen van de klier geen radiofarmaca, of is er zeer weinig van aanwezig. Een stimulatietest dient als bewijs voor een toxisch adenoom: na toediening van thyrotropine verschijnen op de scintigrammen alle andere delen van de schildklier.

Vaak wordt bij toxisch adenoom ook een "suppressietest" gebruikt. Hiermee kan worden vastgesteld of de functie van de schildklier en het adenoom afhankelijk zijn van de concentratie van het hypofysehormoon in het bloed - thyrotropine. Hiervoor krijgt de patiënt schildklierhormonen toegediend - T3 of T4. Als de functie van de klier en de nodulaire vorming daarin afhankelijk zijn van de hypofyse, wordt op herhaalde scintigrammen een significante, tot wel 50%, afname van de accumulatie van het radiofarmacon waargenomen. Tegelijkertijd reageren autonoom functionerende klieren, waaronder toxisch adenoom, niet op toediening van schildklierhormonen.

Goedaardige nodulaire vorming

De schildklier bevat verschillende goedaardige structuren: cysten, adenomen, lymfeklieren bij sommige vormen van colloïd struma, gebieden met beperkte thyreoïditis, littekenweefsel. Al deze structuren bepalen op scintigrammen het gebied waar het radiofarmacon zich niet of slechts zwak ophoopt, oftewel een "koude" lymfeklier. Op basis van de resultaten van een radionuclidenonderzoek is het moeilijk, en soms onmogelijk, om de oorsprong ervan vast te stellen. In dit geval helpen klinische gegevens, echografie en biopsieresultaten bij de diagnose.

Vanwege de structuur worden goedaardige formaties onderverdeeld in solide, cystische en gemengde formaties. Een solide lymfeklier bestaat uit dicht weefsel, een cystische lymfeklier is een holte met vloeibare inhoud en een gemengde lymfeklier bevat zowel dicht weefsel als cysten.

Met echografie kunnen alle cystische formaties direct worden geïdentificeerd. Een cyste wordt gedefinieerd als een rond of ovaal lichaam met gladde contouren en wordt gekenmerkt door uniforme echo-negativiteit. Folliculair adenoom ziet eruit als een regelmatig ronde formatie met verminderde echogeniciteit en enige heterogeniteit in structuur. De contouren van het adenoom zijn meestal glad. Dichtere gebieden worden gekenmerkt door verhoogde echogeniciteit; in dergelijke gevallen is er een rand met verminderde echogeniciteit rondom zichtbaar, veroorzaakt door peri-nodulair oedeem van het schildklierweefsel. Een "koude" laesie bij beperkte thyreoïditis produceert een gebied met lage echogeniciteit met onduidelijke contouren en kleine extra structuren binnenin.

[ 5 ]

Kwaadaardige ruimte-innemende laesie

Een kankerklier in de schildklier is meestal solitair. Op scintigrammen is het meestal zichtbaar als een "koude" laesie. De echografie is moeilijk te interpreteren, omdat deze varieert afhankelijk van de tumorstructuur. Meestal tonen echo's een klier met een lage echodensiteit en vrij duidelijke maar onregelmatige contouren. Er zijn echter tumoren met een verhoogde echogeniciteit. Het beeld van de klier is niet uniform: gebieden met een variërende echogeniciteit steken af tegen de achtergrond. Er is geen echo-negatieve rand rond de tumor. In plaats daarvan zijn er vaak zeer kleine verkalkingen in de vorm van korte lijntjes of haarden zichtbaar langs de periferie van de klier.

Hypothyreoïdie

Er zijn vier vormen van hypothyreoïdie: primaire, secundaire, tertiaire hypothyreoïdie en jodiumtekort. Bij primaire hypothyreoïdie is de hormoonproductie in de schildklier zelf verstoord; bij secundaire hypothyreoïdie is de thyrotrope functie van de hypofyse verminderd. Tertiaire hypothyreoïdie wordt veroorzaakt door onderdrukking van de hypothalamus. Jodiumtekorthypothyreoïdie ten slotte ontwikkelt zich bij een tekort aan jodium in voedsel en water.

Bij de differentiële diagnose van primaire en secundaire hypothyreoïdie is de thyrotropinetest doorslaggevend. Hierbij wordt de thyrotropinespiegel in het bloed tweemaal bepaald: vóór en 30 minuten na snelle intraveneuze toediening van thyrotropine. Bij een normale werking van de hypofyse stijgt de thyrotropineconcentratie met 15%.

Bijschildklieradenoom

De bijschildklieren regelen de calciumstofwisseling in het lichaam. Hyperfunctie van één of beide klieren leidt tot primaire hyperparathyreoïdie. De concentratie parathyroïdhormoon in het bloed wordt bepaald met behulp van radio-immuuntesten. Dit is een zeer gevoelige reactie, waardoor hyperparathyreoïdie kan worden vastgesteld voordat er veranderingen in de botten zichtbaar zijn op röntgenfoto's. In ongeveer 80% van de gevallen gaat hyperparathyreoïdie gepaard met de ontwikkeling van één bijschildklieradenoom. Secundaire hyperparathyreoïdie wordt meestal verklaard door hyperplasie van beide klieren bij chronische nierziekte.

De primaire taak van een radioloog is het opsporen van bijschildklieradenomen. Dit kan met behulp van echografie, computertomografie, magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en scintigrafie.

Op echo's is een typisch adenoom goed gedefinieerd en vertoont het een beeld van verminderde echogeniciteit. Het bevindt zich tussen de posterolaterale rand van de schildklier en de arteria carotis communis. De grootte van het adenoom is meestal maximaal 1,5 cm.

Voor radionuclidedetectie van adenomen moet ^99m Tc-pertechnetaat worden toegediend. Het scintigrafische beeld met pertechnetaat wordt 'afgetrokken' van het beeld verkregen met een reeks scintigrammen met thallium.

Een verhoogde functie van de bijschildklieren leidt tot een verstoring van de mineraalstofwisseling, met name calcium. De patiënt ontwikkelt hyperparathyroïde osteodystrofie (ziekte van Recklinghausen). Dit is duidelijk radiografisch te zien. Conventionele röntgenfoto's tonen systemische osteoporose. Deze gaat geleidelijk gepaard met stratificatie en verdunning van de corticale botlaag. Enkelvoudige en meervoudige cysten kunnen in verschillende delen van het skelet verschijnen. Vaak zijn op de beelden schaduwen van nierstenen te zien.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]