Diep-veneuze trombose en longembolie bij kankerpatiënten

Een longembolie is een afsluiting van het lumen van de hoofdtak of vertakkingen van de longslagader door een embolie (trombus), wat leidt tot een scherpe afname van de bloedstroom in de longen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiologie

Postoperatieve trombo-embolie ontstaat bij kankerpatiënten 5 keer vaker dan bij patiënten die een algemene operatie hebben ondergaan.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oorzaken van diepe veneuze trombose

Chirurgische ingrepen bij kankerpatiënten veroorzaken trombusvorming, ongeacht de locatie van de tumor en het operatievolume. De wenselijkheid van het voorkomen van diepe veneuze trombose bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan, is inmiddels bewezen.

De kans op veneuze trombose hangt af van de nosologische vorm van de tumor. Bij patiënten met longkanker wordt trombose in 28% van de gevallen vastgesteld, bij maag-, darm- en alvleesklierkanker is de frequentie respectievelijk 17, 16 en 18%. Bij prostaatkanker, baarmoederkanker en eierstokkanker wordt veneuze trombose in 7% van de gevallen vastgesteld. Postoperatieve trombose van de diepe aderen van de onderste ledematen en het bekken wordt vastgesteld bij 60-70% van de geopereerde patiënten, en in 70% van de gevallen is de trombose asymptomatisch.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Symptomen van diepe veneuze trombose en longembolie

Bij diepe veneuze trombose worden na een operatie toenemende zwellingen in het ledemaat, spanningen bij palpatie van de kuitspieren en pijn langs de aangetaste aderen vastgesteld, maar een asymptomatisch beloop is ook mogelijk.

Klinisch gezien moet longembolie (LE) worden vermoed bij plotseling optredende kortademigheid, pijn op de borst, hypoxemie, tachycardie en een bloeddrukdaling tot en met shock. LE wordt als ernstig gekarakteriseerd bij aanwezigheid van arteriële hypotensie of matige shock (met echografische tekenen van verminderde contractiliteit van de rechterventrikel) en als niet-ernstig.

Classificatie

Diepe veneuze trombose wordt onderverdeeld in proximale (boven de fossa poplitea) en distale (onder de fossa poplitea).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostiek

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratoriumonderzoek

Bepaling van de O-dimeerspiegel in het bloed. Studies hebben aangetoond dat bij patiënten met een longembolie het D-dimeergehalte 10-15 keer hoger is dan bij patiënten zonder trombotische complicaties. De hoogste concentratie D-dimeer (12-15 μg/ml) wordt waargenomen bij patiënten met een massale trombo-embolie, bij patiënten met trombose bedraagt het D-dimeergehalte 3,8-6,5 μg/ml.

Instrumenteel onderzoek

Een röntgenfoto van de borstkas, ECG en echocardiografie hebben bij longembolie weinig nut.

Echografie van de bloedvaten in de onderste extremiteiten wordt elke 3-4 dagen na de operatie uitgevoerd bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie. De gevoeligheid van de methode is gemiddeld, vooral bij distale diepe veneuze trombose (30-50%).

Ventilatieperfusie-longscintigrafie is een niet-invasieve, redelijk informatieve (90%) methode voor het diagnosticeren van longembolie.

Echografie van de aderen van de onderste ledematen wordt in de preoperatieve periode in de volgende gevallen uitgevoerd:

• zwelling van het onderbeen of de gehele onderste ledemaat,
• pijn in de kuitspier bij het lopen,
• de aanwezigheid van spataderen,
• pijn bij palpatie van de vaatbundel van de onderste ledemaat,
• Geschiedenis van longembolie en diepe veneuze trombose,
• obesitas,
• circulatiefalen.

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Indien er sprake is van een diepe veneuze trombose, is het plaatsen van een cava-filter vóór de operatie geïndiceerd.

Medicamenteuze behandeling

Als medicamenteuze behandeling zijn antitrombotische en trombolytische therapie geïndiceerd.

Antitrombotische therapie vormt de basis van de pathogenetische farmacotherapie van diepe veneuze trombose. Deze therapie vermindert de gevolgen ervan en voorkomt verdere progressie en het ontstaan van complicaties. Het voorschrijven van directe en indirecte anticoagulantia is geïndiceerd.

UFH en LMWH worden voorgeschreven als direct werkende anticoagulantia.

• UFH wordt voorgeschreven voor de behandeling van veneuze trombose met een initiële dosis van 5.000 U intraveneus of subcutaan, vervolgtoedieningen worden intraveneus uitgevoerd via infuus tot 30.000 U per dag, de dosis van het geneesmiddel wordt voornamelijk gecontroleerd door het bepalen van APTT. Bij ongecompliceerde veneuze trombose wordt de UFH-therapie 5 dagen voortgezet. Het gebruik van het geneesmiddel gedurende 10-14 dagen bij patiënten met DVT en PE is gebruikelijk geworden in de klinische praktijk in de Verenigde Staten. In Europese landen is de duur van natriumheparinetherapie korter en bedraagt 4-5 dagen. In Rusland wordt aanbevolen om natriumheparine gedurende ten minste 7 dagen toe te dienen volgens het volgende schema: UFH intraveneus als een bolus van 3.000-5.000 U, vervolgens subcutaan met 250 U/kg, 2 keer per dag, gedurende in totaal 5-7 dagen. De dosering van het geneesmiddel wordt als volgt gekozen: intraveneuze toediening van UFH via een bolus van 80 E/kg, vervolgens intraveneus via een infuus van 18 E/kg (u), maar niet minder dan 1250 E/u, gedurende 5-7 dagen. De dosering van het geneesmiddel moet zo worden gekozen dat de APTT 1,5-2,5 keer hoger is dan de normale waarde voor het laboratorium van een bepaalde medische instelling. Tijdens de periode van dosisselectie wordt de APTT elke 6 uur bepaald, met stabiele therapeutische waarden van de indicator - eenmaal per dag. Houd er rekening mee dat de behoefte aan heparine hoger is in de eerste dagen na het begin van de trombose.
• Het gebruik van LMWH vereist geen laboratoriummonitoring. Bij de behandeling van ernstige longembolie verdient ongefractioneerde heparine (UFH) echter de voorkeur, aangezien de effectiviteit van LMWH nog niet volledig is onderzocht. LMWH-medicijnen zijn dalteparinenatrium, nadroparinecalcium en enoxaparinenatrium. Dalteparinenatrium wordt subcutaan in de buik toegediend in een dosis van 200 anti-Xa IE/kg, maximaal 18.000 anti-Xa IE eenmaal daags, met een verhoogd risico op bloedingen bij 100 anti-Xa IE/kg tweemaal daags, gedurende 5-7 dagen. Nadroparinecalcium subcutaan in de buik met 86 anti-Xa IE/kg 2 maal per dag of 171 anti-Xa IE/kg, maximaal 17.100 anti-Xa IE eenmaal per dag, 5-7 dagen Enoxaparinenatrium subcutaan in de buik met 150 anti-Xa IE/kg (1,5 mg/kg, maximaal 180 mg) 1 maal per dag of 100 anti-Xa IE/kg (1 mg/kg) 2 maal per dag, 5-7 dagen
• Indirecte anticoagulantia worden veel gebruikt bij de behandeling van diepe veneuze trombose en longembolie. In de regel worden de geneesmiddelen voorgeschreven na stabilisatie van het proces met heparines en gelijktijdig met de start van de heparinetherapie of in de komende dagen. De dosis wordt gekozen op basis van de INR-waarde, waarvan de streefwaarden 2,0-3,0 zijn. De voorkeur wordt gegeven aan indirecte anticoagulantia uit de coumarinereeks (warfarine, acenocoumarol) vanwege hun betere farmacokinetische eigenschappen en meer voorspelbare anticoagulerende werking. Acenocoumarol wordt oraal voorgeschreven in een dosis van 2-4 mg per dag (initiële dosis) en de onderhoudsdosis wordt individueel gekozen onder controle van de INR. Warfarine wordt oraal ingenomen in een dosis van 2,5-5,0 mg / dag (initiële dosis), de onderhoudsdosis wordt op vergelijkbare wijze gekozen. Heparines worden niet eerder dan 4 dagen na de start van de inname van indirecte anticoagulantia stopgezet en alleen als de therapeutische INR-waarden gedurende twee opeenvolgende dagen gehandhaafd blijven. De gebruiksduur van indirecte anticoagulantia bedraagt minimaal 3-6 maanden.

Trombolytische therapie

Momenteel is er geen duidelijk bewijs voor het voordeel van trombolytische therapie ten opzichte van natriumheparine. Trombolytische therapie voor diepe veneuze trombose is vrijwel onmogelijk vanwege het extreem hoge risico op hemorragische complicaties in de directe postoperatieve periode. Een dergelijk risico is alleen gerechtvaardigd in gevallen van levensbedreiging voor de patiënt als gevolg van een massale longembolie. Trombolytica zijn geïndiceerd voor patiënten met ernstige longembolie en arteriële hypotensie, shock, refractaire hypoxemie of rechterventrikelfalen. Trombolytische therapie versnelt het herstel van de doorgankelijkheid van de afgesloten longslagader, waardoor de ernst van pulmonale hypertensie en de afterload op het rechterventrikel afnemen in vergelijking met het effect van natriumheparine. Er is echter geen overtuigend bewijs dat een snelle verbetering van de hemodynamische parameters de klinische uitkomsten bij ernstige longembolie verbetert. Het blijft onduidelijk of het hogere risico op hemorragische complicaties gerechtvaardigd is. De periode van effectief gebruik van trombolytische therapie is 14 seconden na het begin van de symptomen. Streptokinase en urokinase worden als monotherapie gebruikt. Alteplase wordt toegediend in combinatie met natriumheparine en kan worden toegediend (of hervat) nadat de trombolyse is voltooid en de protrombinetijd of APTT minder dan tweemaal de normale waarde bedraagt. Een van de volgende middelen wordt toegediend:

• alteplase intraveneus via infusie van 100 mg gedurende 2 uur,
• streptokinase intraveneus via infusie met 250.000 U gedurende 30 minuten, daarna met een snelheid van 100.000 U/u gedurende 24 uur,
• urokinase intraveneus via infusie met 4400 IE/kg uur gedurende 10 minuten, daarna met een snelheid van 4400 IE/kg uur gedurende 12-24 uur.

Chirurgische behandeling

Op gespecialiseerde vaatchirurgische afdelingen wordt trombectomie uitgevoerd bij segmentale trombose van de vena femoralis, iliaca en vena cava inferior. De radicale aard van de ingreep aan de hoofdvenen elimineert het risico op massale longembolie en verbetert de prognose van veneuze trombose op lange termijn.

Tegelijkertijd laat de ernst van de toestand van de patiënt, gezien de aard en omvang van de primaire chirurgische ingreep en de daarmee gepaard gaande aandoeningen, toe om in een zeer beperkt aantal gevallen tot deze procedure over te gaan. Daarom kan het optreden van trombi in de femorale, iliacale of vena cava inferior, naast anticoagulantia, leiden tot gedeeltelijke occlusie van de vena cava inferior. De voorkeursmethode bij postoperatieve patiënten is de implantatie van een cavafilter. Indien deze ingreep onmogelijk is bij patiënten die een abdominale operatie moeten ondergaan, kan worden begonnen met een plicatie van de vena cava inferior met een mechanische hechting.

Preventie

Om de indicaties voor het gebruik van preventieve maatregelen te bepalen, worden chirurgische patiënten ingedeeld in risicogroepen. Volgens de documenten van de 6e Consensusconferentie over antitrombotische therapie van het American College of Thoracic Surgeons (2001) lopen kankerpatiënten het hoogste risico op trombo-embolische complicaties. Zonder profylaxe na de operatie ontwikkelt zich trombose bij 40-50% van de kankerpatiënten, waarvan 10-20% proximale trombose heeft, die in 4-10% van de gevallen wordt gecompliceerd door longembolie en in 0,2-5% van de gevallen fataal is. Preventie van trombotische complicaties is noodzakelijk in alle stadia van de chirurgische behandeling.

Om postoperatieve diepe veneuze trombose (DVT) te voorkomen, worden verschillende fysieke (mechanische) en farmacologische middelen gebruikt:

• Mechanische middelen versnellen de veneuze bloedstroom, waardoor bloedstagnatie in de aderen van de onderste ledematen en trombusvorming wordt voorkomen. Voorbeelden hiervan zijn het "voetpedaal", elastische en intermitterende compressie.
• Elastische compressie van de onderste ledematen met speciale elastische kniekousen of kousen.
• Intermitterende pneumatische compressie van de benen met behulp van een speciale compressor en manchetten.
• Het "voetpedaal" zorgt voor een passieve samentrekking van de kuitspieren tijdens en na de operatie.
• Farmacologische middelen handhaven de APTT tussen injecties op een niveau dat de APTT-waarde voor het laboratorium van een bepaalde medische instelling met 1,5 keer overschrijdt. Anticoagulantia, antibiotica en geneesmiddelen die inwerken op de bloedplaatjesverbinding van de hemostase zijn geïndiceerd voor de preventie van chirurgische trombose.

Directe anticoagulantia worden vóór de operatie voorgeschreven en blijven in de directe postoperatieve periode (7-14 dagen) worden toegediend. Bij een gecompliceerd beloop kan echter een langere farmacotherapie (minimaal 1 maand) nodig zijn. Natriumheparine wordt niet voorgeschreven in de preoperatieve en vroege postoperatieve periode bij operaties voor slokdarmkanker, tumoren van de hepatopancreatoduodenale zone en rectale extirpatie met preoperatieve bestraling, enz. Preventieve therapie met heparines vóór de operatie wordt niet toegepast bij patiënten met verwacht massaal bloedverlies tijdens de operatie of een uitgebreid operatieoppervlak en overvloedige secretie uit beschadigd weefsel. Het gebruik van natriumheparine in lage doses vermindert het risico op postoperatieve diepe veneuze trombose met ongeveer 2/3 en op longembolie met een factor 2.

• Heparine natrium subcutaan 5000 U 2 uur voor de operatie, daarna 2-3 maal daags, in de postoperatieve periode wordt de dosis aangepast afhankelijk van de APTT.
• Dalteparinenatrium subcutaan toedienen in een dosis van 2500 anti-Xa internationale eenheden (IE) 12 uur vóór de operatie en 12 uur erna, of 5000 anti-Xa IE 12 uur vóór de operatie, daarna 5000 anti-Xa IE eenmaal daags.
• Nadroparinecalcium subcutaan toedienen in een dosis van 38 anti-Xa IE 12 uur vóór de operatie, 12 uur erna en vervolgens 57 anti-Xa IE eenmaal daags.
• Enoxaparinenatrium subcutaan 4000 anti-Xa IE 40 mg 12 uur voor de operatie, daarna eenmaal daags.
• Acetylsalicylzuur is niet het medicijn van eerste keuze voor de preventie van diepe veneuze trombose, maar er zijn betrouwbare gegevens waaruit blijkt dat het gebruik van het medicijn gedurende 2 weken na de operatie de incidentie van DVT met 34 tot 25% vermindert.
• Dextran is een glucosepolymeer dat de bloedviscositeit verlaagt en een antiplaatjeseffect heeft.
• Infusies van rheopolyglucine 400 ml per dag met pentoxifylline gedurende 5-7 dagen na een operatie of andere middelen die de bloedplaatjesbinding van de hemostase beïnvloeden (clopidogrel, dipyridamol, enz.) bij patiënten van de aangegeven nosologische groepen zijn effectief in combinatie met mechanische middelen.

Bij verergering van oppervlakkige spatadertrombose is vóór de operatie een antibacteriële en anticoagulante therapie geïndiceerd.

Voorspelling

Zonder behandeling bereikt de mortaliteit door longembolie 25-30%; met het voorschrijven van anticoagulantia daalt deze tot 8%. Het risico op recidiverende trombo-embolie is het hoogst in de eerste 4-6 weken. Longembolie kan leiden tot overlijden door shock en ernstig ademhalingsfalen. De meest voorkomende gevolgen zijn chronische pulmonale hypertensie en ademhalingsfalen.

[ 36 ], [ 37 ]