Diepe veneuze trombose en longembolie bij kankerpatiënten

PE - sluiting van het lumen van de hoofdstam of takken van de embolie van de longslagader (trombus), wat leidt tot een scherpe afname van de bloedstroom in de longen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemiologie

Postoperatieve trombo-embolie bij kankerpatiënten ontwikkelt zich 5 keer vaker dan bij patiënten met algemeen chirurgisch profiel.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Oorzaken van diepe veneuze trombose

Chirurgische ingrepen bij kankerpatiënten veroorzaken het optreden van trombus ongeacht de locatie van de tumor en het volume van de operatie. Op dit moment is het nuttig gebleken om diepe veneuze trombose te voorkomen bij patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan.

De kans op veneuze trombose hangt af van de nosologische vormen van tumoren. Bij patiënten met longkanker wordt in 28% van de gevallen trombose vastgesteld, met kanker van de maag, dikke darm en pancreas, respectievelijk 17, 16 en 18%. Bij prostaatkanker, baarmoederkanker en eierstokkanker worden veneuze trombi opgemerkt in 7% van de gevallen. Postoperatieve trombose van diepe aderen van de onderste ledematen en het bekken openbaart bij 60-70% van de geopereerde patiënten, en in 70% van de gevallen verloopt de trombose asymptomatisch.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Symptomen van diepe veneuze trombose en PE

Bij diepe veneuze trombose, na de operatie, neemt de zwelling van de extremiteit toe, de dichtheid van de palpatie van de kuitspieren en de pijn in de loop van de aangetaste aderen, maar een asymptomatisch beloop is ook mogelijk.

Klinisch PE worden vermoed de plotselinge verschijning van dyspnoe, borstpijn, hypoxemie, tachycardie en bloeddrukdaling tot PATE shock wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van ernstige hypotensie of matige shock (bij ultrasone signalen reduceren van de samentrekbaarheid van de rechterventrikel) en niet zwaar.

Classificatie

Diepe veneuze trombose is geclassificeerd in de proximale (boven de popliteale fossa) en distale (onder de knieholte fossa).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostiek

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratoriumonderzoek

Bepaling van het O-dimeergehalte in het bloed. Uit de uitgevoerde onderzoeken bleek dat bij patiënten met PE het gehalte aan D-dimeer 10-15 keer hoger is in vergelijking met patiënten zonder trombotische complicaties. De hoogste concentratie D-dimeer (12-15 μg / ml) werd waargenomen bij patiënten met massieve trombo-embolie, bij patiënten met trombose was het D-dimeerniveau 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumenteel onderzoek

X-thorax, ECG en EchoCG in PE zijn van weinig informatief.

Ultrasone dopplerografie van de bloedvaten van de onderste ledematen wordt eenmaal in 3-4 dagen na de operatie uitgevoerd bij patiënten met chronische veneuze insufficiëntie. De methode heeft een gemiddelde gevoeligheid, vooral in de distale diepe veneuze trombose (30-50%).

Long-scintigrafie van beademing-perfusie is een niet-invasieve, informatieve (90%) methode voor het diagnosticeren van PE.

Echografie van de aderen van de onderste extremiteiten wordt uitgevoerd tijdens de pre-operatieve periode met:

• oedeem van het onderbeen of het gehele onderste lidmaat,
• pijn in de kuitspier tijdens het lopen,
• aanwezigheid van spataderen,
• pijn bij palpatie van de vaatbundel van de onderste extremiteit,
• PE en diepe veneuze trombose bij de anamnese,
• zwaarlijvigheid
• circulatoire insufficiëntie.

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Als diepe veneuze trombose wordt gedetecteerd, is de introductie van een cava-filter voorafgaand aan een operatie aangegeven.

Geneesmiddel

Als medicamenteuze behandeling is antitrombotische en trombolytische therapie aangewezen.

Antitrombotische therapie is de basis van pathogenetische farmacotherapie van diepe veneuze trombose, die de gevolgen ervan vermindert, verdere progressie en ontwikkeling van complicaties voorkomt. De benoeming van anticoagulantia van directe en indirecte actie wordt getoond.

Als een direct anticoagulans is NFH of LMWH voorgeschreven.

• UFH voorgeschreven voor de behandeling van veneuze trombose bij een initiële dosering van 5000 IU / of in n / k daaropvolgende toediening wordt uitgevoerd in / drip uitgevoerd tot 30 000 eenheden per dag, de dosis van het geneesmiddel primair geregeld APTT bepalen. Met ongecompliceerde veneuze trombose duurt de UFH-therapie nog 5 dagen. Het gebruik van het medicijn gedurende 10-14 dagen bij patiënten met DVT en PE is in de klinische praktijk in de Verenigde Staten gebruikelijk geworden. In Europese landen is de duur van de behandeling met heparine-natrium korter en bedraagt deze 4-5 dagen. In het Russisch aanbevolen natriumheparine tenminste 7 dagen toegediend volgens het schema: UFH / v bolus 3000-5000 IU, dan n / a 250 U / kg, 2 keer per dag, slechts 5-7 dagen. Dosering is UFH / v bolus van 80 U / kg geselecteerd, gevolgd door aan / in infusie van 18 IU / kghch), maar niet minder dan 1.250 eenheden / uur, 5-7 dagen. Dosering van het medicijn is noodzakelijk op een manier dat de APTT 1,5-2,5 keer hoger is dan de normale waarde voor het laboratorium van deze medische instelling. Tijdens de selectie van de dosis wordt de APTT om de 6 uur bepaald, met stabiele therapeutische waarden van de indicator - 1 keer per dag. Opgemerkt moet worden dat de behoefte aan heparine hoger is in de eerste paar dagen na het begin van de trombose.
• Het gebruik van LMWH vereist geen laboratoriummonitoring, maar bij de behandeling van ernstige PE moet de voorkeur worden gegeven aan UFH, omdat de effectiviteit van LMWH niet volledig is onderzocht. Preparaten van LMW dalteparine-natrium, supraparinaal calcium, enoxaparinenatrium. Dalteparine onder de buikhuid geïnjecteerd met 200 anti-Xa IE / kg, de maximale 18.000 anti-Xa IE 1 maal per dag, met een verhoogd risico van bloeden, 100 anti-Xa IE / kg tweemaal per dag, 5-7 dagen. Nadroparine calcium achterlijf onder de huid van 86 anti-Xa IE / kg tweemaal per dag of 171 anti-Xa IE / kg, maximum 17 100 anti-Xa ME keer per dag, 5-7 dagen enoxaparine natrium onder de buikhuid 150 anti-Xa IE / kg (1,5 mg / kg, maximaal 180 mg) eenmaal daags of 100 anti HaI / kg (1 mg / kg) tweemaal daags, 5-7 dagen.
• Anticoagulantia van indirecte actie worden veel gebruikt bij de behandeling van diepe veneuze trombose en PE. In de regel worden medicijnen voorgeschreven na stabilisatie van het proces met behulp van heparines en gelijktijdig met het begin van heparinetherapie of in de komende dagen, wordt de dosis geselecteerd op basis van het INR-niveau, met een streefwaarde van 2,0-3,0. De voorkeur wordt gegeven aan anticoagulantia van indirecte werking van de cumarine-reeks (warfarine, acenocumarol) vanwege betere farmacokinetische eigenschappen en een meer voorspelbaar anticoagulerend effect. Aceococamarol wordt intern toegediend met 2-4 mg per dag (initiële dosis) en de onderhoudsdosis wordt individueel onder controle van INR gekozen. Warfarine wordt oraal ingenomen 2,5-5,0 mg / dag (de initiële dosis), de onderhoudsdosis wordt op dezelfde manier gekozen. Heparines worden niet eerder dan 4 dagen na het begin van het nemen van anticoagulantia van indirecte actie geannuleerd en alleen als therapeutische waarden van INR gedurende twee opeenvolgende dagen intact blijven. Duur van toepassing van anticoagulantia van indirecte werking niet minder dan 3-6 maanden.

Trombolytische therapie

Op dit moment is er geen duidelijk bewijs van de voordelen van trombolytische therapie voordat natriumheparine wordt gebruikt. Trombolytische therapie voor DVT is vrijwel onmogelijk vanwege de extreem hoog risico op complicaties bloeden in de onmiddellijke postoperatieve periode. Een dergelijk risico is alleen gerechtvaardigd in gevallen van bedreiging van het leven van een patiënt met enorme PE. Trombolytica zijn geïndiceerd bij patiënten met ernstige PE en arteriële hypotensie, shock, refractaire hypoxemie of rechterventrikelfalen. Trombolytische therapie versnelt het herstel van de doorgankelijkheid van het afgesloten longslagader, verminderen van de ernst van pulmonale hypertensie en rechter ventrikel afterload vergeleken met het effect van toediening van natriumheparine. Er is echter geen overtuigend bewijs dat een snelle verbetering van de hemodynamische parameters de klinische uitkomsten bij ernstige PE verbetert. Het blijft onduidelijk of een hoger risico op het ontwikkelen van hemorragische complicaties gerechtvaardigd is. De periode van effectief gebruik van trombolytische therapie is 14 seconden na het begin van haar symptomen. Streptokinase en urokinase worden gebruikt als monotherapie. Introductie alteplase combineren met natriumheparine, is het mogelijk om te wijzen (of begint u de toediening) na trombolyse wanneer Protrombinetijd APTT of minder dan twee keer de normale waarde te worden. Ken een van de volgende toe:

• alteplase intraveneuze infusie 100 mg gedurende 2 uur,
• streptokinase IV-infusie van 250.000 eenheden gedurende 30 minuten, daarna met een snelheid van 100.000 U / uur gedurende 24 uur,
• urokinase IV infusie bij 4400 IU / kghh) gedurende 10 minuten, vervolgens met een snelheid van 4400 IU / kghh) gedurende 12-24 uur.

Chirurgische behandeling

In gespecialiseerde angio chirurgische eenheden uitvoeren thrombectomy in gevallen van segmentale trombose van de femorale, iliacale en inferieure vena cava. De radicale aard van de interventie op de hoofdaders elimineert het risico op massale PE en verbetert de langetermijnprognose van veneuze trombose.

Tegelijkertijd maakt de ernst van de conditie van patiënten, geconditioneerd door de aard en omvang van primaire chirurgische ingrepen en bijkomende ziekten, het mogelijk om in slechts een zeer beperkt aantal gevallen gebruik te maken van deze procedure. Dat is de reden waarom het optreden van trombi in de femorale, iliacale of lagere vena cava, naast de antistollingstherapie, de toevlucht neemt tot gedeeltelijke occlusie van de inferieure vena cava. De voorkeursmethode in het postoperatieve contingent van patiënten is de implantatie van een cava-filter. Als deze interventie niet kan worden uitgevoerd bij patiënten die een buikoperatie ondergaan, kan deze worden gestart met de plooiing van de inferieure vena cava door een mechanische hechtdraad.

Het voorkomen

Om de indicaties voor het gebruik van preventieve maatregelen te bepalen, worden chirurgische patiënten ingedeeld in risicogroepen. Volgens de materialen van de 6e Bemiddelingsconferentie over antitrombotische behandeling van het American College of Thoracic Surgeons (2001) hebben kankerpatiënten het grootste risico op het ontwikkelen van trombo-embolische complicaties. Bij gebrek aan profylaxe van trombose na operaties ontwikkelt 40-50% van de kankerpatiënten, waarvan 10-20% waargenomen proximale trombose, die 4-10% van de gevallen gecompliceerd door pulmonaire embolie, dodelijk 0,2-5% van de gevallen. Preventie van trombotische complicaties is noodzakelijk in alle stadia van de chirurgische behandeling.

Om postoperatieve diepe veneuze trombose (DVT) te voorkomen, worden verschillende fysieke (mechanische) en farmacologische middelen gebruikt:

• Mechanische middelen versnellen de veneuze bloedstroom, die stagnatie van bloed in de aderen van de onderste ledematen en trombose voorkomt, ze omvatten een "voetpedaal", elastische en intermitterende compressie.
• Elastische compressie van de onderste extremiteiten door speciale elastische golfs of kousen.
• Intermitterende pneumocompressie van de benen met een speciale compressor en manchetten.
• "Voetpedaal" zorgt voor een passieve reductie van gastrocnemius-spieren tijdens en na de operatie.
• Farmacologische middelen ondersteunen APTT tussen injecties op een niveau dat 1,5 keer groter is dan de APTT-waarde voor het laboratorium van dit ziekenhuis. Voor de preventie van operatieve trombose worden anticoagulantia, antibiotica en geneesmiddelen die werken op de bloedplaatjeshemostase getoond.

Anticoagulantia dirigeren toegediend voorafgaand aan de operatie en permanente administratie in de onmiddellijke postoperatieve periode (7-14 dagen), maar in gecompliceerd kan lang farmacotherapie (minimaal 1 maand) nodig. Natriumheparine stelsel niet op preoperatieve en postoperatieve perioden chirurgie voor slokdarmkanker, tumoren hepatopancreatoduodenal zone en extirpatie van het rectum preoperatieve bestraling en m. P. Profylactisch heparine voor de operatie niet bij patiënten met vermoede massaal bloedverlies tijdens chirurgische ingreep of weids chirurgische oppervlak en overvloedige afscheiding van het beschadigde weefsel. Het gebruik van natriumheparine bij lage doseringen het risico van postoperatieve diep veneuze trombose ongeveer 2/3 en PE - 2 maal.

• Heparine natrium s / c tot 5000 eenheden gedurende 2 uur vóór de operatie, dan 2-3 keer per dag, tijdens de postoperatieve periode, wordt de dosis aangepast afhankelijk van de APTT.
• Dalteparine natrium s / c tot 2500 anti-Xa internationale eenheden (IE) 12 uur vóór de operatie en 12 uur daarna of 5000 anti-Ha I gedurende 12 uur daarvoor, dan 5000 anti-Ha I eenmaal daags.
• Nadroparine calcium sc in 38 anti-Ha IU gedurende 12 uur vóór de operatie, 12 uur erna en vervolgens 57 anti-Haa eenmaal daags.
• Enoxaparine natrium n / c 4000 anti-Ha I 40 mg gedurende 12 uur vóór de operatie, dan 1 keer per dag.
• Acetylsalicylzuur is geen voorkeursgeneesmiddel voor de profylaxe van diepe veneuze trombose, maar er zijn betrouwbare gegevens dat het gebruik van geneesmiddelen binnen 2 weken na de operatie de incidentie van DVT verlaagt van 34 tot 25%.
• Dextran is een glucosepolymeer dat de viscositeit van het bloed verlaagt en een antibloedplaatjeseffect heeft.
• Reopoliglyukina infusie van 400 ml per dag met pentoxifylline 5-7 dagen na chirurgie of andere wijze beïnvloeden van de bloedplaatjes hemostase (clopidogrel, dipyridamol, enz.), Deze patiënten nosologische groepen effectief in combinatie met mechanische middelen.

Bij een exacerbatie van trombose van oppervlakkige spataderen vóór de operatie is een antibacteriële en anticoagulantische behandeling aangewezen.

Vooruitzicht

Onbehandelde sterfte door PE bereikt 25-30% voor toediening van anticoagulantia wordt verlaagd tot 8% is de kans op herhaling van trombo is het hoogst in de eerste 4-6 weken van PE kan leiden tot shock en dood aan ernstige ademhalingsproblemen. Gevolgen op lange termijn zijn chronische pulmonale hypertensie en respiratoire insufficiëntie.

[37], [38]