Disfunctionele baarmoederbloeding - Oorzaken en pathogenese

De oorzaken van menstruatiecyclusstoornissen (het correct functioneren van het voortplantingssysteem) kunnen zeer divers zijn, soms in combinatie met elkaar. De schadelijke werking kan zich op elk niveau van de menstruatiecyclusregulatie voordoen, maar meestal is, vanwege de nauwe onderlinge verbondenheid van alle schakels van het voortplantingssysteem, de hele keten betrokken bij het pathologische proces. Vaak leidt één en dezelfde oorzakelijke factor tot disfunctie van meerdere niveaus van het neuro-endocriene systeem.

Onder de etiologische factoren die menstruatiecyclusstoornissen veroorzaken, zoals disfunctioneel baarmoederbloeden, wordt een grote plaats ingenomen door acute en chronische infecties, vergiftigingen, beroepsrisico's, vitaminetekorten, stresssituaties, fysieke en mentale vermoeidheid, ernstige somatische ziekten, stoornissen van de perifere endocriene klieren (schildklier, bijnieren), ontstekingsletsels van het voortplantingssysteem, enz. Menstruatiecyclusstoornissen bij jonge vrouwen worden vaak geassocieerd met de inferioriteit van de geslachtsklieren en instabiliteit van de centrale schakels van het voortplantingssysteem als gevolg van ongunstige effecten in de prenatale periode van hun bestaan.

De pathogenese van disfunctioneel baarmoederbloeden is complex en veelzijdig. Het meest kwetsbare moment in het complexe mechanisme van het neuro-endocriene systeem dat de menstruatiecyclus reguleert, is de ovulatie. Daarom treedt baarmoederbloeding in de meeste gevallen op tegen de achtergrond van anovulatie. Bij sommige patiënten bereikt de dominante follikel een voldoende mate van rijpheid, maar zonder te ovuleren, blijft deze bestaan (persistentie) en produceert deze grote hoeveelheden oestrogenen. Hyperoestrogenisme leidt tot endometriumhyperplasie. Bij een andere categorie patiënten ontwikkelen zich meerdere follikels, maar zonder rijping ondergaan ze atresie; nieuwe follikels groeien ter vervanging, die opnieuw atresie ondergaan. Langdurige golfachtige werking van matige hoeveelheden oestrogeen leidt ook tot proliferatie of hyperplasie van het endometrium. Disfunctioneel baarmoederbloeden kan in beide gevallen van anovulatie worden verklaard door twee mechanismen: oestrogeenonttrekking of oestrogeendoorbraak.

Bij sommige patiënten wordt disfunctioneel baarmoederbloeden waargenomen tegen de achtergrond van een behouden ovulatie. Bloedingen kunnen halverwege de menstruatiecyclus optreden als gevolg van afstoting van het baarmoederslijmvlies door een kortdurende afname van de oestrogeenproductie. Een kleine bloedafscheiding vóór de menstruatie kan wijzen op een onvoldoende functionerend corpus luteum, en langdurige menstruatiebloedingen kunnen wijzen op een defecte follikel. Het langdurig bestaan (persistentie) van het corpus luteum, dat voldoende progesteron en oestrogeen produceert, vertraagt tijdelijk de afstoting van het baarmoederslijmvlies en leidt vervolgens tot doorbraakbloedingen.

Op basis van de kenmerken van de pathogenese wordt disfunctioneel baarmoederbloeden als volgt geclassificeerd (tabel)

Classificatie van disfunctionele baarmoederbloedingen

Aard van de bloeding	Ovulatoire bloeding	Anovulatoire bloeding
Cyclisch Acyclisch	Follikelfalen Corpus luteum insufficiëntie Intermenstrueel Persistentie van het corpus luteum	Kortdurende ritmische persistentie van de follikel Follikelpersistentie Folliculaire atresie

Anovulatoire disfunctionele uteriene bloedingen. Anovulatoire menstruatiecycli worden gekenmerkt door een aanhoudende productie van 17β-estradiol zonder de vorming van het corpus luteum en progesteron. Overmatige proliferatie van het endometrium als gevolg van aanhoudende blootstelling aan oestrogeen overtreft uiteindelijk de groei van de bloedvaten, wat leidt tot onvoorspelbare en niet-cyclische afstoting van het endometrium.

De cyclus is eenfasig, zonder de vorming van een functioneel actief corpus luteum, of er is geen sprake van cycliciteit.

Tijdens de puberteit, lactatie en premenopauze kunnen er frequent voorkomende anovulatoire cycli optreden, die niet gepaard gaan met pathologische bloedingen en waarvoor geen pathogenetische therapie vereist is.

Afhankelijk van de hoeveelheid oestrogeen die de eierstokken produceren, worden anovulatoire cycli onderscheiden:

1. Bij onvoldoende rijping van de follikel, die vervolgens een omgekeerde ontwikkeling (atresie) ondergaat. Dit wordt gekenmerkt door een verlengde cyclus gevolgd door weinig, langdurige bloedingen; komt vaak voor bij jonge kinderen.
2. Langdurig aanhouden van de follikel (hemorragische metropathie van Schroeder). De rijpe follikel ovuleert niet, maar blijft oestrogenen in verhoogde hoeveelheden produceren, waardoor het gele lichaam zich niet vormt.

De ziekte wordt vaak gekenmerkt door hevige, langdurige bloedingen tot wel drie maanden, die kunnen worden voorafgegaan door een vertraging van de menstruatie tot wel twee tot drie maanden. Het komt vaker voor bij vrouwen ouder dan 30 jaar met gelijktijdige hyperplastische processen van de doelorganen van het voortplantingsstelsel of in de vroege premenopauze. Het gaat gepaard met bloedarmoede, hypotensie en disfunctie van het zenuwstelsel en het cardiovasculaire stelsel.

Ovulatoire disfunctionele uterusbloedingen. Bloederige afscheiding uit de geslachtsorganen halverwege de menstruatiecyclus, die optreedt na een verhoogde concentratie luteïniserend hormoon, is meestal fysiologisch van aard. Polymenorroe treedt meestal op als gevolg van een verkorting van de folliculaire fase van de menstruatiecyclus. Polymenorroe kan daarentegen worden veroorzaakt door een verlenging van de luteale fase met aanhoudend corpus luteum.

Ovulatoire bloedingen worden gekenmerkt door het behoud van de tweefasencyclus, maar met een verstoring van de ritmische productie van ovariumhormonen van het type:

• Verkorting van de folliculaire fase. Komt vaker voor tijdens de puberteit en de menopauze. Tijdens de reproductieve periode kunnen ze worden veroorzaakt door ontstekingsziekten, secundaire endocriene aandoeningen en vegetatieve neurose. In dit geval wordt het interval tussen de menstruaties verkort tot 2-3 weken en treden de menstruaties op als hyperpolymenorroe.

Bij onderzoek van de TFD van de eierstokken begint de stijging van de rectale temperatuur boven 37° C op de 8e-10e dag van de cyclus, cytologische uitstrijkjes wijzen op een verkorting van de 1e fase, histologisch onderzoek van het endometrium geeft een beeld van secretoire transformaties van het type insufficiëntie van de 2e fase.

De behandeling is primair gericht op het elimineren van de onderliggende ziekte. Symptomatische behandeling - hemostase (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, calciumpreparaten, rutine, ascorbinezuur). Bij hevig bloedverlies - orale anticonceptiva (Non-Ovlon, Ovidon) volgens het anticonceptieschema (of aanvankelijk hemostase - tot 3-5 tabletten per dag) - 2-3 cycli.

• Verkorting van de luteale fase wordt vaak gekenmerkt door het optreden van meestal een kleine bloederige afscheiding voor en na de menstruatie.

Volgens de TFD van de eierstokken wordt na de ovulatie slechts gedurende 2-7 dagen een stijging van de rectale temperatuur opgemerkt; cytologisch en histologisch wordt een insufficiëntie van secretoire transformaties van het endometrium aangetoond.

De behandeling bestaat uit het voorschrijven van corpus luteum medicijnen - gestagenen (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisteron, norcolut).

• Verlenging van de luteale fase (aanhouden van het corpus luteum). Treedt op bij een disfunctionele hypofyse, vaak geassocieerd met hyperprolactinemie. Klinisch kan dit zich uiten in een lichte vertraging van de menstruatie, gevolgd door hyperpolymenorroe (meno-, menometrorragie).

TFD: verlenging van de stijging van de rectale temperatuur na de ovulatie tot 14 dagen of meer; histologisch onderzoek van het afkrabben van de baarmoeder - onvoldoende secretoire transformatie van het endometrium, het afkrabben is vaak matig.

Disfunctioneel baarmoederbloeden bij systemische ziekten. Pathologie van de menstruatiecyclus kan de eerste manifestatie zijn van ziekten zoals hyperthyreoïdie en hypothyreoïdie. Bloedziekten (ziekte van Von Willebrand) uiten zich vaak met hevig baarmoederbloeden tijdens de adolescentie. Ernstige schade aan verschillende organen (nier- of leverfalen) kan soms gepaard gaan met ernstig onregelmatig bloedverlies.

Iatrogene disfunctionele baarmoederbloedingen. Orale anticonceptiva (OCP's) veroorzaken vaak onregelmatige bloedingen tijdens de eerste drie maanden van gebruik als de dosering onvoldoende is of als de vrouw rookt. Onregelmatige bloedingen worden ook vaak veroorzaakt door langwerkende anticonceptiva die alleen progestagenen bevatten (Depo-Provera) of levonorgestrel (Nornlant). In sommige gevallen kan disfunctionele baarmoederbloedingen worden veroorzaakt door het gebruik van kruidenmiddelen die het baarmoederslijmvlies beïnvloeden.

Elke periode in het leven van een vrouw heeft zijn weerslag op het verloop van disfunctioneel baarmoederbloeden, wat een specifieke benadering van diagnostische maatregelen en therapie vereist. Daarom is het in de klinische praktijk gebruikelijk om onderscheid te maken tussen:

1. disfunctionele baarmoederbloedingen tijdens de puberteit (jeugdbloedingen) bij meisjes jonger dan 18 jaar;
2. disfunctionele baarmoederbloedingen tijdens de reproductieve periode;
3. disfunctionele baarmoederbloedingen tijdens de premenopauzale periode (climacterische bloedingen) bij vrouwen ouder dan 40 jaar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]