Disfunctionele uteriene bloedingen bij vrouwen

Disfunctioneel baarmoederbloeden (DMC, abnormale uteriene bloeding) - regulerende bloeding veroorzaakt door een schending van de functie van een van de schakels van neurohumorale regulatie van de menstruatie. Deze pathologische bloeding uit het geslachtsorgaan, niet geassocieerd met organische laesies van organen die deelnemen aan de menstruatiecyclus. Het is noodzakelijk om aandacht te schenken aan de relatieve aard van deze definitie, aan enige conventionaliteit ervan. Ten eerste is het idee dat biologische oorzaken van uteriene bloedingen niet kunnen worden opgespoord door bestaande diagnostische methoden redelijk acceptabel, en ten tweede kunnen de endometriale laesies waargenomen in DMC niet als organisch worden beschouwd.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Het komt het meest voor bij vrouwen ouder dan 45 jaar (> 50% van de gevallen) en bij adolescenten (20% van de gevallen).

[7], [8], [9]

Oorzaken disfunctioneel baarmoederbloeden

Disfunctioneel baarmoederbloeden is de meest voorkomende indicatie van pathologische uteriene bloedingen.

De belangrijkste reden is verhoogde productie van oestrogenen en een afname van de progesteronproductie. Verhoogde productie van oestrogenen kan leiden tot endometriale hyperplasie. In dit geval wordt het baarmoederslijmvlies ongelijk afgewezen, wat leidt tot overvloedig of langdurig bloeden. Endometriale hyperplasie, in het bijzonder atypische adenomateuze hyperplasie, maakt de ontwikkeling van endometriumkanker vatbaar.

Bij de meeste vrouwen is disfunctioneel bloeden van de baarmoeder anovulerend. Anovulatie is meestal secundair, bijvoorbeeld in het syndroom van polycystische eierstokken, of heeft een idiopathische oorsprong; Soms kan de oorzaak van anovulatie hypothyreoïdie zijn. Bij sommige vrouwen kan disfunctioneel bloeden van de baarmoeder anovulatoir zijn ondanks de normale niveaus van gonadotropine; de oorzaken van een dergelijke bloeding zijn idiopathisch. Ongeveer 20% van de vrouwen met endometriose heeft disfunctionele uteriene bloedingen van onbekende oorsprong.

[10]

Symptomen disfunctioneel baarmoederbloeden

Bloeden kan vaker voorkomen dan typische menstruatie (minder dan 21 dagen later - polymenorroe). Rek meeste menstruatiebloed of gewichtstoename (> 7 dagen> 80 mL) heet menorragie of hypermenorrhea, veelvuldig opduiken, onregelmatig bloeden tussen menstruatie - metrorragie.

Disfunctioneel baarmoederbloeden, afhankelijk van het tijdstip van aanvang, is verdeeld in juveniel, reproductief en climacterisch. Disfunctioneel baarmoederbloeden kan ovulatoir en anovulatoir zijn.

Ovulatoire bloeding wordt gekenmerkt door het behoud van de bifasische cyclus, maar met een schending van de ritmische productie van ovariumhormonen van het type:

• Verkorting van de folliculaire fase. Er is een kom tijdens de puberteit en de menopauze. In de reproductieve periode kunnen ze worden veroorzaakt door ontstekingsziekten, secundaire endocriene stoornissen, vegetatieve neurose. Tegelijkertijd wordt het interval tussen de maanden verkort tot 2-3 weken, de maandelijkse worden uitgevoerd volgens het type hyperpolymenorroe.

In de studie van ovariële TFD toename van de rectale temperatuur (RT) hoger dan 37 ° C begint met 8-10-daagse cyclus, cytologische uitstrijkjes duiden op een verkorting van de 1e fase histologisch onderzoek van het endometrium secretorische transformatie geeft een beeld van het type storing 2 fase.

Therapie is voornamelijk gericht op het elimineren van de onderliggende ziekte. Symptomatische behandeling - hemostatisch (Vikasol, dicinon, synthocinon, calciumpreparaten, rutine, ascorbinezuur). In geval van zware bloeding, orale contraceptiva (niet-vellon, ovidon) voor contraceptieve (of aanvankelijk hemostatische - tot 3-5 tabletten per dag) schema - 2-3 cycli.

• De verkorting van de luteale fase wordt vaker gekenmerkt door het verschijnen van meestal kleine bloederige afscheiding vóór en na de menstruatie.

Volgens de TFD van de eierstokken wordt de stijging van de rectale temperatuur na de ovulatie slechts gedurende 2-7 dagen genoteerd; cytologisch en histologisch is er een gebrek aan secretorische transformaties van het endometrium.

De behandeling bestaat uit het voorschrijven van de preparaten van het gele lichaam - gestagen (progesteron, 17-OPK, dyufaston, utero, norethisteron, norcolut).

• Verlenging van de luteale fase (persistentie van het gele lichaam). Het treedt op wanneer de functie van de hypofyse verstoord is, het wordt vaak geassocieerd met hyperprolactinemie. Klinisch kan dit worden uitgedrukt in een lichte vertraging in menstruatie gevolgd door hyperpolymenoreia (meno-, menometrorrhagia).

TFD: verlenging van rectale temperatuurstijging na de eisprong tot 14 dagen of meer; histologisch onderzoek van schrapen uit de baarmoeder - onvoldoende secretoire transformatie van het endometrium, schrapen is vaker matig.

De behandeling begint met curettage van het slijmvlies van de baarmoeder, wat leidt tot een stopzetting van het bloeden (onderbreking van de huidige cyclus). In de toekomst - pathogenetische therapie met dopamine-agonisten (parlodel), gestagenen of orale anticonceptiva.

[11], [12], [13], [14], [15]

Anovulatoire bloeding

Vaker zijn er anovulatoire disfunctionele uteriene bloedingen, gekenmerkt door de afwezigheid van ovulatie. De cyclus is eenfasig, zonder de vorming van een functioneel actief geel lichaam, of de cycliciteit is afwezig.

Tijdens de puberteit, de lactatie en de premenopauze, kunnen de vaak voorkomende anovulatoire cycli niet gepaard gaan met pathologische bloedingen en geen pathogenetische therapie vereisen.

Afhankelijk van het niveau van oestrogeen geproduceerd door de eierstokken, worden de anovulatoire cycli onderscheiden:

1. Bij onvoldoende rijping van de follikel, die later een omgekeerde ontwikkeling ondergaat (atresie). Het wordt gekenmerkt door een langwerpige cyclus gevolgd door een langdurige, langdurige bloeding; komt vaak voor in de jeugdleeftijd.
2. Langdurige persistentie van de follikel (Schroeder hemorrhagische metropathie). De gerijpte follikel ovuleert niet, blijft in verhoogde hoeveelheden oestrogeen produceren, het gele lichaam wordt niet gevormd.

De ziekte wordt gekenmerkt door vaak overvloedige, langdurige bloeding tot drie maanden, die kan worden voorafgegaan door een vertraging van maandelijks tot 2-3 maanden. Het komt vaker voor bij vrouwen na 30 jaar met gelijktijdig optredende hyperplastische processen van de doelorganen van het voortplantingssysteem of in de vroege premenopauze. Het gaat gepaard met bloedarmoede, hypotensie, verminderde functie van het zenuwstelsel en cardiovasculaire systemen.

Differentiële diagnose: RT - eenfasig, kolpotsitologiya - passen het effect van oestrogeen, het niveau van E ₂ in serum - in verschillende richtingen, progesteron - sterk verminderd. Echografie is een lineair of sterk verdikt (meer dan 10 mm) heterogeen endometrium. Histologisch onderzoek onthult de overeenkomst van het endometrium met het begin van de folliculaire fase van de cyclus of de uitgesproken proliferatie ervan zonder secretorische transformaties. De mate van proliferatie van het endometrium varieert van glandulaire hyperplasie en endometriale poliepen tot atypische hyperplasie (structureel of cellulair). Een ernstige mate van cellulaire atypie wordt beschouwd als een pre-invasieve endometriumkanker (klinische fase 0). Alle patiënten met disfunctioneel baarmoederbloeden tijdens reproductieve jaren lijden aan onvruchtbaarheid.

[16], [17], [18]

Diagnostics disfunctioneel baarmoederbloeden

De diagnose van disfunctionele baarmoeder bloeden is een diagnose van uitsluiting, is het mogelijk om de aanwezigheid van de patiënten met onverklaarde bloeden vermoeden van de voortplantingsorganen. Dysfunctionele uteriene bloeden moet worden onderscheiden van de verstoringen die dergelijke bloeden veroorzaken: zwangerschap of zwangerschap gerelateerde stoornissen (b.v., ectopische zwangerschap, spontane abortus), anatomische gynaecologische stoornissen (bijvoorbeeld vleesbomen, kanker, poliepen), vreemde lichamen in de vagina, ontsteking (bijvoorbeeld cervicitis) of stoornissen in het hemostase-systeem. Als patiënten ovulatiebloedingen hebben, moeten anatomische veranderingen worden uitgesloten.

Anamnese en algemeen onderzoek richt zich op het vinden van tekenen van ontsteking en tumor. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is een zwangerschapstest vereist. In aanwezigheid van overvloedig bloeden bepalen hematocriet en hemoglobine. Dus het niveau van TGG wordt onderzocht. Om anatomische veranderingen te identificeren, wordt transvaginale echografie uitgevoerd. Het bepalen van de ovulatie of anovulatoire bloeden nodig om het niveau van progesteron in het serum te bepalen; Als het niveau van progesteron of gelijk aan 3 ng / ml of meer (9,75 nmol / L) gedurende de luteale fase, wordt aangenomen dat de bloeding ovulatory karakter. Om hyperplasie sluiten of endometriumkanker noodzakelijk is om een biopsie van het baarmoederslijmvlies te voeren bij vrouwen ouder dan 35 jaar, obesitas, polycystisch ovariumsyndroom, de aanwezigheid van ovulatoire bloeden, onregelmatige menstruatie, die de aanwezigheid van chronische anovulatie bloeden suggereert, met endometriale dikte van meer dan 4 mm, twijfelachtige echografische gegevens. Vrouwen in de afwezigheid van de bovengenoemde situaties waarin endometriale dikte van minder dan 4 mm, inclusief patiënten met een onregelmatige menstruatiecyclus heeft periode verkorten anovulatie, verdere evaluatie nodig. Patiënten met atypische adenomateuze hyperplasie is het noodzakelijk dat de hysteroscopy en aparte diagnostische curettage.

Studies om de oorzaak van anovulatoire bloedingen uit te sluiten:

• Humaan choriongonadotrofine (hCG).
• Algemene bloedtest.
• Smeer op de pap.
• Endometriaal onderzoek.
• Functionele testen van de schildklier en prolactine.
• Functionele tests van de lever.
• Coagulatie.
• Andere hormonale studies.
• Histologische studies.
• Bij patiënten met obesitas en met verdenking van kanker van de eierstokken of baarmoeder, worden baarmoederfibromen echografie van de bekkenorganen uitgevoerd.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandeling disfunctioneel baarmoederbloeden

In aanwezigheid van anovulatoire disfunctionele uteriene bloeding, het meest effectieve gebruik van orale anticonceptiva. Bij ernstige bloedingen kunnen orale anticonceptiva worden voorgeschreven in het volgende: 1 tablet 4 maal daags gedurende 3 dagen; vervolgens 1 tablet 3 maal daags gedurende 3 dagen; vervolgens 1 tablet 2 maal daags gedurende 3 dagen; dan 1 tablet eenmaal per dag. Bij zeer ernstige bloedingen kunnen oestrogenen worden toegediend in een dosis van 25 mg intraveneus elke 6-12 uur totdat de bloeding is verminderd. Na het verminderen van de bloeding, moet een combinatie van oestrogeen-progestageen-alleen orale anticonceptiva worden voorgeschreven gedurende 3 maanden om terugval te voorkomen.

Als patiënten contra-indicaties voor oestrogeen of indien na 3 maanden van de behandeling met orale anticonceptiva niet wordt verlengd per maand en een normale zwangerschap niet gewenst is, schrijven een progestageen (bijvoorbeeld medroxyprogesterone 1-510 mg eenmaal daags oraal gedurende 10-14 dagen per maand). Als de patiënt zwanger wil worden en het bloeden niet overvloedig is, wordt clomiphene 50 mg oraal toegediend om de ovulatie van de vijfde tot de negende dag van de menstruatiecyclus te induceren.

Als disfunctionele uteriene bloedingen niet reageren op hormonale therapie, is hysteroscopie met afzonderlijke diagnostische curettage noodzakelijk . Hysterectomie of ablatie van het endometrium kan worden uitgevoerd.

Verwijdering van het endometrium is een alternatief voor patiënten die een hysterectomie willen vermijden of die geen kandidaat zijn voor een ernstige operatie.

In aanwezigheid van atypische adenomateuze endometriale hyperplasie wordt medroxyprogesteronacetaat gedurende 36 maanden eenmaal daags oraal voorgeschreven voor 20-40 mg. Als verbetering van endometriale toestand wordt gedetecteerd bij opnieuw biopsie endometriale hyperplasie, wijzen cyclische medroxyprogesteronacetaat (5-10 mg oraal eenmaal per dag gedurende 10-14 dagen per maand). Als zwangerschap gewenst is, kunt u clomifeencitraat voorschrijven. Als biopsie geen effect van de behandeling van hyperplasie vertoont of progressie van atypische hyperplasie wordt opgemerkt, is hysterectomie noodzakelijk. Bij benigne cystische of adenomateuze hyperplasie van het endometrium is de benoeming van cyclisch medroxyprogesteronacetaat noodzakelijk; een biopsie wordt na ongeveer 3 maanden herhaald.