Disfunctionele baarmoederbloeding bij vrouwen

Disfunctioneel uterien bloedverlies (DUB, abnormale uteriene bloeding) is een regulatieve bloeding die wordt veroorzaakt door een disfunctie van een van de schakels in de neurohumorale regulatie van de menstruatie. Het betreft pathologische bloeding uit het genitale kanaal, die niet gepaard gaat met organische afwijkingen van de organen die betrokken zijn bij de menstruatiecyclus. Het is noodzakelijk om aandacht te besteden aan de relatieve aard en de conventionaliteit van deze definitie. Ten eerste is het heel goed mogelijk dat organische oorzaken van uterien bloedverlies niet kunnen worden vastgesteld met de bestaande diagnostische methoden, en ten tweede kunnen de afwijkingen van het endometrium die bij DUB worden waargenomen, niet als iets anders dan organisch worden beschouwd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Het komt het vaakst voor bij vrouwen ouder dan 45 jaar (>50% van de gevallen) en bij adolescenten (20% van de gevallen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oorzaken disfunctionele baarmoederbloeding

Disfunctioneel baarmoederbloeden is de meest algemene term voor abnormaal baarmoederbloeden.

De belangrijkste reden is een verhoogde oestrogeenproductie en een verlaagde progesteronproductie. Een verhoogde oestrogeenproductie kan leiden tot endometriumhyperplasie. In dit geval wordt het endometrium ongelijkmatig afgestoten, wat leidt tot hevige of langdurige bloedingen. Endometriumhyperplasie, met name atypische adenomateuze hyperplasie, verhoogt de kans op het ontstaan van endometriumkanker.

Bij de meeste vrouwen is disfunctioneel uterien bloedverlies anovulatoir. Anovulatie is meestal secundair, zoals bij polycysteus-ovariumsyndroom, of idiopathisch; hypothyreoïdie kan soms anovulatie veroorzaken. Bij sommige vrouwen kan disfunctioneel uterien bloedverlies anovulatoir zijn ondanks normale gonadotropinespiegels; de oorzaken van dergelijk bloedverlies zijn idiopathisch. Ongeveer 20% van de vrouwen met endometriose heeft disfunctioneel uterien bloedverlies van onbekende oorsprong.

[ 10 ]

Symptomen disfunctionele baarmoederbloeding

Bloedingen kunnen vaker voorkomen dan een normale menstruatie (korter dan 21 dagen - polymenorroe). Verlenging van de menstruatie zelf of toegenomen bloedverlies (> 7 dagen of > 80 ml) wordt menorragie of hypermenorroe genoemd; het optreden van frequente, onregelmatige bloedingen tussen de menstruaties - metrorragie.

Afhankelijk van het tijdstip van optreden wordt disfunctioneel baarmoederbloeden onderverdeeld in juveniele, reproductieve en climacterische bloedingen. Disfunctioneel baarmoederbloeden kan ovulatoir en anovulatoir zijn.

Ovulatoire bloedingen worden gekenmerkt door het behoud van de tweefasencyclus, maar met een verstoring van de ritmische productie van ovariumhormonen van het type:

• Verkorting van de folliculaire fase. Komt vaker voor tijdens de puberteit en de menopauze. Tijdens de reproductieve periode kunnen ze worden veroorzaakt door ontstekingsziekten, secundaire endocriene aandoeningen en vegetatieve neurose. In dit geval wordt de periode tussen de menstruaties verkort tot 2-3 weken en treedt de menstruatie op als hyperpolymenorroe.

Bij onderzoek van de ovariële TFD begint de stijging van de rectale temperatuur (RT) boven 37°C op de 8e-10e dag van de cyclus, cytologische uitstrijkjes wijzen op een verkorting van de 1e fase, histologisch onderzoek van het endometrium geeft een beeld van secretoire transformaties van het type insufficiëntie van de 2e fase.

De therapie is primair gericht op het elimineren van de onderliggende ziekte. Symptomatische behandeling - hemostase (vicasol, dicinon, syntocinon, calciumpreparaten, rutine, ascorbinezuur). Bij hevig bloedverlies - orale anticonceptiva (non-ovlon, ovidon) volgens het anticonceptieschema (of aanvankelijk hemostase - tot 3-5 tabletten per dag) - 2-3 cycli.

• Verkorting van de luteale fase wordt vaak gekenmerkt door het optreden van meestal een kleine bloederige afscheiding voor en na de menstruatie.

Volgens de TFD van de eierstokken wordt na de ovulatie slechts gedurende 2-7 dagen een stijging van de rectale temperatuur opgemerkt; cytologisch en histologisch wordt een insufficiëntie van secretoire transformaties van het endometrium aangetoond.

De behandeling bestaat uit het voorschrijven van corpus luteum medicijnen - gestagenen (progesteron, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, norethisteron, norcolut).

• Verlenging van de luteale fase (aanhouden van het corpus luteum). Treedt op bij een disfunctionele hypofyse, vaak geassocieerd met hyperprolactinemie. Klinisch kan dit zich uiten in een lichte vertraging van de menstruatie, gevolgd door hyperpolymenorroe (meno-, menometrorragie).

TFD: verlenging van de stijging van de rectale temperatuur na de ovulatie tot 14 dagen of meer; histologisch onderzoek van het afkrabben van de baarmoeder - onvoldoende secretoire transformatie van het endometrium, het afkrabben is vaak matig.

De behandeling begint met het schrapen van het baarmoederslijmvlies, waardoor het bloeden (de huidige cyclus) stopt. Vervolgens wordt een pathogenetische behandeling gestart met dopamine-agonisten (Parlodel), gestagenen of orale anticonceptiva.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatoire bloeding

Anovulatoire disfunctionele uterusbloedingen, gekenmerkt door het uitblijven van de ovulatie, komen vaker voor. De cyclus is eenfasig, zonder de vorming van een functioneel actief corpus luteum, of er is geen sprake van cycliciteit.

Tijdens de puberteit, lactatie en premenopauze kunnen er frequent voorkomende anovulatoire cycli optreden, die niet gepaard gaan met pathologische bloedingen en waarvoor geen pathogenetische therapie vereist is.

Afhankelijk van de hoeveelheid oestrogeen die de eierstokken produceren, worden anovulatoire cycli onderscheiden:

1. Bij onvoldoende rijping van de follikel, die vervolgens een omgekeerde ontwikkeling (atresie) ondergaat. Dit wordt gekenmerkt door een verlengde cyclus gevolgd door weinig, langdurige bloedingen; komt vaak voor bij jonge kinderen.
2. Langdurig aanhouden van de follikel (hemorragische metropathie van Schroeder). De rijpe follikel ovuleert niet, maar blijft oestrogenen in verhoogde hoeveelheden produceren, waardoor het gele lichaam zich niet vormt.

De ziekte wordt vaak gekenmerkt door hevige, langdurige bloedingen tot wel drie maanden, die kunnen worden voorafgegaan door een vertraging van de menstruatie tot wel twee tot drie maanden. Het komt vaker voor bij vrouwen ouder dan 30 jaar met gelijktijdige hyperplastische processen van de doelorganen van het voortplantingsstelsel of in de vroege premenopauze. Het gaat gepaard met bloedarmoede, hypotensie en disfunctie van het zenuwstelsel en het cardiovasculaire stelsel.

Differentiële diagnostiek: RT - enkelfasig, colpocytologie - verlaagde of verhoogde oestrogene invloed, serum E2-spiegel multidirectioneel, progesteron - sterk verlaagd. Echografie - lineair of sterk verdikt (meer dan 10 mm) heterogeen endometrium. Histologisch onderzoek toont aan dat het endometrium zich aanpast aan het begin van de folliculaire fase van de cyclus of dat het sterk prolifereert zonder secretoire transformaties. De mate van endometriumproliferatie varieert van glandulaire hyperplasie en endometriumpoliepen tot atypische hyperplasie (structureel of cellulair). Ernstige cellulaire atypie wordt beschouwd als pre-invasief endometriumcarcinoom (klinisch stadium 0). Alle patiënten met disfunctioneel uterien bloedverlies in de vruchtbare leeftijd lijden aan onvruchtbaarheid.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics disfunctionele baarmoederbloeding

De diagnose disfunctioneel uterien bloedverlies is een uitsluitingsdiagnose en kan overwogen worden bij patiënten met onverklaarbaar vaginaal bloedverlies. Disfunctioneel uterien bloedverlies moet onderscheiden worden van aandoeningen die dergelijk bloedverlies veroorzaken: zwangerschap of zwangerschapsgerelateerde aandoeningen (bijv. buitenbaarmoederlijke zwangerschap, spontane abortus), anatomisch-gynaecologische aandoeningen (bijv. vleesbomen, kanker, poliepen), vreemde voorwerpen in de vagina, ontstekingsprocessen (bijv. cervicitis) of aandoeningen van het hemostatische systeem. Bij ovulatoire bloedingen moeten anatomische veranderingen worden uitgesloten.

De anamnese en het lichamelijk onderzoek richten zich op het detecteren van tekenen van ontsteking en tumor. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is een zwangerschapstest noodzakelijk. Bij hevig bloedverlies worden hematocriet en hemoglobine bepaald. Ook de TGG-waarde wordt onderzocht. Transvaginale echografie wordt uitgevoerd om anatomische veranderingen op te sporen. Om anovulatoire of ovulatoire bloeding vast te stellen, worden de serumprogesteronspiegels bepaald; als de progesteronspiegel 3 ng/ml of meer (9,75 nmol/l) bedraagt tijdens de luteale fase, wordt aangenomen dat de bloeding ovulatoir is. Om endometriumhyperplasie of -kanker uit te sluiten, is het noodzakelijk om een endometriumbiopsie te verrichten bij vrouwen ouder dan 35 jaar, bij obesitas, bij polycysteus ovariumsyndroom, bij aanwezigheid van ovulatoire bloeding, onregelmatige menstruatie die wijst op de aanwezigheid van chronische anovulatoire bloeding, bij een endometriumdikte van meer dan 4 mm, met twijfelachtige echogegevens. Bij vrouwen zonder bovengenoemde situaties met een endometriumdikte van minder dan 4 mm, inclusief patiënten met een onregelmatige menstruatiecyclus en een verkorte anovulatieperiode, is verder onderzoek niet nodig. Bij patiënten met atypische adenomateuze hyperplasie is een hysteroscopie en een afzonderlijke diagnostische curettage noodzakelijk.

Tests die worden gebruikt om de oorzaak van anovulatoire bloedingen uit te sluiten:

• Humaan choriongonadotrofine (hCG).
• Volledig bloedbeeld.
• Uitstrijkje.
• Onderzoek van het baarmoederslijmvlies.
• Functionele testen van de schildklier en prolactine.
• Leverfunctietesten.
• Coagulogram.
• Andere hormonale onderzoeken.
• Histologisch onderzoek.
• Bij patiënten met overgewicht en bij verdenking op eierstok- of baarmoederkanker of baarmoedermyomen wordt een echo van de bekkenorganen gemaakt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandeling disfunctionele baarmoederbloeding

Bij anovulatoire disfunctionele uteriene bloedingen is het meest effectieve gebruik van orale anticonceptiva. Bij hevig bloedverlies kunnen orale anticonceptiva worden voorgeschreven in het volgende schema: 1 tablet 4 keer per dag gedurende 3 dagen; vervolgens 1 tablet 3 keer per dag gedurende 3 dagen; vervolgens 1 tablet 2 keer per dag gedurende 3 dagen; daarna 1 tablet 1 keer per dag. Bij zeer hevig bloedverlies kunnen oestrogenen worden voorgeschreven in een dosis van 25 mg intraveneus om de 6-12 uur totdat de bloeding afneemt. Nadat de bloeding is afgenomen, dient gedurende 3 maanden een combinatie van oestrogeen-progestageen orale anticonceptiva te worden voorgeschreven om terugval te voorkomen.

Als patiënten contra-indicaties hebben voor het gebruik van oestrogenen of als de normale menstruatie na 3 maanden orale anticonceptietherapie niet is hersteld en zwangerschap niet gewenst is, wordt een progestageen voorgeschreven (bijvoorbeeld medroxyprogesteron 510 mg eenmaal daags oraal gedurende 10-14 dagen per maand). Als de patiënt zwanger wil worden en de bloeding niet hevig is, wordt clomifeen 50 mg oraal voorgeschreven vanaf de 5e tot en met de 9e dag van de menstruatiecyclus om de ovulatie op te wekken.

Als disfunctioneel uterien bloedverlies niet reageert op hormonale therapie, is hysteroscopie met aparte diagnostische curettage noodzakelijk. Hysterectomie of endometriumablatie kan worden uitgevoerd.

Endometriumablatie is een alternatief voor patiënten die een hysterectomie willen vermijden of die geen kandidaat zijn voor een grote operatie.

Bij atypische adenomateuze endometriumhyperplasie wordt medroxyprogesteronacetaat voorgeschreven in een dosering van 20-40 mg oraal eenmaal daags gedurende 36 maanden. Indien een herhaalde intra-uteriene biopsie een verbetering in de conditie van het endometrium bij hyperplasie aantoont, wordt cyclisch medroxyprogesteronacetaat voorgeschreven (5-10 mg oraal eenmaal daags gedurende 10-14 dagen per maand). Indien zwangerschap gewenst is, kan clomifeencitraat worden voorgeschreven. Indien een biopsie geen effect van de behandeling van hyperplasie aantoont of progressie van atypische hyperplasie wordt opgemerkt, dient een hysterectomie te worden uitgevoerd. Bij benigne cysteuze of adenomateuze endometriumhyperplasie dient cyclisch medroxyprogesteronacetaat te worden voorgeschreven; de biopsie wordt na ongeveer 3 maanden herhaald.