ECG bij myocardinfarct

Het ECG bij een hartinfarct heeft een hoge diagnostische waarde, maar de informatieve waarde is niet 100%.

Bij spoedeisende en terminale aandoeningen wordt doorgaans de standaardafleiding II gebruikt voor de beoordeling. Daarmee is een aantal kwantitatieve indicatoren beter te onderscheiden (bijvoorbeeld de differentiatie tussen kleingolfventrikelfibrilleren en asystolie).

Diagnostisch significante veranderingen in het elektrocardiogram bij acuut coronair syndroom kunnen veel later optreden dan de eerste klinische manifestaties van angina pectoris. Voor tijdige detectie van diagnostisch significante veranderingen dient bij een myocardinfarct zo vroeg mogelijk een ECG te worden gemaakt en dienen herhaalde registraties te worden uitgevoerd, vooral als de patiënt opnieuw angina-aanvallen heeft. Registratie dient altijd in 12 afleidingen te worden uitgevoerd. Indien nodig dienen extra afleidingen te worden gebruikt (V3R en V4R, langs de achterste axillaire en scapulaire lijnen (V7-V9), in de IV intercostale ruimte, enz.).

In sommige gevallen kan een vergelijking met een elektrocardiogram dat is gemaakt vóór het begin van een bestaande angina pectoris-aanval, helpen bij de diagnose.

ST-segmentverhogingen kunnen niet alleen worden waargenomen bij een myocardinfarct, maar ook bij een vroeg repolarisatiesyndroom, een complete linkerbundeltakblokkade, uitgebreide littekenvorming in de hartspier, een chronisch linkerventrikelaneurysma, pericarditis en andere aandoeningen. De diagnose van verschillende varianten van het acuut coronair syndroom dient daarom gebaseerd te zijn op een combinatie van symptomen en gecorreleerd te worden met het klinische beeld van de ziekte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segment en T-golfmorfologie zijn normaal

Omdat veranderingen in het ST-segment de belangrijkste criteria zijn voor de keuze van behandelingstactieken bij acute coronaire syndromen, is een goed inzicht in de morfologie van het ST-segment en de T-golf onder normale en pathologische omstandigheden noodzakelijk.

Het ST-segment is het deel van het elektrocardiogram tussen het einde van het QRS-complex en het begin van de T-golf. Het komt overeen met de periode van de hartcyclus waarin beide ventrikels volledig door excitatie worden bedekt.

In de extremiteitsafleidingen bevindt het ST-segment zich op de isolijn (de isolijn is het interval tussen het einde van de T-golf en het begin van de P-golf van de volgende hartcyclus) met kleine fluctuaties binnen ±0,5 mm. In zeldzame gevallen kan de afname in het ST-segment bij gezonde mensen in standaardafleiding III meer dan 0,5 mm bedragen, vooral als de daaropvolgende T-golf een lage amplitude heeft of afwezig is. In thoraxafleidingen VI-V3 is een ST-elevatie van maximaal 3,5 mm toegestaan en heeft het ST-segment een "neerwaartse boog". Bij gezonde mensen gaat een dergelijke ST-elevatie meestal gepaard met een diepe S-golf en een hoge positieve T-golf. In thoraxafleidingen V4-V5-V6 is een lichte ST-depressie van maximaal 0,5 mm toegestaan.

Er worden vijf varianten van ST-segmentverplaatsing onder de isolijn beschreven: ‘horizontaal’, ‘schuin aflopend’, ‘schuin oplopend’, ‘trogvormig’ en ‘opwaarts gebogen’ ST-segmentdepressie.

In typische gevallen manifesteert myocardischemie zich op het elektrocardiogram door ST-segmentdepressie. Bij ischemische hartziekten wordt ST-segmentdepressie meestal gekarakteriseerd als "horizontaal", "schuin" of "trogvormig". Er bestaat een gefundeerde mening dat de horizontale verplaatsing van het ST-segment het meest pathognomonisch is voor ischemische hartziekten. In de regel komt de mate van ST-segmentdepressie overeen met de ernst van de coronaire insufficiëntie en de ernst van de ischemie. Hoe groter de depressie, hoe ernstiger de myocardschade. Een ST-segmentdepressie > 1 mm duidt op myocardischemie, en meer dan 2 mm op myocardschade of necrose. Dit criterium is echter niet absoluut betrouwbaar. De diepte van de ST-segmentdepressie in elke afleiding hangt niet alleen af van de mate van coronaire insufficiëntie, maar ook van de grootte van de R-golf, en kan ook variëren afhankelijk van de ademhalingsfrequentie en de hartslag. Een ST-depressie van meer dan 1 mm op het punt en in 2 afleidingen van het elektrocardiogram is diagnostisch significant. Een dalende ST-depressie is minder typisch voor patiënten met coronaire hartziekte. Het wordt ook vaak waargenomen bij ventriculaire hypertrofie, bundeltakblok, bij patiënten die digoxine gebruiken, enz.

Voor de beoordeling van het ST-segment is niet alleen het feit van de verplaatsing van het ST-segment belangrijk, maar ook de duur ervan. Bij patiënten met ongecompliceerde angina pectoris is de verplaatsing van het ST-segment van voorbijgaande aard en wordt deze alleen waargenomen tijdens een angina-aanval. Registratie van ST-segmentdepressie gedurende een langere periode vereist uitsluiting van een subendocardiaal myocardinfarct.

ECG bij een myocardinfarct laat zien dat acute schade of een myocardinfarct niet alleen kan leiden tot ST-depressie, maar ook tot verschuiving van het ST-segment omhoog ten opzichte van de isolijn. De boog van het ST-segment heeft in de meeste gevallen een convexe vorm in de richting van de verschuiving. Dergelijke veranderingen in het ST-segment worden waargenomen in individuele ECG-afleidingen, wat de focale aard van het proces weerspiegelt. Dynamische veranderingen in het ECG zijn kenmerkend voor acute schade en een myocardinfarct.

De T-golf komt overeen met de periode van ventriculaire repolarisatie (d.w.z. de processen van excitatiebeëindiging in de ventrikels). In dit opzicht zijn de vorm en amplitude van de normale T-golf behoorlijk variabel. De normale T-golf:

• moet positief zijn in afleidingen I, II, AVF;
• de amplitude in afleiding I moet groter zijn dan de amplitude in afleiding III;
• de amplitude in de versterkte draden vanaf de ledematen bedraagt 3-6 mm;
• duur 0,1-0,25 s;
• kan negatief zijn in afleiding VI;
• amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• T-golven moeten in overeenstemming zijn met het QRS-complex, dat wil zeggen, gericht in dezelfde richting als de R-golf

Normaal gesproken gaat het ST-segment vloeiend over in de T-golf, waardoor het einde van het ST-segment en het begin van de T-golf praktisch niet van elkaar verschillen. Een van de eerste veranderingen in het ST-segment tijdens myocardischemie is de afvlakking van het terminale deel, waardoor de grens tussen het ST-segment en het begin van de golf duidelijker wordt.

T-golfveranderingen zijn minder specifiek en minder gevoelig dan ST-segmentafwijking voor het diagnosticeren van coronaire perfusiefalen. T-golfinversie kan aanwezig zijn bij afwezigheid van ischemie als normale variant of als gevolg van andere cardiale of extracardiale oorzaken. Omgekeerd is T-golfinversie soms afwezig bij aanwezigheid van ischemie.

Daarom wordt de analyse van de ST-segment- en T-golfmorfologie uitgevoerd in combinatie met de beoordeling van alle ECG-elementen, evenals het klinische beeld van de ziekte. Bij verschillende pathologische aandoeningen kan het ST-segment zowel naar beneden als naar boven bewegen ten opzichte van de isolijn.

ECG bij myocardinfarct, ischemie, letsel en necrose

Met elektrocardiografie kan in ongeveer 90-95% van de gevallen een myocardinfarct worden gediagnosticeerd en de locatie, omvang en duur ervan worden bepaald. Dit is mogelijk dankzij verstoringen in de functionele stromen in het myocard tijdens het infarct (veranderingen in de potentialen van het elektrische veld van het hart), aangezien het necrotisch veranderde myocard elektrisch passief is.

Het ECG bij een myocardinfarct onderscheidt drie zones: ischemie, beschadiging en necrose. In het myocard, rond de necrosezone, bevindt zich een transmurale beschadigingszone, die op zijn beurt weer omgeven is door een transmurale ischemiezone.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

ECG bij myocardischemie

De ischemische zone manifesteert zich op het elektrocardiogram door een verandering in de T-golf (het QRS-complex en het ST-segment zien er normaal uit). De T-golf bij ischemie is meestal gelijkzijdig en symmetrisch, beide knieën zijn even groot, de top is puntig en even ver verwijderd van het begin en einde van de T-golf. De breedte van de golf neemt meestal toe door langzame repolarisatie in de ischemische zone. Afhankelijk van de locatie van het ischemische gebied ten opzichte van de elektrocardiografische afleidingen, kan de T-golf:

1. negatief symmetrisch (met transmurale ischemie onder de differentiële elektrode of met subepicardiale ischemie onder de actieve elektrode);
2. hoge positieve symmetrische puntige “coronaire” (met subendocardiale ischemie onder de actieve elektrode of met transmurale ischemie op de wand tegenover de elektrode);
3. gereduceerd, gladgestreken, bifasisch (wanneer de actieve elektrode zich aan de periferie van de ischemische zone bevindt).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

ECG bij myocardschade

Elektrocardiografisch gezien manifesteert myocardschade zich door verplaatsingen van ST-segmenten. Afhankelijk van de locatie van het beschadigde gebied ten opzichte van de actieve elektrode en de lokalisatie ervan, kunnen verschillende veranderingen in het ST-segment worden waargenomen. Zo wordt bij transmurale schade een verhoging van het ST-segment boven de isolijn met een omhoog wijzende boog onder de elektrode waargenomen. Bij transmurale schade aan de wand tegenover de elektrode wordt een daling van het ST-segment onder de isolijn met een omlaag wijzende boog waargenomen. Bij subepicardiale schade, onder de elektrode, bevindt het ST-segment zich boven de isolijn met een omhoog wijzende boog, en bij subendocardiale schade, onder de elektrode, bevindt het zich onder de isolijn met een omlaag wijzende boog.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

ECG voor myocardnecrose

Myocardnecrose op het elektrocardiogram manifesteert zich door veranderingen in het QRS-complex, waarvan de vorm afhangt van de locatie van de elektrode ten opzichte van de necrosezone en de grootte ervan. Zo worden bij een transmuraal myocardinfarct QS-golven met een breedte van 0,04 s of meer onder de elektrode waargenomen. In het gebied tegenover de necrose worden reciproke veranderingen waargenomen in de vorm van een verhoogde amplitude van de R-golven. Bij een niet-transmuraal infarct worden QR- of Qr-golven op het elektrocardiogram waargenomen. De amplitude en breedte van de Q-golf weerspiegelen doorgaans de diepte van de laesie.

ECG voor myocardinfarct identificeert myocardinfarcten van de volgende duur:

1. Myocardinfarct tot 3 dagen oud (acuut, vers). Gekenmerkt door een verhoging van het ST-segment boven de isolijn in de vorm van een monofasische curve, wanneer het ST-segment samensmelt met de positieve T-golf (in aanwezigheid of afwezigheid van een pathologische Q-golf).
2. Myocardinfarct tot 2-3 weken oud. Gekenmerkt door het stijgen van het ST-segment boven de isolijn, de aanwezigheid van een negatieve symmetrische T-golf en een pathologische Q-golf.
3. Myocardinfarct ouder dan 3 weken. Gekenmerkt door de locatie van het ST-segment op de isolijn, de aanwezigheid van een diepe negatieve symmetrische T-golf en een pathologische Q-golf.
4. Cicatriciale veranderingen na een myocardinfarct. Gekenmerkt door de locatie van het ST-segment op de isolijn, de aanwezigheid van een positieve, afgevlakte of licht negatieve T-golf en een pathologische Q-golf.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

ECG bij myocardinfarct met ST-segmentelevatie

Een karakteristiek teken van een myocardinfarct met ST-segmentelevatie is een boogvormige ST-segmentelevatie in de vorm van een monofasische curve, waardoor de dalende knie van de R-golf de isoelektrische lijn niet bereikt. De grootte van de ST-elevatie is meer dan 0,2 mV in de afleidingen V2-V3 of meer dan 0,1 mV in de andere afleidingen. Deze elevatie dient in twee of meer opeenvolgende afleidingen te worden waargenomen. De monofasische curve houdt enkele uren aan. Daarna verandert het elektrocardiografische beeld afhankelijk van het ontwikkelingsstadium van het proces.

Enkele uren of dagen na het begin van de ziekte verschijnen pathologische Q-golven op het elektrocardiogram, neemt de amplitude van de R-golven af, of ontstaat er een QS-vorm van het ventriculaire complex, wat te wijten is aan de vorming van myocardnecrose. Deze veranderingen stellen ons in staat om een grootfocaal of Q-vormend myocardinfarct te diagnosticeren.

Ongeveer aan het begin van de tweede dag verschijnt een negatieve coronaire T-golf en begint het ST-segment geleidelijk af te dalen naar de isolijn. Aan het einde van de derde tot en met de vijfde dag kan de diepte van de negatieve golf afnemen, en tussen de achtste en twaalfde dag vindt de tweede inversie van de T-golf plaats – deze wordt weer dieper.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

ECG bij myocardinfarct zonder ST-segment elevatie

Bij een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie kan het elektrocardiogram het volgende laten zien:

• afwezigheid van elektrocardiografische veranderingen;
• ST-segmentdepressie (diagnostische significante verplaatsing van meer dan 1 mm in twee of meer aangrenzende afleidingen);
• T-golfinversie (meer dan 1 mm in R-golfdominante afleidingen).

[ 26 ], [ 27 ]