Echografische tekenen van een normale baarmoeder

Echografische kenmerken van de normale anatomische structuur van de baarmoeder

De echografie begint met het bestuderen van de ligging van de baarmoeder, wat van groot belang is bij invasieve ingrepen.

Positie van de baarmoeder. Bij transabdominale echografie kan met longitudinale scanning de afwijking van de baarmoeder langs de sagittale as worden vastgesteld op basis van de hellingshoek tussen het lichaam en de cervix: bij hyperanteflexie neemt de hoek af, bij retroflexie is de waarde van deze hoek ten opzichte van de blaas groter dan 180°. Een dwarsdoorsnede maakt het mogelijk de afwijking van de baarmoeder naar links of rechts vast te stellen.

Bij transvaginale echografie levert het bepalen van de topografie van de baarmoeder bepaalde problemen op, die samenhangen met een kleiner projectiegebied van de ultrageluidsgolven. Afhankelijk van de positie van de baarmoeder in de bekkenholte worden de verschillende delen daarom achtereenvolgens onderzocht; detectie van de fundus van de baarmoeder wijst op retroflexie van de baarmoeder, en van de cervix op anteflexie.

Bij de anteroposterieure doorsnede wordt met behulp van transvaginale echografie de toestand van de cervix bepaald: de richting van de as van het cervixkanaal, de toestand van de endocervix en de inwendige os.

Het cervixkanaal is zeer gemakkelijk te visualiseren en wordt gedefinieerd als een voortzetting van het endometrium. De endocervix wordt op de echo weergegeven als een lineaire echo met een hoge geluidsabsorptie. Het echobeeld is afhankelijk van de hoeveelheid en kwaliteit van het cervixslijm en varieert afhankelijk van de fase van de menstruatiecyclus: van een dunne echogene structuur tot een zeer uitgesproken hypo-echoïsche holte, vooral in de pre-ovulatoire periode.

In sommige gevallen bevinden zich op enige afstand van de endocervix, dichter bij de uitwendige opening, cystische, dunwandige ronde holtes met een diameter van 20-30 mm (Ovulae Nabothi). In de directe omgeving langs het cervicale kanaal zijn vloeistofstructuren van verschillende groottes te zien, die volgens de meeste onderzoekers endocervicale klieren zijn die verwijd zijn door een obstructie.

Normaal gesproken variëren de grootte en vorm van de baarmoeder sterk, afhankelijk van de pariteit en de toestand van het voortplantingsstelsel. In de vruchtbare periode is de baarmoeder op de echo peervormig, met een lengte van 6 cm en een anteroposterieure afmeting van 4 cm.

Bij vrouwen die bevallen zijn, is de baarmoeder in alle dimensies met 0,7-1,2 cm toegenomen. In de postmenopauze wordt een afname van de baarmoeder waargenomen.

Beoordeling van de conditie van het myometrium. Het myometrium is verdeeld in 3 zones.

De binnenste (hypo-echoïsche) zone is het meest gevasculariseerde deel van het myometrium en omringt het echogene endometrium. De middelste (echoïsche) zone wordt door bloedvaten gescheiden van de buitenste laag van het myometrium.

Een belangrijke indicator is de zogenaamde midline-uteriene echo (M-echo), de reflectie van ultrageluidsgolven van het endometrium en de wanden van de baarmoederholte. De vorm, contouren, interne structuur en anteroposterieure grootte worden beoordeeld – een parameter die de grootste diagnostische waarde heeft bij pathologische aandoeningen van het endometrium. Bij de interpretatie van dit criterium moet rekening worden gehouden met de leeftijd van de patiënte, de fase van de menstruatiecyclus bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en, in geval van uteriene bloedingen, de duur en individuele kenmerken ervan.

Er zijn 4 graden, die overeenkomen met het echobeeld dat de fysiologische processen in het endometrium karakteriseert:

• Graad 0. De middellijnstructuur van de baarmoeder vertoont een lineaire echo met een hoge akoestische dichtheid; deze wordt bepaald in de vroege proliferatieve fase van de menstruatiecyclus en duidt op een laag oestrogeengehalte in het lichaam.
• Graad 1. Lineaire M-echo is omgeven door een echo-positieve rand, veroorzaakt door oedeem van het stroma van het slijmvlies van de baarmoederholte; vastgesteld in de late folliculaire fase: onder invloed van oestrogenen is er een sterke toename van de grootte van de tubulaire klieren met verdikking van het endometrium.
• Graad 2 wordt gekenmerkt door een toename van de echogeniciteit van de distale M-echozone (direct grenzend aan het endometrium). Dit type echogram vindt doorgaans plaats in de pre-ovulatoire periode en weerspiegelt de voltooiing van de rijping van de dominante follikel, samengaand met een toename van het progesterongehalte.
• Graad 3. De mediane M-echo wordt gedefinieerd als een homogene, uitgesproken hyperechogene structuur en komt overeen met de secretoire fase van de ovarium-menstruatiecyclus; het echobeeld wordt verklaard door een verhoogde concentratie glycogeen in de endometriumklieren, veroorzaakt door de werking van progesteron.

Een eenvoudigere interpretatie van echogrammen volgens de fasen van de menstruatiecyclus werd voorgesteld door Timor-Trisch en Rottem (1991). Tijdens de menstruatie wordt het endometrium weergegeven door een dunne, intermitterende echogene lijn; dichte hypo-echoïsche structuren (bloedstolsels) worden zichtbaar in de baarmoederholte. In de proliferatieve fase van de menstruatiecyclus is de dikte van het endometrium, iso-echoïsch ten opzichte van het myometrium, 4-8 mm. In de periovulatoire periode kan het endometrium worden weergegeven door een trilineaire echo. In de secretoire fase van de menstruatiecyclus varieert de dikte van het echogene endometrium van 8 tot 14 mm.

Na de menopauze is het endometrium meestal dun (minder dan 10 mm in het anteroposterieure gedeelte). Atrofisch endometrium wordt op de echo gekenmerkt door een dikte van minder dan 5 mm. In de postmenopauze kan M-echo in 27-30% van de gevallen worden waargenomen tijdens transabdominaal onderzoek, en in 97-100% tijdens transvaginaal onderzoek. Soms kan een kleine hoeveelheid vocht (2-3 ml) in de baarmoederholte worden vastgesteld.

De belangrijkste vaten van het kleine bekken, die toegankelijk zijn voor visualisatie via transvaginale echografie en gebruikt worden bij de diagnostiek van uteriene pathologie, zijn de uteriene arteriën en venen, evenals de endometriumvaten. De uteriene vaten zijn meestal gemakkelijk te visualiseren ter hoogte van het os interna, dichter bij de laterale wanden van de uterus. Doppleronderzoek van de bloedstroom in deze vaten stelt ons in staat de uteriene perfusie te beoordelen.

Talrijke studies hebben veranderingen in de bloedstroomsnelheidscurven in de uterinae aangetoond, afhankelijk van de menstruatiecyclus: een duidelijke afname van de pulsatiliteitsindex en de weerstandsindex in de luteale fase. Er bestaat tot nu toe geen consensus over veranderingen in de bloedstroomindex in de uterinae tijdens de periovulatoire periode. Voor de correcte interpretatie van de gegevens uit bloedstroomonderzoek verdient het circadiane ritme van de pulsatiliteitsindex in de uterinae tijdens de periovulatoire periode echter aandacht: de pulsatiliteitsindex is 's ochtends significant lager dan 's avonds (en neemt toe gedurende de dag).

De intra- en subendometriale vaten van het endometrium zijn toegankelijk voor visualisatie met behulp van transvaginale echografie en kleurendopplermapping. Het vaststellen van de aan- of afwezigheid van bloeddoorstroming is de eenvoudigste studie, die desalniettemin de meest waardevolle informatie over de toestand van het endometrium oplevert. Het is dan ook precies de afwezigheid van bloeddoorstroming in de subendometriale vaten die Zaidi et al. (1995) verklaren voor welke problemen embryotransfer tijdens in-vitrofertilisatie zorgt.

De diepte van de vasculaire penetratie van het endometrium wordt beoordeeld aan de hand van het grotere interne deel van het endometrium met pulserende vaten. Bij een drielaags endometrium (periovulatoire periode) wordt de Applebaum-classificatie (1993) per zone gebruikt om de mate van vasculaire penetratie van de uterus te beoordelen:

• Zone 1 - vaten dringen door in de buitenste hypo-echoïsche laag van het myometrium dat het endometrium omgeeft, maar dringen niet door in de hyper-echoïsche buitenste laag van het endometrium.
• Zone 2 - vaten dringen door in de hyperechoïsche buitenste laag van het endometrium.
• Zone 3 - vaten dringen door in het hypo-echoïsche binnenste deel van het endometrium.
• Zone 4 - bloedvaten bereiken de baarmoederholte.