Portale hypertensie - Symptomen

Symptomen en instrumentele gegevens bij portale hypertensie

1. De eerste symptomen van portale hypertensie zijn: winderigheid (‘wind voor regen’), een vol gevoel in de darmen, misselijkheid, pijn in de buik en verlies van eetlust.
2. In de regel zijn er ‘symptomen van slechte voeding’ (slecht gedefinieerd onderhuids weefsel, droge huid, spieratrofie).
3. Verwijding van de aderen in de buikwand, zichtbaar door de huid in de navelstreek en in de laterale delen van de buik. Bij een sterke bloedcirculatie door de para-umbilicale aderen of de navelstrengader zelf, vormt zich een veneuze plexus (de "capita medusa") rond de navel.
4. Naarmate de portale hypertensie vordert, ontstaat er ascites (dit is het meest kenmerkend voor intrahepatische portale hypertensie). Bovendien kunnen de benen zwellen en kunnen er bloedingen uit spataderen van de slokdarm, de maag, het rectum en neusbloedingen optreden.
5. Splenomegalie van wisselende ernst (afhankelijk van de aard van de ziekte die de ontwikkeling van portale hypertensie heeft veroorzaakt). Het gaat vaak gepaard met de ontwikkeling van hypersplenisme (pancytopeniesyndroom: bloedarmoede, leukopenie, trombocytopenie).
6. Hepatomegalie van wisselende ernst (afhankelijk van de oorzaak die tot portale hypertensie heeft geleid). De lever is compact, soms pijnlijk en heeft een scherpe rand. Bij levercirrose is de lever knobbelig en zijn de regeneratieklieren palpabel (in deze gevallen moet onderscheid worden gemaakt tussen leverkanker en leverkanker).
7. Bij langdurige en ernstige portale hypertensie ontwikkelt zich portale encefalopathie, wat zich uit in hoofdpijn, duizeligheid, geheugenverlies, slaapstoornissen (slapeloosheid 's nachts, slaperigheid overdag); bij ernstige encefalopathie treden hallucinaties, delirium, ongepast gedrag van de patiënten en neurologische tekenen van schade aan het centrale zenuwstelsel op.

Verschillende vormen van portale hypertensie (afhankelijk van de locatie van de blokkade) hebben hun eigen klinische kenmerken.

De suprahepatische vorm van portale hypertensie wordt gekenmerkt door:

• vroege ontwikkeling van ascites die niet vatbaar is voor diuretische therapie;
• significante hepatomegalie met een relatief kleine vergroting van de milt;
• hevige pijn in de leverstreek.

De subhepatische vorm van portale hypertensie heeft de volgende kenmerken:

• belangrijkste symptomen zijn splenomegalie en hypersplenisme;
• de lever is meestal niet vergroot;
• Subhepatische portale hypertensie ontwikkelt zich gewoonlijk langzaam, waarna meerdere slokdarm-maagbloedingen kunnen optreden.

De intrahepatische vorm van portale hypertensie heeft de volgende onderscheidende klinische kenmerken:

• vroege symptomen zijn aanhoudend dyspeptisch syndroom, winderigheid, periodieke diarree en gewichtsverlies;
• late symptomen: significante splenomegalie, spataderen met mogelijke bloedingen, ascites, hypersplenisme;
• bij overheersing van het hepatosplenische type van intrahepatische hypertensie is de pijn gelokaliseerd in het epigastrium en vooral in het linker hypochondrium; laparoscopie toont congestieve aderen in de grote kromming van de maag en de milt; bij FEGDS worden spataderen zelfs in de hoge delen van de slokdarm gedetecteerd;
• Bij prevalentie van intrahepatische portale hypertensie van het intestinale-mesenteriale type is de pijn gelokaliseerd rond de navel, in de iliacale regio's of in de lever; laparoscopie toont congestieve aderen voornamelijk in het gebied van het diafragma, de lever, het ligamentum latum en de darmen. Tijdens oesofagoscopie worden spataderen in de slokdarm niet duidelijk zichtbaar.

Klinische kenmerken van de belangrijkste etiologische vormen van portale hypertensie

Verhoogde portaal veneuze bloedstroom

1. Arterioveneuze fistels.

Arterioveneuze fistels kunnen aangeboren of verworven zijn. Aangeboren fistels worden gezien bij erfelijke hemorragische teleangiëctasieën.

Verworven arterioveneuze aneurysma's ontstaan als gevolg van trauma, leverbiopsie of ruptuur van een aneurysma van de lever- of miltarterie. Soms gaan arterioveneuze aneurysma's gepaard met hepatocellulair carcinoom.

Bij arterioveneuze fistels is er een verbinding tussen de leverslagader en de poortader, of tussen de miltslagader en de miltader. De aanwezigheid van fistels veroorzaakt een verhoogde bloedtoevoer naar het poortadersysteem. Klinisch vertoont de patiënt symptomen van portale hypertensie. 1/3 van de patiënten heeft buikpijn. De belangrijkste methode voor het diagnosticeren van arterioveneuze fistels is angiografie.

2. Splenomegalie is niet geassocieerd met leverziekte.

In dit geval wordt portale hypertensie veroorzaakt door myeloproliferatieve ziekten, voornamelijk myelofibrose (subleukemische myelose).

De belangrijkste diagnostische criteria voor myelofibrose zijn:

• uitgesproken splenomegalie en, minder vaak, hepatomegalie;
• leukocytose met een neutrofiele verschuiving, vaak met een uitgesproken verjonging van de formule (het verschijnen van myeloblasten, myelocyten);
• anemie;
• hypertrombocytose (bloedplaatjes zijn functioneel defect);
• drielijnsmetaplasie van de hematopoëse in de milt en lever (extramedullaire hematopoëse);
• uitgesproken beenmergfibrose bij een trepanbiopsie van het darmbeen;
• vernauwing van het medullaire kanaal, verdikking van de corticale laag op röntgenfoto's van de bekkenbeenderen, wervels, ribben en lange buisvormige botten.

3. Cavernomatose van de poortader.

De etiologie en pathogenese van deze ziekte zijn onbekend. Veel specialisten beschouwen het als aangeboren, anderen als verworven (vroegtijdige trombose van de poortader met daaropvolgende recanalisatie). Bij deze ziekte is de poortader een caverneus angioom of een netwerk van talrijke bloedvaten van klein kaliber. De ziekte manifesteert zich in de kindertijd met het portale hypertensiesyndroom of trombose van de poortader, gecompliceerd door bloedingen uit spataderen van de slokdarm en maag, darminfarct en levercoma. De prognose is ongunstig; de levensverwachting vanaf het moment dat de klinische tekenen van portale hypertensie optreden, is 3-9 jaar. De belangrijkste methode voor de diagnose van cavernomatose van de poortader is angiografie.

4. Trombose of afsluiting van de poortader of miltader

Afhankelijk van de lokalisatie van de poortadertrombose (pyletrombose) wordt onderscheid gemaakt tussen radiculaire trombose, waarbij de miltader of (minder vaak) andere aderen die in de stam uitmonden, zijn aangedaan; romptrombose - met afsluiting van de poortader in het gebied tussen de ingang van de miltader en de poortader, en terminale trombose - met lokalisatie van trombi in de aftakkingen van de poortader in de lever.

Geïsoleerde obstructie van de miltader veroorzaakt linkszijdige portale hypertensie. Het kan worden veroorzaakt door alle factoren die obstructie van de poortader veroorzaken. Van bijzonder belang zijn pancreasziekten, zoals kanker (18%), pancreatitis (65%), pseudocysten en pancreatectomie.

Als de obstructie zich distaal van de ingangsplaats van de linker maagader ontwikkelt, stroomt het bloed via collaterale kanalen, om de miltader heen, de korte maagaderen binnen en vervolgens in de fundus van de maag en het onderste deel van de slokdarm, om van daaruit naar de linker maagader en de poortader te stromen. Dit leidt tot zeer aanzienlijke spataderen in de fundus van de maag; de aderen in het onderste deel van de slokdarm zijn licht verwijd.

De belangrijkste oorzaken van pyletrombose:

• levercirrose (waarbij de bloedstroom in de poortader vertraagt); levercirrose wordt vastgesteld bij 25% van de patiënten met pyletrombose;
• verhoogde bloedstolling (polycythaemie, myelotrombose, trombotische trombocytose, post-splenectomie-aandoening, gebruik van orale anticonceptiva, enz.);
• (druk op de poortader van buitenaf (tumoren, cysten, lymfeklieren);
• flebosclerose (als gevolg van een ontsteking van de aderwand bij congenitale portale stenose);
• ontstekingsproces in de poortader (pylephlebitis), soms als gevolg van de overgang van ontsteking van de intrahepatische galwegen (cholangitis), pancreas, tijdens sepsis (vooral vaak bij navelstrengsepsis bij kinderen);
• beschadiging van de wand van de poortader als gevolg van trauma (met name bij operaties aan buikorganen);
• primair leverkanker (paraneoplastisch proces), kanker van de pancreaskop (compressie van de poortader);
• Bij 13-61% van alle gevallen van poortadertrombose is de oorzaak onbekend (idiopathische poortadertrombose).

De belangrijkste symptomen van acute pyletrombose:

• vaker waargenomen bij polycythaemie, levercirrose en na splenectomie
• hevige buikpijn;
• bloederig braken;
• instorten;
• ascites ontwikkelt zich snel (soms bloederig);
• de lever is niet vergroot; indien bij een patiënt met levercirrose een acute poortadertrombose optreedt, is er sprake van hepatomegalie;
• geen geelzucht;
• leukocytose met een neutrofiele verschuiving in het bloed;
• bij trombose van de mesenteriale arteriën treden darminfarcten op met een beeld van acute buik;
• Bij trombose van de miltader ontstaat pijn in het linker hypochondrium en een vergrote milt.

Meestal is de afloop fataal.

Er moet aan acute pyletrombose worden gedacht als portale hypertensie plotseling optreedt na een buiktrauma, leveroperatie of een operatie aan het poortadersysteem.

De prognose voor acute pyletrombose is slecht. Volledige afsluiting van de poortader leidt binnen enkele dagen tot de dood door gastro-intestinale bloedingen, darminfarcten en acuut hepatocellulair falen.

Chronische pyletrombose duurt lang – van enkele maanden tot enkele jaren. De volgende klinische verschijnselen zijn kenmerkend.

• tekenen van de onderliggende ziekte;
• pijn van wisselende intensiteit in het rechter hypochondrium, in de bovenbuik, in de milt;
• splenomegalie;
• leververgroting is niet typisch, behalve in gevallen van pyletrombose tegen de achtergrond van levercirrose;
• gastro-intestinale bloedingen (soms is dit het eerste symptoom van pyletrombose);
• ascites (bij sommige patiënten);
• Trombose van de poortader tegen de achtergrond van levercirrose wordt gekenmerkt door de plotselinge ontwikkeling van ascites, andere tekenen van portale hypertensie en een sterke verslechtering van de leverfunctie.

De diagnose pyletrombose wordt bevestigd door splenoportografiegegevens, minder vaak door echografie.

Een kenmerk van de diagnose van idiopathische poortadertrombose: laparoscopie laat een onveranderde lever zien met goed ontwikkelde collateralen, ascites en een vergrote milt.

De prognose voor pyletrombose is ongunstig. Patiënten overlijden aan gastro-intestinale bloedingen, darminfarcten en lever- en nierfalen.

Acute tromboflebitis van de poortader (pyleflebitis) is een purulente ontsteking in het gebied van de gehele poortader of afzonderlijke delen ervan. Pyleflebitis is doorgaans een complicatie van ontstekingsziekten van de buikorganen (appendicitis, aspecifieke colitis ulcerosa, penetrerend ulcus van de maag of twaalfvingerige darm, destructieve cholecystitis, cholangitis, intestinale tuberculose, enz.) of het kleine bekken (endometritis, enz.).

Belangrijkste klinische verschijnselen:

• een sterke verslechtering van de toestand van de patiënt tegen de achtergrond van de onderliggende ziekte;
• koorts met ernstige koude rillingen en hevig zweten, lichaamstemperatuur bereikt 40°C;
• hevige krampende pijn in de buik, vaak in de rechter bovenbuik;
• in de regel wordt braken en vaak diarree waargenomen;
• de lever is vergroot en pijnlijk;
• 50% van de patiënten heeft splenomegalie;
• matige geelzucht;
• laboratoriumgegevens - volledig bloedbeeld: leukocytose met een verschuiving naar links in het aantal witte bloedcellen; verhoogde bezinkingssnelheid (ESR); biochemisch bloedonderzoek: hyperbilirubinemie, verhoogde aminotransferase-activiteit, verhoogde niveaus van gammaglobulinen, fibrinogeen, seromucoïde, haptoglobine, siaalzuren;
• Bij het canuleren van de navelstrengader wordt pus aangetroffen in het poortaderstelsel.

4. Leverziekten

De diagnose van de hierboven genoemde leverziekten als oorzaak van portale hypertensie wordt gesteld op basis van de corresponderende symptomen.

• Cirrose

Alle vormen van levercirrose leiden tot portale hypertensie; het begint met een obstructie van het poortaderbed. Bloed uit de poortader wordt herverdeeld naar collaterale vaten, een deel ervan wordt omzeild door hepatocyten en komt direct in kleine leveraderen terecht via fibreuze septa. Deze anastomoses tussen de poortader en de leverader ontwikkelen zich vanuit sinusoïden in de septa. De leverader in het fibreuze septum verschuift steeds verder naar buiten totdat er een verbinding ontstaat met een aftakking van de poortader via een sinusoïd. De bloedtoevoer naar de regeneratieknooppunten vanuit de poortader wordt verstoord en bloed stroomt deze binnen via de leverarterie. Grotere interveneuze anastomoses worden ook aangetroffen in de lever bij cirrose. In dit geval passeert ongeveer een derde van al het bloed dat de lever binnenkomt via deze shunts, waarbij de sinusoïden worden omzeild, d.w.z. het functionerende leverweefsel wordt omzeild.

Een deel van de portale bloedstroom wordt veroorzaakt door de regeneratieve knooppunten die de takken van de poortader comprimeren. Dit zou moeten leiden tot postsinusoïdale portale hypertensie. Bij cirrose zijn de wigdruk in de leverader (sinusoïdaal) en de druk in de hoofdstam van de poortader echter vrijwel gelijk, en strekt de stase zich uit tot de takken van de poortader. De sinusoïden vormen blijkbaar de belangrijkste weerstand tegen de bloedstroom. Door veranderingen in de Disse-ruimte, veroorzaakt door de collageenvorming, vernauwen de sinusoïden; dit kan met name uitgesproken zijn bij alcoholische leverziekte, waarbij de bloedstroom in de sinusoïden ook kan afnemen door zwelling van de hepatocyten. Als gevolg hiervan ontwikkelt zich een obstructie over de gehele lengte van de portale zones via de sinusoïden naar de levervenen.

De leverarterie voorziet de lever van een kleine hoeveelheid bloed onder hoge druk, en de poortader van een grote hoeveelheid bloed onder lage druk. De druk in deze twee systemen is gelijk in de sinusoïden. Normaal gesproken speelt de leverarterie waarschijnlijk een ondergeschikte rol bij het handhaven van de poortaderdruk. Bij cirrose wordt de verbinding tussen deze vaatsystemen nauwer door arterioportale shunts. Compensatoire verwijding van de leverarterie en een verhoogde bloedstroom erdoorheen dragen bij aan het behoud van de sinusoïdale perfusie.

• Andere leverziekten waarbij zich lymfeklieren vormen

Portale hypertensie kan het gevolg zijn van diverse niet-cirrotische aandoeningen waarbij noduli in de lever ontstaan. Ze zijn moeilijk te diagnosticeren en worden vaak verward met cirrose of "idiopathische" portale hypertensie. Een "normaal" beeld bij een leverbiopsie sluit deze diagnose niet uit.

Nodulaire regeneratieve hyperplasie. Monoacinaire noduli van cellen die lijken op normale hepatocyten zijn diffuus verspreid over de lever. Het ontstaan van deze noduli gaat niet gepaard met proliferatie van bindweefsel. De oorzaak van hun ontwikkeling is obliteratie van kleine (minder dan 0,5 mm) takken van de poortader ter hoogte van de acini. Obliteratie leidt tot atrofie van de aangetaste acini, terwijl aangrenzende acini, waarvan de bloedtoevoer niet verstoord is, compensatoire hyperplasie ondergaan, wat leidt tot nodulaire degeneratie van de lever. Portale hypertensie komt in aanzienlijke mate tot uiting, soms worden bloedingen in de noduli waargenomen.

Bij een bloeding toont echografie hypo- en isoechoïsche structuren met een echoloos centraal gedeelte. Op CT is de weefseldichtheid verminderd en neemt deze niet toe met contrast.

Leverbiopsie toont twee populaties hepatocyten aan die in grootte verschillen. De biopsie heeft geen diagnostische waarde.

Nodulaire regeneratieve hyperplasie ontwikkelt zich meestal bij reumatoïde artritis en het syndroom van Felty. Daarnaast worden noduli gevormd bij myeloproliferatieve syndromen, syndromen met verhoogde bloedviscositeit en als reactie op geneesmiddelen, met name anabole steroïden en cytostatica.

Een portacavale shunt bij bloedende slokdarmvarices wordt doorgaans goed verdragen.

Partiële nodulaire transformatie is een zeer zeldzame ziekte. Er worden knooppunten gevormd in het gebied van de leverpoort. Het leverweefsel in de periferie heeft een normale structuur of is atrofisch. De knooppunten verstoren de normale bloedstroom in de lever, wat resulteert in portale hypertensie. De functie van hepatocyten is niet aangetast. Fibrose is meestal afwezig. De diagnose van de ziekte is moeilijk en vaak kan alleen een autopsie de diagnose bevestigen. De oorzaak van de ziekte is onbekend.

5. Werking van giftige stoffen

De giftige stof wordt opgevangen door endotheelcellen, voornamelijk lipocyten (Ito-cellen) in de Disse-ruimte; ze hebben fibrogene eigenschappen en veroorzaken obstructie van kleine vertakkingen van de poortader en de ontwikkeling van intrahepatische portale hypertensie.

Portale hypertensie wordt veroorzaakt door anorganische arseenpreparaten die gebruikt worden om psoriasis te behandelen.

Leverschade bij werknemers die wijngaarden in Portugal besproeien, kan te wijten zijn aan blootstelling aan koper. De ziekte kan gecompliceerd worden door de ontwikkeling van angiosarcoom.

Bij het inademen van dampen van gepolymeriseerd vinylchloride ontstaat sclerose van de portale venulen met portale hypertensie en angiosarcoom als gevolg.

Reversibele portale hypertensie kan optreden bij vitamine A-intoxicatie – vitamine A hoopt zich op in Ito-cellen. Langdurig gebruik van cytostatica, zoals methotrexaat, 6-mercaptopurine en azathioprine, kan leiden tot presinusoïdale fibrose en portale hypertensie.

Idiopathische portale hypertensie (niet-cirrotische portale fibrose) is een ziekte met onbekende oorzaak, die zich manifesteert als portale hypertensie en splenomegalie zonder obstructie van de poortaderen, veranderingen in het extrahepatische vaatnetwerk en ernstige leverschade.

Dit syndroom werd voor het eerst beschreven door Banti in 1882. De pathogenese van portale hypertensie is onbekend. Splenomegalie bij deze ziekte is niet primair, zoals Banti suggereerde, maar een gevolg van portale hypertensie. Microtrombi en sclerose worden waargenomen in de intrahepatische portale venulen.

Belangrijkste klinische manifestaties en instrumentele gegevens:

• splenomegalie;
• buikwaterzucht;
• maagbloeding;
• leverfunctietesten zijn normaal of licht veranderd, leverfalen ontwikkelt zich in een laat stadium;
• leverbiopsieën tonen periportale fibrose aan, mogelijk zonder histologische veranderingen (er moeten echter wel portale banen worden gedetecteerd);
• afwezigheid van tekenen van portale of milttrombose volgens angiografische gegevens;
• normale of licht verhoogde veneuze wiggedruk in de lever, hoge druk in de poortader op basis van katheterisatie of punctie van de poortader.

Idiopathische portale hypertensie kan zich ontwikkelen bij patiënten met systemische sclerodermie, auto-immuun hemolytische anemie, struma van Hashimoto en chronische nefritis.

De prognose voor idiopathische portale hypertensie wordt als relatief goed beschouwd: 50% van de patiënten leeft 25 jaar of langer na het begin van de ziekte.

Nodulaire regeneratieve hyperplasie van de lever - veranderingen in de lever (diffuus of focaal) van onbekende oorzaak, gekenmerkt door het ontstaan van noduli bestaande uit prolifererende, hypertrofische hepatocyten die niet omgeven zijn door bindweefsel.

De afwezigheid van fibrose is een kenmerkend symptoom van de ziekte, waardoor deze van levercirrose kan worden onderscheiden.

Belangrijkste symptomen:

• buikwaterzucht;
• splenomegalie;
• bloedingen uit spataderen van de slokdarm en de maag;
• de lever is licht vergroot, het oppervlak is fijnkorrelig;
• leverfunctietesten laten weinig verandering zien;
• de portaaldruk neemt sterk toe;
• portale hypertensie heeft een presinusoïdaal karakter; de veneuze druk in de lever is normaal of licht verhoogd;
• Bij leverbiopsieën wordt een proliferatie van hepatocyten waargenomen, zonder dat er bindweefsel ontstaat.

De pathogenese van portale hypertensie bij deze ziekte is onduidelijk. Waarschijnlijk is er sprake van compressie van de poortaderen en een verhoogde bloeddoorstroming in de milt. Nodulaire hyperplasie van de lever wordt vaak waargenomen bij reumatoïde artritis en systemische bloedziekten.

Focale nodulaire hyperplasie is een zeldzame ziekte met onbekende oorzaak, die wordt gekenmerkt door het ontstaan van noduli in het leverparenchym van 2-8 mm, voornamelijk gelegen aan de leverpoort. Tegelijkertijd wordt hypoplasie van de hoofdader van de poortader vastgesteld.

De noduli drukken op normaal leverweefsel en dragen bij aan de ontwikkeling van presinusoïdale portale hypertensie. De leverfunctietests zijn licht afwijkend.

Ziekten van de leveraders en venulen, vena cava inferior

De ziekte van Budd-Chiari is een primaire, oblitererende endoflebitis van de leveraders met trombose en daaropvolgende occlusie.

De etiologie van de ziekte is onbekend. De rol van auto-immuunmechanismen wordt niet uitgesloten.

Bij de ziekte van Budd-Chiari is de bekleding van de leveraders overwoekerd, beginnend bij de monding of in de vena cava inferior, vlakbij de plaats waar de leveraders binnenkomen; soms begint het proces in de kleine intrahepatische vertakkingen van de leveraders. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute en chronische vormen van de ziekte.

De acute vorm van Budd-Chiari-misvorming heeft de volgende symptomen:

• plotseling hevige pijn in het epigastrium en het rechter hypochondrium;
• plotseling braken (vaak bloederig);
• de lever vergroot snel;
• ascites ontwikkelt zich snel (binnen enkele dagen) met een hoog eiwitgehalte in de ascitesvloeistof (tot 40 g/l); vaak hemorragische ascites;
• wanneer de vena cava inferior bij het proces betrokken is, worden zwelling van de benen en verwijding van de onderhuidse aderen in de buik en borst waargenomen;
• hoge lichaamstemperatuur;
• De helft van de patiënten heeft een lichte geelzucht;
• Er is sprake van matige splenomegalie, maar dit wordt niet altijd vastgesteld vanwege de aanwezigheid van ascites.

Meestal overlijdt de patiënt in de eerste dagen van de ziekte aan acuut leverfalen.

Zo kan de acute vorm van de ziekte van Budd-Chiari vermoed worden bij aanhoudende, hevige buikpijn en een snelle ontwikkeling van portale hypertensie, hepatomegalie en leverfalen.

De chronische vorm van de ziekte van Budd-Chiari wordt waargenomen bij 80-85% van de patiënten, met onvolledige blokkade van de leveraders.

Symptomen van de ziekte:

• in de vroege stadia van het proces zijn een lage lichaamstemperatuur, voorbijgaande buikpijn en dyspeptische stoornissen mogelijk;
• Na 2-4 jaar treedt een volledig klinisch beeld van de ziekte op met de volgende verschijnselen: hepatomegalie, de lever is dicht en pijnlijk en de ontwikkeling van echte levercirrose is mogelijk;
• verwijde aderen op de voorste buikwand en borstkas;
• uitgesproken ascites;
• bloedingen uit spataderen van de slokdarm, aambeienaderen;
• verhoogde ESR, leukocytose, verhoogde serum gammaglobulinespiegels;
• bij leverbiopsieën - uitgesproken veneuze congestie (bij afwezigheid van hartfalen), een beeld van levercirrose;
• Betrouwbare diagnostische methoden zijn venohepatografie en lagere cavografie.

De ziekte eindigt met ernstig leverfalen. De levensverwachting varieert van 4-6 maanden tot 2 jaar.

Het Budd-Chiari-syndroom is een secundaire aandoening van de veneuze bloedafvoer uit de lever, die voorkomt bij een aantal pathologische aandoeningen die niet gepaard gaan met veranderingen in de bloedvaten van de lever zelf. Tegenwoordig wordt echter vaker de term "Budd-Chiari-syndroom" gebruikt om een moeilijke afvoer van veneus bloed uit de lever aan te duiden, en ongeacht de oorzaak moet de blokkade liggen op het pad van de lever naar het rechteratrium. Volgens deze definitie wordt voorgesteld om vier typen Budd-Chiari-syndroom te onderscheiden, afhankelijk van de locatie en het mechanisme van de blokkade:

• primaire aandoeningen van de leveraders;
• compressie van de leveraderen door goedaardige of kwaadaardige gezwellen;
• primaire pathologie van de vena cava inferior;
• Primaire aandoeningen van de levervenulen.

Het klinische beeld van het syndroom en de ziekte van Budd-Chiari is vergelijkbaar. Het klinische beeld moet ook rekening houden met de symptomen van de onderliggende ziekte die het Budd-Chiari-syndroom veroorzaakt.

De laatste jaren worden niet-invasieve onderzoeksmethoden (echografie, computertomografie, nucleaire resonantiebeeldvorming) gebruikt in plaats van invasieve methoden (cavografie, leverbiopsie) om het Budd-Chiari-syndroom te diagnosticeren.

Bij verdenking op het Budd-Chiari-syndroom wordt aanbevolen om te beginnen met een echo van de lever en kleurendopplerechografie. Als dopplerechografie normale leveraders laat zien, wordt de diagnose Budd-Chiari-syndroom uitgesloten. Met behulp van echografie kan de diagnose Budd-Chiari-syndroom in 75% van de gevallen worden gesteld.

Als de echografie geen informatie oplevert, moet men zijn toevlucht nemen tot computertomografie met contrast- of magnetische resonantiebeeldvorming.

Indien met bovenstaande niet-invasieve methoden geen diagnose kan worden gesteld, worden cavografie, flebografie van de leveraders of leverbiopsie toegepast.

Veno-occlusieve ziekte treedt op als gevolg van acute occlusie van kleine en middelgrote vertakkingen van de leveraderen zonder schade aan de grotere veneuze stammen.

De etiologie is onbekend. In sommige gevallen speelt heliotrope intoxicatie een rol (Oezbekistan, Tadzjikistan, Kazachstan, Kirgizië, Armenië, Kraj Krasnodar, Afghanistan, Iran). Soms kan blootstelling aan ioniserende straling de oorzaak van de ziekte zijn.

Histologisch worden de volgende veranderingen in de lever gezien:

• niet-trombotische obliteratie van de kleinste vertakkingen van de leveraderen, congestie in het centrum van de leverlobben, lokale atrofie en necrose van hepatocyten;
• Bij subacute en chronische vormen ontstaat centrilobulaire fibrose, gevolgd door levercirrose.

De ziekte ontwikkelt zich meestal tussen de leeftijd van 1 en 6 jaar. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute, subacute en chronische vormen. De acute vorm wordt gekenmerkt door:

• scherpe pijn in het rechter hypochondrium;
• misselijkheid, braken, vaak bloederig;
• ascites (ontwikkelt zich 2-4 weken na het begin van de ziekte);
• hepatomegalie;
• matige geelzucht;
• splenomegalie;
• aanzienlijk gewichtsverlies.

1/3 van de patiënten sterft aan hepatocellulair falen, 1/3 ontwikkelt levercirrose, 1/3 herstelt binnen 4-6 weken.

De subacute vorm wordt gekenmerkt door:

• hepatomegalie;
• buikwaterzucht;
• matige veranderingen in leverfunctietesten;

Later wordt de ziekte chronisch. De chronische vorm manifesteert zich als levercirrose met portale hypertensie.

Ziekte en syndroom van Cruveilhier-Baumgarten

De ziekte en het syndroom van Cruveilhier-Baumgarten zijn zeldzaam en kunnen portale hypertensie veroorzaken.

De ziekte van Cruveilhier-Baumgarten is een combinatie van aangeboren hypoplasie van de poortader, leveratrofie en het niet sluiten van de navelstrengader.

De belangrijkste verschijnselen van de ziekte:

• verwijde subcutane veneuze collateralen van de buikwand ("caput medusae");
• een veneus geluid boven de navel, vastgesteld door auscultatie, dat intenser wordt als de patiënt zijn hoofd van het kussen optilt; het geluid kan worden waargenomen door palpatie en verdwijnt wanneer met de handpalm boven de navel wordt gedrukt;
• splenomegalie- en hypersplenismesyndroom (pancytopenie);
• pijn in het epigastrium en het rechter hypochondrium;
• gastro-intestinale bloedingen;
• aanhoudende winderigheid;
• buikwaterzucht;
• hoge druk in de poortader (bepaald met behulp van splenoportometrie).

De prognose is ongunstig. Patiënten overlijden aan gastro-intestinale bloedingen of leverfalen.

Het syndroom van Cruveilhier-Baumgarten is een combinatie van het niet sluiten van de navelstrengader (rekanalisatie) en portale hypertensie, die niet aangeboren maar verworven is.

De belangrijkste oorzaken van het syndroom zijn:

• cirrose;
• obliteratie of endoflebitis van de leveraderen.

Het syndroom van Cruveilhier-Baumgarten wordt vaker gezien bij jonge vrouwen. De klinische verschijnselen van het syndroom zijn dezelfde als bij de ziekte van Cruveilhier-Baumgarten, maar in tegenstelling tot de ziekte van Cruveilhier-Baumgarten wordt een vergrote lever waargenomen.

Leverportale sclerose

Hepatoportale sclerose wordt gekenmerkt door splenomegalie, hypersplenisme en portale hypertensie zonder occlusie van de poortader en de miltader en pathologische veranderingen in de lever. De pathogenese van deze ziekte is onduidelijk. Andere namen zijn: niet-cirrotische portale fibrose, niet-cirrotische portale hypertensie, idiopathische portale hypertensie. Het Banti-syndroom (een term die in onbruik is geraakt) behoort waarschijnlijk ook tot deze groep ziekten. De ziekte is gebaseerd op schade aan de intrahepatische takken van de poortader en endotheelcellen van de sinusoïden. Verhoogde intrahepatische weerstand duidt op intrahepatische obstructie van het portaalbed. Hepatoportale sclerose kan worden veroorzaakt door infecties en intoxicaties; in veel gevallen blijft de oorzaak onbekend. Bij kinderen kan de eerste manifestatie intrahepatische trombose van kleine takken van de poortader zijn.

In Japan komt deze ziekte vooral voor bij vrouwen van middelbare leeftijd en wordt gekenmerkt door afsluiting van de intrahepatische takken van de poortader. De oorzaak is onbekend. Een vergelijkbare ziekte, niet-cirrotische portale fibrose genaamd, treft jonge mannen in India. Men vermoedt dat deze verband houdt met arseen in drinkwater en volksremedies. De kans op het ontstaan ervan is groter als gevolg van jarenlange blootstelling van de lever aan terugkerende darminfecties.

In de Verenigde Staten en Groot-Brittannië zijn gevallen van een grotendeels vergelijkbare ziekte beschreven.

Leverbiopsie toont sclerose en soms obliteratie van het intrahepatische veneuze bed, maar al deze veranderingen, met name fibrose, kunnen minimaal zijn. Autopsie toont verdikking van de wanden van grote aderen nabij de leverpoort en vernauwing van hun lumen. Sommige veranderingen zijn secundair, veroorzaakt door partiële trombose van kleine takken van de poortader, waarna de bloedstroom wordt hersteld. Perisinusoïdale fibrose is meestal aanwezig, maar kan alleen worden vastgesteld met behulp van elektronenmicroscopie.

Portale venografie toont vernauwing van de kleine takken van de poortader en een afname van hun aantal. De perifere takken hebben onregelmatige contouren en wijken scherp af. Sommige grote intrahepatische takken zijn mogelijk niet gevuld met contrastmiddel, terwijl er tegelijkertijd zeer dunne vaten omheen groeien. Contrastonderzoek van de levervenen bevestigt veranderingen in de vaten; venoveneuze anastomosen worden vaak gedetecteerd.

Tropisch splenomegaliesyndroom

Dit syndroom ontwikkelt zich bij personen die in malaria-endemische gebieden wonen en wordt gekenmerkt door splenomegalie, lymfocytaire infiltratie van de sinusoïden, hyperplasie van Kupffer-cellen, verhoogde IgM-waarden en serumantilichaamtiters tegen malariaplasmodia. Verbetering treedt op bij langdurige chemotherapie met antimalariamiddelen. Portale hypertensie is onbeduidend en bloedingen uit spataderen zijn zeldzaam.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objectief onderzoek

Levercirrose is de meest voorkomende oorzaak van portale hypertensie. Bij patiënten met levercirrose is het noodzakelijk om alle mogelijke oorzaken te achterhalen, waaronder een voorgeschiedenis van alcoholisme of hepatitis. Bij het ontstaan van extrahepatische portale hypertensie spelen eerdere (met name in de neonatale periode) ontstekingsziekten van de buikorganen een bijzondere rol. Stollingsstoornissen in het bloed en het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, zoals geslachtshormonen, kunnen leiden tot trombose van de poortader of leverader.

Anamnese

• De patiënt heeft cirrose of chronische hepatitis
• Gastro-intestinale bloedingen: aantal episodes, data, volume van het bloedverlies, klinische manifestaties, behandeling
• Resultaten van eerdere endoscopieën
• Indicaties van alcoholisme, bloedtransfusies, virale hepatitis B en C, sepsis (inclusief neonatale sepsis, sepsis als gevolg van intra-abdominale pathologie of andere oorzaken), myeloproliferatieve ziekten, gebruik van orale anticonceptiva

Vragenlijst

• Tekenen van levercelfalen
• Aderen van de buikwand:
  • locatie
  • richting van de bloedstroom
• Splenomegalie
• Levergrootte en consistentie
• Ascites
• Zwelling van de scheenbenen
• Rectaal onderzoek
• Endoscopisch onderzoek van de slokdarm, maag en twaalfvingerige darm

Aanvullend onderzoek

• Leverbiopsie
• Leveraderkatheterisatie
• Selectieve arteriografie van de buikorganen
• Echografie, computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming van de lever

Hematemese is de meest voorkomende manifestatie van portale hypertensie. Het is noodzakelijk om de hoeveelheid en ernst van de eerdere bloeding te bepalen, of deze tot bewustzijnsverlies of coma heeft geleid, en of er een bloedtransfusie is uitgevoerd. Melena zonder hematemese kan worden waargenomen met spataderen. De afwezigheid van dyspepsie en pijn in de bovenbuik, evenals pathologie bij een eerder endoscopisch onderzoek, stelt ons in staat bloeding door een maagzweer uit te sluiten.

De stigma's van cirrose kunnen worden geïdentificeerd - geelzucht, spataderen, palmair erytheem. Er moet aandacht worden besteed aan de aanwezigheid van bloedarmoede, ascites en prodromale symptomen van coma.

Aderen van de voorste buikwand

Bij intrahepatische portale hypertensie kan er wat bloed vanuit de linker tak van de poortader via de periumbilicale venen naar de vena cava inferior stromen. Bij extrahepatische portale hypertensie kunnen er verwijde venen in de laterale buikwand verschijnen.

De aard van de verdeling en richting van de bloedstroom. De verwijde, kronkelige collaterale aderen die van de navel afbuigen, worden de "kop van Medusa" genoemd. Dit symptoom is zeldzaam; meestal zijn één of twee aderen vergroot, meestal de epigastrische aderen. Het bloed stroomt weg van de navel; bij een obstructie van de vena cava inferior stroomt het bloed door de collaterale aderen van onder naar boven, in het systeem van de vena cava superior. Bij gespannen ascites kan een functionele obstructie van de vena cava inferior ontstaan, waardoor het moeilijk is de waargenomen veranderingen te verklaren.

De aderen in de voorste buikwand kunnen zichtbaar worden gemaakt door ze te fotograferen met infraroodlicht.

Geluiden

In het gebied van het processus xiphoideus of de navel is een veneus geruis te horen, dat zich soms verspreidt naar het precordiale gebied, het sternum of de lever. Op de plaats waar het het sterkst tot uiting komt, kunnen trillingen worden waargenomen met lichte druk. Het geruis kan toenemen tijdens de systole, tijdens inademing, in rechtopstaande positie of in zittende positie. Het geruis treedt op wanneer bloed vanuit de linker tak van de poortader door de grote navelstreng- en para-umbilicale aderen in het ligamentum falciforme naar de aderen in de voorste buikwand stroomt - de bovenste epigastrische ader, de binnenste thoracale ader en de onderste epigastrische ader. Soms is veneus geruis ook te horen boven andere grote veneuze collateralen, bijvoorbeeld boven de onderste mesenteriale ader. Systolisch arterieel geruis duidt meestal op primaire leverkanker of alcoholische hepatitis.

De combinatie van verwijde aderen in de voorste buikwand, luid veneus geruis boven de navel en een normale levergrootte wordt het Cruveilhier-Baumgartensyndroom genoemd. Het kan worden veroorzaakt door het niet afsluiten van de navelstrengader, maar vaker door gecompenseerde levercirrose.

Een geruis dat zich uitstrekt van het zwaardvormig uitsteeksel tot aan de navel en de “capita Medusa” duidt op een obstructie van de poortader distaal van de oorsprong van de navelstrengaderen vanuit de linker tak van de poortader, d.w.z. intrahepatische portale hypertensie (levercirrose).

Milt

De milt is in alle gevallen vergroot en de dichte rand is zichtbaar bij palpatie. Er is geen duidelijke relatie tussen de grootte van de milt en de druk in de poortader. Bij jonge patiënten en bij grote nodulaire cirrose is de milt sterker vergroot.

Als de milt niet kan worden gepalpeerd of bij onderzoek niet vergroot blijkt te zijn, is de diagnose portale hypertensie twijfelachtig.

Pancytopenie geassocieerd met vergroting van de milt (secundair "hypersplenisme") wordt vastgesteld in het perifere bloed. Pancytopenie gaat gepaard met hyperplasie van het reticulo-endotheliale systeem in plaats van met portale hypertensie en verdwijnt niet met de ontwikkeling van portocavale shunts, ondanks een afname van de portale druk.

Lever

Zowel kleine als grote levergroottes zijn van belang, dus de percussiebepaling ervan moet zorgvuldig worden uitgevoerd. Er is geen duidelijke afhankelijkheid van de levergrootte van de druk in de poortader.

Bij palpatie moet aandacht worden besteed aan de consistentie van de lever, de pijn en de bultvorming van het oppervlak. Als de lever zacht is, moet men denken aan een extrahepatische obstructie van de poortader. Als de consistentie te dicht is, is cirrose waarschijnlijker.

Ascites

Ascites wordt zelden veroorzaakt door portale hypertensie alleen, hoewel een significante verhoging van de portale druk de belangrijkste factor kan zijn bij het ontstaan ervan. Bij portale hypertensie neemt de filtratiedruk in de haarvaten toe, waardoor vocht in de buikholte lekt. Bovendien wijst de ontwikkeling van ascites bij cirrose, naast portale hypertensie, op hepatocellulaire insufficiëntie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Rectum

Spataderen in het anorectale gebied kunnen worden opgespoord tijdens rectoscopie; de aderen kunnen bloeden. Ze worden waargenomen in 44% van de gevallen van levercirrose en verergeren bij patiënten met bestaande bloedingen uit spataderen in de slokdarm. Ze moeten worden onderscheiden van gewone aambeien, dit zijn uitpuilende veneuze lichamen die niet in verbinding staan met het poortadersysteem.