Levercirrose

Cirrose - polietiologic diffunderen chronische progressieve leverziekte gekenmerkt door significante vermindering van het aantal functionerende hepatocyten, progressieve fibrose omlegging normale structuur parenchym en bloedvaten van de lever, het ontstaan en de ontwikkeling van regeneratie knooppunten in latere leverinsufficiëntie en portale hypertensie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologie

Sterfte door cirrose is in verschillende landen van 14 tot 30 gevallen per 100 000 inwoners.

In verband met de onomkeerbaarheid van cirrose bij het beoordelen van de prevalentie ervan onder de bevolking, is het belangrijkste criterium niet zozeer morbiditeitsindicatoren, als sterfte. In de landen van West-Europa en de VS varieert de frequentie volgens autopsies van 3-9%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Oorzaken levercirrose

Cirrose van de lever is een progressieve fibrose, die leidt tot diffuse desorganisatie van de normale structuur van de lever, gekenmerkt door de vorming van regeneratieve knopen omgeven door dicht vezelig weefsel. Symptomen verschijnen vaak niet voor vele jaren en zijn vaak niet-specifiek (verlies van eetlust, tot anorexia, vermoeidheid en verlies van lichaamsgewicht). Symptomen in het terminale stadium zijn portale hypertensie, ascites en leverfalen. Diagnose vereist vaak een leverbiopsie. De behandeling is over het algemeen symptomatisch.

Levercirrose is wereldwijd een van de belangrijkste doodsoorzaken. De oorzaken van deze ziekte zijn dezelfde als bij fibrose. In ontwikkelde landen zijn de meeste gevallen te wijten aan chronisch alcoholmisbruik of chronische virale hepatitis. In veel delen van Azië en Afrika ontwikkelt levercirrose zich tegen de achtergrond van chronische infectieuze hepatitis B. Diagnose van deze ziekte met onbekende etiologie komt steeds minder vaak voor, omdat veel oorzaken van zijn ontwikkeling zijn ontdekt (bijvoorbeeld chronische hepatitis C, steatohepatitis).

Fibrose is niet synoniem voor cirrose. Bijvoorbeeld, congenitale leverfibrose gaat niet gepaard met de ontwikkeling van cirrose; de laatste komt ook niet voor in zone 3 fibrose bij hartfalen, in fibrose van zone 1 van obstructie van de galwegen, en in interlobulaire fibrose die wordt waargenomen bij granulomateuze laesies van de lever.

De vorming van knooppunten zonder fibrose, die wordt waargenomen tijdens gedeeltelijke knooptransformatie van de lever, is ook geen cirrose.

Volgens autopsiecriteria is levercirrose een onomkeerbaar diffuus proces dat wordt gekenmerkt door een uitgesproken fibrosereactie, herstructurering van de normale architectonische kenmerken van de lever, nodale transformatie en intrahepatische vasculaire anastomosen.

Virale hepatitis

Virale hepatitis is de oorzaak van virale cirrose in 10-23,5% van de gevallen. Volgens de figuratieve uitdrukking van E. M. Tareev speelt virale hepatitis dezelfde rol bij de ontwikkeling van levercirrose als reuma bij de ontwikkeling van hartafwijkingen.

Het eindresultaat levercirrose blikuiteinde , chronische hepatitis B, chronische hepatitis C, chronische hepatitis D en waarschijnlijk chronische hepatitis G. In 30% van de gevallen (en volgens sommige - 50% ) chronische actieve virale hepatitis evolueert naar cirrose. Onder chronische dragers van HBsAg wordt levercirrose gevormd in 10% van de gevallen, en volgens morfologische studies van biopsiespecimens, in 20-60% van de gevallen. Chronische hepatitis B wordt in 2,3% van de gevallen getransformeerd in cirrose.

Levercirrose ontwikkelt zich bij 20-25% van de patiënten met chronische hepatitis C en bij histologische controle van biopsiespecimens met 50%.

De meeste cirrose is HCV-genotype 1b. HCV-cirrose wordt nog vele jaren gecompenseerd en wordt niet herkend.

Het belangrijkste kenmerk van chronische hepatitis D is de hoge cirrose. Levercirrose ontwikkelt zich bij 13-14% van de patiënten met chronische hepatitis D, bovendien op een eerdere datum dan bij andere virale hepatitis, soms slechts voor een paar maanden.

Er is een standpunt dat cirrose van de virale etiologie wordt gekenmerkt door snellere snelheden en bijgevolg een kortere levensduur. Bij virale cirrose is de sterfte al 5 jaar na de diagnose 70% en bij alcoholische cirrose (onder voorbehoud van de volledige stopzetting van de alcoholinname) 30%.

Auto-immune hepatitis

Auto- immuun hepatitis Auto- immuun hepatitis wordt gekenmerkt door een ernstig beloop, de frequentie van overgang bij levercirrose is hoger en de prognose is veel ernstiger dan bij virale hepatitis.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Chronisch alcoholmisbruik

In 50% van de gevallen is chronische alcoholintoxicatie de oorzaak van cirrose. De ziekte ontwikkelt zich meestal 10-15 jaar na het begin van alcoholmisbruik. Volgens Thaler ontwikkelt zich cirrose bij mannen met dagelijks 60 gram alcohol en 20 gram bij vrouwen gedurende een bepaalde periode.

[25], [26], [27], [28], [29]

Genetisch veroorzaakte stofwisselingsstoornissen

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Tekort aan α1-antitrypsine

A1-antitrypsine is een glycoproteïne dat wordt gesynthetiseerd in de lever. Het remt trypsine, elastase, collagenase, chymotrypsine, plasmine. 24 allelen van het al-antitrypsinegen, geërfd door codominant, zijn geïsoleerd. Levercirrose wordt gevonden bij meer dan de helft van de patiënten met de homozygote vorm a1-antitrypsinedeficiëntie. In het bloed van patiënten is de concentratie van a1-antitrypsine en a2-globuline verminderd, terwijl er in de lever afzettingen zijn van a1-antitrypsine en er antilichamen tegen worden gevormd. Er wordt aangenomen dat a1-antitrypsine-afzettingen het gevolg zijn van eerdere hepatocytenecrose. Een tekort aan a1-antitrypsine in het bloed en de afzetting ervan in hepatocyten veroorzaken overgevoeligheid van de lever voor de schadelijke effecten van alcohol en andere hepatotrope toxines, verstoren de synthese en het transport van eiwitten. Meestal ontwikkelt a1-antitrypsinedeficiëntie primaire biliaire cirrose.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Galactose-1-fosfaat uridyltransferase-deficiëntie

Congenitale deficiëntie van galactose-1-fosfaat-uridyltransferase leidt tot de ontwikkeling van galactosemie. Tegelijkertijd wordt cirrose in de vroege kinderjaren gevormd. Het mechanisme voor de ontwikkeling van deze cirrose is onbekend.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Ziekten van glycogeenaccumulatie

Congenitale deficiëntie van het enzym amylo-1,6-glycosidase leidt tot de ontwikkeling van ziekten van glycogeenaccumulatie en levercirrose.

[59], [60], [61], [62], [63]

Hemochromatose en hepatocerebrale dystrofie (ziekte van Wilson-Konovalov)

Deze ziekten zijn genetisch bepaald en leiden tot de ontwikkeling van cirrose van de lever.

[64]

Chemische giftige stoffen en drugs

Levercirrose kan zich vormen onder invloed van de volgende giftige stoffen:

• industriële vergiften (tetrachloorkoolstof, dimethylnitrosamine, chloroform, benzeen, nitro- en aminoverbindingen, enz.);
• zouten van zware metalen (chronische kwikvergiftiging, enz.);
• fungusvergiften (phalloidin, phalloin, beta-amanitin) veroorzaken massieve levernecrose, gevolgd door de vorming van cirrose;
• aflatoxinen (aangetroffen in gematigde granen, maïs, rijst).

Bovendien kunnen sommige medicinale stoffen bij langdurig gebruik de ontwikkeling van cirrose van de lever veroorzaken:

• metildofa;
• isoniazid;
• para-aminosalicylzuur (PAS);
• iprazid;
• preparaten die arseen bevatten;
• inderal in grote doses;
• cytostatica (in het bijzonder methotrexaat);
• steroïde anabole geneesmiddelen en androgenen.

Androgenen, anabole steroïden, grote kalmerende middelen kunnen biliaire cirrose veroorzaken. De rest van de hierboven genoemde geneesmiddelen kan leiden tot de ontwikkeling van post-necrotische cirrose als gevolg van acute door geneesmiddelen geïnduceerde hepatitis met submassieve of klein-focale necrose.

[65], [66], [67], [68], [69], [70]

Obstructie van de extrahepatische en intrahepatische galwegen

Intrahepatische galwegobstructie van auto-immune genese leidt tot de ontwikkeling van primaire biliaire cirrose. Secundaire biliaire cirrose ontwikkelt zich als gevolg van langdurige verstoring van de galuitstroom op het niveau van grote intrahepatische en extrahepatische galwegen (cholelithiase, ontstekings- en littekenziekten van het spijsverteringsstelsel, vernauwing van de galwegen, tumoren van de hepato-pancreatoduodenale zone, congenitale extrahepatische galkanalen, cystische verlenging Tussen intrahepatische gal codes - ziekte Caroli ). De meest gunstige achtergrond voor de ontwikkeling van cirrose is een onvolledige obstructie van het galkanaal. Cirrose ontwikkelt zich in 3-18 maanden. Na schending van doorgankelijkheid.

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]

Langdurige veneuze stasis in de lever

Langdurige veneuze congestie in de lever draagt bij aan de ontwikkeling van cirrose van de lever. Veneuze congestie wordt meestal veroorzaakt door hartfalen (vooral bij tricuspidalis insufficiëntie), minder vaak door constrictieve pericarditis en endoflebitis in de venae ader (ziekte van Budd-Chiari).

[81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Het gecombineerde effect van etiologische factoren

Ongeveer 50% van alle cirrose van de lever ontwikkelt zich onder de invloed van verschillende etiologische factoren. Actieve virale hepatitis B en alcoholmisbruik, congestief hartfalen en chronisch alcoholisme worden meestal gecombineerd. Andere combinaties van etiologische factoren zijn mogelijk.

Randyu-Osler-ziekte

De ziekte van Randyu-Osler (erfelijke hemorrhagische telangiectasie) is een zeldzame oorzaak van cirrose van de lever, die als een specifieke manifestatie van deze ziekte wordt beschouwd en zich waarschijnlijk zal ontwikkelen als gevolg van een aangeboren inferioriteit van het vasculaire systeem van de lever en in verband met de ontwikkeling van arterioveneuze aneurysmata.

[93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104], [105], [106]

Cryptogene cirrose

Cirrose van de lever met onbekende etiologie (cryptogeen) ontwikkelt zich in 12-40% van de gevallen. Cryptogene cirrose omvat primaire biliaire cirrose van de lever, cirrose bij kinderen van 6 maanden. Tot 5 jaar in India en anderen.

De oorzaak van cirrose kan andere factoren zijn:

• Ondervoeding.
• Infectie. Malaria-plasmodia veroorzaakt geen cirrose. Cirrose bij malaria lijkt het gevolg te zijn van ondervoeding of virale hepatitis.
• Syfilis kan alleen bij pasgeborenen cirrose veroorzaken.
• Bij schistosomiasis veroorzaken parasieteneieren de groei van fibreus weefsel in de portaalgebieden. In sommige landen kan de ware oorzaak van cirrose in combinatie met schistosomiasis een andere ziekte zijn, zoals virale hepatitis C.
• Granulomatoz. Focale granulomen, zoals brucellose, tuberculose en sarcoïdose, worden opgelost met de ontwikkeling van fibrose, maar er zijn geen regeneratieknopen.
• Cryptogene cirrose is een collectief concept en verwijst naar cirrose van onduidelijke etiologie. De frequentie varieert van land tot land; in het VK vormt cryptogene cirrose 5-10% van alle cirrose van de lever - en in landen met een hogere prevalentie van alcoholisme, bijvoorbeeld in Frankrijk of in industriegebieden in de Verenigde Staten, is de frequentie zelfs nog lager. Een diagnose van cryptogene cirrose zal minder vaak worden gesteld naarmate specifieke diagnostische tests toenemen. Ontwikkeling van methoden om HBsAg te detecteren en antilichamen tegen hepatitis C-virus toegestaan voor vestiging dat veel gevallen van cirrose, die eerder als cryptogeen werden beschouwd, te wijten zijn aan virale hepatitis. Detectie van antilichamen tegen mitochondriën en gladde spieren, evenals een grondiger analyse van histologische veranderingen in de lever, maken het mogelijk om een deel van cryptogene cirrose toe te schrijven aan auto-immune chronische hepatitis en PBC. Bij sommige patiënten kan cryptogene cirrose van de lever het gevolg zijn van alcoholisme, dat ze ontkennen of dat ze in de loop der jaren vergeten zijn. Bij sommige patiënten moet cirrose worden herkend als cryptogeen.

[107], [108], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118]

Pathogenese

Er zijn individuele verschillen in de snelheid van progressie van fibrose met transformatie tot cirrose, het morfologische beeld van cirrose, ondanks dezelfde schadelijke factor. De redenen voor deze verschillen zijn onbekend.

Als reactie op schade induceren groeiregulatoren hepatocellulaire hyperplasie (ontwikkeling van regeneratieve knooppunten) en slagaderlijke groei (angiogenese). Cytokines en hepatische groeifactoren (bijvoorbeeld epitheliale groeifactor, hepatocyten groeifactor, transformerende groeifactor alfa, tumornecrosefactor) worden onderscheiden van groeiregulatoren. Insuline, glucagon en intrahepatische doorbloeding zijn ook cruciaal in de vorming van knopen.

Angiogenese leidt tot de vorming van nieuwe bloedvaten in het vezelachtige weefsel rondom de knopen; Deze intervatieve "bruggen" verbinden de vaten van de leverslagader en de poortader met de hepatische venulen en herstellen de intrahepatische doorbloeding. Deze vasculaire verbindingen verschaffen een veneuze uitstroom van een relatief laag volume met verhoogde druk, die niet in staat is om een dergelijk groot volume aan bloed te ontvangen, waardoor de druk in de poortader wordt verhoogd. Dergelijke veranderingen in de bloedstroom in de knooppunten samen met compressie van de hepatische venulen en regeneratieve knooppunten dragen bij aan de ontwikkeling van portale hypertensie.

Levercirrose kan intrapulmonaire shunting van rechts naar links en verminderde ventilatie / perfusie en dienovereenkomstig hypoxie veroorzaken. Progressief verlies van leverfunctie leidt tot leverfalen en ascites. Hepatocellulair carcinoom compliceert vaak het verloop van cirrose, met name cirrose, hetgeen een gevolg is van chronische virale hepatitis B en C, hemochromatose, alcoholische leveraandoening, al-antitrypsine-deficiëntie en glycogenose.

[119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133]

Gistopatologiya

Bij deze ziekte vindt de regeneratie van knopen en fibrose gelijktijdig plaats. Geheel ongevormde leverknopen, klieren zonder fibrose (nodulaire regeneratieve hyperplasie) en congenitale fibrose (dat wil zeggen wijdverspreide fibrose zonder regeneratieve knopen) zijn geen echte cirrose. De ziekte kan micronodulair of macronodulair zijn. De micronodulaire versie wordt gekenmerkt door uniforme kleine knopen (<3 mm in diameter) en dikke regelmatig gevormde bosjes bindweefsel. In de regel is er geen lobulaire structuur in de knooppunten; terminale (centrale) hepatische venulen en portaaltriads zijn ongeorganiseerd. In de loop van de tijd ontwikkelt de macronodulaire variant zich vaak, waarbij de knopen een verschillende grootte hebben (van 3 mm tot 5 cm in diameter) en een tamelijk normale lobulaire structuur van portaaltriads en centrale aderen bevatten. Brede vezelige trossen van verschillende dikte omringen grote knooppunten. De vernietiging van de normale architectonische eigenschappen van de lever impliceert een concentratie van portaaltriads binnen de vezelige koorden. Gemengde versie (onvolledige intermediaire cirrose van de lever) combineert elementen van micronodulaire en macronodulaire varianten.

De pathogenese van levercirrose wordt bepaald door etiologische kenmerken, evenals door het mechanisme van zelf-vorderende cirrose, die alle vormen van deze ziekte gemeenschappelijk hebben.

Virale cirrose ontwikkelt zich als gevolg van de persistentie van een virale infectie en het resulterende immuno-inflammatoire proces, het cytopathische (hepatotoxische) effect van het hepatitis-D-virus en het hepatitis C-virus, de ontwikkeling van auto-immuunreacties.

Bij de ontwikkeling van auto-immuuncirrose speelt de hoofdrol auto-immuunreacties, die een uitgesproken immuun-ontstekingsproces met necrose van het leverweefsel veroorzaken.

In de pathogenese van alcoholcirrose interliniewaarde verwerven hepatocyte schade alcohol en de metaboliet met acetaldehyde, de ontwikkeling van de auto-immuun ontstekingsproces (als reactie op afzetting in alcoholische lever hyaline), stimulering van fibrose in de lever onder invloed van alcohol.

In cardiale oorsprong (stilstaande) cirrose zijn significante afname van het hartminuutvolume, retrograde veneuze stasis, verminderde doorbloeding druk die in de lever, hepatocyten hypoxie ontwikkeling, die in het centrale deel van het hepatische lobben leidt tot atrofie en necrose van hepatocyten, in het bijzonder.

In alle gevallen van cirrose van de lever is het centrale mechanisme in de pathogenese het mechanisme van zelf-progressie van cirrose en stimulatie van de vorming van bindweefsel.

Het mechanisme van zelf-progressie van levercirrose is als volgt. De startfactor bij cirrose-morfogenese is de dood van het leverparenchym. Bij postnecrotische levercirrose treedt massieve of submassieve necrose van het parenchym op. Op de plaats van de verloren hepatocyten verdwijnt de reticulinekern, een organisch litteken wordt gevormd. Schepen van het portaal tracé naderen de centrale ader. Er worden omstandigheden gecreëerd voor de passage van bloed uit de leverslagader en het poortader in de centrale ader, waarbij de sinusoïden in de buurt van intacte delen van de lever worden omzeild. Onder normale omstandigheden doneren de poortader en leverslagader via de eindplaat hun bloed aan de sinusoïden die zich tussen de stralen van de hepatocyten in de lobulus bevinden, en vervolgens stroomt het bloed van de sinusoïden naar de centrale (hepatische) ader.

De bloedstroom, het omzeilen van sinusoïden in de intacte delen van de lever, leidt tot hun ischemisatie en vervolgens tot necrose. Bij necrose worden stoffen die de regeneratie van de lever stimuleren uitgescheiden, er ontwikkelen zich regeneratieknopen, die in de bloedvaten knijpen en bijdragen aan een verdere verstoring van de bloedstroom in de lever.

De afbraakproducten van hepatocyten stimuleren de ontstekingsreactie, ontstekingsinfiltraten worden gevormd, die zich van de poortvelden naar de centrale delen van de lobben verspreiden en bijdragen aan de ontwikkeling van het postsynusoïdale blok.

Het ontstekingsproces bij levercirrose wordt gekenmerkt door intense fibrose. Er worden bindweefsel-septa gevormd. Ze bevatten vasculaire anastomosen, verbinden de centrale aders en portaaltrajecten, de lobule is gefragmenteerd in pseudo-segmenten. De relatie tussen de portaalvaten en de centrale ader wordt veranderd in de pseudo-segmenten, de centrale ader wordt niet gevonden in het midden van het pseudo-segment en er zijn geen portaaltriads rond de periferie. Pseudo-segmenten zijn omgeven door bindweefsel-septa die vaten bevat die de centrale aders met de vertakkingen van de leverader verbinden (intrahepatische porto-caval shunts). Het bloed komt onmiddellijk het systeem van de leverader binnen, waarbij het parenchym-parenchym wordt omzeild, wat ischemie en necrose veroorzaakt. Dit wordt ook vergemakkelijkt door mechanische compressie van de veneuze vaten van de lever door bindweefsel.

Regeneratie-knooppunten hebben hun eigen nieuw gevormde portaalkanaal, anastomosen ontwikkelen zich tussen de poortader en de leverslagader en de leverader.

Bij de pathogenese van alle soorten cirrose van de lever is activering van lipideperoxidatie, de vorming van vrije radicalen en peroxiden, die hepatocyten beschadigen en bijdragen aan hun necrose, ook van groot belang.

In de afgelopen jaren zijn er meldingen geweest van de rol van Keshons in de pathogenese van levercirrose. Keylons zijn weefselspecifieke, maar niet-specifieke mitotische remmers die de weefselgroei regelen door celdeling te onderdrukken. Ze worden gevonden in de cellen van alle weefsels. Keylons zijn peptiden of glycopeptide, hun werking wordt uitgevoerd volgens het principe van negatieve feedback. Er zijn twee soorten chalons:

• het eerste type chalonen voorkomt de overgang van cellen die zich voorbereiden op deling van de G-fase van de celcyclus naar de S-fase;
• tweede type chalones blokkeren de overgang van cellen van de G2-fase naar mitose.

Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een extract van de lever van patiënten met actieve levercirrose niet alleen geen remmend effect heeft, maar zelfs een significante stimulatie van de mitotische activiteit van hepatocyten in de regenererende lever veroorzaakt. Dit suggereert dat de Keilons bijdragen aan de ontwikkeling van regeneratieknooppunten bij cirrose van de lever.

[134], [135], [136], [137], [138], [139], [140], [141], [142], [143], [144]

Ontwikkeling van levercirrose

Necrose veroorzaakt bepaalde veranderingen in de lever; de belangrijkste daarvan zijn de ineenstorting van leverkwabben, de diffuse vorming van fibreuze septa en het verschijnen van regeneratieknooppunten. Ongeacht de etiologie van necrose, is het histologische beeld in de studie van de lever altijd hetzelfde. Necrose zelf bij autopsie kan niet langer worden opgespoord.

Na necrose van hepatocyten ontwikkelt zich fibrose. Dus, na portale hepatitis in poort 1 verschijnen portoportale fibreuze septa. Afvoernecrose in zone 3 leidt tot de ontwikkeling van centrale fibrose in de haven. Na focale necrose ontwikkelt zich focale (focale) fibrose. Op het gebied van celdood worden regeneratieknooppunten gevormd, die de normale architectonische eigenschappen van de lever verstoren en leiden tot de ontwikkeling van cirrose.

Aan de periferie van de regeneratieknooppunten in het gebied van de centraal-septa worden sinusoïden bewaard. De bloedtoevoer uit de poortader van het functionerende leverweefsel, in het bijzonder het centrale deel van de knooppunten (zone 3), is verstoord, wat kan bijdragen aan de progressie van cirrose, zelfs nadat de oorzaak is geëlimineerd. Een pathologische collageenmatrix wordt gevormd in de Disse-ruimte, waardoor het normale metabolisme tussen het bloed van sinusoïden en hepatocyten wordt voorkomen.

Fibroblasten verschijnen rond de dode hepatocyten en zich uitbreidende ductulen. Fibrose (collageenvorming) is aanvankelijk nog steeds reversibel, maar na de vorming in zone 1 en in de segmenten van cellen die geen cellen bevatten, wordt het onomkeerbaar. De lokalisatie van fibreuze septa is afhankelijk van de oorzaak van cirrose. Bij hemochromatose veroorzaakt ijzerafzetting bijvoorbeeld fibrose van de portaalzone en bij alcoholisme heerst fibrose van zone 3.

Normaal gesproken bevat de bindweefselmatrix van de lever type IV collageen, laminine, heparaansulfaat, proteoglycan en fibronectine. Ze bevinden zich allemaal in het basismembraan. Schade aan de lever brengt een toename van de extracellulaire matrix met zich mee, die collageentypen I en III bevat, die fibrillen vormen, evenals proteoglycanen, fibronectine, hyaluronzuur en andere matrixglycoconjugaten.

De vorming van een fibreus litteken is het resultaat van de prevalentie van de processen van vorming van de extracellulaire matrix over de vernietiging ervan. Dit zijn complexe en multicomponent-processen.

Waarschijnlijk zal een beter begrip hiervan in de toekomst het mogelijk maken om nieuwe behandelingsmethoden te ontwikkelen. Fibrose in de vroege stadia van ontwikkeling is een omkeerbaar proces; cirrose van de lever, die wordt gekenmerkt door verknopingen tussen collageenvezels en regeneratieknopen, is onomkeerbaar.

De leverstellaatcel (ook een lipocyte, een vetopslagcel, een Ito-cel, een pericyt genoemd) is een belangrijke deelnemer aan fibrogenese. Het bevindt zich in de Disse-ruimte tussen de endotheelcellen en het oppervlak van de hepatocyten tegenover de sinusoïde. Vergelijkbare perivasculaire cellen worden gevonden in de nieren en andere weefsels. In rust zijn in de stellaatcellen van de lever vetdruppeltjes die vitamine A bevatten ; ze bevatten de belangrijkste reserves van de retinoïden van het lichaam. Cellen brengen desmine tot expressie, een filamentvormend eiwit dat wordt aangetroffen in spierweefsel.

Schade aan de lever activeert stellaatcellen. Ze prolifereren en stijgen, dikke druppels met retinoïden verdwijnen van hen, het ruwe endoplasmatisch reticulum neemt toe, een specifieke gladde spiereiwit-a-actine verschijnt. Het aantal receptoren voor cytokines dat proliferatie en fibrogenese stimuleert, neemt toe. Op dit moment zijn de activeringsfactoren van stellaatcellen slecht begrepen. Misschien is het enige belang het transformeren van groeifactor-bèta (TGF-bèta), afgescheiden door de cellen van Kupffer. Bovendien kunnen de activeringsfactoren van stellaatcellen ook worden uitgescheiden door hepatocyten, bloedplaatjes en lymfocyten.

Cytokinen die op geactiveerde cellen werken, kunnen proliferatie veroorzaken (bijvoorbeeld groeifactor voor bloedplaatjes) en fibrogenese stimuleren (bijvoorbeeld TGF-bèta). Een aantal andere groeifactoren en cytokinen werken ook op stellaatcellen, waaronder fibroblast groeifactor, interleukine-1 (IL-1), epidermale groeifactor (EGF) en tumornecrosefactor a (TNF-alfa). Sommigen van hen worden afgescheiden door Kupffer-cellen, evenals door stellaatcellen zelf, en bieden autocriene regulatie. Bovendien worden stellaatcellen aangetast door aceetaldehyde, dat wordt gevormd tijdens het metabolisme van alcohol, en lipideperoxidatieproducten, die worden gevormd als gevolg van het schadelijke effect van alcohol of overmaat ijzer. Proliferatie van stellaatcellen stimuleert trombine. Schade aan de extracellulaire matrix door stellaatcellen draagt bij tot hun activering.

Geactiveerde stellaatcellen (myofibroblasten) krijgen kenmerken die kenmerkend zijn voor gladde spiercellen en kunnen samentrekken. Ze synthetiseren endotheline-1, wat hun reductie kan veroorzaken. Aldus kunnen deze cellen ook deelnemen aan de regeling van de bloedstroom.

Een andere belangrijke factor bij de vorming van fibreus weefsel is de afbraak van matrixeiwitten. Het wordt geleverd door een aantal enzymen die metalloproteïnasen worden genoemd. Er zijn 3 hoofdgroepen van deze enzymen: collagenase, gelatinase en stromelysins. Collagenasen vernietigen interstitiële collageen (typen I, II en III), gelatinasen - collageen van de basale membranen (type IV) en gelatine. Stromelysines kunnen veel andere eiwitten vernietigen, waaronder proteoglycanen, laminine, gelatines en fibronectine. De synthese van deze enzymen vindt voornamelijk plaats in Kupffer-cellen en in geactiveerde stellaatcellen. De activiteit van metalloproteïnasen wordt onderdrukt door weefselremmers van metalloproteïnasen (TIMP). Geactiveerde stellaatcellen scheiden TIMP-1 uit en spelen daarom niet alleen een belangrijke rol bij de synthese van fibreus weefsel, maar ook bij de vernietiging van de matrix. Er is vastgesteld dat bij alcoholische leveraandoeningen, in de cirrotische en cirrotische stadia, het gehalte aan TIMP in het bloed toeneemt.

Na leverschade zijn vroege veranderingen in de matrix in de Disse-ruimte, de afzetting van collageentypen I, III en V, die de fibrillen vormen, en fibronectine van groot belang. Sinusoïden worden omgezet in capillairen ("capillair"), endothelium fenestra verdwijnen, waardoor het metabolisme tussen hepatocyten en bloed wordt verstoord. Het experiment toonde aan dat stenose van sinusoïden de vasculaire weerstand in de lever verhoogt en portale hypertensie veroorzaakt. De progressie van fibrose verstoort de architectonische eigenschappen van de lever en veroorzaakt de ontwikkeling van cirrose en portale hypertensie.

[145], [146], [147], [148], [149], [150], [151]

Cytokines en groeifactoren in de lever

Naast deelname aan fibrogenese, vervullen cytokinen vele andere functies. Deze eiwitten werken als hormonen, coördineren celdifferentiatie en handhaven of herstellen van de normale homeostase. Ze bieden niet alleen intrahepatische intercellulaire interacties, maar ook de verbinding van de lever met andere organen. Cytokinen zijn betrokken bij de regulatie van het metabolisme van aminozuren, eiwitten, koolhydraten, lipiden en mineralen. Ze hebben interactie met klassieke hormonen zoals glucocorticoïden. Omdat veel cytokines, naast de specifieke pro-inflammatoire effecten, werken als groeifactoren, lijken pogingen om cytokines en groeifactoren te scheiden enigszins kunstmatig.

Pro-inflammatoire cytokines zoals TNF-a, IL-1 en IL-6 worden in de lever gevormd, voornamelijk in de cellen van Kupffer. Bovendien zijn bloedcytokinen geïnactiveerd in de lever, wat hun systemische werking verzwakt. Misschien is een overtreding van deze inactivatie bij cirrose de oorzaak van sommige van de waargenomen immuunstoornissen.

Cytokinen worden gevormd met de deelname van monocyten en macrofagen geactiveerd door endotoxine uitgescheiden in de darm. Endotoxemie bij cirrose wordt veroorzaakt door een toename van de permeabiliteit van de darmwand en de onderdrukking van de activiteit van Kupffer's cellen, die door endotoxine te absorberen, te neutraliseren en te verwijderen. Dit leidt tot de productie van een overschot aan monokinen.

Cytokinen veroorzaken enkele systemische manifestaties van cirrose, zoals koorts en anorexia. TNF-a, IL-1 en interferon en verbeteren de synthese van vetzuren, waardoor een vette infiltratie van de lever ontstaat.

Cytokinen remmen de regeneratie van de lever. Onder invloed van IL-6, IL-1 en TNF-α, begint de synthese van eiwitten van de acute fase, waaronder C-reactief proteïne, A-amyloïde, haptoglobine, factor B-complement en alfa1-antitrypsine, in de lever.

Een ongewoon hoog vermogen van de lever om te regenereren is bekend, zelfs na aanzienlijke schade, bijvoorbeeld bij virale hepatitis of als gevolg van de resectie ervan. Regeneratie begint met de interactie van groeifactoren met specifieke celmembraanreceptoren.

Hepatocyte groeifactor is de meest krachtige stimulator van DNA-synthese door rijpe hepatocyten, die de regeneratie van de lever na een blessure initieert. Het kan echter niet alleen worden gesynthetiseerd door de cellen van de lever (waaronder stellaatcellen), maar ook door de cellen van andere weefsels, evenals tumorcellen. De synthese ervan wordt gereguleerd door vele factoren, waaronder IL-1a, IL-1beta, TGF-bèta, glucocorticoïden. Onder invloed van TGF wordt ook de groei van andere soorten cellen, zoals melanocyten en hematopoietische cellen, verbeterd.

Epidermale groeifactor (EGF) wordt tijdens regeneratie in hepatocyten gevormd. Op het membraan van hepatocyten bevindt zich een groot aantal EGF-receptoren; daarnaast zijn receptoren aanwezig in de hepatocytenkern. Het meest actieve EGF wordt geabsorbeerd in zone 1, waar de regeneratie bijzonder intens is.

Transformerende groeifactor a. (TGF-alfa) heeft een ketengedeelte dat 30-40% van de lengte van het molecuul ervan is, dat homoloog is aan EGF en dat kan binden aan EGF-receptoren en de reproductie van hepatocyten stimuleert.

Het transformeren van groeifactor beta1 (TGF-beta1) is waarschijnlijk de belangrijkste remmer van hepatocytproliferatie; tijdens leverregeneratie wordt het in grote hoeveelheden vrijgemaakt door niet-parenchymcellen. In het experiment met celculturen oefende TGF-beta1 zowel stimulerende als remmende effecten uit, die afhingen van de aard van de cellen en de omstandigheden waaronder ze werden gekweekt.

De opname van aminozuren door de kweek van hepatocyten onder invloed van EGF wordt versterkt en onder invloed van TGF-bèta neemt af.

De invloed van alle groeifactoren en cytokines wordt alleen in interactie met elkaar gerealiseerd; Het mechanisme van deze interactie is complex, de hoeveelheid informatie groeit snel.

[152]

Fibrogenese monitoring

Het metabolisme van bindweefsel omvat specifieke eiwitten en metabole producten, waarvan de inhoud bij het binnengaan in het plasma kan worden bepaald. Helaas weerspiegelen de hier verkregen gegevens de activiteit van fibrogenese in het lichaam als geheel en niet in de lever.

Tijdens de synthese van collageenfibrillen van het type III van het procollageenmolecuul wordt het amino-eindstandige peptide van type III procollageen (P-III-P) vrijgemaakt. Het gehalte in serum heeft geen diagnostische waarde, maar maakt monitoring van leverfibrogenese mogelijk, in het bijzonder bij patiënten met alcoholisme. Bij chronische leveraandoeningen, primaire biliaire cirrose (PBC) en hemochromatose, kan een verhoogd niveau van P-III-P ontsteking en necrose weerspiegelen in plaats van fibrose. Het niveau van dit peptide is verhoogd bij kinderen, zwangere vrouwen en patiënten met nierinsufficiëntie.

Andere stoffen zijn bestudeerd: type IV procollageen propeptide, laminine, undulin, hyaluronzuur, TIMP-1 en integrine-bèta 1. In het algemeen zijn deze factoren meer van wetenschappelijk belang en hebben ze geen klinische betekenis. Bij de diagnose van leverfibrose en cirrose kunnen serologische tests de leverbiopsie niet vervangen.

[153], [154], [155], [156], [157]

Pathogenese van portale hypertensie

Portale hypertensie is het belangrijkste syndroom van cirrose van de lever en heeft een complexe genese.

De volgende hoofdmechanismen zijn belangrijk bij de ontwikkeling van portale hypertensie:

• postsinusoïdaal bloedstroomblok in de lever (compressie van de poortadervertakkingen door knopen van regenererende hepatocyten of groei van fibreus weefsel);
• perisinusoidinė fibrozė;
• de aanwezigheid van arterioveneuze anastomosen in intralobulair bindweefsel-septa (overdracht van hepatische arteriële druk naar de poortader);
• infiltratie van portalen en fibrose;
• verhoogde bloedtoevoer naar de lever.

De eerste drie van deze factoren leiden tot een toename van de intra-sinusoïdale druk, en dragen bij aan de ontwikkeling van ascites en leverfalen.

De laatste twee mechanismen van portale hypertensie zijn verantwoordelijk voor de toename van de presinusoïdale druk en de ontwikkeling van extrahepatische manifestaties van portale hypertensie.

Als gevolg van portale hypertensie ontwikkelen zich de belangrijkste klinische manifestaties van levercirrose - porto-cavale anastomosen, ascites en splenomegalie.

Een belangrijk gevolg van de ontwikkeling van porto-cavale anastomosen en bypass-chirurgie om het leverparenchym te omzeilen, is de gedeeltelijke functionele invalidatie ervan. Dit draagt op zijn beurt bij aan de ontwikkeling van bacteremie (het resultaat van de sluiting van het reticulohistiociary systeem van de lever, intestinale dysbiose en verminderde functie), endotoxemie; onvoldoende inactivatie van aldosteron, oestrogeen, histamine; Inkomende vermindering lever hepatotropische stoffen ( insuline, glkzhagona ) en verminderde hepatocytfunctie.

De meest serieuze en prognostisch ongunstige consequentie van porto-cavalerie-shunting is exogeen (porto-cavaal) coma.

[158], [159], [160], [161], [162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169]

Pathogenese van hepatocellulaire falen

Samen met portale hypertensie is het hepatocellulaire insufficiëntiesyndroom de belangrijkste manifestatie van cirrose van de lever en wordt dit veroorzaakt door de volgende redenen:

• de voortgezette werking van de primaire pathogene (etiologische) factor en auto-immuunprocessen;
• hemodynamische aandoeningen in de lever (verwijdering van bloed uit de lever door de porto-cavale anastomosen, intrahepatische shunting van het bloed en vermindering van de bloedtoevoer naar het leverparenchym, aantasting van intra-algehele microcirculatie).

Door de werking van de bovengenoemde factoren neemt de hoeveelheid werkende hepatocyten af en hun functionele activiteit leidt tot de ontwikkeling van hepatocellulaire insufficiëntie, waarvan de meest ernstige vorm het levercoma is.

[170], [171], [172], [173], [174], [175], [176], [177], [178], [179], [180], [181], [182]

Symptomen levercirrose

Cirrose kan gedurende vele jaren asymptomatisch zijn. Vaak zijn de eerste symptomen van levercirrose onkarakteristiek (algemene zwakte, anorexie, malaise en verlies van lichaamsgewicht). De lever is meestal voelbaar en compact, met een stompe rand, maar soms klein en de palpatie ervan is moeilijk. Knopen zijn meestal niet gepalpeerd.

In de regel veroorzaakt ondervoeding, samen met anorexia en een uitgeput dieet, onvoldoende uitscheiding van gal malabsorptie van vetten en in vet oplosbare vitaminen. Doorgaans wordt bij patiënten met cirrose door alcoholische leverziekte enzymatische pancreasinsufficiëntie waargenomen, wat bijdraagt tot malabsorptie.

Als cholestase aanwezig is (bijvoorbeeld in geval van primaire biliaire cirrose), kunnen geelzucht, jeukende huid en xanthelasma voorkomen. Portale hypertensie wordt bemoeilijkt door gastro-intestinale bloeding uit spataderen van de slokdarm en maag-, gastropathie of hemorrhoidale spataderen; splenomegalie en hypersplenie; portosystemische encefalopathie en ascites. In het terminale stadium van de ziekte kan leverfalen optreden, leidend tot coagulopathie, mogelijk hepatorenaal syndroom en de ontwikkeling van geelzucht en hepatische encefalopathie.

Andere klinische symptomen kunnen wijzen op chronische leveraandoening of chronisch alcoholmisbruik, maar ze zijn niet kenmerkend voor cirrose van de lever: spierhypotrofie, palma-erytheem, parotidekliervergroting, witte nagels, contractuur van Dupuytren, spataderen (normaal <10), gynaecomastie, axillair haarverlies, testiculaire atrofie en perifere neuropathie.

[183]

Vormen

De internationale classificatie van chronische diffuse leveraandoeningen (World Association for the Study of van de lever, Acapulco, 1974; WHO, 1978) onderscheidt de volgende morfologische vormen van levercirrose: micronodulair, macronodulair, gemengd (macro-micronodulair) en onvolledig septum.

Het belangrijkste criterium voor de scheiding van cirrose is de grootte van de knobbeltjes.

Bij micronodulaire cirrose wordt het leveroppervlak weergegeven door kleine knooppunten, ongeveer 1-3 mm in diameter, op regelmatige afstand van elkaar en van bijna dezelfde grootte, gescheiden door een dun (ongeveer 2 mm breed) regelmatig netwerk van littekenweefsel. Microscopisch gekenmerkt door de aanwezigheid van dunne, ongeveer dezelfde breedte van de septa van het bindweefsel, waarbij het ontleden van de hepatische kwab in afzonderlijke pseudo-segmenten, ongeveer even groot als de pseudo-segmenten, in de regel geen portaalkanalen en leveraders bevat.

Lever met micronodulaire cirrose is niet dramatisch toegenomen of heeft een normale grootte. Deze vorm van cirrose is het meest kenmerkend voor chronisch alcoholisme, obstructie van de galwegen, hemochromatose en langdurige veneuze stasis in de lever.

Bij macronodulaire cirrose is de lever meestal scherp vervormd. Het oppervlak wordt weergegeven door onregelmatig geplaatste knopen van verschillende grootte (aanzienlijk meer dan 3 mm, soms tot 5 cm in diameter), die worden gescheiden door onregelmatige strengen van bindweefsel met verschillende breedten. Microscopisch wordt macronodulaire cirrose van de lever gekenmerkt door pseudo-segmenten van verschillende grootten; onregelmatig netwerk van bindweefsel in de vorm van koorden van verschillende breedten, vaak met drie of meer dicht bij elkaar gelegen portaaltriads en centrale aders.

Gemengde macro-micronodulaire cirrose van de lever combineert de kenmerken van micro- en macronodulaire cirrose en is in de meeste gevallen een tussenstadium van de overgang van micronodulaire cirrose naar macronodulair.

Meestal is het aantal kleine en grote knooppunten bij vermenging bijna hetzelfde.

Onvolledige septale cirrose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van septa van het bindweefsel, waarbij het parenchym wordt ontleed en vaak blindelings eindigt, zonder het poortveld te verbinden met de centrale ader. Er is een regeneratie, maar het wordt niet nodulair, maar diffuus. Histologisch manifesteert dit zich in de vorm van hepatocyten met dubbele rij en pseudodululaire proliferatie van hepatocyten ("vorming van rozetten").

Bovendien zijn monolobulaire, multilobulaire en monomultilobulaire vormen van levercirrose microscopisch geïsoleerd.

Typisch, micronodulaire cirrose is monolobular (micronodulaire knobbeltjes bestaan uit een deel van een lobulus); macronodular multilobular (valse lobules omvatten de overblijfselen van vele lobules); macromiculairmodulair monomultilobulair (het aantal mono- en multilobulaire lobben is ongeveer hetzelfde).

[184], [185], [186], [187], [188]

Levercirrose classificatie

Uniforme classificatie van cirrose bestaat niet. De meeste deskundigen beschouwen het als gepast om cirrose te classificeren afhankelijk van de etiologie, morfologische kenmerken, stadium van portale hypoxie en hepatocellulaire insufficiëntie, activiteit van het ontstekingsproces, cursusopties.

[189], [190], [191]

Diagnostics levercirrose

Levercirrose wordt gediagnosticeerd wanneer meerdere plaatsen daarin worden gedetecteerd in combinatie met fibrose. Dit kan worden gedaan met directe beeldvorming, zoals laparotomie of laparoscopie. Het is echter onpraktisch om laparotomie uit te voeren, specifiek voor de diagnose van cirrose, omdat het zelfs met gecompenseerde leverfunctie de oorzaak kan zijn van de ontwikkeling van leverfalen.

Met laparoscopie op het oppervlak van de lever zichtbare knooppunten die kunnen worden onderworpen aan gerichte biopsie.

Wanneer scintigrafie een afname in de absorptie van radiofarmaca onthulde, de ongelijke verdeling en absorptie door de milt en het beenmerg. Knopen worden niet weergegeven.

Wanneer ultrageluid (echografie lever) verschijnselen van cirrose ongelijk dichtheid en leverweefsel gebieden van verhoogde echogeniciteit. Het staartgedeelte is verhoogd. Echter, voor het verschijnen van ascites, laten ultrasone gegevens de diagnose van cirrose niet toe. Regeneratieplaatsen kunnen lijken op gebieden met focale leverschade. Om hun kwaadaardige aard, dynamische waarneming of bepaling van het niveau van en a-fetoproteïne noodzakelijk.

Diagnose van cirrose en de complicaties ervan met behulp van computertomografie (CT) is economisch haalbaar. CT-scan van de buikholte maakt het mogelijk de grootte van de lever te schatten en de ongelijkmatigheid van het oppervlak te onthullen die wordt veroorzaakt door knopen. Op gecomputeriseerde tomogrammen is het onmogelijk om de knopen van regeneratie van de rest van het leverweefsel te onderscheiden. CT-scan onthult vette infiltratie, een toename van de dichtheid van het leverweefsel veroorzaakt door ijzerafzetting en laesies. Na intraveneuze toediening van het contrastmiddel worden het portaal en de leveraders, evenals collaterale bloedvaten en een vergrote milt zichtbaar gemaakt - betrouwbare tekenen van portale hypertensie. De identificatie van grote collaterale bloedvaten, die zich meestal rond de milt of slokdarm bevinden, dient als aanvullende informatie voor de klinische symptomen van chronische portosystemische encefalopathie. Detectie van ascites is mogelijk. In de aanwezigheid van een galblaas of in de galbuis stenen op computer tomogrammen, kunt u hun schaduwen zien. CT-scan is een effectieve methode voor het monitoren van cirrose. Onder CT-controle kunt u gerichte leverbiopsie uitvoeren met minimaal risico.

Het diagnosticeren van cirrose door een biopsie kan moeilijk zijn. Door te kleuren op reticuline en collageen wordt rond de knopen de rand van fibreus weefsel zichtbaar.

Diagnostische betekenis afwezigheid van portaal stukken, verslechterde vasculaire patroon, identificeren leverslagader takken niet in combinatie met takken van de poortader, aanwezigheid van knopen met fibrotische septa en heterogeniteit wat grootte hepatocyte verschijning in verschillende gebieden, verdikkingsmiddelen hepatische balken.

[192]

Leverfunctiewaardering

Leverfalen gemanifesteerd geelzucht, ascites, encefalopathie, een lage serum albumine, tekort aan protrombine, wat niet mogelijk is de afspraak te tekort vitamine k.

Portale hypertensie wordt gediagnosticeerd op basis van splenomegalie en spataderen van de slokdarm, evenals verhoogde druk in de poortader, die door moderne onderzoeksmethoden kan worden gedetecteerd.

Dynamische observatie van het klinische en histologische beeld, evenals biochemische indicatoren van de leverfunctie, maakt het mogelijk het verloop van cirrose te evalueren, dat progressief, regressief of stabiel kan zijn.

[193], [194], [195], [196], [197]

Voorbeelden van de formulering van de diagnose van cirrose

De diagnose van elke patiënt moet worden geformuleerd met een indicatie van de etiologie, morfologische veranderingen en leverfunctie. Hieronder volgen voorbeelden van gedetailleerde klinische diagnoses.

1. Krupnouzlovoy progressieve cirrose bij de uitkomst van hepatitis B met hepatocellulaire insufficiëntie en portale hypertensie.
2. Kleine knoop regressie van alcoholische cirrose met hepatocellulaire insufficiëntie en minimale tekenen van portale hypertensie.
3. Gemengde progressieve cirrose met kleine en grote knoop vanwege vernauwing van het galkanaal met milde hepatocellulaire insufficiëntie en portale hypertensie.

[198], [199], [200], [201], [202], [203]

Laboratorium- en instrumentele gegevens voor levercirrose 

1. Voltooid bloedbeeld : bloedarmoede (meestal met gedecompenseerde levercirrose), met de ontwikkeling van het hypersplenismasyndroom - pancytopenie; in de periode van exacerbatie van cirrose - leukocytose (een verschuiving van de leukocytenformule naar links is mogelijk), een toename van de ESR.
2. Algemene urineanalyse: in de actieve fase van de ziekte, evenals in de ontwikkeling van het hepato-renale syndroom, proteïnurie, cylindrurie, microhematurie.
3. Biochemische analyse van bloed: de veranderingen zijn meer uitgesproken in de actieve en gedecompenseerde fasen van cirrose van de lever, evenals in de ontwikkeling van hepatocellulaire falen. Hyperbilirubinemie wordt opgemerkt met een toename van zowel geconjugeerde als ongeconjugeerde fracties bilirubine ; hypoalbuminemie, hyper-alfa2 en y-globulinemie; hoge thymol en lage sublimaatmonsters; gipoprotrombinemii; reductie van ureum, cholesterol ; hoge activiteit van alanineaminotransferase, gamma-glutamyltransferase en orgel leverenzymen, fructose-1-fosfaat aldolase, arginase, nucleotidase, ornitinkarbamoiltransferazy; met actieve levercirrose worden biochemische manifestaties van het ontstekingsproces tot uitdrukking gebracht - het gehalte aan haptoglobine, fibrine, siaalzuren, seromucoïde stijgingen in het bloed; het gehalte aan procollageen-III-peptide, een collageenvoorloper, is toegenomen, hetgeen de vorming van bindweefsel in de lever aangeeft (normaal ligt het gehalte van het amino-eindstandige procollageen-III-peptide in het bereik van 5 tot 12 ng / ml).
4. Immunologische studie van het bloed: een afname van het aantal en de activiteit van T-lymfocytenonderdrukkers, een toename van het niveau van immunoglobulinen, de overgevoeligheid van T-lymfocyten voor een specifiek hepatisch lipoproteïne. Deze veranderingen zijn meer uitgesproken in de actieve fase van cirrose.
5. Echografie van de lever: in de vroege stadia van cirrose wordt hepatomegalie gevonden, het leverparenchym is homogeen, soms hyperechogeen. Naarmate de ziekte voortschrijdt met micronodulaire cirrose van de lever, treedt een homogene toename van de echogeniciteit van het parenchym op. In het geval van macronodulaire cirrose is het leverparenchym heterogeen, regeneratieknooppunten met verhoogde dichtheid, gewoonlijk minder dan 2 cm in diameter, worden gedetecteerd en de levercontouren kunnen abnormaal zijn als gevolg van regeneratieknooppunten. A.I. Shatikhin en I.V. Makolkin (1983) suggereren echo-omschakeling tot een diameter van 1 cm om te worden aangemerkt als een klein brandpunt en meer dan 1 cm - als akoestische inhomogeniteit met grote focalen. Tegelijkertijd correspondeert kleine focale heterogeniteit meestal met micronodulaire cirrose van de lever, groot-focale - tot macronodulaire cirrose en de aanwezigheid van heterogeniteit van beide groottes - met gemengde macromicro-nodulaire levercirrose. Naarmate de fibrose vordert, neemt de afmeting van de rechter af en nemen de linker en caudate lobben van de lever toe. In het eindstadium cirrose lever kan aanzienlijk worden verkleind. Een vergrote milt en manifestaties van portale hypertensie worden ook gedetecteerd.
6. Laparoscopie. Macronodulaire cirrose heeft het volgende kenmerkende patroon - grote (meer dan 3 mm in diameter) knopen van ronde of onregelmatige vorm worden bepaald; deep-cicatricial bindweefsel grijsachtig-wit retractie tussen knooppunten; de nieuw gevormde knopen zijn helderrood en de eerder gevormde knopen zijn bruin van kleur. Micronodulaire cirrose wordt gekenmerkt door een lichte vervorming van de lever. De lever heeft een felrode of grijsachtig roze kleur, de knobbeltjes worden bepaald met een diameter van niet meer dan 0,3 cm. In sommige gevallen zijn regeneratieknollen niet zichtbaar, er is alleen een verdikking van de levercapsule.
7. Naaldbiopsie van de lever. Voor micronodulaire cirrose zijn dunne, even brede septa's van het bindweefsel gebruikelijk, waarbij de leverlob wordt ontleed in individuele pseudo-segmenten, ongeveer gelijk in grootte. Pseudodolven bevatten slechts af en toe portale tractus en leverader. Elke lobule of de meeste van hen zijn bij het proces betrokken. Regeneratieknobbeltjes zijn niet groter dan 3 mm. Macronodulaire cirrose wordt gekenmerkt door pseudo-segmenten van verschillende grootten, een onregelmatig netwerk van bindweefsel in de vorm van koorden van verschillende breedten, die vaak nauwe portaaltriads en centrale aders bevatten. Gemengde macromiconodulaire cirrose combineert de kenmerken van micro- en macronodulaire cirrose.

Voor onvolledige septale cirrose zijn de volgende manifestaties kenmerkend:

• bindweefsel septa, dissectie van het parenchym (vaak blindelings eindigend, zonder het poortveld te verbinden met de centrale ader);
• regeneratieve knollen zijn niet zichtbaar;
• regeneratie krijgt een diffuus karakter en manifesteert zich in de vorm van dubbele rij hepatische platen en pseudodulaire proliferatie van hepatocyten.

7. Radio-isotopen scannen onthult hepatomegalie, diffuse aard van veranderingen in de lever, splenomegalie. Toen de hepatografie van radio-isotopen een afname van de secretoire-excretie-functie van de lever onthulde.
8. Bij virale cirrose in de serummarkers van hepatitis B worden C, D gedetecteerd.
9. Fegds en fluoroscopie van de slokdarm en maag onthullen spataderen van de slokdarm en maag, chronische gastritis en bij een aantal patiënten - een maagzweer of twaalf zweren in de twaalfvingerige darm.

[204], [205], [206], [207], [208], [209], [210], [211], [212], [213]

Klinische en morfologische relaties

1. De aard van macht. Bij cirrose zijn de vetreserves en spiermassa vaak verminderd, vooral bij mensen die lijden aan alcoholisme en bij patiënten die tot groep C behoren volgens Child. Atrofie van de spieren wordt veroorzaakt door een afname van de eiwitsynthese in de spieren die geassocieerd zijn met een verminderd eiwitmetabolisme in het lichaam als geheel. Naarmate de ziekte vordert, neemt het energieverbruik van het lichaam in rust toe. Dit patroon blijft bestaan, zelfs na levertransplantatie, als de patiënt slecht wordt gevoed.

Bij patiënten met levercirrose kunnen smaak en reuk worden aangetast. Het gebrek aan aandacht van patiënten (vooral diegenen die lijden aan alcoholisme) aan de toestand van de mondholte en de hygiëne ervan leidt tot frequente beschadiging van de tanden en het parodontium, hoewel levercirrose op zich niet vatbaar is voor dergelijke ziekten.

2. Oog symptomen. Bij patiënten met cirrose van de lever, vergeleken met de populatie als geheel, worden vaker oogafwijkingen en lag van het bovenste ooglid van de oogbal waargenomen.

Er zijn geen tekenen van schildklieraandoeningen. Het gehalte vrij thyroxine in serum is normaal.

3. Een toename van de speekselklieren van parotisse en de contractuur van Dupuytren kunnen ook optreden bij alcoholische cirrose.
4. Het symptoom van "drumsticks" en hypertrofische osteoartropathie kan cirrose, vooral gal, compliceren. Ze kunnen worden veroorzaakt door bloedplaatjes die gemakkelijk via arterioveneuze shunts in het perifere bed passeren en de haarvaten verstoppen, waardoor groeifactor voor bloedplaatjes vrijkomt.
5. Spierkrampen bij cirrose ontwikkelen significant vaker dan bij mensen met een gezonde lever. Hun frequentie correleert met de aanwezigheid van ascites, lage gemiddelde arteriële druk en plasma-renineactiviteit. Spierkrampen worden vaak met succes behandeld door de toediening van kininesulfaat. Verhogingen van het effectieve circulerende bloedvolume kunnen worden bereikt door wekelijkse transfusie van humaan albumine.
6. Steatorrhea wordt vaak gevonden, zelfs in de afwezigheid van pancreatitis of alcoholisme. De oorzaak kan een afname van de afscheiding van galzuren door de lever zijn.
7. Splenomegalie en dilatatie van de veneuze collateralen op de voorste buikwand wijzen meestal op de aanwezigheid van portale hypertensie.
8. Hernia van de buikwand met ascites ontwikkelt zich vaak. Ze moeten niet radicaal worden behandeld als ze niet levensbedreigend zijn of als ascites niet voldoende wordt gecompenseerd.
9. Gastro-intestinale symptomen. Endoscopisch onderzoek onthult spataderen. In een onderzoek onder 324 patiënten met levercirrose had 11% maagzweren. HBsAg-dragers ontwikkelen zweren vaker. In 70% van de gevallen waren ze asymptomatisch. Zweren ontwikkelden zich vaker in de twaalfvingerige darm dan in de maag, genazen langzamer en kwamen vaker terug dan bij patiënten zonder cirrose.

Dysbacteriose van de dunne darm met alcoholische cirrose ontwikkelt zich in 30% van de gevallen, vaker indien aanwezig dan in afwezigheid van ascites (37% versus 5%).

10. Primaire leverkanker is een veel voorkomende complicatie van alle vormen van cirrose, met uitzondering van gal- en cardiogeen. Er wordt aangenomen dat metastasering van tumoren naar de lever zelden wordt waargenomen, omdat bij cirrose zelden extrahepatische lokalisatietumoren ontstaan. Bij het vergelijken van de frequentie van gemetastaseerde levertumoren bij patiënten met en zonder cirrose van de lever bleek echter dat de aanwezigheid van cirrose geen invloed op de lever heeft.
11. Galstenen. Met echografie uitgevoerd bij patiënten met chronische leverziekten, werden galstenen (meestal gepigmenteerd) gevonden bij 18,59% van de mannen en 31,2% van de vrouwen, wat 4-5 keer vaker is dan in de populatie. De aanwezigheid van stenen heeft geen invloed op de overleving. Een lage verhouding van galzuren en niet-geconjugeerd bilirubine en een zeer hoog gehalte aan mono-geconjugeerd bilirubine in de gal bepalen de ontwikkeling van pigmentstenen. In geval van een ongecompliceerde galsteenziekte dient men af te zien van chirurgische behandeling, omdat het risico op een operatie zeer hoog is.
12. Chronische recidiverende pancreatitis en verkalking van de pancreas worden vaak gevonden in alcoholische leverziekte.
13. De nederlaag van het cardiovasculaire systeem. Bij patiënten met cirrose van de lever ontwikkelt atherosclerose van de kransslagaders en aorta minder vaak dan bij de algemene bevolking. Bij autopsie van patiënten met cirrose treedt myocardiaal infarct bijna 4 keer minder vaak op dan bij personen zonder cirrose. Met cirrose van de lever worden de hartproductie, hartslag en de totale perifere vasculaire weerstand en bloeddruk verhoogd. Bij testen met inspanning bereiken de maximale waarden van hartslag en hartminuutvolume niet de verwachte waarden, tekenen van autonome stoornissen van het zenuwstelsel worden genoteerd. Vanwege de verminderde vasculaire tonus is de reactie van de bloedsomloop en de nieren op een toename van het circulerende bloedvolume niet voldoende uitgesproken. Dit is gedeeltelijk te wijten aan een afname in gevoeligheid voor catecholamines en verhoogde synthese in de vaatwand van stikstofmonoxide. Bij patiënten met cirrose van de lever, behorende tot groep C volgens Child, is het gehalte aan stikstofmonoxide in uitgeademde lucht 2 keer hoger dan bij gezonde mensen.
14. Nier schade. Bij alle vormen van levercirrose is de bloedcirculatie in de nieren verstoord. Met name de bloedtoevoer naar de corticale laag verslechtert, wat bijdraagt tot de ontwikkeling van het hepatorenale syndroom. Hypotensie en shock waargenomen in het terminale stadium van cirrose. Acuut nierfalen veroorzaken.

De glomerulus treedt mesangiale verdikking en in mindere mate de capillaire wanden (cirrose glomerulosclerose}. In mesangium regelmatig, maar vooral in alcoholisme, detecteren IgA afzettingen. Deze veranderingen treden gewoonlijk latent, maar soms kan vergezeld gaan van een proliferatieve respons en de klinische manifestaties van glomerulaire falen. Tegen chronische hepatitis Met de ontwikkeling van cryoglobulinemie en membranoproliferatieve glomerulonefritis.

15. Besmettelijke complicaties. Bij levercirrose is de fagocytische activiteit van de cellen van het reticulo-endotheliale systeem verminderd, wat deels te wijten is aan portosystemisch rangeren van bloed. Als gevolg hiervan ontwikkelen zich vaak bacteriële infecties (meestal veroorzaakt door intestinale microflora). Deze complicaties worden jaarlijks waargenomen bij 4,5% van de patiënten met cirrose van de lever.

In het terminale stadium van cirrose wordt septikemie vaak waargenomen; het moet worden uitgesloten in alle gevallen van koorts en verslechtering van de patiënten. Septicemie slaagt er vaak niet in om tijdig te diagnosticeren. We mogen de mogelijkheid van spontane bacteriële peritonitis niet vergeten. Het niveau van IL-6 in plasma (meer dan 200 pg / ml) kan dienen als een gevoelige indicator van infectie bij de ziekenhuisopname van patiënten met gedecompenseerde cirrose.

De incidentie van tuberculose bij patiënten met levercirrose is afgenomen, maar tuberculeuze peritonitis treedt nog steeds op en wordt vaak niet herkend. Er werd ook opgemerkt dat infecties van de luchtwegen bij patiënten met cirrose van de lever gemakkelijker begonnen te stromen.

16. Metabolisme van medicijnen. Een leverbiopsie onthult een afname in geneesmiddelmetabolisme als gevolg van een afname van het aantal functionerende hepatocyten. De metabole activiteit van de resterende hepatocyten is niet verminderd.

[214], [215], [216], [217], [218], [219], [220], [221], [222], [223]

Histocompatibility antigenen (HLA)

Het HLA-B8-antigeen wordt gedetecteerd bij 60% van de patiënten met chronische hepatitis die geen HBsAg hebben. Meestal zijn dit vrouwen jonger dan 40 jaar oud, bij wie corticosteroïdtherapie zorgt voor remissie. Wanneer serologisch onderzoek niet-specifieke antilichamen en hoge niveaus van y-globulines onthulde. Bij HBsAg-positieve chronische hepatitis wordt het HLA-B8-antigeen gedetecteerd met een frequentiekarakteristiek van de algemene populatie. Vaker bij patiënten met HBsAg-negatieve chronische hepatitis wordt het DL3 II-klasseantigeen van het HLA-systeem gevonden.

Bij alcoholische leverziekte zijn er verschillen in de frequentie van detectie van HLA-antigenen, afhankelijk van de regio.

De verbinding van idiopathische hemochromatose met antigenen A3, B7 en B14 van het HLA-systeem is vastgesteld. De aanwezigheid van een genetische verbinding met de antigenen A en B HLA stelt u in staat om een hoog risico op ziekte bij de broers en zussen van de patiënt te identificeren.

Gegevens over de relatie tussen primaire biliaire cirrose en antigenen klasse II van het HLA-systeem zijn tegenstrijdig.

[224], [225], [226], [227], [228], [229], [230], [231], [232], [233], [234], [235], [236], [237]

Gipyerglobulinyemiya

Chronische leveraandoeningen gaan gepaard met een verhoging van de serumspiegels van globulines, vooral γ-globulines. Elektroforese onthult meestal de polyklonale aard van hyper-y-globulinemie, hoewel het in zeldzame gevallen monoklonaal kan zijn. De toename van het niveau van γ-globulines is gedeeltelijk te wijten aan de toename van het niveau van auto-antilichamen in het weefsel, bijvoorbeeld om spieren glad te strijken. De belangrijkste reden is een overtreding van de zuivering van intestinale antigenen die door de lever worden aangetast. Serumcirrose verhoogt het niveau van antilichamen tegen antigenen die in het maagdarmkanaal worden geproduceerd, in het bijzonder tegen Escherichia coli- antigenen. Deze antigenen omzeilen de lever, gaan door portosystemische anastomosen of door intrahepatische shunts die zich vormen rond de knopen in de lever. Ze komen in de systemische bloedsomloop en stimuleren de productie van antilichamen, vooral in de milt. Evenzo kan systemische endotoxemie zich ontwikkelen. Bovendien kunnen IgA en hun complexen met het antigeen de bloedsomloop binnengaan. Bij chronische leverziekten neemt de activiteit van T-suppressors, die B-lymfocyten onderdrukken, af, wat bijdraagt aan een toename van de productie van antilichamen.

[238], [239], [240], [241], [242], [243], [244], [245], [246], [247], [248], [249], [250]

Diagnostische waarde van punctiebiopsie van de lever

Punctiebiopsie kan een belangrijke rol spelen bij het vaststellen van de etiologie van cirrose en het bepalen van de activiteit ervan. Als er contra-indicaties zijn voor een biopsie (bijvoorbeeld ascites of een stollingsstoornis), moet deze via de halsader worden uitgevoerd. Om de progressie van de ziekte te beoordelen, is het wenselijk om in de loop van de tijd een biopsie uit te voeren.

Om voldoende grote leverweefselmonsters te verkrijgen en schade aan andere organen (met name de galblaas) te voorkomen in geval van levercirrose, wordt een gerichte biopsie met een acute naald onder visuele controle getoond tijdens een echografie of CT-scan.

[251], [252], [253], [254], [255], [256], [257], [258], [259], [260]

Behandeling levercirrose

Over het algemeen is de behandeling van cirrose symptomatisch en bestaat uit de uitsluiting van schadelijke agentia, therapeutische voeding (inclusief extra vitaminen) en behandeling van de belangrijkste manifestaties en complicaties. Alcohol en hepatotoxische geneesmiddelen moeten worden vermeden. Doses van geneesmiddelen gemetaboliseerd in de lever moeten worden verminderd.

Patiënten met spataderen van de slokdarm en maag hebben een passende behandeling nodig om bloeding te voorkomen. Een positief resultaat van de behandeling kan vervolgens de ontwikkeling van leverfibrose vertragen. Levertransplantatie moet worden uitgevoerd in het laatste stadium van leverfalen in de respectieve kandidaten.

Sommige zieke mensen blijven alcohol misbruiken. Artsen moeten worden voorbereid op de ontwikkeling van het ontwenningssyndroom tijdens ziekenhuisopname.

Gecompenseerde levercirrose vereist dynamische monitoring voor de tijdige detectie van hepatocellulaire insufficiëntie. Behandeling voor levercirrose is alleen effectief als u een uitgebalanceerd dieet handhaaft en geen alcohol gebruikt.

Als de patiënt niet is uitgeput, volstaat het om 1 g eiwit per 1 kg lichaamsgewicht te nemen. Methionine of verschillende hepatoprotectors hoeven niet te worden voorgeschreven. De weigering van boter en andere vetten, eieren, koffie en chocolade heeft geen therapeutische waarde.

Bij een stabiel verloop van cirrose is het niet nodig om supplementatie van vertakte aminozuren aan te bevelen. Bij ernstige dystrofie is een regelmatig dieet nuttig om aan te vullen met frequente buitengewone inname van kleine porties voedsel. Volledige enterale voeding gedurende 3 weken gaat gepaard met een verhoging van het albumine-niveau en een verbetering van de prognostische index bepaald volgens Child's criteria-systeem.

Met de ontwikkeling van hepatocellulaire insufficiëntie, vergezeld van oedeem en ascites, wordt de beperking van de natriuminname met voedsel en de benoeming van diuretica aangetoond; Wanneer encefalopathie is bevestigd, moet de eiwitinname beperkt zijn en moet lactulose of lactitol worden toegediend.

Bij portale hypertensie kan een speciale therapie nodig zijn.

Preparaten voor de preventie van leverfibrose

Een van de doelstellingen van de behandeling van cirrose is het blokkeren van de synthese van collageen.

Procollagen-secretie vereist microtubule-polymerisatie. Geneesmiddelen die microtubule-complexen scheiden, zoals colchicine, kunnen dit proces blokkeren. Het is aangetoond dat het innemen van colchicine in een dosis van 1 mg / dag 5 dagen per week tot een toename van de overleving leidt. In dit onderzoek hadden patiënten die met colchicine werden behandeld aanvankelijk een hoger serumalbuminespiegel dan in de controlegroep; bovendien waren patiënten niet voldoende toegewijd aan behandeling, maar de controle over veel van hen ging op de lange termijn verloren. Het onderzoek is niet voldoende overtuigend om langdurig gebruik van colchicine voor cirrose aan te bevelen. Het medicijn is echter relatief veilig, de enige bijwerking is diarree.

Corticosteroïden remmen, samen met anti-inflammatoire effecten, propylhydroxylase. Ze remmen de synthese van collageen, maar remmen ook procollagenase. Ze worden gebruikt bij auto-immuun chronische hepatitis.

Er is een aantal geneesmiddelen voorgesteld voor de behandeling van leverfibrose, zoals y-interferon en andere propylhydroxylase-remmers, zoals HOE 077. Klinische onderzoeken naar de effectiviteit ervan zijn niet uitgevoerd.

Het verschijnen van geneesmiddelen die extracellulaire proteasen activeren en collageenontleding verschaffen wordt verwacht. In de toekomst is het mogelijk dat er een nieuwe behandeling van levercirrose zal worden ontwikkeld - gentherapie, waarmee u de synthese van bindweefselproteïnen direct kunt blokkeren.

[261], [262], [263], [264], [265]

Chirurgische behandeling van levercirrose

Bij levercirrose gaat elke operatie gepaard met een hoog risico op complicaties en overlijden. De operatieve mortaliteit in geval van cirrose, die niet gepaard gaat met bloeding, is 30%, en bij 30% van de overlevende patiënten ontwikkelen zich complicaties. In groepen van patiënten A, B en C volgens Child is de operationele mortaliteit respectievelijk 10, 31 en 76%. Vooral ongunstige prognose na een operatie aan de galwegen, voor een maagzweer en na resectie van de dikke darm. Prognostische factoren als lage serum albumine, opportunistische infecties en een toename van de protrombinetijd.

Als een patiënt gepland is voor levertransplantatie, mag hij geen operaties uitvoeren aan het bovenste deel van het maagdarmkanaal, omdat de transplantatie daarna moeilijker uit te voeren is.

Geslaagde segmentale resecties voor klein carcinomen die zich vormen in de lever tijdens cirrose.

[266], [267], [268], [269], [270], [271], [272], [273], [274], [275], [276]

Prognose

Cirrose heeft vaak een onvoorspelbare prognose. Het hangt van een aantal factoren af, zoals etiologie, ernst van de laesie, de aanwezigheid van complicaties, comorbiditeit, de conditie van het lichaam en de effectiviteit van de behandeling.

Patiënten die alcohol blijven consumeren, zelfs in kleine hoeveelheden, hebben een zeer ongunstige prognose. Om de ernst van de ziekte, het chirurgische risico en de algemene prognose te beoordelen op basis van klinische en laboratoriumgegevens, wordt de classificatie volgens Childe-Turkotta-Pugh gebruikt.

Het wordt algemeen aangenomen dat cirrose onomkeerbaar is, maar, zoals blijkt uit observaties van patiënten met hemochromatose en ziekte van Wilson, bij de behandeling van fibrose kunnen afnemen, zodat het concept van onomkeerbare levercirrose is niet bewezen.

Cirrose van de lever verloopt niet altijd, de behandeling kan de verdere ontwikkeling stoppen.

De ontwikkeling van levertransplantatiemethoden heeft de vereisten voor het voorspellen van het verloop van cirrose verhoogd: om een patiënt tijdig te verwijzen voor een operatie, moet u de precieze prognose zo veel mogelijk kennen.

Child's voorspellende criteria systeem (groepen A, B en C) houdt rekening met de aanwezigheid van geelzucht, ascites, encefalopathie, serum albumine niveau en de kwaliteit van de voeding. Hiermee kunt u een redelijk nauwkeurige kortetermijnprognose maken. In het aangepaste Child-Pugh-prognostische systeem houden ze, in plaats van de kwaliteit van de voeding, rekening met het niveau van protrombine en de mate van manifestatie van de vermelde symptomen in punten. Op basis van het totale aantal punten worden patiënten toegewezen aan een van de groepen: A, B of C, maar de literatuurgegevens zijn dubbelzinnig, omdat de beoordeling van tekens in punten willekeurig is.

De prognostische index wordt berekend op basis van het Cox-proportionele risico-regressiemodel. Een slechte prognose duidt op een toename van de protrombinetijd, aanzienlijke ascites, gastro-intestinale bloeden, oudere leeftijd, dagelijkse inname van grote hoeveelheden alcohol, een hoog niveau van bilirubine en hoge alkalische fosfatase activiteit, lage albumine, en slechte voeding.

In een groot onderzoek in Zuid-Italië was de frequentie van decompensatie bij patiënten met cirrose van de lever 10% per jaar. De eerste manifestatie van decompensatie was meestal ascites. Met cirrose-decompensatie was de 6-jaarsoverleving van patiënten 21%. Significante tekenen van een verhoogd risico op overlijden waren hogere leeftijd, mannelijk geslacht, encefalopathie, bloedingen slokdarmvarices, verlengde protrombinetijd, carrier van HBsAg en natuurlijk hepatocellulair carcinoom.

Na de eerste episode van spontane bacteriële peritonitis is de overleving van patiënten met levercirrose gedurende het jaar 30-45%. Het onderzoek van de leverfunctie meestal geen aanvullende prognostische informatie opleveren ten opzichte van het kind criteria systeem, hoewel blijkt dat de aminopyrine ademtest is belangrijk voor patiënten met alcoholische cirrose, die tot prognostische groepen A en B op het kind.

De voorspellende waarde van individuele factoren:

1. Etiologie van cirrose. Bij alcoholische cirrose zorgt volledige abstinentie van alcoholgebruik voor een betere prognose dan bij cryptogene cirrose.
2. Als de oorzaak van decompensatie bloedingen, infecties of alcoholgebruik was, is de prognose beter dan bij spontane decompensatie, omdat de actie van de provocerende factor kan worden geëlimineerd.
3. De effectiviteit van de behandeling. Als er geen verbetering is na 1 maand vanaf het begin van de behandeling onder intramurale omstandigheden, is de prognose slecht.
4. Geelzucht, vooral persistent, is een ongunstig prognostisch teken.
5. Neurologische complicaties. De betekenis van deze complicaties hangt af van de aard van hun uiterlijk. Zo, neurologische aandoeningen, ontwikkeld op de achtergrond van de geleidelijke levercel storing in een slechte prognose, terwijl de aandoening ontwikkelt zich langzaam en bijbehorende portosystemische shunt, lastig om correctie van een eiwitarm dieet.
6. Ascites verergert de prognose, vooral als de behandeling hoge doses diuretica vereist.
7. De grootte van de lever. Hoe groter de grootte van de lever, hoe beter de prognose, omdat hierdoor een groter aantal functionerende cellen behouden blijft.
8. Bloedingen van oesofageale spataderen. Samen met de evaluatie van de functie van hepatocyten, is het noodzakelijk om de ernst van portale hypertensie te bepalen. Als de functie van de hepatocyten wordt behouden, kan de patiënt een bevredigende bloeding tolereren; als de functie is verminderd, is de ontwikkeling van een fataal levercoma mogelijk.
9. Biochemische indicatoren. Op albumine in serum minder dan 2,5 g%, de prognose is slecht. Hyponatriëmie lager dan 120 mmol / l, als dit niet gepaard gaat met inname van diuretica, duidt ook op een slechte prognose. Transaminase-activiteit en serum globuline niveaus hebben geen prognostische waarde.
10. Aanhoudende hypoprothrombinemie, vergezeld van spontane vorming van hematomen en blauwe plekken, is een slecht prognostisch teken.
11. Aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk lager dan 100 mm Hg) is een slecht prognostisch teken.
12. Histologische veranderingen in de lever. Met biopsie kunt u de ernst van necrose en inflammatoire infiltratie beoordelen. In geval van vette infiltratie van de lever is de behandeling meestal effectief.

[277], [278], [279], [280], [281]