Echografische tekenen van perifere arteriële aandoeningen

Kleurenduplex-echografie bij de diagnose van perifeer arterieel vaatlijden

Perifere arteriële occlusieve ziekte (PAOD)

Perifere arteriële occlusieve ziekte veroorzaakt door atherosclerose is de meest voorkomende aandoening van de slagaders van de extremiteiten (95%). Kleurenduplex-echografie kan worden gebruikt voor screening van patiënten met een klinische verdenking op perifere arteriële occlusieve ziekte en voor controle na chirurgische behandeling. Ongeveer 10% van de bevolking heeft perifere circulatiestoornissen, waarvan 10% de slagaders van de bovenste ledematen heeft aangetast en 90% de slagaders van de onderste ledematen (35% het bekken, 55% het been). Meerdere niveaus en bilaterale aandoeningen komen vaak voor. Het vroegste echografische teken van klinisch verborgen atherosclerose is intima- en mediale verdikking. Occlusieve ziekte manifesteert zich ook als wandveranderingen in de B-modus (vernauwing van het lumen, zachte of harde plaques) en turbulentie en veranderingen in de bloedstroom in de kleurmodus. De belangrijkste hulpmiddelen voor het kwantificeren van stenose zijn spectrale analyse en bepaling van de pieksystolische snelheidsverhouding.

Stadia van chronische occlusieve perifere arteriële ziekte

• Stadium I: stenose of occlusie zonder klinische symptomen
• Stadium IIa: intermitterende claudicatio, pijnvrije afstand meer dan 200 m
• Stadium II b: intermitterende claudicatio, pijnvrije loopafstand minder dan 200 m
• Stadium III: pijn in rust
• Stadium IVa: ischemie met trofische stoornissen en necrose
• Stadium IV b: ischemie, gangreen

Leriche-syndroom

Een specifieke vorm van perifere arteriële occlusieve ziekte is het Leriche-syndroom, een chronische tromboseAortabifurcatie met bilaterale afwezigheid van femorale pulsatie. Een uitgebreid collateraal netwerk ontwikkelt zich om de occlusie te compenseren en wordt meestal toevallig ontdekt bij patiënten die worden onderzocht op claudicatio intermittens of erectiestoornissen. Merk op dat de afname van de perifere weerstand resulteert in bifasische golven in de arteria epigastricus inferior, die als collateraal netwerk fungeert.

Echte aneurysma's, pseudoaneurysma's, dissectie-aneurysma's

Belangrijke aspecten bij het stellen van de diagnose aneurysma zijn het bepalen van de omvang van de laesie, beoordeling van het doorbloede lumen (trombi zijn mogelijke bronnen van emolitis) en het identificeren van een dissectie van de vaatwand. Een echt aneurysma is een verwijding van alle lagen van de vaatwand. Het komt het meest voor in de arteria poplitea en kan enkelvoudig of meervoudig zijn.

Een vals aneurysma of pseudoaneurysma ontstaat vaak iatrogeen tijdens een arteriële punctie, in dit geval in het distale segment van de a. iliaca externa. Het kan zich ook ontwikkelen op de hechtingsplaatsen na vaatchirurgie. De belangrijkste complicaties van pseudoaneurysma's zijn rupturen en compressie van aangrenzende zenuwen. De aneurysmatische formatie bevat een perivasculair hematoom dat in verbinding staat met het lumen van het bloedvat. Kleurenduplex-echografie laat meestal een uniforme bilaterale bloedstroom in de hals van het aneurysma zien. Als behandeling kan een specialist trombose van het geperfundeerde hematoom induceren door compressie onder controle van kleurenduplex-echografie. Contra-indicaties zijn onder andere de aanwezigheid van aneurysma's langs de navelstreng, aneurysma's met een diameter groter dan 7 cm en ischemie van de ledematen. Vergelijkbare resultaten kunnen worden verkregen met vasculaire compressie met behulp van pneumatische apparatuur (FempStop). De incidentie van spontane trombose van pseudoaneurysma's is ongeveer 30-58%.

Arterioveneuze malformaties (AVM)

AVM's kunnen aangeboren of verworven zijn, bijvoorbeeld als gevolg van een punctie (arterioveneuze fistel) of vaattrauma (0,7% van de hartkatheterisaties). Een AVM is een abnormale verbinding tussen het hogedruk arteriële systeem en het lagedruk veneuze systeem. Dit resulteert in karakteristieke stroomverstoringen en spectrale veranderingen in de arterie, zowel proximaal als distaal van de fistel, en ook aan de veneuze zijde. Door een afname van de perifere weerstand door bloedshunting wordt het spectrum bifasisch proximaal van de fistel en trifasisch verder weg. Arteriële instroom in het veneuze deel veroorzaakt turbulentie en arteriële pulsatie, die zichtbaar kunnen worden gemaakt. Aanzienlijke shunting brengt een potentieel risico van overbelasting van het hartvolume met zich mee.

Arteriële compressiesyndromen

Arteriële compressiesyndromen zijn het gevolg van aanhoudende of voorbijgaande (bijv. bij veranderingen in lichaamshouding) vernauwing van neurovasculaire structuren door vele oorzaken, wat resulteert in perfusiedeficiëntie van het distale vaatbed. Compressie van een vasculair segment resulteert in intima laesies die predisponeren voor stenose, trombose en embolie. De belangrijkste arteriële compressiesyndromen van de bovenste extremiteit zijn thoracale inlaat- en uitlaatsyndromen. De belangrijkste manifestatie in de onderste extremiteit is popliteale snapping syndroom. Contractie van de kuitspieren verstoort de verbinding tussen de popliteale arterie en de middelste kop van de gastrocnemiusspier, wat compressie van de arterie veroorzaakt. Dit is de oorzaak van ongeveer 40 % van de gevallen van claudicatio intermittens die vóór de leeftijd van 30 jaar optreden. Kleurenduplex-echografie kan veranderingen in de bloedstroom tijdens fysieke activiteit en de anatomische relaties van vaten en spieren bepalen.

Controle na bypass-anastomose

Met kleurenduplex-echografie kan het succes van een bypass-anastomose worden geëvalueerd en kunnen mogelijke complicaties, zoals restenose en occlusie van het bypassvat, in een vroeg stadium worden opgespoord. Het is noodzakelijk om de proximale en distale anastomoses van het vat te evalueren om verstoringen van de bloedstroom op te sporen. De piekstroomsnelheid van de bloedstroom moet op drie punten worden gemeten. Echogene wandenvaatprothese of stent en de akoestische schaduw die door het stentmateriaal wordt veroorzaakt, mogen niet worden verward met plaque of restenosis.

De verbindingen tussen bloedvaten en stents en de hechtingen van anastomose zijn plekken die gevoelig zijn voor restenosis.

Als het spectrum een lage amplitude, uitgesproken pulsatie en een scherpe component van omgekeerde bloedstroom vertoont, is er zeer waarschijnlijk sprake van een occlusie. Een occlusie van de arteria femoralis communis manifesteert zich door een onderbreking in de gekleurde bloedstroom en de afwezigheid van spectrale signalen direct vóór de bypass-anastomose.

Follow-up na percutane angioplastiek

Vervolgonderzoek na succesvolle percutane transluminale angioplastiek laat een significante toename zien van de systolische pieksnelheid met een normale laatdiastolische doorstroming. De vulling van het spectrale venster vindt plaats doordat het onderzoek kort na de operatie werd uitgevoerd en er nog niet voldoende tijd was verstreken voor intima-uitstrijkje, wat resulteert in een aanhoudende turbulente doorstroming.

Criteria voor bypassstenose

• Pieksystolische snelheid < 45 cm/s
• Pieksystolische snelheid > 250 cm/s
• Veranderingen in de pieksystolische snelheidsverhouding groter dan 2,5 (meest betrouwbare parameter voor stenosen > 50%)

Oorzaken van restenose

• Acute trombose
• Vatdissectie na angioplastiek vanwege intima-media-rupturen
• Onder-uitgerekt stent
• Ongelijkmatigheid van de verbinding van het bypassvat of de stent met het hoofdvat
• Myointimale hyperplasie
• Voortgang van de onderliggende ziekte
• Infectie

Evaluatie van fistels voor hemodialyse

Hoogfrequente lineaire transducers (7,5 MHz) worden gebruikt om arterioveneuze fistels te evalueren voor hemodialysetoegang. Omdat het lastig is om duplex-echografiegegevens in kleur te correleren met anatomische structuren, dient het onderzoek te worden uitgevoerd in samenwerking met de dialysearts of -chirurg. Het volgende protocol wordt niet aanbevolen:

1. Begin bij het onderzoeken van de afferente arterie altijd met de arteria brachialis, die meestal in dwarsdoorsnede zichtbaar is. Het spectrum moet een vlak patroon met lage weerstand en een duidelijke diastolische doorstroming vertonen. Indien dit niet het geval is, moet worden vermoed dat het bloed geen vrije toegang tot de fistel heeft en dat de bloeddoorstroming door stenose is verminderd.
2. Er dienen meerdere duplexvolumes (minimaal drie, bij voorkeur zes) in de afferente arterie te worden gemeten. Dit kan het beste gebeuren aan de arteria brachialis, enkele centimeters boven het ellebooggewricht. Deze metingen zijn noodzakelijk voor zowel monitoring als algemene beoordeling. Een bloedstroomvolume van minder dan 300 ml/min bij een Cimino-fistel of minder dan 550 ml/min bij een Gore-Tex-katheter duidt op insufficiëntie. De lagere waarden voor "normale" fistels zijn dan 600 en 800 ml/min.
3. De afferente arterie wordt langs zijn traject onderzocht op tekenen van stenose (verhoogde bloedstroom en turbulentie). Er zijn geen snelheidslimieten die stenose kunnen bevestigen. Stenose wordt gedefinieerd door de afname van de dwarsdoorsnede van het vat te meten ten opzichte van de normale prestenotische en poststenotische segmenten in de B-modus. Dit geldt ook voor stenosen van het veneuze deel van de fistel. De vene moet worden onderzocht met een "zwevende" transducer met zeer lichte druk, aangezien elke compressie significante artefacten veroorzaakt. De toegangsvene wordt, net als de centrale venen, onderzocht op stenose, aneurysma, perivasculair hematoom of partiële trombose. Net als bij digitale subtractieangiografie is kwantitatieve beoordeling van stenosen moeilijk vanwege het gebrek aan informatie over de normale toestand van de lumenbreedte van de toegangsvene. Stenose is meestal gelokaliseerd in de volgende gebieden:
   • het gebied van anastomose tussen een slagader en een afvoerende ader
   • het gebied van waaruit de toegang gewoonlijk komt
   • centrale aderen (bijvoorbeeld na plaatsing van een centrale veneuze katheter in de subclavia- of interne halsader)
   • bij een Gore-Tex fistel: distale anastomose tussen de fistel en de drainerende ader.

Kritische beoordeling

Het klinische belang van niet-invasieve kleurenduplex-echografie en MRA is toegenomen vanwege de afwezigheid van ioniserende straling, vooral voor frequente vervolgonderzoeken, en vanwege de voordelen ervan bij patiënten met contrastallergie, nierfalen of schildklieradenomen.

Hoewel digitale subtractieangiografie een invasieve techniek is die alleen wordt gebruikt voor topografische kartering, kan kleurenduplex-echografie aanvullende diagnostische informatie verschaffen over stenotische laesies, functionele parameters en de reactie van omliggend weefsel. Het kan ook trombi in aneurysma's identificeren. In de handen van een ervaren specialist is kleurenduplex-echografie een hoogwaardige, niet-invasieve techniek voor het onderzoeken van perifere bloedvaten.

De nadelen van kleurenduplex-echografie, zoals de beperkte visualisatie van diep gelegen of door verkalkingen verborgen vaten, zijn aanzienlijk verminderd door de introductie van contrastmiddelen voor echografie.

De panoramische beeldvormingstechniek SieScape in combinatie met powerdoppler verbetert de documentatie van pathologische veranderingen die een lang segment van het bloedvat aantasten aanzienlijk. De combinatie van deze technieken kan een topografisch beeld opleveren van vasculaire veranderingen tot 60 cm lengte.

Kleurenduplex-echografie speelt vaak een beperkte rol bij het onderzoek van bloedvaten in de onderste extremiteiten, met name die van klein kaliber, met meerdere plaques en een trage bloedstroom als gevolg van multilevellaesies. Digitale subtractieangiografie blijft in dergelijke gevallen de voorkeursmethode voor de diagnose van arteriële aandoeningen onder het kniegewricht.

Naast kleurenduplex-echografie zijn gadoliniumversterkte MRI en fasecontrast-MRA van perifere vaten alternatieven voor digitale subtractieangiografie. CT-angiografie speelt geen belangrijke rol bij het onderzoek van perifere vaten vanwege artefacten van verkalkte plaques, de noodzaak van hoge doses intraveneuze contrastmiddelen en de hoge blootstelling aan straling tijdens langdurig onderzoek. CT-angiografie is beter geschikt voor het opsporen van aneurysma's in centrale vaten.

Evaluatie van fistels voor hemodialyse

Kleurenduplex-echografie is in veel opzichten superieur aan angiografie. Dankzij de mogelijkheid om de bloedstroom te meten, kan kleurenduplex-echografie de etiologische oorzaak identificeren, zoals een vernauwing van het lumen door compressie door een hematoom. Kleurenduplex-echografie maakt ook vervolgonderzoek mogelijk. Wanneer de bloedstroom bekend is, kan de ernst van stenose gemakkelijker worden beoordeeld dan met angiografie. Daarom kan een afwachtende benadering worden gebruikt bij matige tot ernstige stenose, mits de bloedstroom in de fistel als bevredigend wordt beschouwd.

Uit eerste prospectieve en gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat regelmatige CDS-onderzoeken met tussenpozen van 6 maanden met profylactische verwijding van stenosen van meer dan 50% de bruikbaarheid van de toegang tot hemodialyse aanzienlijk verlengen en de kosten verlagen.