Effect van trombo-embolische complicatieprofylaxe op het verloop van de postoperatieve periode bij gerontologische patiënten met polytrauma

Het is bekend dat ongeveer 75% van de patiënten in oudere leeftijdsgroepen in de postoperatieve periode aandoeningen van de bloedstollings- en antistollingssystemen in verschillende mate heeft, en de aard ervan wordt bepaald door de hoeveelheid bloedverlies, de mate van weefselschade en het type behandeling. Het negeren van de factoren die de vorming van trombose veroorzaken, of het simpelweg niet volgen van de algoritmen voor preventie ervan, zijn vaak de oorzaak van een fataal verloop van de postoperatieve periode, met name bij gerontologische patiënten, wat te wijten is aan hun leeftijdsgebonden anatomische en fysiologische veranderingen. Het is vastgesteld dat de frequentie van trombo-embolische complicaties correleert met de ernst van de aandoening, beoordeeld met de APACHE II-schaal. Tegelijkertijd zijn de waarschijnlijkheid en timing van trombose direct afhankelijk van de behandelmethoden voor bestaande verwondingen. De meest voorkomende hemocoagulatiestoornis bij gerontologische patiënten in de postoperatieve periode is hypercoagulatie, die meestal wordt waargenomen bij de prevalentie van endogene toxicose. Het is een aandoening waarbij, als gevolg van bepaalde pathologische veranderingen, er onvoldoende bloedplaatjes of fibrine wordt opgebouwd, wat uiteindelijk kan leiden tot vasculaire trombose. Dit wordt verergerd door ongunstige factoren zoals geforceerde hypodynamie, het ontbreken van een zuigend effect op de borstkas tijdens mechanische beademing tegen de achtergrond van toediening van spierverslappers, en een onfysiologische positie (overmatige rotatie) van de ledemaat in een toestand van spierontspanning.

De laatste jaren wordt in de klinische praktijk de voorkeur gegeven aan laagmoleculaire heparines (LMWH), die een uitgesproken antitrombotische en zwak anticoagulerende werking hebben en waarvan de veiligheid door talrijke studies is bevestigd. Het is echter relevant om te zoeken naar pathogenetisch bepaalde methoden voor de preventie en behandeling van hemocoagulatiecomplicaties bij oudere patiënten, gericht op de mogelijkheid van stapsgewijze monotherapie, die noodzakelijk is bij gelijktijdige somatische pathologie die het beloop van de postoperatieve periode verergert. Daarom werd in de gedifferentieerde aanpak van de preventie van trombo-embolische complicaties rekening gehouden met het farmacologische profiel van de geneesmiddelen die in onze vergelijkende analyse zijn opgenomen.

Pentosanpolysulfaat SP 54, dat we ook beschouwen als een variant van een profylactisch anticoagulans bij gerontologische patiënten, remt op zijn beurt de vorming van factor Xa in het endogene stollingssysteem en voorkomt zo de vorming van overtollig trombine. Het belangrijkste verschil met LMWH en UFH is het AT-III-onafhankelijke werkingsmechanisme op factor X. Dit maakt het mogelijk om pentosanpolysulfaat te gebruiken voor de preventie van trombo-embolische complicaties gedurende een langere periode (tot 25 dagen in injectievorm) in tegenstelling tot ongefractioneerde heparine en LMWH. De aanwezigheid van ampul- en tabletvormen maakt overstap naar de enterale vorm mogelijk volgens het principe van stapsgewijze preventie van mogelijke trombo-embolische complicaties. Het geneesmiddel activeert endogene fibrinolyse door weefselplasminogeenactivator vanuit het endotheel in het bloed af te geven. Bovendien activeert pentosanpolysulfaat kallikreïne en stollingsfactor XII, een andere route voor het activeren van fibrinolyse; remt de activering van plasmafactor VIII, waardoor de overgang naar de actieve vorm en deelname aan de activering van plasmafactor X wordt voorkomen; vermindert de activiteit van plasmafactor V met meer dan 50%; remt de intravasculaire aggregatie van erytrocyten, waardoor erytrocytenstagnatie wordt voorkomen; helpt de bloedviscositeit te verlagen en verbetert de microcirculatie. Pentosanpolysulfaat vermindert collageengeïnduceerde bloedplaatjesaggregatie, maar minder dan ongefractioneerde heparine, wat minder bloedingen van het wondoppervlak veroorzaakt. Het vermindert de aggregatie van erytrocyten in terminale vaten door de elasticiteit van hun membranen te verbeteren.

Wij voerden een onderzoek uit gericht op het bestuderen van de effectiviteit van specifieke preventie van trombotische complicaties bij gerontologische patiënten met polytrauma door middel van gedifferentieerd gebruik van geneesmiddelen met anticoagulante eigenschappen.

De studie omvatte een analyse van uitgebreid laboratorium- en instrumenteel onderzoek en intensive care van 62 gerontologische patiënten met polytrauma die in 2006-2011 waren opgenomen op de afdeling Anesthesiologie en Intensive Care voor Polytrauma van het Klinisch Ziekenhuis voor Spoedeisende Hulp en Spoedeisende Hulp van de Stad Charkov, vernoemd naar prof. AI Meshchaninov. Alle patiënten van 65,19 ± 4,74 jaar werden gestratificeerd op basis van de aard en ernst van de verwondingen (APACHE II 17,5 ± 3,2 punten) en het gebruikte anticoagulans. Chirurgische correctie werd binnen 12 uur na opname in het ziekenhuis uitgevoerd. De beoordeling van risicofactoren voor trombo-embolische complicaties volgens Tibiana Duprarc (1961) en de mate van risico op postoperatieve veneuze trombo-embolische complicaties volgens S. Samama en M. Samama in de modificatie (1999) toonde aan dat alle patiënten tot de hoogrisicogroep behoorden. Afhankelijk van het ontvangen medicijn werden de patiënten in vier groepen verdeeld. In groep I (n = 18) werd enoxaparine gebruikt om trombo-embolische complicaties te voorkomen, in groep II (n = 14) dalteparine, in groep III (n = 16) nadroparine en in groep IV (n = 14) pentosanpolysulfaat. Volgens het schema werd de profylactische toediening van directe anticoagulantia 4 uur na de operatie gestart in de volgende doseringen: enoxaparine - 40 mg, dalteparine - 5000 IE, nadroparine - 0,6 ml, pentosanpolysulfaat - in een dosis van 100 mg intramusculair 2 keer per dag gedurende de eerste 5 dagen na de operatie, vervolgens van de 5e tot de 10e dag, 100 mg eenmaal daags met een overgang naar het nemen van pentosanpolysulfaattabletten met 50 mg van het geneesmiddel 2 keer per dag gedurende 20 dagen, vervolgens een overgang naar 50 mg eenmaal daags. Naast algemene klinische en biochemische studies werd het hemostasesysteem bestudeerd door het aantal bloedplaatjes en hun aggregatie-eigenschappen, geactiveerde partiële tromboplastinetijd en protrombine-index te bepalen. De studies werden uitgevoerd op de 1e, 3e, 5e, 7e en 10e dag na het letsel. Statistische berekeningen werden uitgevoerd met behulp van het softwarepakket Statistica 6.O. De betrouwbaarheid van de verschillen tussen groepen werd beoordeeld met behulp van de parametrische Student t-toets met Bonferroni-correctie voor meervoudige vergelijkingen.

Uit het onderzoek bleek dat het hoogste aantal trombotische complicaties in de vorm van proximale trombose van de aderen van de onderste ledematen (volgens echografiegegevens) werd vastgesteld in de groep waar nadroparine werd gebruikt: 9 (19,6%). En alleen in deze groep werd trombo-embolie van kleine takken van de longslagader vastgesteld in de vroege postoperatieve periode bij 3 (6,5%) patiënten. In de groepen waar enoxaparine, dalteparine en pentosanpolysulfaat werden gebruikt, werden trombotische complicaties vastgesteld bij respectievelijk 5 (17,2%), 6 (17,2%) en 2 (6,7%) gevallen.

Een analyse van het aantal hemorragische complicaties, die zich manifesteerden door bloedingen in de postoperatieve wond, toonde aan dat dit in groep I maximaal 10,3% (3 gevallen) bedroeg. In groep II, III en IV was dit respectievelijk 5,7% (2 gevallen), 6,5% (3 gevallen) en 4% (1 geval).

Op basis van klinische observaties kan dus worden gesteld dat pentosanpolysulfaat de beste antitrombotische eigenschappen heeft bij de preventie van trombo-embolische complicaties bij gerontologische patiënten met polytrauma. Tegelijkertijd verschilde het aantal hemorragische complicaties niet significant, ondanks het gebruik ervan. De dynamiek van de bloedstollingseigenschappen bij gebruik van LMWH weerspiegelde een matige toename van de geactiveerde partiële tromboplastinetijd en een afname van de protrombine-index, die meer uitgesproken waren in de enoxaparinegroep, maar statistisch niet significant.

De resultaten van onze studies bevestigden nogmaals de mening van andere auteurs dat het gebruik van LMWH, vanwege het onbeduidende effect op de coagulogramparameters, geen constante laboratoriummonitoring vereist. Analyse van de parameters van de vasculaire-plaatjeshemostase toonde daarentegen aan dat LMWH bij gerontologische slachtoffers met acute chirurgische pathologie matig tot expressie gebrachte voorbijgaande trombocytopenie kan veroorzaken, gepaard gaand met een afname van de aggregatiecapaciteit van bloedplaatjes (verschillen in de parameters van het aantal bloedplaatjes en hun aggregatie-eigenschappen tussen de groepen zijn onbetrouwbaar).

Als we de resultaten van specifieke preventie van trombotische complicaties bij gerontologische patiënten met acute chirurgische pathologie samenvatten, kunnen we de volgende conclusies trekken.

De postoperatieve periode bij gerontologische patiënten met polytrauma wordt gekenmerkt door een hoog risico op trombo-embolische complicaties, die fataal kunnen zijn. Dit komt niet alleen door de omvang van de chirurgische ingreep en de daarmee gepaard gaande pathologie, maar ook door het hypercoagulatiesyndroom.

Gezien het verschil in antitrombotisch spectrum van directe anticoagulantia en de potentiële kans op hemorragische complicaties, vereist het gebruik van laagmoleculaire heparines bij patiënten met gecombineerd trauma een gedifferentieerde aanpak en laboratoriumcontrole van alle schakels van de hemostase.

Bij gerontologische patiënten met polytrauma is het gebruik van de injecteerbare vorm van pentosanpolysulfaatnatriumzout ter preventie van trombo-embolische complicaties in de postoperatieve periode, gevolgd door een overgang naar de tabletvorm, pathogenetisch verantwoord.

Pentosanpolysulfaat is het enige directe anticoagulans, een geneesmiddel voor de preventie van trombo-embolische complicaties, dat twee vormen van afgifte kent, wat de meest effectieve stapsgewijze langetermijntherapie van postoperatieve complicaties bepaalt die verband houden met verstoringen in de reologische eigenschappen van het bloed.

Volgens algemeen aanvaarde normen voor de preventie van trombo-embolische complicaties is toediening van een groep directe anticoagulantia verplicht in de postoperatieve periode van de patiëntenzorg. De opkomst van nieuwe injectie- en tabletpreparaten ter preventie van trombo-embolische complicaties in het arsenaal van de arts vergroot de mogelijkheden voor het uitvoeren van de benodigde therapie.

Associate Prof. Yu. V. Volkova. De impact van preventie van trombo-embolische complicaties op het beloop van de postoperatieve periode bij gerontologische patiënten met polytrauma // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]