Kiesmutisme

Veel onderzoekers noemen electief mutisme een syndroomziekte. Onvoldoende studie en complexiteit van deze ontwikkelingsafwijking leiden vaak tot diagnostische fouten (bijvoorbeeld het diagnosticeren van schizofrenie of verstandelijke beperking) of het beoordelen van de aandoening als koppigheid en simulatie, en als gevolg daarvan tot het kiezen van inadequate behandeling, psychologische en pedagogische benaderingen. In veel gevallen wordt een schending van het spraakcontact in bepaalde sociale situaties als tijdelijk en spontaan verholpen. Bij langdurig of chronisch electief mutisme leidt onjuiste behandeling of het uitblijven ervan vaak tot ernstige vormen van school- en sociale maladaptatie, ook wanneer iemand volwassen is. In dit opzicht is het voor een psychiater van groot belang om tijdig een accurate diagnose te stellen om een volwaardige behandeling voor te schrijven. Psychologen van kinderinstellingen, opvoeders en leerkrachten, die het eerste aanspreekpunt zijn op het pad van een "stil" kind, dienen zich bewust te zijn van de klinische manifestaties van deze pathologie en de gevaren van de sociale uitkomst ervan.

Synoniemen

• Selectief mutisme.
• Selectief mutisme.
• Gedeeltelijk mutisme.
• Vrijwillig mutisme.
• Psychogeen mutisme.
• Situationeel bepaald mutisme.
• Karakterologisch mutisme.
• Spraakfobie.
• Domheid met intact gehoor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Electief mutisme wordt beschouwd als een relatief zeldzaam fenomeen. De prevalentie ervan onder kinderen en adolescenten bedraagt volgens officiële gegevens 0,02-0,2%. Er zijn gegevens die erop wijzen dat kortdurend electief mutisme significant vaker voorkomt bij kinderen die al naar school gaan (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Wat veroorzaakt electief mutisme?

Electief mutisme heeft doorgaans een psychogene oorsprong, gaat gepaard met een overgewaardeerde houding ten opzichte van een bepaalde situatie en uit zich in een regressieve reactie op scheiding van familieleden, wrok, een gevoel van eigen falen, dat zich meestal manifesteert in passief protest. Een dergelijke afwijking kan worden gekenmerkt door een hysterisch mechanisme, waardoor een reactie zoals "denkbeeldige dood" kan ontstaan. Electief mutisme kan zich ook uiten in een obsessieve angst om de eigen spraak te ontdekken of intellectuele tekortkomingen.

Ontwikkelingsmechanisme

Tekenen van selectieve stomheid manifesteren zich al in de voorschoolse leeftijd, maar worden door familieleden niet als een pijnlijk fenomeen beschouwd, aangezien het kind het grootste deel van zijn tijd in het gezin doorbrengt en zijn stilte met vreemden en buitenshuis wordt geïnterpreteerd als buitensporige verlegenheid. Manifestaties van electief mutisme worden duidelijk aan het begin van de schoolopleiding, wanneer stilte in bepaalde situaties snel de voorwaarden schept voor maladaptatie. Electief mutisme is meestal langdurig, van enkele maanden tot enkele jaren. Het spontaan verdwijnen van electief mutisme is een uiterst zeldzaam fenomeen. In de meeste gevallen, bij gebrek aan gerichte behandeling, strekken pijnlijke manifestaties zich uit over alle schooljaren, gaan gepaard met angst voor interpersoonlijke contacten, logofobie en sociofobie en verdwijnen - geheel of gedeeltelijk - wanneer de sociale situatie verandert, meestal in een gunstig psychologisch klimaat binnen het team (op het werk, in een professionele onderwijsinstelling). Ondertussen merken de meeste auteurs in de follow-up van mensen die vatbaar zijn voor het genoemde syndroom, problemen op met sociale aanpassing die gepaard gaan met onzekerheid en sociale angsten. Bij langdurig electief mutisme ontstaan vaak secundaire psychogene reacties op de aandoening, die in de loop der jaren leiden tot een pathologische persoonlijkheidsvorming, vooral van het geremde en pseudo-schizoïde type.

Classificatie van electief mutisme

Afhankelijk van de etiologische factor worden de volgende varianten van electief mutisme onderscheiden.

• Electief mutisme van overgewaardeerd gedrag dat samenhangt met de negatieve houding van het kind ten opzichte van een bepaalde belangrijke persoon (bijvoorbeeld een leraar, verzorger, stiefvader, stiefmoeder, dokter) of een onaangename plek (kleuterschool, school, kliniek).
• Sociofoob electief mutisme, dat wordt veroorzaakt door de angst van het kind om zijn of haar intellectuele en spraakgebreken te ontdekken of dat gepaard gaat met constitutionele overgevoeligheid, waaronder intolerantie voor nieuwe situaties en een onbekende omgeving.
• Hysterisch electief mutisme, gebaseerd op het onbewuste verlangen van het kind om de aandacht op zichzelf te vestigen, om de vervulling van zijn verlangens en bevrijding van overmatige mentale stress te bereiken.
• Depressief electief mutisme, wat zich uit in een afname van de vitale tonus, remming op het gebied van ideeën en motoriek.
• Keuzemutisme met gemengde mechanismen.

Op basis van verschillende kenmerken wordt electief mutisme ingedeeld in situationeel, permanent, electief en totaal. Op basis van de duur wordt het geclassificeerd als voorbijgaand en continu.

Het is ook de moeite waard om de volgende varianten van electief mutisme te vermelden.

• Symbiotisch electief mutisme, waarbij het kind wordt gekenmerkt door een symbiotische relatie met een bepaald persoon en ondergeschikte-manipulatieve relaties met andere deelnemers in de sociale omgeving.
• Spraakfobisch electief mutisme met angst om de eigen stem te horen en ritueel gedrag.
• Reactief electief mutisme met terugtrekking vanwege reactieve depressie.
• Passief-agressief electief mutisme, wat gekarakteriseerd kan worden als het vijandige gebruik van stomheid als psychologisch wapen.

Het klinische beeld van electief mutisme wordt gekenmerkt door de afwezigheid van spraakcontact in een bepaalde situatie, meestal in de omstandigheden van onderwijsinstellingen (op school, kleuterschool, internaat). Volledige stomheid wordt waargenomen binnen de schoolmuren als geheel of beperkt zich tot het klaslokaal, wanneer het kind niet spreekt met leraren of klasgenoten. Soms is het kind alleen stil in de aanwezigheid van enkele leraren of één leraar/opvoeder, en spreekt het vrijuit en luid met kinderen. In deze gevallen wordt de kwaliteit van de kennis gecontroleerd door middel van schriftelijke opdrachten, huiswerk, antwoorden op vragen en essays. Vaak vermijden kinderen met electief mutisme verbaal contact en gebruiken ze gewillig gezichtsuitdrukkingen en pantomime om te communiceren. In andere gevallen bevriezen kinderen in de aanwezigheid van bepaalde mensen of vreemden, laten ze zich niet aanraken, kijken ze de gesprekspartner niet in de ogen, houden ze zich gespannen, zitten ze met hun hoofd gebogen en tegen hun schouders aangetrokken. Er zijn gevallen waarin een kind weigert te praten in het bijzijn van vreemden, omdat het zijn of haar eigen stem "grappig", "vreemd" of "onaangenaam" vindt. Veel minder vaak strekt electief mutisme zich niet uit tot onderwijsinstellingen, maar juist tot het gezin: kinderen communiceren gemakkelijk met elkaar, evenals met volwassenen op straat en op school, maar spreken thuis helemaal niet met familieleden (met een stiefvader, stiefmoeder, vader, grootvader).

Het gedrag van een afwijkend kind is, vergeleken met dat van normale leeftijdsgenoten, zo ongewoon en absurd dat de omgeving begint te vermoeden dat het kind een psychische stoornis of een verstandelijke beperking heeft. De resultaten van psychologisch, defectologisch en medisch onderzoek wijzen echter op een normale intelligentie en de afwezigheid van een psychische aandoening bij een kind dat vatbaar is voor spraakfobie. Tegelijkertijd onthult de anamnese van veel kinderen met een dergelijke afwijking een vertraging in de spraakontwikkeling, articulatiestoornis of dysartrie. Kinderen kunnen verlegenheid, angst, passiviteit, buitensporige koppigheid en een drang om anderen te manipuleren vertonen. Ze zijn meestal overdreven gehecht aan hun moeder en voelen zich ongelukkig wanneer ze van haar gescheiden zijn. In een gezinssituatie en in een kindergroep zijn sommige van deze kinderen verlegen en zwijgzaam, terwijl anderen juist erg sociaal, spraakzaam en luidruchtig zijn.

Bij electief mutisme zijn er vaak duidelijke neurotische stoornissen (bedplassen, bedplassen, fobieën, tics) en tekenen van depressie, vooral van het asthenoadynamische type.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hoe herken je electief mutisme?

De diagnose electief mutisme kan worden gesteld onder de volgende omstandigheden:

• normaal begrip van aangesproken spraak;
• een niveau van expressieve spraak dat voldoende is voor sociale communicatie:
• het vermogen van het kind om in bepaalde situaties normaal te spreken en het gebruik van dit vermogen.

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen electief mutisme en autisme in de vroege kindertijd, schizofrenie in de vroege kindertijd met regressief-katatone stoornissen en schizofrenie met een latere aanvang (in de prepuberteit en de adolescentie) met overwegend katatonische, manische en hallucinatoir-waansymptomen, depressieve toestanden van psychotisch niveau, organische hersenziekten, reactief en hysterisch mutisme.

In tegenstelling tot autisme in de vroege kindertijd, dat wordt gekenmerkt door de afwezigheid van spraakcontact met anderen, wordt electief mutisme gekenmerkt door een verstoring van de spraakcommunicatie na een periode van normale spraakcommunicatie, selectief van aard, gekoppeld aan een bepaalde situatie, ruimte of persoon. Bij electief mutisme is er geen sprake van diepe introversie en disharmonie in de mentale ontwikkeling, en zijn typische autismesymptomen zoals stereotypen, absurde, overgewaardeerde hobby's en spelletjes, fantasierijke angsten, algehele gedragsstoornissen, gezichtsuitdrukkingen en motorische vaardigheden eveneens uitgesloten.

Opgemerkt moet worden dat in sommige gevallen, met de vroege manifestatie van het schizofrene proces bij een kind, de spraak verdwijnt binnen het kader van regressieve of katatoon-regressieve geluiden na een periode van normale psychofysische ontwikkeling. In dit geval, in tegenstelling tot electief mutisme, is er sprake van een heldere polymorfe, productieve psychopathologische symptomatologie, en regressieve stoornissen worden niet alleen gekenmerkt door een volledig of gedeeltelijk verlies van de spraak, de langzame en ongewone ontwikkeling ervan na het einde van de aanval, maar ook door andere regressieve stoornissen: verlies van zelfredzaamheid, netheid, extreme simplificatie en stereotypering van het spel, het optreden van archaïsche symptomen.

Bij schizofrenie die zich later manifesteert en bij ernstige depressieve aanvallen is de afwezigheid of het gedeeltelijke verlies van het spraakvermogen geen noodzakelijk symptoom, maar gaat het slechts gepaard met uitgesproken productieve psychopathologische symptomen. Hierdoor kan de endogene ziekte in de overgrote meerderheid van de gevallen niet worden verward met neurotische stomheid.

Spraakverlies bij neurologische aandoeningen wordt veroorzaakt door organische schade aan de basale ganglia, frontale kwabben of het limbisch systeem van de hersenen, neemt geleidelijk toe, gaat gepaard met symptomen die kenmerkend zijn voor een organisch proces en levert geen problemen op bij de differentiële diagnose.

In het kader van de affectieve shockreactie zijn de specifieke kenmerken van mutisme de acute manifestatie onmiddellijk na een psychisch trauma, de totaliteit, de relatief korte duur, alsook de afwezigheid van selectiviteit, de ernst van de paniekangst, de motorische inhibitie en de somatovegetatieve stoornissen.

De grootste moeilijkheid is het onderscheid te maken tussen electief en hysterisch mutisme. Gemeenschappelijke kenmerken van deze twee varianten zijn de mechanismen van ontstaan gebaseerd op het principe van "conditionele wenselijkheid", mentaal infantilisme, demonstratief gedrag en overbezorgde opvoeding. De verschillen liggen in de persoonlijkheidskenmerken. Een kind met electief mutisme probeert onzichtbaar te zijn, wordt gekenmerkt door besluiteloosheid, moeilijkheden in interpersoonlijke contacten, verlegenheid, een laag zelfbeeld en een primitieve verbeelding. Kinderen met hysterisch mutisme daarentegen streven ernaar in het middelpunt van de belangstelling te staan, zijn vatbaar voor weelderige fantasieën, hebben een onvoldoende hoog zelfbeeld en streven ernaar anderen te manipuleren. Bij hysterische neurose is het mutisme meestal totaal, maar dit neemt snel af met de juiste psychotherapeutische aanpak.

Differentiële diagnostiek

De diagnose is voornamelijk gebaseerd op klinische manifestaties van de aandoening en vereist doorgaans geen aanvullend lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek of instrumenteel onderzoek, behalve bij verdenking op een organische hersenaandoening en gehoorverlies. In dergelijke gevallen is een diepgaand onderzoek noodzakelijk:

• kinderarts;
• neuroloog; 
• psycholoog;
• logopedist;
• psychotherapeut;
• oogarts;
• keel-neus-oorarts;
• neuropsycholoog;
• audioloog;
• neurochirurg.

Ook worden de volgende onderzoeken uitgevoerd:

• craniografie;
• ECG;
• Röntgenfoto (scopie) van de borstorganen;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRI-scan.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandeling van selectief mutisme

De behandeling vindt poliklinisch plaats. Uitzonderingen zijn gevallen waarbij observatie en laboratorium- en instrumenteel onderzoek in een psychiatrisch ziekenhuis nodig zijn om specifieke verschillen te identificeren tussen electief mutisme en endogene of aanhoudende organische ziekte. Het is eveneens belangrijk om onderscheid te maken tussen kinderen met ernstige schoolafwijkingen die een zachtere behandeling nodig hebben op een semi-klinische afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis.

Behandelingsmethoden voor selectief mutisme

Psychotherapie: gezinstherapie, individuele therapie, communicatietraining, speltherapie, kunsttherapie, integratieve (cognitief-analytische, suggestief-gedragsmatige) psychotherapie.

Medicamenteuze behandeling (indien noodzakelijk, maar niet verplicht en bij het voorschrijven wordt rekening gehouden met de ernst van het klinische beeld en de mate van aanpassing op school en in de maatschappij):

• tranquillizers - chloordiazepoxide, diazepam, oxazepam en in kleine doses fenazepam;
• nootropica: piracetam, hopanteninezuur, acetylaminosuccinezuur, aminofenylboterzuur, pyritinol, polypeptiden van de hersenschors van runderen, enz.;
• thymoanaleptica: sulpiride tot 100 mg/dag, alimemazine tot 10 mg/dag;
• milde angstremmende neuroleptica: thioridazine tot 20 mg/dag;
• antidepressiva: pipofezine tot 50 mg/dag, amitriptyline tot 37,5 mg/dag, pirlindole tot 37,5 mg/dag, maprotiline tot 50 mg/dag, clomipramine tot 30 mg/dag, imipramine tot 50 mg/dag.

Behandelingsdoelen

Verlichting van neurotische en depressieve stoornissen, verbetering van interpersoonlijke contacten.

Uitgesloten

• Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (B84).
• Schizofrenie (P20).
• Specifieke ontwikkelingsstoornissen in de spraak (P80).
• Tijdelijk electief mutisme als onderdeel van separatieangststoornis bij jonge kinderen (P93.0).