Erytropoëtische protoporfyrie: oorzaken, symptomen, diagnose, behandeling

De karakteristieke klinische manifestaties van erytropoëtische protoporfyrie kunnen zich bij pasgeborenen ontwikkelen in de vorm van brandwonden, zelfs na korte blootstelling aan de zon. De ontwikkeling van galstenen is kenmerkend voor een latere leeftijd, naarmate de ziekte vordert, en acuut leverfalen ontwikkelt zich bij ongeveer 10% van de patiënten. De diagnose is gebaseerd op klinische symptomen en verhoogde protoporfyrinespiegels in erytrocyten en bloedplasma. De behandeling bestaat uit het voorschrijven van bètacaroteen en het beschermen van de huid tegen direct zonlicht.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Oorzaken van erytropoëtische protoporfyrie

Erytropoëtische protoporfyrie is het gevolg van een tekort aan het enzym ferrochelatase in erytroïde weefsels. Fototoxische protoporfyrines hopen zich op in het beenmerg en rode bloedcellen, dringen het plasma binnen en worden afgezet in de huid of door de lever uitgescheiden in de gal en ontlasting. Uitscheiding van zware galprotoporfyrine kan bijdragen aan de vorming van galstenen. Deze cytotoxische moleculen beschadigen soms de lever en galwegen, wat resulteert in accumulatie van protoporfyrine in de lever, wat leidt tot acuut leverfalen (ALF); klinische verschijnselen van acuut nierfalen kunnen binnen enkele dagen overgaan in acute symptomen.

De overerving is autosomaal dominant, maar klinische verschijnselen worden alleen waargenomen bij patiënten die zowel het defecte EPP-gen als een ongebruikelijk, slecht functionerend (maar verder normaal) allel van gezonde patiënten hebben. De prevalentie van de pathologie is 5/1.000.000.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van erytropoëtische protoporfyrie

De ernst van de zich ontwikkelende pathologie varieert, zelfs tussen patiënten uit hetzelfde gezin. Meestal schreeuwen pasgeborenen of jonge kinderen urenlang na een kort verblijf in de zon, zonder ophouden. Ze hebben echter meestal geen huidklachten en het kind kan de symptomen niet beschrijven, waardoor erytropoëtische protoporfyrie vaak onopgemerkt blijft.

Als de ziekte niet wordt gediagnosticeerd, kan latente erytropoëtische protoporfyrie psychosociale problemen binnen het gezin veroorzaken, omdat het kind om onverklaarbare redenen weigert het huis te verlaten. De pijn kan zo hevig zijn dat patiënten nerveus, gespannen of agressief worden, zich vervreemd voelen van anderen of zelfmoordpogingen doen. In de kindertijd kunnen zich korsten vormen rond de lippen en op de handruggen na langdurige blootstelling aan de zon. Brandblaren en littekens ontwikkelen zich niet. Als patiënten hun huid chronisch verwaarlozen, kan er een ruwe, verdikte, dierlijke huid ontstaan, vooral rond de gewrichten. Periorale strepen (karperbek) kunnen ontstaan. Uitscheiding van grote hoeveelheden protoporfyrine in de gal kan cholestase veroorzaken, wat kan leiden tot nodulaire cirrose en acuut leverfalen bij 10% of meer van de patiënten; symptomen zijn onder meer geelzucht, malaise, pijn in de bovenbuik (in het rechter hypochondrium) en diffuse leververgroting.

Diagnose van erytropoëtische protoporfyrie

Erytropoëtische protoporfyrie moet worden vermoed bij kinderen of volwassenen met pijnlijke cutane lichtgevoeligheid, maar zonder voorgeschiedenis van brandblaren of littekens. Er is meestal geen familieanamnese. De diagnose wordt bevestigd door het vinden van hoge protoporfyrinespiegels in rode bloedcellen en plasma. Er zijn genetische markers geïdentificeerd die predisponeren voor het ontwikkelen van cholestatische complicaties.

Screening van potentiële dragers van het afwijkende gen onder familieleden van de patiënt toont een verhoogd protoporfyrinegehalte in rode bloedcellen en een verlaagde ferrochelataseactiviteit (bij onderzoek van lymfocyten) of genetische tests in het geval van een geïdentificeerde genmutatie in typische gevallen. De aanleg van dragers voor cutane manifestaties van de ziekte wordt herkend door de detectie van een slecht functionerend ferrochelatase-allel.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandeling van erytropoëtische protoporfyrie

Acute symptomen worden verlicht door het voorschrijven van koele baden, natte handdoekwikkelingen en pijnstillers. Van het grootste belang zijn regelmatige consulten met de arts, waarbij de patiënt de nodige aanbevelingen en informatiebrochures ontvangt, samen met de arts zijn toestand wordt besproken en de mogelijkheid bestaat om onder toezicht van een specialist de nodige consulten te krijgen over genetische analyses.

Patiënten moeten blootstelling aan de zon vermijden en zonnebrandcrème met donkere titaniumdioxide of zinkoxide gebruiken, evenals UV-absorberende zonnebrandcrèmes (zoals die met dibenzylmethaan), die de huid tot op zekere hoogte kunnen beschermen. Patiënten dienen alcoholgebruik en vasten te vermijden wanneer er sprake is van een verhoogde aanmaak van rode bloedcellen en wanneer de protoporfyrinespiegels verhoogd zijn. Geneesmiddelen die acute porfyrie veroorzaken, zijn niet gecontra-indiceerd.

Toediening van 120 tot 180 mg bètacaroteen, eenmaal daags oraal voor kinderen of 300 mg eenmaal daags voor volwassenen, veroorzaakt een lichtgele beschermende huidskleur en neutraliseert de toxische radicalen die huidklachten veroorzaken. Een andere antioxidant, cysteïne, kan ook helpen bij het verminderen van lichtgevoeligheid. Het belangrijkste effect is het verschijnen van een bruine beschermende huidskleur met lokale afzetting van dihydroxyaceton-3, cosmetisch gezien aantrekkelijker dan de gelige huidskleur die wordt verkregen door het gebruik van bètacaroteen.

Als bovenstaande maatregelen niet effectief zijn (bijvoorbeeld bij verhoogde lichtgevoeligheid, verhoogde porfyrineconcentraties, progressieve geelzucht), bestaat de behandeling uit hypertransfusie (d.w.z. boven normale hemoglobinewaarden) van rode bloedcellen, wat de productie van porfyrinehoudende rode bloedcellen helpt verminderen. Toediening van galzuren bevordert de uitscheiding van protoporfyrine via de gal. Orale toediening van colestyramine of actieve kool kan de intrahepatische circulatie stoppen, wat resulteert in een verhoogde uitscheiding van porfyrine in de ontlasting. Bij ernstig leverfalen kan een levertransplantatie noodzakelijk zijn.