Porfyrie

Het bestaan van de stof porfyrine en de stoornis in de stofwisseling ervan werden meer dan 100 jaar geleden ontdekt. H. Gunter (1901) noemde ziekten die gepaard gaan met een stoornis in de porfyrinestofwisseling hemoporfyrie, en J. Waldenström (1937) de term porfyrie.

Porfyrinen (Grieks porphyrië - donkerrood) zijn organische verbindingen die behoren tot de tetrapyrolgroep. In het menselijk lichaam wordt het donkere deel van hemoglobine gesynthetiseerd uit porfyrinen, en in planten - chlorofyllen. Hemoglobine in het lichaam bestaat uit het proteïne globine en eiwitvrije heem. In zuivere vorm zijn porfyrinen rode kristallen. Deze kleur hangt af van de dubbele binding in de pyrroolring en de methylgroep. In het lichaam vervullen porfyrinen de functies van biologische oxidatie, zuurstoftransport en andere belangrijke functies. Exogene porfyrinen komen het lichaam binnen samen met vlees en plantaardige producten, worden opgenomen via het bloed, dringen door in de lever en veranderen in coproporfyrinen. Het grootste deel van de coproporfyrinen wordt uitgescheiden in de darmen met gal, en de rest komt in het bloed terecht en wordt via de nieren uitgescheiden met de urine.

Endogene vrije porfyrines worden gevormd als gevolg van de afbraak van heem en myoglobine. Alle porfyrines ontstaan door de chemische verandering van ethylporfyrine in het lichaam. Porfyrine IX, een van de belangrijkste porfyrines in het lichaam, bindt zich aan ijzer om heem te vormen. In het beenmerg wordt 250-300 mg porfyrine per dag aangemaakt en het wordt gebruikt bij de synthese van heem. De grootste hoeveelheid vrije porfyrines (50 mg) dringt door in erytrocyten. In een pathologische toestand neemt de hoeveelheid porfyrines in erytrocyten 10-15 keer toe. Als gevolg van een verstoring van de functionele toestand van de lever neemt de omzetting van porfyrine in galzuur en de neutralisatie ervan af. Dit leidt tot een toename van het porfyrinegehalte. Door de afbraak van hemoglobine in de darm kunnen ook porfyrines worden gevormd. Onder invloed van bacteriën wordt porfyrine echter omgezet in deuterporfyrine IX (III) en lysoporfyrine IX (III). Alle verbindingen met een porfyrinering absorberen straling met een golflengte van 400 nm. Alle porfyrines fluoresceren en zenden rode straling uit.

Onder invloed van zonlicht kunnen rode bloedcellen hemolyse ondergaan en porfyrines vormen. Dit proces gaat gepaard met een toename van het histaminegehalte, waardoor de gevoeligheid van het lichaam voor zonlicht toeneemt. Omdat porfyrines vaatkrampen kunnen veroorzaken, worden bij deze ziekte buikpijn, constipatie en oligurie waargenomen.

In het symptoomcomplex van rachitis, hypokaliëmie, hypotensie en depressieve toestanden wordt een afname van het porfyrinegehalte waargenomen.

Afhankelijk van de plaats waar de porfyrines worden gesynthetiseerd, worden erytropoëtische en hepatische vormen van porfyrie onderscheiden. Congenitale Gunther-porfyrie, erytropoëtische protoporfyrie en erytropoëtische coproporfyrie vormen de groep erytropoëtische porfyrieën. De groep hepatische porfyrieën omvat acuut veranderende of pyrroloporfyrie (manifeste, latente vormen); bonte of protocoprofyrie (voorkomend met huiduitslag, cutaan, latente vormen - zonder huiduitslag), late cutane porfyrie (urocaporfyrie) en erfelijke coproporfyrieën.

[ 1 ], [ 2 ]

Oorzaken van porfyrie

Geëthyleerde benzine, lood, vergiftiging met zouten van zware metalen, alcoholisme, langdurig gebruik van oestrogeen, barbituraat, griseofulvine, ernstige vormen van hepatitis, enz. spelen een grote rol in de etiologie en pathogenese van late cutane porfyrie.

Uit onderzoek is gebleken dat patiënten met porfyrie verhoogde ijzergehaltes in het bloedserum en leverparenchym, Kupffercelsiderosis en leverschade in verschillende mate hebben.

Het is bewezen dat lipideperoxidatie een rol speelt in de pathogenese van de ziekte. Onder invloed van ultraviolette straling intensiveert het lipideperoxidatieproces. Als gevolg hiervan treedt er een remming op van de activiteit van singulet- en tripletzuurstof, superoxidedismutase, catalase, peroxidase en glutathionreductase, en een afname van het gehalte aan alfa-tocoferol- en sulfhydrylgroepen. Door de intensivering van het lipideperoxidatieproces neemt de hoeveelheid malondialdehyde en ijzerionen in membranen toe. Hierdoor worden liniden vernietigd. In het erytrocytenmembraan bij patiënten met late cutane porfyrie neemt het gehalte aan gemakkelijk geoxideerde fosfolipiden af en neemt het gehalte aan moeilijk geoxideerde fosfolipiden toe. Om het gehalte aan de verhoogde hoeveelheid lysofosfatidylcholine te verlagen, spelen transmutase- en fosfolipasereacties een rol. Het verloop van deze reacties in het lichaam wordt bevestigd door een toename van het gehalte aan fosfolipase A en C. Hierdoor verandert de vorm van het celmembraan en soms wordt de cel vernietigd. Hydrolase-enzymen komen vrij en er ontwikkelt zich een pathologisch proces (ontsteking). Bij de ontwikkeling van porfyrineziekte is de rol van eerdere hepatitis A, B en C groot.

Zoals wetenschappelijk onderzoek van de afgelopen jaren aantoont, heeft late cutane porfyrie een erfelijke aard en komt deze ziekte het vaakst voor bij mensen die drager zijn van de antigenen HLA A3 en HLA B7. Bij het ontstaan van de ziekte speelt de deficiëntie van het enzym uroporfyrinogeendecorboxylase een belangrijke pathogene rol.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomen van porfyrie

Porfyrie is een ziekte die het meest voorkomt bij mannen, omdat zij meer roken en alcohol drinken dan vrouwen. De ziekte wordt gekenmerkt door de vorming van traumatische of actinische blaren op de huid, een overmatige toename van het gehalte aan uroporfyrines in de urine ten opzichte van de norm, een lichte stijging van het gehalte aan coproporfyrines en diverse functionele en organische veranderingen in de lever. De ziekte begint voornamelijk in de lente- en zomermaanden, wanneer de zonnestraling toeneemt.

Klinische tekenen van dermatose uiten zich op blootgestelde lichaamsdelen (gezicht, hals, handen) in de vorm van pigmentatie, blaasjes (of blaren), hypertrichose, microcysten en snelle kwetsbaarheid van de huid.

De ziekte wordt gekenmerkt door het verschijnen van blaren op een gezonde of gehyperpigmenteerde huid die wordt blootgesteld aan zonlicht of regelmatig beschadigd is. De blaren zijn rond of ovaal, klein in aantal, 15-20 cm in diameter, en bevatten gelige of sereuze vloeistof (als er een infectie optreedt). De blaren hebben niet de neiging om in elkaar over te lopen en er zijn geen tekenen van ontsteking op de omliggende huid. Als gevolg van kleine beschadigingen barsten de blaren snel open, waardoor erosie of oppervlakkige zweren ontstaan.

Bij late cutane porfyrie kan bij 1/3 van de patiënten een positief Nikolsky-syndroom worden waargenomen. Op de plaats van erosie of oppervlakkige ulcera verschijnen na 10-15 dagen pigmentvlekken, roze-blauwachtige littekens en soms acne die lijkt op milium. Soms is pigmentatie op de huid het enige klinische teken, maar deze pigmentatie treedt meestal op in combinatie met andere symptomen. De pigmentatie kan vuilgrijs, roodbruin of brons zijn. Op de huid van patiënten met langdurige late cutane porfyrie kunnen, naast pigmentvlekken, vlekken verschijnen die lijken op witte vlekken bij vitiligo of achrome vlekken van het pseudopoikilodermische type. Soms, als gevolg van kleine schade of trauma (bij het verwijderen van een ring, het afvegen van de handen met een handdoek, enz.), verschijnen erosies of escoraties op open delen van het lichaam (meestal de laterale zijde van de handen). Hypertrichose is zichtbaar op de temporale delen van het hoofd, d.w.z. wimpers en wenkbrauwen groeien snel en hun kleur wordt donkerder. Tijdens de periode van klinische remissie van de ziekte verdwijnen deze symptomen. Op de handen en de buitenkant van de vingers, het gezicht en de oren van patiënten die al lange tijd aan porfyrie lijden, kunnen microcysten worden aangetroffen die lijken op milium. De kleur van deze elementen is witachtig, de diameter is 2-3 cm, ze bevinden zich in groepjes en lijken qua uiterlijk op witte puntjes.

Bij late cutane porfyrie kunnen pathologische veranderingen aan de vingers optreden. Er wordt hyperkeratose onder de nagels waargenomen, deze zijn vervormd en vernietigd (fotoonycholyse).

Er wordt onderscheid gemaakt tussen eenvoudige (goedaardige) en dystrofische vormen van late cutane porfyrie.

Bij eenvoudige porfyrie worden in de zomermaanden de typische blaasjes van porfyrie waargenomen, die echter niet lang aanhouden. De erosies epithelialiseren in korte tijd. De ziekte komt eenmaal per jaar terug en is mild van aard. Het uiterlijk en de algemene toestand van de patiënten veranderen nauwelijks.

Bij de dystrofische vorm duurt de ziekte tot laat in de herfst voort en blijven de blaasjes lang aanwezig. De bovenste lagen van de lederhuid worden aangetast, erosie en zweren ontstaan. Vervolgens ontstaan atrofische littekens op de plaats van de zweren en miliumachtige cysten op de plaats van de erosie. Pathologische haarden worden vaak gecompliceerd door secundaire infectie, nagels vallen uit en zijn onderhevig aan vernietiging. Bij patiënten kunnen verschillende veranderingen worden vastgesteld (hyperkeratose op blootgestelde lichaamsdelen, hypertrichose, sclerodermie-achtige huid).

Naast de hierboven beschreven klassieke klinische manifestatie van late cutane porfyrie kunnen ook atypische vormen zoals sclerodermie-achtige, sclerovitiligineuze, sclerolichinoïde, porfyrie-melanodermie, infiltratieve plaqueporfyrie of porfyrie van het lupus erythematodes-type en erosieve cheilitis voorkomen. Atypische vormen vertegenwoordigen 8-9% van de dermatosestructuur.

Sclerodermie-achtige vormen van dermatose komen vaak voor en uiten zich in de volgende klinische symptomen:

• de huiduitslag ontstaat op lichaamsdelen die aan zonlicht worden blootgesteld (gezicht, nek, voeten - sclerodactylie) en soms wordt er een verminkingsproces waargenomen;
• Naast de haarden van dyschromie (de opeenvolgende verschijning van hypergepigmenteerde haarden) kunnen verdikte huidgebieden worden waargenomen, kenmerkend voor sclerodermie. Vervolgens ontwikkelt zich huidatrofie;
• Net als bij cutane sclerodermie zijn de letsels geelgrijs of lichtgeel van kleur;
• de ziekte komt in de lente- en zomermaanden terug, waarbij op de belangrijkste plekken blaren ontstaan;
• Huidkwetsbaarheid op blootgestelde lichaamsdelen en gebrek daaraan op gesloten lichaamsdelen. Deze aandoening is niet typisch voor sclerodermie;
• verhoogde synthese van collageenvezels door fibroblasten onder invloed van uroporfyrines, wat de ontwikkeling van de sclerodermie-achtige vorm van porfyrie verklaart;
• 3% van de patiënten heeft late cutane porfyrie, een vorm die lijkt op vitiligo. Deze vorm wordt gekenmerkt door het verschijnen van grote, gedepigmenteerde vlekken op de plaats van de blaren. Bij de vitiligo-achtige vorm van de ziekte verhardt en verdikt de huid soms, en wordt dit de sclerovitiligiforme vorm van late cutane porfyrie genoemd. Sclerodermie-achtige en vitiligo-achtige vormen ontwikkelen zich tijdens een periode van ernstige dermatose. Het pathologische proces manifesteert zich op de huid van het voorhoofd en het temporale deel van het hoofd. In de haarden worden niet-gepigmenteerde en hypergepigmenteerde vlekken waargenomen, waarna zich hier huidatrofie ontwikkelt.

Er wordt een geval beschreven van gelijktijdig voorkomen van sclerovitiligineuze en scleroderma-achtige vormen van porphyria cutanea tarda bij dezelfde patiënt.

Bij de atypische vorm van dermatose, lupus erythematodes, lijken de vlekken in de haarden op een "vlinder", ze verdwijnen binnen enkele dagen en laten geen atrofie achter. Rond de erythemateuze haarden in het gezicht wordt een infiltratief kussentje waargenomen en in het midden een langzaam ontwikkelende huidatrofie. Bij huidonderzoek van patiënten met deze vorm worden echter geen tekenen gevonden die kenmerkend zijn voor lupus erythematodes. Er wordt een geval beschreven van gelijktijdig optreden van lupus erythematodes en late cutane porfyrie.

Bij 10,7% van de patiënten wordt een atypische vorm van porfyrie waargenomen, die optreedt als erosieve cheilitis, met zwelling van de onderrand van de lip, schilfering en het optreden van erosie.

Bij late cutane porfyrie treden diverse veranderingen op in de inwendige organen, het zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem. Patiënten klagen over pijn in het hart, hartkloppingen (tachycardie), hoofdpijn, pijn aan de linkerkant en een verhoogde of verlaagde bloeddruk. Bij zorgvuldig onderzoek van de patiënt worden verwijding van de hartranden, een sterkere nadruk op de tweede tonus boven de aorta, een verminderde automatisme, prikkelbaarheid en doorgankelijkheid waargenomen, en veranderingen in de contractiele functionele kenmerken van het hartspierweefsel. Dystrofische veranderingen in het hart treden op als gevolg van de werking van schadelijke stoffen die worden gevormd als gevolg van een verstoring van het porfyrinemetabolisme.

Bij alle patiënten worden in verschillende stadia van ontwikkeling specifieke veranderingen waargenomen (verwijding van de bloedvaten, conjunctivitis, pigmentatie van het harde oogwit en de oogzenuwschijf, het ontstaan van blaren op het hoornvlies, gedissemineerde choroïditis en andere dystrofieën).

Bij late cutane porfyrie zijn veranderingen in de lever (specifieke porfyrinehepatitis) secundair als gevolg van de inwerking van pathologische porfyrinemetabolieten op het leverparenchym. Volgens sommige wetenschappers ontwikkelt zich in de beginfase precirrose en vervolgens levercirrose. Pathologische veranderingen in de lever wijzen op een stofwisselingsstoornis bij patiënten. Verstoring van het eiwitmetabolisme wordt waargenomen in de vorm van een afname van albuminen en de albumineglobulinecoëfficiënt, en een toename van gammaglobulinen. Bij palpatie van het rechter hypochondrium en de epigastrische regio is de consistentie van de lever hard, de lever vergroot en pijnlijk, de huidpigmentatie neemt toe en kleine haarvaten in de borststreek zijn verwijd.

Porphyria cutanea tarda kan voorkomen bij psoriasis, lupus erythematodes, sclerodermie, andere huidziekten, en ook bij leverkanker, maagkanker, pulmonale sarcoïdose, hemochromocytose en myeloom.

Histopathologie

Onder de opperhuid is de aanwezigheid van een gat of blaasjes zichtbaar. De dunne opperhuid vormt het deksel van de blaas, de papillaire laag van de lederhuid vormt de onderkant. In de stekellaag van de opperhuid worden gladde acanthose, onderontwikkelde spongiose, papillomatose van de dermale papillen, beschadiging van het vasculaire endotheel, degeneratie van collageen, verdunning van celvezels en fragmentatie ervan waargenomen. In het vocht van de blaas worden geen celelementen gedetecteerd; soms worden leukocyten aangetroffen.

Differentiële diagnostiek

Late cutane porfyrie moet worden onderscheiden van bulleuze epidermolysis, vulgaire pemphigus, Dühring's dermatitis herpetiformis en pellagra.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Congenitale erytropoëtische porfyrie (ziekte van Linter)

De klinische symptomen van deze ziekte werden voor het eerst beschreven door H. Gunter in 1911. Congenitale erytropoëtische porfyrie komt voor bij vertegenwoordigers van alle landen, in alle Europese en Afrikaanse landen, in Japan en de VS. De grootste prevalentie van de ziekte werd waargenomen in India.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat congenitale porfyrie voorkomt bij broers en zussen van dezelfde generatie. Er zijn gevallen beschreven van stoornissen in de porfyrinestofwisseling bij kinderen van patiënten met congenitale erytropoëtische porfyrie. Overdracht van dermatose via een autosomaal recessieve route is vastgesteld. Patiënten met congenitale erytropoëtische porfyrie zijn homozygoot voor het pathologische gen en naaste familieleden zijn heterozygoot.

Met behulp van fluorescentiemicroscopie en radio-isotopen werd de aanwezigheid van normale en pathologische erytroblasten in het beenmerg van patiënten met congenitale erytropoëtische porfyrie vastgesteld. In de pathologische erytroblasten worden porfyrines in overmaat geproduceerd en na vernietiging van de erytrocyten komen deze stoffen in het bloedserum terecht en hopen zich vervolgens op in de weefsels. Het is bewezen dat in de erytrocyten de zogenaamde enzymen porfobilinogeendeaminase (urocorfyrine I-synthese) en uroporfyrinogeenisomerase (uroporfyrine III) de heemsynthese reguleren.

Door een erfelijke deficiëntie (tekort) van het enzym uroporfyrinogeen III-cosynthase, gelokaliseerd in de pathologische erytroblasten van de patiënt, wordt de heembiosynthese verstoord en neemt het gehalte aan uroporfyrinogeen I in het lichaam van de patiënt toe.

Congenitale erytropoëtische porfyrie ontwikkelt zich bij de geboorte of in het eerste levensjaar van een kind. Soms kunnen de eerste tekenen van de ziekte zich al op de leeftijd van 3-4 jaar en ouder openbaren. De ziekte komt even vaak bij mannen als bij vrouwen voor. Rode urine is het eerste teken van de ziekte.

Dermatose begint voornamelijk in de lente- en zomermaanden. Op open lichaamsdelen die aan zonlicht worden blootgesteld, verschijnen blaren, vergezeld van jeuk. De blaren bevatten sereus of sereus-hemorragisch vocht. Blaren kunnen ook ontstaan onder invloed van verschillende mechanische factoren. Als gevolg van een secundaire infectie ontwikkelen blaren en erosies zich tot ulcera en vormen zich littekens op hun plaats (meestal op het strekgedeelte van de armen). Als gevolg van een lang en chronisch beloop van de ziekte raken ook diepe weefsels betrokken bij het pathologische proces en wordt verminking van de oren en voeten waargenomen. Nagels zijn onderhevig aan dystrofie, verdikken, vervormen en vallen uit. Een röntgenfoto van het bot- en gewrichtsstelsel toont osteoporose en volledige of gedeeltelijke contractuur van de ligamenten. Veranderingen in de ogen van de patiënt uiten zich in conjunctivitis, vertroebeling van het hoornvlies en de pupillen. De kleur van de uitslag hangt af van de ophoping van porfyrines op het glazuur en dentine. Het gehele tandoppervlak kan roze, rozegeel of donkerrood zijn. Tanden die worden blootgesteld aan ultraviolette straling hebben een donkerrode glans. Hypertrichose wordt waargenomen op de huid van het gezicht! Wenkbrauwen en oogleden.

Rozerode fluorescentie kan worden gezien in het tandvlees en de tanden van sommige gezonde kinderen. Deze fluorescentie wordt veroorzaakt door porfyrines die worden afgescheiden door bacteriën die in de mond leven.

Congenitale erytropoëtische porfyrie wordt gekenmerkt door een vergrote milt, die tot 1,5 kg kan wegen. Tegelijkertijd worden poikilocytose, anisocytose, sferocytose, trombocytopenie, enz. waargenomen.

Voorheen was de prognose van congenitale erytropoëtische porfyrie ongunstig: patiënten jonger dan 30 jaar overleden aan diverse bijkomende ziekten en hemolytische anemie. Tegenwoordig is de prognose van de ziekte gunstig, maar patiënten herstellen niet volledig.

In de dagelijkse urine van patiënten stijgen de uroporfyrines in vergelijking met de norm enkele honderden keren, tot 140-160 mg, en de coproporfyrines met 30-52 mg. Dergelijke hoge waarden in de urine, in tegenstelling tot de levervorm van porfyrines, zijn alleen kenmerkend voor congenitale erytropoëtische porfyrie.

Histopathologisch gezien neemt het aantal melanocyten toe in de basale laag van de opperhuid en neemt het aantal vezels af in de dermis. Er wordt proliferatie van fibroblasten waargenomen en infiltratie van lymfocyten rond de bloedvaten, talgklieren en zweetklieren wordt gedetecteerd. In de basale laag van de opperhuid en de papillaire laag worden de locatie van porfyrines, de wanden van oppervlakkige bloedvaten en een positief Schick- en diastase-onderzoek, resistente rhuccopolysaccharide en immunoglobulinen gedetecteerd.

Bij de behandeling van congenitale erytropoëtische porfyrie wordt patiënten aangeraden om blootstelling aan de zon te vermijden, bètacaroteenpreparaten te gebruiken en koortsverlagende medicijnen te gebruiken. Soms geeft splenectomie goede resultaten.

[ 12 ]

Erytropoëtische protoporfyrie

Erytropoëtische protoporfyrie werd voor het eerst beschreven in 1953-54 door W. Kosenow en L. Treids. De auteurs constateerden verhoogde protoporfyrinespiegels in de ontlasting, tekenen van lichtgevoeligheid bij twee zieke zuigelingen en fluorescentie van rode bloedcellen en noemden deze ziekte protoporfyrinemische fotodermatose. Na een grondige studie van het metabolisme bij deze ziekte, nam L. Magnus deze in 1961 op in de porfyriegroep. Erytropoëtische porfyrie is een erfelijke ziekte die autosomaal dominant overerft.

Dermatose komt voornamelijk voor bij de bevolking van Europa en Azië en bij Europeanen die op het Afrikaanse continent wonen. Bij erythropoëtische porfyrie is de omzetting van protoporfyrine in heem verzwakt door een tekort aan het enzym ferrochelatase in erytrocyten en erytroblasten, en neemt het gehalte van deze metaboliet in erytrocyten en erytroblasten sterk toe. Patiënten zijn vooral gevoelig voor straling met een golflengte van meer dan 400 nm. De lever speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van erythronoetische porfyrie. Net als bij fytroblasten worden protoporfyrines in de lever in pathologische richting gesynthetiseerd en hopen ze zich op in levercellen, waardoor slecht oplosbare protoporfyrines worden vastgehouden en een toxisch effect op de lever hebben. De porfyrines die in grote hoeveelheden in het bloedplasma aanwezig zijn, dringen vervolgens de dermis binnen. Hier ontwikkelen zich fotodynamische reacties, worden cellen en celorganellen aangetast en komen lysosomale en cytolytische enzymen vrij die weefsels en cellen beschadigen. Zo verschijnen de klinische symptomen die kenmerkend zijn voor fytropoëtische porfyrie op de huid. De periode tussen het begin van blootstelling aan de zon en de ontwikkeling van klinische symptomen van de ziekte hangt af van de sterkte van de inwerkende straling en de concentratie porfyrines in het geëxciteerde weefsel.

Bij biochemisch onderzoek bij naaste familieleden van patiënten met erytropoëtische protoporfyrie werd dermatose in een latente vorm vastgesteld.

Bij het diagnosticeren van de latente vorm van erytropoëtische protoporfyrie is de relatieve coëfficiënt van proto- en coproporfyrines in de ontlasting van groot belang.

Erytropoëtische protoporfyrie komt het meest voor bij mannen en wordt gekenmerkt door een chronisch, recidiverend beloop.

In tegenstelling tot andere porfyrieën zijn patiënten met erytropoëtische protoporfyrie zeer gevoelig voor zonlicht. Zelfs zwakke stralen die door een raam heen dringen, veroorzaken na 2-3 uur diffuus oedeem en erytheem op de huid.

Het pathologische proces gaat gepaard met subjectieve symptomen zoals jeuk, pijn en tintelingen. Er verschijnen blaren op de huid.

De klinische symptomen van de ziekte beperken zich niet tot erytheem en oedeem, waarna purpura en blaren verschijnen. In ernstige gevallen van de ziekte ontstaan diepe excoriaties en lijkt het klinische beeld op pellagroïde dermatitis. Erytropoëtische porfyrie kent geen specifieke klinische symptomen en lijkt in het klinische beloop sterk op fotodermatosen zoals urticaria veroorzaakt door blootstelling aan zonlicht, prurigo-eczemateuze fotodermatose en Bazin-pokken.

Bij bijna alle patiënten is de huid rond de ogen, mond, bovenste deel van de neus en handen ruw, verdikt en is het huidpatroon uitgesproken. In de lente- en zomermaanden kunnen bij sommige patiënten hyperkeratose en scheurtjes in de rode rand van de lippen, beperkte lichtbruine vlekken en oppervlakkige atrofische ovale littekens worden waargenomen.

In de erytrocyten van bijna alle patiënten is het gehalte aan protoporfyrines sterk verhoogd. Een verhoogd gehalte aan uroporfyrines wordt zelden waargenomen. Er zijn gegevens over een verhoogd gehalte aan protoporfyrines in het bloedserum, een verhoogd gehalte aan coproporfyrines bij sommige patiënten en de onmogelijkheid om het gehalte aan uroporfyrines (of een laag gehalte) te bepalen. Bij de diagnose van de ziekte speelt de verhouding tussen proto- en coproporfyrines een belangrijke rol.

Histopathologisch gezien worden veranderingen in de huid in de acute fase van de ziekte gekenmerkt door tekenen van acute ontsteking. In de bovenste lagen van de dermis rond de bloedvaten bevinden zich hyalienachtige substanties, die zich manifesteren in een positief Schick-symptoom.

[ 13 ]

Erytropoëtische coproporfyrie

Erytropoëtische coproporfyrie komt minder vaak voor en erft autosomaal dominant over. De ziekte berust op een verhoogd coproporfyrinegehalte in erytrocyten. De dermatose wordt gekenmerkt door tekenen van lichtgevoeligheid en vanwege de gelijkenis van het klinische beeld met erytropoëtische protoporfyrie zijn ze zeer moeilijk van elkaar te onderscheiden.

Erytropoëtische porfyrieën moeten worden onderscheiden van andere vormen van porfyrie en huidatrofie.

Bij de behandeling van erytropoëtische proto- en coproporfyrie wordt aanbevolen om dagelijks 60-180 mg bètacaroteen in te nemen op zonnige dagen (of maanden). De effectiviteit van de behandeling begint zich na 1 tot 3 dagen te manifesteren. Het corrigeren van pathologische veranderingen in de lever is een complexe taak. Hiervoor is het raadzaam om een hepatoloog, gastro-enteroloog te raadplegen en rode bloedcellen, cholesterolamine, hematine en andere hepatotrope geneesmiddelen te transfunderen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Gemengde porfyrie

Gemengde porfyrie behoort tot de groep van congenitale hepatische porfyrieën en wordt dominant overgedragen.

Oorzaken en pathogenese. De ziekte berust op een tekort aan het enzym protoporfyrinogeenoxidase, waardoor protoporfyrinogeen niet kan worden omgezet in protoporfyrine. Tijdens een aanval stijgt het gehalte aan aminolevulaanzuur sterk. Bij gemengde porfyrie is er sprake van een afname van de activiteit van ferrodelatasen, die deel uitmaken van normoblasten.

Abdominale en neurologische symptomen van de ziekte kunnen voornamelijk worden veroorzaakt door geneesmiddelen (barbituraten, sulfonamiden, pijnstillers, koortsverlagende middelen, enz.), alcoholische dranken en andere hepatotoxische middelen. Virale hepatitis, zwangerschap en een laag koolhydraatgehalte in voedsel spelen een zekere rol bij het ontstaan van de ziekte.

Symptomen

De ziekte komt voornamelijk voor bij blanke mensen tussen de 20 en 30 jaar die in Zuid-Afrika wonen. De huidverschijnselen van de ziekte lijken sterk op die van porphyria cutanea tarda (lichtgevoeligheid op de blootgestelde huid, blaren, erosie, littekens). Daarnaast worden psychische stoornissen, disfunctie van het centrale en perifere zenuwstelsel en buikpijn waargenomen. De hierboven beschreven klinische verschijnselen treden niet altijd gelijktijdig op. Bij onderzoek van 113 patiënten met gemengde porfyrie bleek 50% van hen acute aanvallen en huiduitslag te hebben, 3,4% alleen huiduitslag en 15% alleen aanvallen. Volgens sommige auteurs verloopt gemengde porfyrie in Engeland en Finland, vergeleken met Zuid-Afrika, mild; huiduitslag is het eerste teken van de ziekte.

Het gehalte aan proto- en coproporfyrie in de feces kan sterk verhoogd zijn. Tijdens een aanval worden porfobilinogeen, aminolevuline en X-porfyrines in de urine aangetroffen.

Histopathologie

Pathologische veranderingen op de huid verschillen niet van late cutane porfyrie.

Behandeling

Symptomatische behandelingsmaatregelen worden uitgevoerd. Tijdens een aanval worden glucose, adenosinemonofosfaat en riboxine voorgeschreven, en in ernstige gevallen hematine. Het is raadzaam om antioxidanten te gebruiken.

Hepato-erytropoëtische porfyrie

De oorzaken en pathogenese van hepato-erytropoëtische porfyrie zijn nog niet volledig bekend. Er zijn aanwijzingen dat het gen het enige is dat hepato-erytropoëtische porfyrie en een gemengde vorm van late cutane porfyrie veroorzaakt, waarbij de activiteit van protoporfyropogen decarboxylase wordt geremd.

Het gehalte aan protoporfyrines neemt toe in rode bloedcellen en serum, uroporfyrine in de urine en coproporfyrine in de feces.

Symptomen

De ziekte begint bij de geboorte of in de vroege kindertijd. Hepato-erytropoëtische porfyrie omvat klinische symptomen van ziekten zoals porphyria cutanea tarda en congenitale erytropoëtische porfyrie.

Histopathologie

Onder de opperhuid wordt een blaar waargenomen, in de lederhuid - hemogenisatie van collageenvezels, verdikking van de wanden van de bloedvaten en daaromheen - ophoping van hyalienzuur.

Differentiële diagnose

De ziekte moet onderscheiden worden van congenitale elidermolyse, Bazin's fotopokken, die veroorzaakt wordt door straling, en andere vormen van porfyrie.

Behandeling

De medicijnen die gebruikt worden bij de behandeling van congenitale erytropoëtische porfyrie worden gebruikt.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Erfelijke coproporfyrie

Oorzaken en pathogenese van erfelijke coproporfyrie: ontstaat door een tekort aan het enzym coproporfyrinogenase.

Symptomen

De klinische manifestatie van de ziekte, die dicht bij gemengde porfyrie ligt, is mild. Darmpijn komt vaker voor. Neurologische en psychologische veranderingen komen minder vaak voor. Doordat coproporfyrines een lagere fototoxische capaciteit hebben dan uroporfyrinogeen, hopen ze zich weinig op de huid op. Huidveranderingen treden slechts bij 1/3 van de patiënten op. Blaren vormen zich op de plaats van de verwonding en het klinische beeld lijkt op late cutane porfyrie.

De ontlasting van de patiënt vertoont een sterk verhoogde coproporfyrine III-spiegel. Soms is deze stof ook in de urine terug te vinden.

Histopathologie

Pathologisch gezien verschillen de veranderingen in de huid niet van die bij late cutane porfyrie.

Behandeling

Er worden dezelfde maatregelen gebruikt als bij de behandeling van gemengde porfyrie.

Behandeling van porfyrie

Er is geen specifieke behandeling voor porphyria cutanea tarda. Tijdens de behandeling is het noodzakelijk om de verstoorde stofwisseling in het lichaam te normaliseren en de verhoogde hoeveelheid circulerende porfyrines uit het lichaam te verwijderen. In therapeutische doses is het raadzaam om B-vitamines (B1, B6, B12) en nicotinezuur te gebruiken. Vitamines worden om de dag aanbevolen; vitamine B1 en B6 kunnen niet tegelijkertijd op dezelfde dag worden ingenomen. Daarnaast worden foliumzuur (0,01 g 3 keer per dag), riboflavine (3 keer 0,005 g), ascorbinezuur (3 keer per dag 0,1 g), aevit (2-3 keer 1 capsule), methionine (0,5-0,75 g per dag), sirepar (intramusculair 2-3 ml, 50-60 injecties per kuur), enz. aanbevolen.

Bij late cutane porfyrie bestaat er geen consensus over het gebruik van antimalariamiddelen (koortswerende middelen). Sommige dermatologen zijn van mening dat het onmogelijk is om delagil of andere koortswerende middelen te gebruiken bij late cutane porfyrie, omdat onder invloed van deze middelen vaak retinopathie, agranulocytose, braken, toxische psychose, haardepigmentatie en andere negatieve gevolgen optreden. Daarnaast suggereren andere wetenschappers het gebruik van koortswerende middelen in lage doses (125 mg chloriquine tweemaal per week gedurende 8-18 maanden). Volgens wetenschappers vormen koortswerende middelen oplosbare complexen met porfyrie in water en worden ze gemakkelijk via de urine uitgescheiden. Het is raadzaam om koortswerende middelen aan te bevelen na een vitaminekuur, na 15-20 dagen.

Om lipideperoxidatie te onderdrukken worden antioxidanten voorgeschreven, bètacaroteen, alfa-tocoferol (100 mg eenmaal daags).

Bij ernstige gevallen van de ziekte wordt gedurende 2 weken prednisolon voorgeschreven in een dosering van 5 mg 2 maal daags, evenals vitamine B, ascorbinezuur, calciumchloride (10% oplossing, één eetlepel 3 maal daags).

Ter bescherming tegen de zon wordt het gebruik van zonnebrandcrème aanbevolen. De volgende medicijnen zijn verboden voor patiënten: sulfonamiden, griseofulvine, barbituraten (barbital, thiopental, fenobarbital, enz.).

Een dieet wordt aanbevolen. Het dieet mag geen vet vlees (lam of varkensvlees), gebakken vis of rijke soepen bevatten.

Erytropoëtische porfyrieën worden gekenmerkt door de volgende kenmerken:

• de ziekte begint meestal in de kindertijd;
• de oorzaak van de ziekte is een genetische (erfelijke) enzymdeficiëntie;
• vóór de ontwikkeling van klinische symptomen van de ziekte hebben provocerende factoren geen effect;
• porfyrinestofwisselingsstoornis treedt op in erytroblasten in het beenmerg;
• Tijdens fluorescentiemicroscopie van erytrocyten en erytroblasten in perifeer bloed kan de rode fluorescentie (gloed) worden waargenomen die kenmerkend is voor porfyrines;
• Rode bloedcellen in het perifere bloed bevatten altijd een hoog gehalte aan porfyrines.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen congenitale erytropoëtische porfyrie, erytropoëtische proto- en coproporfyrie.