Essentiële trombocythemie

Essentiële trombocytose (essentiële trombocytose, primaire trombocytose) wordt gekenmerkt door een verhoogd aantal bloedplaatjes, megakaryocytaire hyperplasie en een neiging tot bloeden of trombose. Patiënten kunnen zich presenteren met zwakte, hoofdpijn, paresthesie en bloedingen; onderzoek kan splenomegalie en digitale ischemie aantonen. De diagnose wordt gesteld op basis van een verhoogd aantal bloedplaatjes (> 500.000/ml), een normaal aantal rode bloedcellen of een normale hematocriet met voldoende ijzervoorraad en de afwezigheid van myelofibrose, Philadelphiachromosoom (of ABL-BCR-herschikking) en andere aandoeningen die trombocytose kunnen veroorzaken. Er is geen eenduidige aanbevolen behandelingsmethode; één optie is aspirine 81 mg/dag oraal. Bij patiënten ouder dan 60 jaar en bij patiënten met comorbiditeiten is cytostatica nodig om het aantal bloedplaatjes te verlagen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Essentiële trombocytose treedt meestal op tussen het 50e en 70e levensjaar.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oorzaken essentiële trombocythemie

• Chronische ontstekingsziekten: RA, inflammatoire darmziekte, tuberculose, sarcoïdose, ziekte van Wegener.
• Acute infecties.
• Bloeden.
• IJzertekort.
• Hemolyse.
• Tumoren: kanker, lymfoom van Hodgkin (ziekte van Hodgkin), non-Hodgkin-lymfomen.
• Chirurgische ingrepen (splenectomie).
• Myeloproliferatieve en hematologische aandoeningen: polycythaemia vera, chronische myeloïde leukemie, sideroblastische anemie, myelodysplastisch syndroom (5q-CNH-droom), idiopathische myelodysplasie.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Essentiële trombocytemie (ET) is meestal het gevolg van een klonale stoornis in een pluripotente hematopoëtische stamcel. Sommige vrouwen die voldoen aan de criteria voor ET hebben echter polyklonale hematopoëse.

Bij deze pathologie is er sprake van een verhoogde aanmaak van bloedplaatjes. De levensduur van bloedplaatjes valt binnen de normale waarden, hoewel deze kan afnemen door sequestratie in de milt. Bij oudere patiënten met atherosclerose kan een toename van het aantal bloedplaatjes leiden tot ernstige bloedingen of, vaker, trombose. Bloedingen zijn kenmerkender bij extreem ernstige trombocytose (bloedplaatjesconcentratie > 1,5 miljoen/μl), die het gevolg is van verworven deficiëntie van de von Willebrandfactor.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomen essentiële trombocythemie

De meest voorkomende symptomen zijn zwakte, bloedingen, aspecifieke hoofdpijn en paresthesie in handen en voeten. De bloedingen zijn meestal mild en uiten zich in neusbloedingen, lichte blauwe plekken of gastro-intestinale bloedingen. Vingerischemie is mogelijk en 60% van de patiënten heeft splenomegalie (de milt steekt meestal niet meer dan 3 cm onder de rand van de linker ribbenboog uit). Daarnaast kan hepatomegalie ontstaan. Bij vrouwen kan trombose leiden tot een miskraam.

Hoewel de ziekte meestal symptomatisch is, verloopt het beloop over het algemeen goedaardig. Ernstige complicaties zijn zeldzaam, maar kunnen soms levensbedreigend zijn.

Essentiële trombocytemie moet worden vermoed bij patiënten met splenomegalie, evenals bij personen met klachten en symptomen die typisch zijn voor myeloproliferatieve ziekte, een toename van het aantal bloedplaatjes of afwijkingen in hun morfologische structuur. Als essentiële trombocytemie wordt vermoed, is het noodzakelijk om een volledig bloedbeeld, een perifeer bloeduitstrijkje, een myelogram en een cytogenetische analyse, inclusief bepaling van het Philadelphia-chromosoom of BCR-ABL, te verrichten. Het bloedplaatjesaantal kan hoger zijn dan 1.000.000/μl, maar kan ook lager zijn (tot 500.000/μl). Het bloedplaatjesaantal daalt vaak spontaan tijdens de zwangerschap. Een perifeer bloeduitstrijkje kan bloedplaatjesaggregaten, reuzenbloedplaatjes en megakaryocytfragmenten onthullen. Megakaryocytaire hyperplasie en talrijke nieuwgevormde bloedplaatjes worden bepaald in het beenmerg. IJzerreserves worden bewaard in het beenmerg. In tegenstelling tot andere myeloproliferatieve aandoeningen die trombocytose kunnen veroorzaken, wordt essentiële trombocytemie gekenmerkt door een normale hematocriet-, MCV- en ijzerspiegel, de afwezigheid van het Philadelphiachromosoom en BCR-ABL-translocatie (aangetroffen bij chronische myeloïde leukemie), de afwezigheid van druppelvormige rode bloedcellen en de afwezigheid van significante beenmergfibrose (aangetroffen bij idiopathische myelofibrose). Daarnaast vereist de diagnose uitsluiting van andere pathologische aandoeningen die secundaire trombocytose kunnen veroorzaken.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiële diagnose

Secundaire trombocytose kan ontstaan bij chronische ontstekingsziekten, acute infecties, bloedingen, ijzertekort, hemolyse of tumoren. De bloedplaatjesfunctie is meestal normaal. Bij myeloproliferatieve aandoeningen worden echter bij 50% van de patiënten bloedplaatjesaggregatiestoornissen vastgesteld. In tegenstelling tot primaire trombocytose verhoogt het het risico op trombotische of hemorragische complicaties niet, tenzij patiënten een arterieel vaatlijden of langdurige immobilisatie hebben. Bij secundaire trombocytose is het aantal bloedplaatjes meestal <1.000.000/μl; de oorzaak kan soms worden vastgesteld door anamnese, lichamelijk onderzoek, röntgenfoto's of bloedonderzoek. Behandeling van de onderliggende aandoening normaliseert het aantal bloedplaatjes meestal.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandeling essentiële trombocythemie

Er is geen consensus over het moment waarop de therapie moet worden gestart. Bij milde vasomotorische symptomen (bijv. hoofdpijn, milde digitale ischemie, erytromelalgie) en om het risico op trombose bij laagrisicopatiënten te verminderen, is aspirine 81 mg oraal eenmaal daags voldoende. Omdat de prognose over het algemeen goed is, dient het gebruik van potentieel toxische bloedplaatjesverlagende therapieën te worden beperkt. Patiënten met significante bloedingen hebben bloedplaatjesverlagende therapie nodig. Patiënten ouder dan 60 jaar met een voorgeschiedenis van trombose of met comorbiditeiten die het risico op trombose verhogen, dienen bloedplaatjesverlagende middelen te krijgen. Het gebruik van bloedplaatjesverlagende middelen bij asymptomatische patiënten jonger dan 60 jaar vereist nader onderzoek. De meeste zwangere vrouwen krijgen aspirine voorgeschreven.

Myelosuppressieve therapie, die het aantal bloedplaatjes verlaagt, omvat doorgaans anagrelide, hydroxyurea of interferon a. Het doel van de therapie is het aantal bloedplaatjes te verlagen tot <450.000/μl zonder significante klinische toxiciteit of suppressie van andere hematopoëtische lijnen. Omdat anagrelide en hydroxyurea de placenta passeren, worden ze niet gebruikt tijdens de zwangerschap; interferon kan wel worden gebruikt bij zwangere vrouwen.

Trombocytaferese kan worden gebruikt om het aantal trombocyten snel te verlagen (bijvoorbeeld bij ernstige bloedingen of trombose; voorafgaand aan een spoedoperatie), maar deze procedure is zelden nodig. Vanwege de lange halfwaardetijd van trombocyten (7 dagen) bieden hydroxyureum en anagrelide geen snel effect.

Prognose

De levensverwachting van patiënten neemt vrijwel niet af. Transformatie naar acute leukemie treedt op bij minder dan 2% van de patiënten, maar de frequentie ervan kan toenemen na cytostatica, vooral bij gebruik van alkylerende middelen.

[ 26 ]